Rekomendasi Sa Puskesmas Aranio

BAB.I.
Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)

Puskesmas : ARANIO
Kab./Kota : BANJAR
Tanggal : 8 sd 10 NOPEMBER 2018
Surveior : MUTALIB, S.Kep, M.Kes
Kriteria.1.1.1. Elemen Penilaian FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

EP 1. 1. Ditetapkan jenis-jenis pelayanan yang SK Jenis Layanan sesuai dengan Buat RUK puskesmas sesuai agenda perencanaan
disediakan berdasarkan prioritas pelayanan yang ada dipuskesmas No.008 puskesmas , lakukan pertemuan perencanaan
Tahun 2018, terdapat analisis untuk membahas terkait usulan berdasarkan
EP 2 kebutuhan
2. Tersedia informasi tentang jenis pelayanan ada masyarakat
Brosur, ada sebagai
poster, ada papandasar prioritas dengan melibatkan pimpinan, Pj
dan jadwal pelayanan. pengumuman,
penetapan ada papan
jenis-jenis informasi
pelayanan. layanan
ada program, dan pelaksana-pelaksana teknis
yang disediakan
RUK/RPK puskesmas
2018 tetapi tidak disusun RUK
EP 3 3. Ada upaya untuk menjalin komunikasi 2019,
ada SKtidak ada bukti
Menjalin pertemuan
Komunikasi oleh
No.029
tim perencanaan untuk membahas
Tahun 2018, panduan, SOP Komunikasi,
dengan masyarakat. analisis kebutuhan
ada kotak saran danmasyarakat yang
ada call center
digunakan
(08115139776)untuk dasar menetapkan
EP 4 4. Ada Informasi tentang kebutuhan dan Ada dokumen
prioritas hasil identifikasi
dan menyusun rencana manfaatkan hasil-hasil informasi yang
harapan masyarakat yang dikumpulkan melalui kebutuhan
(RUK/Renstra)dan harapan masyarakaat dikumpulkan melalui survei untuk pemenuhan-
survei atau kegiatan lainnya. yang dikumpulkan melalui kegiatan pemenuhan kebutuhan masyarakat dengan
survei, MMD tetapi saat telusur menganalisis data hasil-hasil survei,
dokumen hasil-hasil survei yang ada mengidentifikasi maslaha dan merencanakan
EP 5 5. Ada perencanaan Puskesmas yang disusun Ada tidakRUK 2018,dasar
menjadi ada DPA
dalam2018, tidak ada
pemenuhan- laksanakan mekanisme perencanan sesuai dengan
tindak lanjutnya
berdasarkan analisis kebutuhan masyarakat RUK 2019,
penuhan mekanisme/proses
kebutuhan masyarakat agenda perencanaan dalam satu tahun untuk
dengan melibatkan masyarakat dan sektor perencanaan puskesmas belum berjalan membuat perencanaan serta susun berdasarkan
terkait yang bersifat komprehensif, meliputi sesuai petunjuk yang ad, ada SK TIM PTP hasil analisis dari setiap informasi dari masyarakat,
tahun 2018 No. 143/SK/XII/2017 LS, maupun hasil penilaian kinerja tahun
promotif, preventif, kuratif, dan rehabilitatif. sebelumnya secara komprehensif secara
terintegrasi baik admen, UKM, dan UKP meliputi
Ep 6 6. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab, Dalam dokumen notulen rapat promotif, preventif,
Lakukan evaluasi kuratif,kinerja
penilaian dan rehabilitatif
puskesmas dan
dan Pelaksana Kegiatan menyelaraskan antara penyusunan perencanaan Puskesmas lakukan pembahasan sesuai agenda perencanan
kebutuhan dan harapan masyarakat dengan visi, tidak terdapat agenda paparan ka (RUK & RPK) didalam rapat perencanaan dengan
misi, fungsi dan tugas pokok Puskesmas puskesmas ttg visi, misi, fungsi dan tetap mengacu pada visi, misi fungsi dan tugas
tupoksi puskesmas, dan paparan hasil pokok puskesmas, dokumentasikan semua hasil-
analisis kebutuhan masyarakat sebagai hasil kesepakatan didalam notulen (buku bantu)
Jumlah dasar dalam penyusunan RUK dan RPK,
Kriteria 1.1.2. FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

EP 1. 1. Pengguna pelayanan diikutsertakan secara ada dokumen hasil analisis keluhan yang Lakukan tindak lanjut dari setiap keluhan
aktif untuk memberikan umpan balik tentang terdokumentasi dari survey, pertemuan, masyarakat dan dokumentasikan dari setiap
mutu, kinerja pelayanan dan kepuasan terhadap kotak saran, keluhan, tetapi tidak lanjut proses tindak lanjut sebagai bahan pencatatan
pelayanan Puskesmas sebagai tanggapan pusk. terhadap serta evaluasi kegiatan implementasi
keluhan yg disampaikan belum ada
EP 2 2. Ada proses identifikasi terhadap tanggapan ada SK Komunikasi, Panduan, SOP Lakukan identifikasi dan analisis umpan balik
masyarakat tentang mutu pelayanan komunikasi dengan masyarakat untuk masyarakat secara keseluruhan dari setiap
mendapat umpan balik dari masyarakat. informasi yang disampaikan
Ada catatan rekapan masukan dari
masukan masyarakat yang diperoleh dari
kotak saran tetapi belum dilakukan
identifikasi sesuai dengan keluhan yang
disampaikan
EP 3 3. Ada upaya menanggapi harapan masyarakat Belum dilakukan tanggapan sesuai Laksanakan dan dokumentasikan bukti respons
terhadap mutu pelayanan dalam rangka dengan harapan pelanggan karena terhadap umpan balik masyarakat, dan
memberikan kepuasan bagi pengguna proses identifikasi masalahnya belum pemanfaatan umpan balik pelanggan untuk
pelayanan. berjalan sehingga tindak lanjutnya belum perencanaan selanjutnya
berfokus pada kepuasan pelanggan
Jumlah

EP 1 1. Peluang pengembangan dalam ada bukti pelaksanaan pertemuan pada Agendakan pembahasan permasalah dan proses
penyelenggaraan upaya Puskesmas dan tingkat puskesmas maupun unit tindak lanjut serta identifikasi peluang perbaikan
pelayanan diidentifikasi dan ditanggapi untuk pelayanan/UKM membahas kinerja serta rencanakan perbaikan-perbaikan
perbaikan permasalahan dan proses tindak lanjut dalam bentuk inovasi
(sesuai siklus PDCA), tetapi belum ada
identifikasi hasil identifikasi peluang
perbaikan
EP 2 2. Didorong adanya inovasi dalam ada bukti rapat baik PJ program UKM & Lakukan Pembahasan rencana perbaikan layanan
pengembangan pelayanan, dan diupayakan UKP maupun kepala puskesmas tetapi dengan inovasi sebagai tindak lanjut dari perbaikan
pemenuhan kebutuhan sumber daya belum membahas inovasi perbaikan kinerja layanan kesehatan di puskesmas
layanan, yang ada hanya rapat minlok
bulanan yang agendanya khusus
membahas capaian program
EP 3 3. Mekanisme kerja dan teknologi diterapkan ada beberapa perbaikan inovatif dan Pengembangan mekanisme kerja pelayanan tetap
dalam pelayanan untuk memperbaiki mutu mekanisme kerja dan/atau penggunaan mempertimbangkan efektifitas serta asas manfaat
pelayanan dalam rangka memberikan kepuasan tehnologi untuk perbaikan mutu/kinerja dari setiap inovasi yang ada sebagai wujud
kepada pengguna pelayanan. pelayanan (hanya ada monitor TV yang memperbaiki dan meningkatkan pelayanan
ada diruang tunggu sebagai media
promosi).
Jumlah

EP 1 1. Ada Rencana Usulan Kegiatan (RUK) Ada RUK/RPK ada DIPA tahun 2018, Buat RUK puskesmas sesuai agenda perencanaan
disusun berdasarkan Rencana Lima Tahunan tidak ada RUK 2019, ada Renstra tahun puskesmas , dengan tetap mengacu pada renstra
Puskesmas, melalui analisis kebutuhan 2016 sd 2021 puskesmas
masyarakat.
EP 2 2. Ada Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) Terdapat RPK puskesmas tahun 2018
Puskesmas sesuai dengan anggaran yang baik sumber dana BOK, Dana
ditetapkan oleh Dinas Kesehatan Operasional dan JKN tetapi sumber dana
Kabupaten/Kota untuk tahun berjalan. JKN tetap mengacu pada menu dinkes
Kabupaten sehingga belum sepenuhnya
mengakomodir kebutuhan puskesmas.
RPK Puskesmas sesuai dengan DPA
dinkes
EP 3 3. Penyusunan RUK dan RPK dilakukan secara ada dokumen bukti pertemuan lokmin Laksanakan kegiatan penyusunan RUK dan RPK
lintas program dan lintas sektoral. perencanaan yang melibatkan lintas secara lintas program dan Lintas sektor agar semua
program dan lintas sektor tetapi saat kegiatan pengelolaan secara manajemen
wawancara dengan lintas sektor tidak ada administrasi, pelayanan kesehatan masyarakat,
kesesuaian antara dokumen dengan bukti maupun pelayanan klinis di puskesmas berorintasi
pelaksanaan khususnya perencanaan pada peningkatan mutu pelayanan kepada
lintas sektor masyarakat
EP 4 4. RUK dan RPK merupakan rencana ada RUK, ada RPK tetapi tidak Penyusunan RUK puskesmas harus selalu
terintegrasi dari berbagai Upaya Puskesmas. terintegrasi dengan Admen, UKM dan terintegrasi dengan kegiatan admen, UKM, dan
UKP. RUK & RPK cenderung kegiatan UKP
yang bersifat UKM yang mendominasi
pembiayaan kegiatan puskesmas
EP 5 5. Ada kesesuaian antara Rencana Pelaksanaan ada kesuaian antara RUK dan RPK, dan
Kegiatan (RPK) dengan Rencana Usulan renstra tahun 2014 - 2018
kegiatan (RUK) dan Rencana Lima Tahunan
Puskesmas.
Jumlah

EP 1 1. Ada mekanisme monitoring yang dilakukan ada SK monitoring kinerja yang
oleh Pimpinan Puskesmas dan Penanggung ditetapkan 3 bulan sekali, tidak ada
jawab Upaya Puskesmas untuk menjamin Panduan monitoring kinerja, ada SOP
bahwa pelaksana melaksanakan kegiatan sesuai monitoring kinerja
dengan perencanaan operasional.
EP 2 2. Ada indikator yang digunakan untuk ada lampiran indikator kinerja puskesmas
monitoring dan menilai proses pelaksanaan dan yang digunakan untuk melakukan
pencapaian hasil pelayanan. monitoring dan menilai kinerja
puskesmas. ada bukti-bukti pelaksanaan
monitoring kinerja menggunakan
indikator yang ditetapkan tetapi indikator
tersebut tidak memuat semua indikator
kinerja mutu pelayanan dipuskesmas
secara keseluruhan hanya indikator
prioritas saja
EP 3 3. Ada mekanisme untuk melaksanakan Ada SOP tentang mekanisme monitoring Laksanakan monitoring sesuai dengan SOP yang
monitoring penyelenggaraan pelayanan dan tetapi implementasi dan tindaklanjut dari telah dibuat sesuai ketetapan SK monitoring secara
tindaklanjutnya baik oleh Pimpinan Puskesmas kebijakan tersebut untuk melakukan rutin sebagai bahan dalam memperbaiki kinerja
maupun Penanggung jawab Upaya Puskesmas. monitoring kinerja setiap tiga bulan serata meningkatkan mutu pelayanan puskesmas
terhadap hasil-hasil pelaksanaan kegiatan
baik UKM, UKP maupun admen belum
dilaksanakan
EP 4 4. Ada mekanisme untuk melakukan revisi Tidak ada SOP untuk melakukan revisi, Buat SOP tentang mekanisme perbaikan kinerja
terhadap perencanaan operasional jika dan tidak ada bukti-bukti perubahan atau revisi perbaikan dalam pelaksanaan kegiatan
diperlukan berdasarkan hasil monitoring rencana operasinal yang dibahas dalam jika terjadi perubahan kebijakan atau karena hasil
pencapaian kegiatan dan bila ada perubahan minlok untuk membuat suatu perubahan monitoring mutu dan kinerja yang memungkinkan
kebijakan pemerintah. atau strategi dalam pelaksanaan kegiatan dilakukan perbaikan
dipuskesmas
Jumlah
Kriteria 1.2.1 FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

EP 1 1. Ditetapkan jenis-jenis pelayanan sesuai ada SK penetapan jenis jenis layanan
dengan Peraturan Perundangan dan Pedoman yang sesuai dengan PMK 75 tahun 2014,
dari Kementerian Kesehatan untuk memenuhi pedoman dari kementerian walaupun
kebutuhan dan harapan masyarakat belum sepenuhnya dilaksanakan sesuai
ketetapan dan petunjuk pelaksnaanya
dengan tetap mempertimbangkan
kebutuhan masyarakat
EP 2 2. Pengguna pelayanan mengetahui jenis-jenis adanya pemberitahuan/sosialisasi kepada Lakukan sosialisasi secara rutin kepada masyarakat
pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas dan masyarakat/pelanggan melalui brosur, tentang jenis layanan yang disediakan dipuskesmas
memanfaatkan jenis-jenis pelayanan yang papan pemberitahuan, tidak ada papan untuk memastikan layanan dapat dimanfaatkan
disediakan tersebut. neon box jenis-jenis layanan, hasil oleh masyarakat
wawancara lintas sektor sebagian kecil
masih ada yang belum mengenal jenis-
jenis layanan yang disediakan
Jumlah

EP 1 1. Masyarakat dan pihak terkait baik lintas Ada rekam bukti pemberian informasi Lakukan dan dokumentasikan Rekam bukti
program maupun lintas sektoral mendapat lintas program dan lintas sektor, hasil pemberian informasi lintas program dan lintas
informasi yang memadai tentang tujuan, wawancara pada beberapa petugas dan sektor tentang tujuan, sasaran, tugas pokok,
sasaran, tugas pokok, fungsi dan kegiatan lintas sektor sebagian kecil masih kurang fungsi, dan kegiatan puskesmas
Puskesmas memahami terkait tujuan, sasaran, tugas
pokok, fungsi, dan kegiatan puskesmas
EP 2 2. Ada penyampaian informasi dan sosialisasi ada papan informasi, ada brosur Lakukan sosialisasi secara rutin kepada masyarakat
yang jelas dan tepat berkaitan dengan program puskesmas, ada media sosial facebook, tentang media komunikasi yang disediakan
kesehatan dan pelayanan yang disediakan oleh ada call cantre (087888934894) yang dipuskesmas agar dimanfatkan oleh masyarakat
Puskesmas kepada masyarakat dan pihak digunakan dalam melakukan komunikasi
terkait. dan sosialisasi dengan masyarakat
Jumlah
1.2.3. FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

EP 1 1. Puskesmas mudah dijangkau oleh pengguna Puskesmas berada di jln Poros Provinsi
pelayanan Kalimantan Selatan. Ir. Muh. Nur Km.27
Kecamatan Aranio, merupakan jalan
utama yang dilallui kendaraan umum,
berada di pada daerah terpencil.
Pengguna layanan dapat menggunakan
angkutan umum, perahu motor, sepeda
motor.
EP 2 2. Proses penyelenggaraan pelayanan memberi Secara umum penyelenggaraan pelayanan

kemudahan bagi pelanggan untuk memperoleh belum memberi kemudahan bagi
pelayanan pelanggan untuk memperoleh layanan, 1
unit mobil Pusling, tenaga medis dan
tenaga perawat selalu ada jika dibutuhkan
pada pelayanan dipuskesmas.
EP 3 3. Tersedia pelayanan sesuai jadwal yang tidak ada dokumen bukti evaluasi Evaluasi semua pelayanan apakah jadwal yang
ditentukan. ketepatan pelayanan terhadap jadual dan sudah ditentukan konsisten dalam
tindak lanjutnya implementasinya, lakukan identifikasi dan rencana
tindak lanjut untuk meperbaiki ketepatan waktu
layanan yang sudah disepakati
EP 4 4. Teknologi dan mekanisme kerja dalam ada beberapa perbaikan mekanisme kerja Identifikasi perbaikan-perbaikan mekanisme kerja
penyelenggaraan pelayanan memudahkan akses atau penggunaan tehnologi dipuskesmas atau pengggunan tehnologi dipuskesmas dengan
terhadap masyarakat. (group WA, Call centre, P Care, rujukan tujuan lebih memudahkan dalam pelayanan kepada
on line, HT) masyarakat
Ep 5 5. Ada strategi komunikasi untuk memfasilitasi ada SK Menjalin Komunikasi No.029
kemudahan akses masyarakat terhadap Tahun 2018, panduan, SOP Komunikasi,
pelayanan. ada kotak saran dan ada call center
(08115139776)
Ep 6 6. Tersedia akses komunikasi dengan pengelola ada media komunikasi yang disediakan
dan pelaksana untuk membantu pengguna dan rekam bukti adanya komunikasi
pelayanan dalam memperoleh pelayanan sesuai masyarakat/pengguna pelayanan dengan
kebutuhan spesifik pengguna pelayanan. pengelola dan/atau pelaksana
Jumlah

EP 1 1. Ada kejelasan jadwal pelaksanaan kegiatan ada jadwal pelaksanaan kegiatan
Puskesmas. dipuskesmas yang termuat dalam
lampiran SK jenis layanan, papan
puskesmaas, brosur puskesmaas, baliho
yang terpasang di papan pengumuman
EP 2 2. Jadwal pelaksanaan kegiatan disepakati ada bukti upaya menyepakati jadual baik
bersama. dalam pertemuan maupun pemberiahuan
lewat telpon atau surat menyurat.
EP 3 3. Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan jadwal tidak ada bukti dokumentasi hasil
dan rencana yang disusun evaluasi kepatuhan terhadap kesepakatan
jadwal pelayanan dipuskesmas, sesuai
dengan hasil wawancara dengan PJ
program atau pelaksana tehnis kegiatan
bahwa hampir keseluruhan kegiatan
pelayanan yang sudah dijadwalkan
dilaksanakan sesuai dengan penjadwalan
yang dibuat
Jumlah

EP 1 1. Ada koordinasi dan integrasi dalam ada SK No.109 Tahun 2018, tidak ada
penyelenggaraan pelayanan dan Upaya panduan, ada SOP koordinasi, ada bukti
Puskesmas dengan pihak terkait, sehingga pelaksanaan koordinasi melalui
terjadi efisiensi dan menjamin keberlangsungan minilokakarya lintas sector dan lintas
pelayanan. program, dan mekanisme lain sesuai
dengan SOP yang ada. Secara umum
komunikasi dan koordinasi antara
pimpinan dan staf puskesmas berajalan
baik
EP 2 2. Mekanisme kerja, prosedur dan pelaksanaan ada tata naskah yang ditetapkan
kegiatan didokumentasikan. puskesmas sebagai tata naskah yang
digunakan puskesmas, Secara umum
sistem pendokumentasian sudah
terkendali dengan baik dan cara
penulisannya walaupun ada beberapa
dokumen yang perlu diperbaiki karena
belum beragam
EP 3 3. Dilakukan kajian terhadap masalah-masalah ada bukti pelaksanaan kajian masalah- buat kajian masalah-masalah spesifik yang ada
spesifik yang ada dalam proses masalah spesifik dipuskesmas tetapi dipuskesmas secara keseluruhan dan lakukan upaya
penyelenggaraan pelayanan dan Upaya hanya masalah UKM saja yang dilakukan perbaikan yang berkesinambungan dengan siklus
Puskesmas, untuk kemudian dilakukan koreksi kajian. PDCA
dan pencegahan agar tidak terulang kembali
EP 4 4. Dilakukan kajian terhadap masalah-masalah ada dokumen kajian dan tindak lanjut lakukakan kajian masalah-masalah potensial yang
yang potensial terjadi dalam proses masalah-masalah yang potensial terjadi ditemukan dipuskesmas dan identifikasi penyebab,
penyelenggaraan pelayanan dan dilakukan dalam penyelenggaran pelayanan tidak buatkan register risiko, serta buat rencana tindak
upaya pencegahan. ada buku bantu register risiko lanjut pencegahannya
EP 5 5. Penyelenggara pelayanan secara konsisten ada bukti pelaksanaan kegiatan
mengupayakan agar pelaksanaan kegiatan monitoring pelaksanaan kegiatan dan
dilakukan dengan tertib dan akurat agar pelayanan Puskesmas, serta tindak
memenuhi harapan dan kebutuhan pelanggan. lanjutnya.
EP 6 6. Informasi yang akurat dan konsisten ada bukti pemberian informasi kepada
diberikan kepada pengguna pelayanan dan masyarakat kegiatan program dan
pihak terkait. pelayanan Puskesmas. Serta ada hasil
evaluasi pemberian informasi kebutuhan
pasien yang konsisten dengan ketersedian
layanan
EP 7 7. Dilakukan perbaikan proses alur kerja untuk ada bukti-bukti perbaikan alur kerja
meningkatkan efesiensi agar dapat memenuhi dalam pelaksanaan program dan
kebutuhan dan harapan pengguna pelayanan pelayanan Puskesmas (melalui proses
PDCA) ada perubahan alur layanan surat
keterangan sehat, dan rujukan pasien
EP 8 8. Ada kemudahan bagi pelaksana pelayanan ada dokumen bukti pelaksanaan

untuk memperoleh bantuan konsultatif jika konsultasi pada penanggung jawab tetapi
membutuhkan hanya beberapa orang saja, secara umum
setiap staf dipuskesmas dapat
berkonsultasi dengan pimpinan maupun
PJ puskesmas
EP 9 9. Ada mekanisme yang mendukung koordinasi tidak ada SK, tidak ada panduan , ada Buat kebijakan dan panduan yang menetapkan
dalam pelaksanaan kegiatan pelayanan SOP koordinasi, ada bukti pelaksanaan bentuk koordinasi dalam pelaksanan kegiatan
koordinasi melalui minilokakarya lintas pelayanan puskesmas baik internal maupun
sector dan lintas program, dan eksternal
mekanisme lain sesuai dengan SOP yang
ada
EP 10 10. Ada kejelasan prosedur, kejelasan tertib Tidak ada Kebijakan tentang kewajiban Buat kebijakan penetapan bahwa setiap petugas
administrasi, dan dukungan tehnologi sehingga menjalankan tertib administrasi dalam puskesmas wajib menjalankan tertib administrasi,
pelaksanaan pelayanan minimal dari kesalahan, penyelenggaraan pelayanan dan menjalankan manajemen serta memastikan
tidak terjadi penyimpangan maupun administrasi manajemen. Tersedia SOP ketersediaan SOP dalam penyelenggaraan program,
keterlambatan. tentang penyelenggaraan program, SOP penyelenggaraan pelayanan, dan tertib
tentang penyelenggaraan pelayanan, administrasi (keuangan, logistik dan kepegawaian)
SOP tentang tertib administrasi
EP 11 11. Pelaksana kegiatan mendapat dukungan dari Hasil wawancara secara umum ada
pimpinan Puskesmas dukungan kepala puskesmas dan para
penanggung jawab terhadap pelaksana
dalam bekerja dan meningkatan kinerja
Jumlah

EP 1 1. Ada mekanisme yang jelas untuk menerima ada SOP keluhan & umpan balik
keluhan dan umpan balik dari pengguna No.042/SOP/ADM-1/2018, ada kotak
pelayanan, maupun pihak terkait tentang saran dan ada call center, Ada bukti
pelayanan dan penyelenggaraan Upaya adanya umpan balik masyarakat yang
Puskesmas. disampaikan
EP 2 2. Keluhan dan umpan balik direspons, Ada register catatan keluhan yang sudah Respon keluhan masyarakat sesuai dengan hasil
diidentifikasi, dianalisa, dan ditindaklanjuti dianalisis tetapi proses identifikasi serta identifikasi masalah untuk memastikan tindak
tindaklanjutnya belum nampak rencana lanjutnya sesuai dengan keluhan yang disampaikan
perbaikan atau respon implementasinya dan dilakukan secara terus menerus sesuai dengan
masih subjektif SOP keluhan dan umpan balik pelanggan
EP 3 3. Ada tindak lanjut sebagai tanggapan terhadap Implementasikan dan dokumentasikan hasil-hasil
keluhan dan umpan balik. Tidak ada bukti yang terdokumentasi tindak lanjut perbaikan layanan sebagai respon dari
terhadap tindak lanjut terhadap keluhan keluhan pelanggan secara terus menerus sehingga
dan umpan balik walaupun hasil peningkatan mutu pelayanan puskesmas akan
wawancara dibeberapa unit layanan selalu berorientasi pada kepuasan pelanggan atau
terdapat perbaikan perbaikan proses atau pasien
alur pelayanan pasien sebagai respon dari
keluhan masyarakat
EP 4 4. Ada evaluasi terhadap tindak lanjut Setiap respon tindak lanjut yang dilaksanakan
Evaluasi sudah dilakukan terhadap
keluhan/umpan balik. beberapa tindak lanjut keluhan pasien hendaknya dilakukan evaluasi untuk memastikan
namun tidak tersedia bukti evaluasi thd adanya perbaikan layanan serta pelaksanaan
tindak lanjut keluhan/umpan balik evaluasinya didokumentaikan
Jumlah

EP 1 1. Ada mekanisme untuk melakukan penilaian ada SK penilaian kinerja, ada SOP
kinerja yang dilakukan oleh Pimpinan penilaian kinerja No.087/SOP/ADM-
Puskesmas dan Pelanggung jawab Upaya 2/2018, ada bukti pelaksanaan penilaian
Puskesmas dan kegiatan pelayanan puskesmas kinerja Bukti pelaksanaan perbaikan
berdasarkan evaluasi kinerja tahun 2017
EP 2 2. Penilaian kinerja difokuskan untuk ada bukti-bukti tindak lanjut penilaian Dokumentasikan bukti-bukti tindak lanjut penilaian
meningkatkan kinerja pelaksanaan Upaya dalam bentuk perbaikan kinerja yang kinerja sebagai respon dalam melakukan upaya
Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas terdokumentasi, walaupun hasil telusur peningkatan kinerja sesuai dengan fokus masalah
beberapa kegiatan puskesmas sudah
menggambarkan adanya proses perbaikan
untuk meningkatkan kinerja
EP 3 3. Ada indikator yang jelas untuk melakukan ada SK tentang indikator-indikator yang
penilaian kinerja digunakan untuk penilaian kinerja serta
bukti pengumpulan data indicator kinerja
EP 4 4. Pimpinan Puskesmas menetapkan tahapan ada Rencana lima tahunan 2016 sd 2021, Buat pentahapan indikator kinerja puskesmas
cakupan Upaya Puskesmas untuk mencapai ada RUK/RPK tahun 2018. Tidak ada sebagai dasar dalam melakukan monitoring kinerja,
indikator dalam mengukur kinerja Puskesmas pentahapan pencapaian indicator kinerja. cantumkan nilai absolut sasaran indikator serta
sesuai dengan target yang ditetapkan oleh Dinas nilai absulut target yang ditetapkan dalam tahun
Kesehatan Kabupaten/Kota berjalan
EP 5 5. Monitoring dan Penilaian Kinerja dilakukan ada dokumen bukti pelaksanaan Lakukan monitoring kinerja sesuai dengan
secara periodik untuk mengetahui kemajuan monitoring dan penilaian kinerja, indikator tahapan cakupan upaya puskesmas dan
dan hasil pelaksanaan penyelenggaraan Upaya semester II tahun 2018 lakukan tindak lanjut
Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas
Jumlah

EP 1 1. Hasil penilaian kinerja Puskesmas dianalisis Hanya ada hasil penilaian kinerja dalam Hasil penilaian kinerja puskesmas puskesmas yang
dan diumpan balikkan pada pihak terkait bentuk laporan tahunan puskesmas tetapi sudah dianalisis hendaknya mendistribusikan atau
tidak ada bukti distribusi hasil penilaian disampaikan kepihak-pihak terkait baik dinternal
kinerja pada pihak-pihak terkait, puskesmas maupun jika dibutuhkan dilaporkan
misalnya distribusi hasil Penilain Kinerja kedinkes maupun lintas sektor
Puskesmas (PKP), distribusi hasil RTM,
distribusi hasil audit internal.
EP 2 2. Hasil analisis data kinerja dibandingkan ada dokumen hasil pembandingkan data
dengan acuan standar atau jika dimungkinkan kinerja terhadap standar dan kaji banding
dilakukan juga kajibanding dengan Puskesmas lain, serta tindak
(benchmarking)dengan Puskesmas lain lanjutnya
EP 3 3. Hasil penilaian kinerja digunakan untuk ada bukti tindak lanjut penilaian kinerja Lakukan penilaian kinerja secara menyeluruh dari
memperbaiki kinerja pelaksanaan kegiatan dalam bentuk upaya perbaikan kinerja setiap kegiatan puskesmas untuk memastikan
Puskesmas namun belum mencakup semua indikator adanya peningkatan kinerja serta sebagai bahan
yang ada masukan dalam rencana tindak lanjut
EP 4 4. Hasil penilaian kinerja digunakan untuk terdapat hasil penilaian kinerja yang Manfaatkan hasil penilaianj kinerja sebagai dasar
perencanaan periode berikutnya mengacu pada SPM dan beberapa hasil dalam perencanan periode berikutnya dengan cara
analisis capaian dimanfaatkan dalam mengindentifikasi penyebab masalah dari setiap
penyusunan RUK tahun 2018 walaupun indikator yang belum mencapai target untuk
belum terintegrasi baik UKM dan UKP selanjutnya dapat menjadi pertimbangan prioritas
dalam intervensi kegiatan maupun
penganggarannya
EP 5 5. Hasil penilaian kinerja dan tindak lanjutnya penilaian kinerja dan hasil tindak
dilaporkan kepada Dinas Kesehatan lanjutnya dilaporkan kedinas kesehatan
Kabupaten/Kota Kabupaten berdasarkan surat pengantar
No.800/011/TU/Peng/PKM.AR/I/2018
tertanggal 15 Januari 2017
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
BAB.II. Kepemimpinan dan Manajemen Pu
Puskesmas : ARANIO
Kabuaten/Kota : BANJAR
KRITERIA 2.1.1. Elemen Penilaian

EP 1 1. Dilakukan analisis terhadap pendirian Puskesmas
yang mempertimbangkan tata ruang daerah dan rasio
jumlah penduduk dan ketersediaan pelayanan
kesehatan
EP 2 2. Pendirian Puskesmas mempertimbangkan tata

ruang daerah
EP 3 3. Pendirian Puskesmas mempertimbangkan rasio
jumlah penduduk dan ketersediaan pelayanan
kesehatan
EP 4 4. Puskesmas memiliki perizinan yang berlaku
Jumlah
KRITERIA 2.1.2.
EP 1 1. Puskesmas diselenggarakan di atas bangunan yang
permanen.
EP 2 2. Puskesmas tidak bergabung dengan tempat tinggal

atau unit kerja yang lain.
EP 3 3. Bangunan Puskesmas memenuhi persyaratan

lingkungan yang sehat.
Jumlah
KRITERIA 2.1.3.
EP 1 1. Ketersediaan memenuhi persyaratan minimal dan
kebutuhan pelayanan
EP 2 2. Tata ruang memperhatikan akses, keamanan, dan

kenyamanan.
EP 3 3. Pengaturan ruang mengakomodasi kepentingan
orang dengan disabilitas, anak-anak, dan orang usia
lanjut
Jumlah
KRITERIA 2.1.4.
EP 1 1. Tersedia prasarana Puskesmas sesuai kebutuhan
EP 2 2. Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal terhadap

prasarana Puskesmas
EP 3 3. Dilakukan monitoring terhadap pemeliharaan

prasarana Puskesmas
EP 4 4. Dilakukan monitoring terhadap fungsi prasarana

Puskesmas yang ada
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil monitoring
Jumlah
KRITERIA 2.1.5.
EP 1 1. Tersedia peralatan medis dan non medis sesuai
jenis pelayanan yang disediakan
EP 2 2. Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal terhadap

peralatan medis dan non medis
EP 3 3. Dilakukan monitoring terhadap pemeliharaan

peralatan medis dan non medis
EP 4 4. Dilakukan monitoring terhadap fungsi peralatan

medis dan non medis
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil monitoring
EP 6 6. Dilakukan kalibrasi untuk peralatan medis dan non

medis yang perlu dikalibrasi
EP 7 7. Peralatan medis dan non medis yang memerlukan
izin memiliki izin yang berlaku
Jumlah
KRITERIA 2.2.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas adalah tenaga kesehatan
EP 2 2. Ada kejelasan persyaratan Kepala Puskesmas
EP 3 3. Ada kejelasan uraian tugas Kepala Puskesmas
EP 4 4. Terdapat bukti pemenuhan persyaratan

penanggung jawab sesuai dengan yang ditetapkan.
Jumlah
KRITERIA 2.2.2.
EP 1 1. Dilakukan analisis kebutuhan tenaga sesuai
dengan kebutuhan dan pelayanan yang disediakan
EP 2 2. Ditetapkan persyaratan kompetensi untuk tiap-tiap

jenis tenaga yang dibutuhkan
EP 3 3. Dilakukan upaya untuk pemenuhan kebutuhan

tenaga sesuai dengan yang dipersyaratkan
EP 4 4. Ada kejelasan uraian tugas untuk setiap tenaga

yang bekerja di Puskesmas
EP 5 5. Persyaratan perizinan untuk tenaga medis,
keperawatan, dan tenaga kesehatan yang lain
dipenuhi
Jumlah
KRITERIA 2.3.1.
EP 1 1. Ada struktur organisasi Puskesmas yang
ditetapkan oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
EP 2 2. Pimpinan Puskesmas menetapkan Penanggung

jawab Program/Upaya Puskesmas
EP 3 3. Ditetapkan alur komunikasi dan koordinasi pada
posisi-posisi yang ada pada struktur
Jumlah
KRITERIA 2.3.2.
EP 1 1. Ada uraian tugas, tanggung jawab dan
kewenangan yang berkait dengan struktur organisasi
Puskesmas
EP 2 2. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya

Puskesmas, dan karyawan memahami tugas,
tanggung jawab dan peran dalam penyelenggaraan
Program/Upaya Puskesmas.
EP 3 3. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan uraian
tugas
Jumlah
KRITERIA 2.3.3.
EP 1 1. Dilakukan kajian terhadap struktur organisasi
Puskesmas secara periodik
EP 2 2. Hasil kajian ditindaklanjuti dengan perubahan/

penyempurnaan struktur
Jumlah
KRITERIA 2.3.4.
EP 1 1. Ada kejelasan persyaratan/standar kompetensi
sebagai Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab
Upaya Puskesmas, dan Pelaksana Kegiatan.
EP 2 2. Ada rencana pengembangan pengelola Puskesmas

dan karyawan sesuai dengan standar kompetensi.
EP 3 3. Ada pola ketenagaan Puskesmas yang disusun

berdasarkan kebutuhan
EP 4 4. Ada pemeliharaan catatan/ dokumen sesuai

dengan kompetensi, pendidikan, pelatihan,
keterampilan dan pengalaman
EP 5 5. Ada dokumen bukti kompetensi dan hasil

pengembangan pengelola dan pelaksana pelayanan
EP 6 6. Ada evaluasi penerapan hasil pelatihan terhadap

pengelola dan pelaksana pelayanan
Jumlah
KRITERIA 2.3.5.
EP 1 1. Ada ketetapan persyaratan bagi Pimpinan
Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas
dan Pelaksana kegiatan yang baru untuk mengikuti
orientasi dan pelatihan.
EP 2 2. Ada kegiatan pelatihan orientasi bagi karyawan

baru baik Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab
Upaya Puskesmas, maupun Pelaksana kegiatan dan
tersedia kurikulum pelatihan orientasi.
EP 3 3. Ada kesempatan bagi Pimpinan Puskesmas,
Penanggung jawab Upaya Puskesmas, maupun
Pelaksana kegiatan untuk mengikuti seminar atau
kesempatan untuk meninjau pelaksanaan di tempat
lain.
Jumlah
KRITERIA 2.3.6.
EP 1 1. Ada kejelasan visi, misi, tujuan, dan tata nilai
Puskesmas yang menjadi acuan dalam
penyelenggaraan pelayanan, Upaya/Kegiatan
Puskesmas
EP 2 2. Ada mekanisme untuk mengkomunikasikan tata
nilai dan tujuan Puskesmas kepada pelaksana
pelayanan, dan masyarakat
EP 3 3. Ada mekanisme untuk meninjau ulang tata nilai
dan tujuan, serta menjamin bahwa tata nilai dan
tujuan relevan dengan kebutuhan dan harapan
pengguna pelayanan
EP 4 4. Ada mekanisme untuk menilai apakah kinerja
Puskesmas sejalan dengan visi, misi, tujuan dan tata
nilai Puskesmas.
Jumlah
KRITERIA 2.3.7.
EP 1 1. Ada mekanisme yang jelas bahwa Pimpinan
Puskesmas mengarahkan dan mendukung
Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan pelaksana
dalam menjalankan tugas dan tanggung jawab
mereka.
EP 2 2. Ada mekanisme penelusuran kinerja pelayanan
untuk mencapai tujuan yang ditetapkan.
EP 3 3. Ada struktur organisasi Penanggung jawab Upaya
Puskesmas yang efektif.
EP 4 4. Ada mekanisme pencatatan dan pelaporan yang
dibakukan.
Jumlah
KRITERIA 2..3.8
EP 1 1. Ada kejelasan tanggung jawab Pimpinan
Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas
dan pelaksana kegiatan untuk memfasilitasi
kegiatan pembangunan berwawasan kesehatan dan
pemberdayaan masyarakat mulai dari perencanaan,
pelaksanaan, dan evaluasi.
EP 2 2. Ada mekanisme yang jelas untuk memfasilitasi

peran serta masyarakat dalam pembangunan
berwawasan kesehatan dan Upaya Puskesmas.
EP 3 3. Ada komunikasi yang efektif dengan masyarakat

dalam penyelenggaraan Upaya Puskesmas.
Jumlah
KRITERIA 2.3.9.
EP 1 1. Dilakukan kajian secara periodik terhadap
akuntabilitas Penanggungjawab Upaya Puskesmas
oleh Pimpinan Puskesmas untuk mengetahui apakah
tujuan pelayanan tercapai dan tidak menyimpang dari
visi, misi, tujuan, kebijakan Puskesmas, maupun
strategi pelayanan.
EP 2 2. Ada kriteria yang jelas dalam pendelagasian

wewenang dari Pimpinan dan/atau Penanggung
jawab Upaya Puskesmas kepada Pelaksana Kegiatan
apabila meninggalkan tugas.
EP 3 3. Ada mekanisme untuk memperoleh umpan balik

dari pelaksana kegiatan kepada Penanggung jawab
Upaya Puskesmas dan Pimpinan Puskesmas untuk
perbaikan kinerja dan tindak lanjut.
Jumlah
KRITERIA 2.3.10.
EP 1 1. Pihak-pihak yang terkait dalam penyelenggaraan
Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan
Puskesmas diidentifikasi.
EP 2 2. Peran dari masing-masing pihak ditetapkan.
EP 3 3. Dilakukan pembinaan, komunikasi dan koordinasi

dengan pihak-pihak terkait.
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap peran serta pihak

terkait dalam penyelenggaraan Upaya Puskesmas.
Jumlah
KRITERIA 2.3.11.
EP 1 1. Ada panduan pedoman (manual) mutu dan/atau
panduan mutu/kinerja Puskesmas.
EP 2 2. Ada pedoman atau panduan kerja penyelenggaraan
untuk tiap Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan
Puskesmas.
EP 3 3. Ada prosedur pelaksanaan Upaya Puskesmas dan
kegiatan pelayanan Puskesmas sesuai kebutuhan.
EP 4 4. Ada kebijakan, pedoman, dan prosedur yang jelas

untuk pengendalian dokumen dan pengendalian
rekaman pelaksanaan kegiatan.
EP 5 5. Ada mekanisme yang jelas untuk menyusun
pedoman dan prosedur.
Jumlah
KRITERIA 2.3.12.
EP 1 1. Ada ketetapan tentang pelaksanaan komunikasi
internal di semua tingkat manajemen.
EP 2 2. Ada prosedur komunikasi internal.

EP 3 3. Komunikasi internal dilakukan untuk koordinasi
dan membahas pelaksanaan dan permasalahan dalam
pelaksanaan Upaya/Kegiatan Puskesmas.
EP 4 4. Komunikasi internal dilaksanakan dan
didokumentasikan.
EP 5 5. Ada tindak lanjut yang nyata terhadap

rekomendasi hasil komunikasi internal.
Jumlah
KRITERIA 2.3.13.
EP 1 1. Ada kajian dampak kegiatan Puskesmas terhadap
gangguan/dampak negatif terhadap lingkungan.
EP 2 2. Ada ketentuan tertulis tentang pengelolaan risiko

akibat penyelenggaraan Upaya Puskesmas dan
kegiatan pelayanan Puskesmas.
EP 3 3. Ada evaluasi dan tindak lanjut terhadap
gangguan/dampak negatif terhadap lingkungan,
untuk mencegah terjadinya dampak tersebut.
Jumlah
KRITERIA 2.3.14.
EP 1 1. Dilakukan identifikasi jaringan dan jejaring
faslitas pelayanan kesehatan yang ada di wilayah
kerja Puskesmas
EP 2 2. Disusun program pembinaan terhadap jaringan dan

jejaring fasilitas pelayanan kesehatan dengan jadual
dan penanggung jawab yang jelas
EP 3 3. Program pembinaan terhadap jaringan dan jejaring
fasilitas pelayan kesehatan dilaksanakan sesuai
rencana.
EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil pembinaan
EP 5 5. Dilakukan pendokumentasian dan pelaporan
terhadap pelaksanaan kegiatan pembinaan jaringan
dan jejaring fasilitas pelayanan kesehatan
Jumlah
KRITERIA 2.3.15.
EP 1 1. Pimpinan Puskesmas mengikutsertakan
Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan pelaksana
dalam pengelolaan anggaran Puskesmas mulai dari
perencanaan anggaran, penggunaan anggaran
maupun monitoring penggunaan anggaran.
EP 2 2. Ada kejelasan tanggung jawab pengelola keuangan
Puskesmas.
EP 3 3. Ada kejelasan mekanisme penggunaan anggaran
dalam pelaksanaan Upaya Puskesmas dan kegiatan
pelayanan Puskesmas.
EP 4 4. Ada kejelasan pembukuan.
EP 5 5. Ada mekanisme untuk melakukan audit penilaian

kinerja pengelola keuangan Puskesmas.
EP 6 6. Ada hasil audit/penilaian kinerja keuangan.

Jumlah
KRITERIA 2.3.16.
EP 1 1. Ditetapkan Petugas Pengelola Keuangan
EP 2 2. Ada uraian tugas dan tanggung jawab pengelola

keuangan.
EP 3 3. Pengelolaan keuangan sesuai dengan standar,
peraturan yang berlaku dan rencana anggaran yang
disusun sesuai dengan rencana operasional.
EP 4 4. Laporan dan Pertanggungjawaban keuangan
dilaksanakan sesuai ketentuan yang berlaku.
EP 5 5. Dilakukan audit terhadap pengelolaan keuangan
dan hasilnya ditindaklanjuti.
Jumlah
KRITERIA 2.3.17.
EP 1 1. Dilakukan identifikasi data dan informasi yang
harus tersedia di Puskesmas.
EP 2 2. Tersedia prosedur pengumpulan, penyimpanan,
dan retrieving (pencarian kembali) data.
EP 3 3. Tersedia prosedur analisis data untuk diproses

menjadi informasi.
EP 4 4. Tersedia prosedur pelaporan dan distribusi
informasi kepada pihak-pihak yang membutuhkan
dan berhak memperoleh informasi.
EP 5 5. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap
pengelolaan data dan informasi.
Jumlah
KRITERIA 2.4.1.
EP 1 1. Ada kejelasan hak dan kewajiban pengguna
Puskesmas.
EP 2 2. Ada sosialisasi kepada masyarakat dan pihak-
pihak yang terkait tentang hak dan kewajiban
mereka.
EP 3 3. Ada kebijakan dan prosedur pemyelenggaraan
Puskesmas mencerminkan pemenuhan terhadap hak
dan kewajiban pengguna.
Jumlah
KRITERIA 2.4.2.
EP 1 1. Ada peraturan internal yang disepakati bersama
oleh pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya
Puskesmas dan Pelaksana dalam melaksanakan
Upaya Puskesmas dan kegiatan Pelayanan
Puskesmas.
EP 2 2. Peraturan internal tersebut sesuai dengan visi,
misi, tata nilai, dan tujuan Puskesmas.
Jumlah
KRITERIA 2.5.1.
EP 1 1. Ada penunjukkan secara jelas petugas pengelola
Kontrak / Perjanjian Kerja Sama
EP 2 2. Ada dokumen Kontrak/Perjanjian Kerja Sama
yang jelas dan sesuai dengan peraturan yang berlaku.
EP 3 3. Dalam dokumen Kontrak/Perjanjian Kerja Sama

ada kejelasan, kegiatan yang harus dilakukan, peran
dan tanggung jawab masing-masing pihak, personil
yang melaksanakan kegiatan, kualifikasi, indikator
dan standar kinerja, masa berlakunya
Kontrak/Perjanjian Kerja Sama, proses kalau terjadi
perbedaan pendapat, termasuk bila terjadi pemutusan
hubungan kerja.
Jumlah
KRITERIA 2.5.2.
EP 1 1. Ada kejelasan indikator dan standar kinerja pada
pihak ketiga dalam melaksanakan kegiatan.
EP 2 2. Dilakukan monitoring dan evaluasi oleh pengelola
pelayanan terhadap pihak ketiga berdasarkan
indikator dan standar kinerja.
EP 3 3. Ada tindak lanjut terhadap hasil monitoring dan
evaluasi
Jumlah
KRITERIA 2.6.1.
EP 1 1. Ditetapkan Penanggung jawab barang inventaris
Puskesmas.
EP 2 2. Ada daftar inventaris sarana dan peralatan
Puskesmas yang digunakan untuk pelayanan maupun
untuk penyelenggaraan Upaya Puskesmas.
EP 3 3. Ada program kerja pemeliharaan sarana dan
peralatan Puskesmas.
EP 4 4. Pelaksanaan pemeliharaan sarana dan peralatan
sesuai program kerja.
EP 5 5. Ada tempat penyimpanan/ gudang sarana dan

peralatan yang memenuhi persyaratan.
EP 6 6. Ada program kerja kebersihan lingkungan
Puskesmas.
EP 7 7. Pelaksanaan kebersihan lingkungan Puskesmas

sesuai dengan program kerja.
EP 8 8. Ada program kerja perawatan kendaraan, baik
roda empat maupun roda dua.
EP 9 9. Pelaksanaan pemeliharaan kendaraan sesuai

program kerja
EP 10 10. Pencatatan dan pelaporan barang inventaris.
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
B.II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas.(KMP).
FAKTA DAN ANALISIS

Puskesmas Aranio sejak tahun 1978 dengan jumlah
penduduk tahun 2018 sebanyak 8.934 Jiwa. Bangunan
puskesmas direhap tahun 2009 sesuai dengan standart
PMK 75, sesuai dengan kriteria satu kecamatan satu
puskesmas karena kecamatan Aranio
tidak ada IMB merupakan tanah milik PLTA Riam
Kanan dengan hak guna pakai
Pendirian puskesmas tidak mempertimbangkan rasio
jumlah penduduk dan kebutuhan sarana pelayanan
kesehatan dipuskesmas Aranio
ada ijin OP PuskesmasAranio dari Bupati Banjar

No.445/1054-II/Dinkes, Surat Izin Tetap dari Kepala
Dinas Kesehatan Kabupaten Banjar No.445/02/I/2014
Tanggal 8 januari 2019
FAKTA DAN ANALISIS
Bangunan Permanen tahun 2009 terdiri dari 1 unit
bangunan induk dan satu bangunan ruang tindakan
emergensy
Bangunan puskesmas bergabung dengan perumahan
penduduk karena tidak dibatasi oleh pagar tembok
keliling
secara umum bangunan dan lingkungan puskesmas
bersih tetapi pembuangan sampah hanya dibakar
disamping puskesmas, tidak ada IPAL yang ada hanya
saluran pembuangan air limbah sederhana melalui
septiktanc
FAKTA DAN ANALISIS

secara umum ketersediaan ruangan terpenuhi. Ruangan
yang belum tersedia yaitu Ruang Konseling, dan
Ruang pertemuan.
Tata ruang secara umum sudah memperhatikan akses,
kemanan dan kenyamanan pasien, kondisi tata letak
puskesmas dibangun dilokasi yang strategis
Pengaturan ruangan secara keseluruhan mengakomodir
pasien yang berkebutuhan khusus. Namu ruang
tindakan emergensy terpisah jauh dengan bangunan
induk dan tidak memiliki koridor penghubung dengan
bangunan induk
FAKTA DAN ANALISIS

Sarana dan prasana belum terpenuhi secara keseluruhan.
Tidak ada IPAL, Tidak ada ruang pertemuan, tidak ada
alat pemusnahan limbah medis padat
ada dokumen catatan pemeliharaan prasarana tetapi

tidak sesuai dengan jadwal pemeliharaan yang
direncanakan
ada monitoring pemeliharaan prasarana puskesmas pada

sebagian unit-unit pelayanan
dilakukan monitoring parasarana pada sebagian unit

pelayanan tetapi belum
tidak ada tindak lanjut dari hasil-hasil monitoring yang

ada hanya perbaikan spontanitas sj dilakukan bukan
karena proses minitoring secara rutin
FAKTA DAN ANALISIS

ada daftar peralatan medis dan non medis tahun 2018
ada jadwal pemeliharaan peralatan medis dan non medis

tetapi pelaksanannya belum sepenuhnya sesuai dengan
dokumen yang ada.
hasil telusur disetiap unit tidak ada bukti monitoring
pemeliharaan medis dan non medis yang rutin
pelaksanaannya
tidak dilakukan monitoring fungsi medis dan non
medis, pemeriksaan fungsi dilakukan saat ada kerusakan
sehingga pelaksanaanya hanya insidentil
tidak ada tindak lanjut dari hasil-hasil monitoring
pemeliharaan peralatan medis dan non medis, terdapat
beberapa peralatan yang dalam kondisi rusak
ada pengajuan kalibrasi pada alat-alat yang butuh
kalibrasi
tidak ada peralatan medis yang membutuhan perijinan
khusus
FAKTA DAN ANALISIS
kepala puskesmas An.Supian Ma'mun, SKM lulusan
Sarjana Kesehatan Masyarakat, pernah pelatihan MP
Kepala Puskesmas memenuhi persyaratan dalam
tahun 2018
pengangkatan sebagai
ada uraian tugas kepala
dengan puskesmas
mengacu (lulusan
pada PMK 75 tahun
sarjana kesehatan dan pernah mengikuti
2014 dan struktur organisasi puskesmas pelatihan MP)
tahun 2018
ada profil dokumen bukti pemenuhan persyaratan kepala
puskesmas sudah sesuai standar yang ditetapkan oleh
PMK 75 tahun 2014
FAKTA DAN ANALISIS

ada analisis kebutuhan tenaga yaitu: dokter umum ada,
dokter gigi tidak ada, perawat sesuai, bidan kurang satu,
kesling tidak ada, tenaga analis satu, apoteker ada,
tenaga administrasi kurang satu)
ada SK tentang persyaratan kompetensi dari setiap unit
pelayanan yang disediakan dengan jenis tenaga yang
ssuai dengan kompetensinya
standart tenaga yang dibutuhkan untuk puskesmas
Aranio kategori rawat jalan sebanyak 19 orang
sedangkan yang tersedia tenaga PNS 19 orang (di
Puskesmas), PTT Provinsi 10 orang (jejaring), PTT
Kabupaten 10 orang (jaringan), PTT Dinas 1 orang
(jaringan), NS 2 orang dan suakrela 9 orang
ada penetapan uraian tugas setiap tenaga yang bertugas

dipuskesmas
semua tenaga medis maupun paramedis memiliki STR
sedangkan SIP hanya ada sebagian yang memiliki SIP
FAKTA DAN ANALISIS

ada struktur organisasi yang mengacu pada PMK 75
tahun 2014 dan surat edaran Dinkes Kabupaten No. 120
Tahun 2016 tentang penetapan struktur organisasi dan
tata kerja pusat kesehatan masyarakat se Kab. Banjar
ada penetapan penanggung jawab program puskemas

No.012 Tahun 2018
tidak ada lampiran SK yang terkait dengan alur
komunikasi dan koordinasi pada posisi-posisi yang ada
distruktur, ada SOP tetapi tidak operasinal tahapannya
tidak menunjukan alur komunikasi dan koordinasi
FAKTA DAN ANALISIS
ada uraian jabatan mulai dari Kepala Puskesmas,
Penanggung jawab program dan pelaksana kegiatan
sampai pada jabatan fungsional yang ada. Uraian
jabatan tsb berisi: tugas, wewenang, dan tanggung jawab
Hasil wawancara tentang pemahaman tugas, tanggung

jawab dan peran penyelenggaraan puskesmas dari 10
staf yang diwawancarai hanya ada 7 orang yang dapat
menjelaskan sesuai dengan tupoksinya.
tidak ada bukti dokumen hasil evaluasi terhadap
pelaksanaan uraian tugas
FAKTA DAN ANALISIS

tidak ada dokumen bukti pertemuan dan hasil-hasil
kajian terhadap struktur organisasi
tidak ada tindak lanjut dari hasil pertemuan dalam

membahas kajian struktur
FAKTA DAN ANALISIS

ada persyaratan kompetensi kepala Puskesmas,
Penanggung jawab program, dan Pelaksana kegiatan
yang merupakan bagian dari uraian tugas atau
dituangkan dalam SK Kepala Puskesmas.
ada bukti dokumen rencana pengembangan tenaga
pengelola puskesmas yang sesuai dengan standart
kompetensinya
ada dokumen pola ketenagaan, beberapa unit pelayanan
tidak memenuhi standar sesuai pola kebutuhan tenaga
yang disusun
ada pemeliharaan catatan/dokumen setiap pegawai
mulai dari kompetensi, pendidikan, pelatihan yang
berjumlah 26 PNS dan Kontrak 16 orang dan 7 orang
tenaga sukarela
ada dokumen bukti-bukti pengembangan kompetensi
(sertifikat pelatihan) tetapi hanya beberapa staf saja
yang memiliki sertifikat pelatihan ataupun seminar
tidak ada evaluasi penerapan hasil pelatihan
FAKTA DAN ANALISIS
ada SK No.020 Tahun 2018 tentang persyaratan bagi
pimpinan puskesmas, Penanggung jawab Upaya
Puskesmas dan Pelaksana kegiatan yang baru untuk
mengikuti orientasi dan pelatihan, ada Kerangka Acuan
ada dokumen bukti pelaksanaan orientasi bagi tenaga

atau karyawan baru, tidak dilakukan orientasi bagi
tenaga yang baru mendapat tugas diunit pelayanan baru
ada beberapa bukti-bukti sertifikat seminar yang

terdapat dibeberapa dokumen pegawai namun
pelatihandan seminar-seminar kesehatan yang pernah
dilakukan tidak terkait dengan dukungan puskesmas
karena inisatif dan penganggarannya sepenuhnya biaya
sendiri
FAKTA DAN ANALISIS

ada SK Visi, Misi Tujuan dan Tata nilai Puskesmas
No.017 Tahun 2018, ada bukti notulen yang membahas
visi, misi tujuan dan tata nilai puskesmas
ada SOP sosialisasi Visi, Misi tujuan dan tata nilai, tidak
ada bukti-bukti sosialisasi No.SOP/52/ADM/PKM-SP
ada SOP peninjauan kembali tata nilai dan tujuan

puskesmas dan terdapat beberapa bukti peninjauan
kembali tata nilai puskesmas No.010/SOP/ADM-2/2018
ada SK, ada SOP penilaian kinerja dan ada bukti

pelaksanaan penilaian kinerja.
FAKTA DAN ANALISIS

ada SOP pengarahan kepala puskesmas kepada PJ
program No.064/SOP/ADM-2/2018, tidak ada bukti
pelaksanaan pengarahan oleh kepala puskesmas dan
penanggung jawab
ada SOP monitoring kinerja dan ada bukti hasil evaluasi,

monitoring kinerja belum secara keseluruhan
dilaksanakan dan pelaksanaannya tidak rutin sesuai
jadwal monitoring kinerja
ada struktur unit pelayanan pada unit-unit upaya
kesehatan dipuskesmas
ada SOP pencatatan dan pelaporan, tidak ada panduan,
ada bukti-bukti pencatatan dan pelaporan, ada bukti
pencatatan dan pelaporan.
FAKTA DAN ANALISIS

ada SK 049 Tahun 2018 tentang kejelasan Pimpinan
Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan
pelaksana kegiatan untuk memfasilitasi kegiatan
pembangunan berwawasan kesehatan dan
pemberdayaan masyarakat mulai dari perencanaan,
pelaksanaan, dan evaluasi
ada SOP No.109/SOP/ADM-2/2018 pemberdayaan

masyarakat dalam memfasilitasi peran serta masyarakat
dalam pembangunan berwawasan kesehatan dan Upaya
Puskesmas.
SOP Komunikasi, ada kotak saran dan ada call center,
ada kotak kepuasan, ada survei. Secara umum media
komunikasi di pastikan bermanfaat bagi masyarakat
dalam menyampaikan pengaduan maupun yang linnya
FAKTA DAN ANALISIS

Ada kerangka acuan, ada SOP Penilaian akuntabilitas,
ada instrumen tentang penilaian kinerja Penanggung
jawab program dan Penanggung jawab pelayanan
sebagai wujud akuntabilitas, ada kajian secara periodik
terhadap akuntabilitas PJ program oleh pimpinan
Puskesmas
Kebijakan Kepala Puskesmas SK No. 021 Tahun 2018

dan SOP tentang pendelegasian wewenang SPO No.
019/SOP/ADM-2/2018, telusur proses pendelegasian
wewenang para manajerial belum diterapkan pada
semua unit yang butuh pendelegasian serta isi SK
pendelegasian tidak tercantum waktu, tempat dan
pelaksanaanya
ada tidak ada SK, tidak ada panduan dan ada SOP
No.166/SOP/SDM-2/2018 tentang penyampaian umpan
balik (pelaporan) dari pelaksana kepada Penanggung
jawab program dan pimpinan Puskesmas untuk
perbaikan kinerja.
FAKTA DAN ANALISIS
Ada hasil lokakarya mini lintas program dan lintas
sektor tentang identifikasi pihak-pihak terkait dalam
penyelenggaran program dan kegiatan Puskesmas, peran
lintas sektor sudah baik.
ada penetapan peran masing-masing pihak yang terkait,
ada bukti bukti identifikasi peran masing-masing pihak
terkait
ada bukti dokumen pelaksanaan koordinasi, pembinaan
dan komunikasi melalui lokakarya mini (dokumentasi
foto, undangan, daftar hadir, notulen)
ada SPO tentang evaluasi peran pihak terkait, ada bukti
evaluasi terhadap peran pihak terkait dalam upaya
puskesmas (rapat lokakarya mini).
FAKTA DAN ANALISIS

ada panduan manual mutu/kinerja puskesmas
ada pedoman, ada panduan kerja penyelenggaraan untuk

tiap Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan
Puskesmas.
SOP pelaksanaan kegiatan-kegiatan Upaya Puskesmas
baik UKM maupun UKP
ada Kebijakan, ada Pedoman, ada SOP pengendalian

dokumen dan SOP pengendalian rekaman
ada SOP penyusunan pedoman dan panduan, ada

Panduan penyusunan pedoman, ada panduan, ada
kerangka acuan, dan ada SOP (panduan/pedoman tata
naskah), ada bukti pelaksanaan penyusunan pedoman
dan SOP sesuai dengan prosedur yang disusun
FAKTA DAN ANALISIS

Kebijakan Kepala Puskesmas SK No.023 Tahun 2018
tentang komunikasi internal dilakukan dengan
komunikasi internal melalui pertemuan/lokakarya
mini/pengarahan, group WA, Telpon, Apel Pagi, papan
informasi, pengarahan.
ada SPO komunikasi internal SPO No.013/SOP/ADM-

2/2018
ada foto kegiatan apel pagi, brefing, WA group, HP,
facebook. Pelaksanaan apel pagi dilakukan setiap hari
kerja setiap pagi dan siang hari.
ada dokumen komunikasi internal (Dok. Minlok,
instruksi melalui WA, Apel Pagi) dan hasil penelusuran
pelaksanaannya sesuai dengan dokumen yang ada
tidak ada dokumen bukti tindak lanjut rekomendasi hasil
komunikasi internal, hasil penelusuran belum
sepenuhnya ada tindak lanjut yang nyata dari beberapa
rekomendasi komunikasi internal
FAKTA DAN ANALISIS

ada SK manajemen Risiko No.024 Tahun 2018 tidak
ada panduan manajemen risiko, ada dokumen hasil
identifikasi dampak kegiatan Puskesmas (Register
manajemen risiko) tetapi pelaksanaannya belum sesuai
dengan dokumen yang ada
tidak ada ketentuan tertulis terkait dengan pengelolaan

risiko di Puskesmas
Ada dokumen hasil evaluasi tetapi belum dilakukan

tindak lanjut dari hasil kajian dampak lingkungan
sebagai akibat dari pelaksanaan upaya kesehatan
FAKTA DAN ANALISIS

ada kerangka acuan, ada daftar jaringan beberapa
puskesmas pembantu dan rumah sakit, ada dokumen
bentuk-bentuk kerjasama dalam fungsi sebagai jaringan
pelayanan. Pustu 2 kondisi rusak, 1 kondisi baik.
ada program kerja jejaring, ada kerangka acuan, ada

jadwal pelaksanaan serta hasil pembinaan secara berkala
ada dokumentasi pelaksanaan pembinaan pada jaringan
tidak ada dokumentasi pelaksanaan dari rencana tindak

lanjut program pembinaan
saat wawancara dengan penanggung jawab pustu dan
poskesdes tidak ada pelaksanaan pembinaan jaringan
dan jejaring dan tidak ada kegiatan pembinaan yang
dilaksanakan
FAKTA DAN ANALISIS

ada minlok perencanaan yang dibuktikan dengan
notulen rapat minlok yang melibatkan UKM dan UKP
ada SK pengelolaa keuangan No.037 Tahun 2018 dan

lampiran uraian tugas
ada panduan dan juknis penggunaan anggaran dari
Dinkes Kabupaten, PMK No. 21 Tahun 2016, PMK
No.2562/Menkes/Per/XII/2011, pedoman pelaksanaan
kegiatan bantuan operasional kesehatan, PMK No.43
Tahun 2016
ada Buku Bantu Penerimaan Dana JKN, Laporan BKU,

ada bukti-bukti pelaksanaan pembukuan
ada SOP penilaian kinerja pengelola keuangan, ada
bukti tindak lanjut hasil pemeriksaan Inspektorat Daerah
Kab. Banjar
ada audit Inspektorat JKN, Non Kapitasi, dan BOK.
FAKTA DAN ANALISIS

ada SK penetapan penegelola keuangan puskesmas
(bendahara Operasional, Bendahara BOK, Bendahara
JKN)
ada lampiran uraian tugas dari masing masing
penegelola keuangan
ada bukti pembukuan Dana BOK (ada buku bantu, ada
laporan kegiatan BOK)
ada dokumen pertanggung jawaban keuangan JKN,

BOK dan Jamkesda bulan Oktober 2018
ada audit inspektorat
FAKTA DAN ANALISIS

ada SK No. 026 Tahun 2018 tentang jenis data dan
informasi yang yang perlu disediakan
ada SK Pengelola Data dan Informasi No. 027 Tahun
2018 an. Herlin Parian, SKM, tidak panduan
pengelolaan data/informasi, ada SOP pengelolaan data
dan informasi, ada SOP pengumpulan dan penyimpanan
No.016/SOP/ADM-2/2018
ada SOP analisis data No. 035/SOP/ADM-2/2018
ada SOP pelaporan dan distribusi informasi

No.174/SOP/ADM-2/2018
tidak ada bukti-bukti evaluasi dan tindak lanjut

pengelolaan data dan informasi
FAKTA DAN ANALISIS

ada SK No.036 Tahun 2018 hak dan kewajiban pasien
ada brosur hak dan kewajiban pasien pada, ada Banner

yang dipajang diruang pendaftaran tentang hak dan
kewajiban paasien.
ada SK pemenuhan pengguna hak dan kewajiban, ada
SPO pemenuhan hak dan pengguna No.126/SOP/ADM-
2/2018
FAKTA DAN ANALISIS

ada SK peraturan internal No.039 Tahun 2018, ada
lampiran peraturan internal, ada bukti pertemuan untuk
menyusun dan menyepakati peraturan internal
ada Dokumen notulen rapat tentang pembahasan

peraturan internal karyawan mempertimbangkan visi,
misi, tata nilai dan tujuan Puskesmas
FAKTA DAN ANALISIS

ada SK perjanjian pihak ke tiga No. 044 Tahun 2018,
ada perjanjian kontrak pihak ketiga an.Wa Habibah,
A.MKL
ada perjanjian kerjasama dengan pihak ke tiga yaitu:
BPJS No Kontrak 307/KTR/VIII-04/1217-
No445/3420.A/PKS/2017, PT.Artama Sentosa
Indonesia No.
173/Mou/A3.1/PIKK/X/2017-246/Arsi/Mou/X/2017
tentang pengolahan limbah medis padat, RSUD Ratu
Zalevha Martapura No.
445/2164-yk2/Dinkes-No.33/Perj-RAZA/2017 tentang
rujukan pelayanan kesehatan perorangan vertikal
ada kesepakatan pihak ketiga yang mencakup (maksud

& tujuan, jangka waktu, hak & kewajiban,ketentuan
tambahan dan Penutup), tidak ada ketentuan yang
mencakup wanprestasi
FAKTA DAN ANALISIS

Ada dokumen kontrak, ada kejelasan indikator dan
standar kinerja pada dokumen kontrak.
Tidak ada bukti monitoring pihak ke tiga
Tidak ada dokumentasikan tindak lanjut monitoring

yang jelas pelaksanaannya dalam kontrak perjanjian
dalam bentuk hasil instrumen monitoring.
FAKTA DAN ANALISIS

ada SK pengelola barang inventaris berdasarkan SK
No.057 Tahun 2018
ada daftar inventaris tahun 2017
ada program pemeliharaan barang inventaris tetapi

jarang dilaksanakan
hasil pemeriksaan fasilitas puskesmas secara umum
kondisi peralatan medis cenderung terawat namun pada
sarana non medis tidak nampak program kejanya
termasuk pusling laut yang dalam kondisi rusak
ada gudang obat tidak tersedia gudang alat inventaris
Ada SK penanggung jawab kebersihan lingkugan
puskesmas No.058 Tahun 2018 an.Wa Habibah
A.MKL
ada bukti pelaksanaan kebersihan lingkungan
ada SK penanggung jawab kendaraan Dinas No.113

Tahun 2018 an.M.Izharifani, ada program kerja
pemeliharaan mobil dinas
ada kegiatan perawatan kendaraan tetapi hanya
spontanitas jika ada kerusakan saja
ada dokumen pencatatan dan pelaporan
s.(KMP).
REKOMENDASI
Buat pengajuan IMB ke Dinas Tata Kota
REKOMENDASI
IPAL perlu dibuat, pembuangan sampah harus ditangani

sesuai dengan standar pengelohan limbah medis dan non
medis
REKOMENDASI
REKOMENDASI
Lakukan upaya pemenuhan prasarana untuk memenuhi
standar pelayanan minimal
lakukan pemeliharaan sarana dan prasaran sesuai dengan

program kerja yang sudah dibuat
lakukan monitoring pemeliharaan prasarana dengan

menggunakan lembar ceklist disetiap unit pelayanan yang
ada
Lakukan monitoring fungsi prasarana puskesmas untuk
memastikan semua prasarana puskesmas berfungsi dengan
baik
jika pelaksanaan monitoring prasarana berjalan maka
seharusnya semua tindak lanjut perbaikan prasarana yang
dilakukan mengacu pada hasil monitoring yang ada
REKOMENDASI
laksanakan pemeliharaan peralatan medis dan non medis

sesuai dengan jadwal yang ditetapkan
buatkan lembar monitoring pelaksanan monitoring disetiap

unit-unit pelayanan dipuskesmas
Lakukan monitoring fungsi secara rutin untuk mengetahui

kerusakan-kerusakan fungsi peralatan yang dapat dicegah
secara dini
Lakukan perbaikan segera setelah terdeteksi adanya
kerusakan peralatan medis
Identifikasi peralatan medis yang perlu dilakukan kalibrasi

REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
Tetapkan alur komunikasi dan koordinasi antar pada setiap

tenaga yang menduduki struktur organisasi
REKOMENDASI
Lakukan sosialisasi pada seluruh staf terkait dengan tugas,

tanggung jawab dan peran dalam penyelenggaraan
Program/Upaya Puskesmas.
Lakukan evaluasi serta dokumentasikan bukti-bukti

evaluasi terhadap uraian tugas
REKOMENDASI
lakukan kajian struktur organisasi secara periodik untuk
memastikan struktur organisasi puskesmas berjalan efektif
dan efisien
hasil-hasil kajian struktur organisasi harus dapat dianalisis
dan di identifikasi perbaikan-perbaikannya untuk di
lakukan perbaikan
REKOMENDASI
dokumentasikan semua bukti-bukti pelatihan atau seminar

yang pernah diikuti
lakukan evaluasi pelatihan terhadap pengelola dan

pelaksana pelayanan
REKOMENDASI
buat kerangka acuan pelatihan orientasi serta laksanakan

orientasi pegawai baru untuk memperkenalkan tugas-tugas
dan kewenangan dari unit-unit pelayanan yang disediakan
buat perencanaan pelatihan dan seminar pengembangan

dari setiap tenaga sebagai wujud dukungan puskesmas
dalam membantu meningkatkan kemampuan dan
kompetensi dalam pelayanan kesehatan dipuskesmas
REKOMENDASI
dokumnetasikan pelaksanaan sosialisasi visi, misi tata nilai

dan tujuan organisasi
buat mekanisme penilaian kesesuaian pelaksanaan kinerja

puskesmas dengan visi, misi, tujuan dan tata nilai
puskesmas
REKOMENDASI
Laksanakan dan dokumentasikan bukti pelaksanaan
pengarahan kepala puskesmas dan penanggung jawab
Laksanakan monitoring kinerja dan analsisi secara

menyeluruh untuk bahan perbaikan dalam tahapan
pelaksanan kegiatan
REKOMENDASI
REKOMENDASI
Tetapkan kriteria yang jelas dalam pendelegasian

kewenenangan baik nama penedelagasi maupun penerima
delegasi cantumkan dalam surat perjanjian terkait dengan
kewenangan maupun waktu dan tempat pelaksanaan
delegasi.
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
Lakukan implementasi terhadap hasil-hasil komunikasi
internal berdasarkan rencana tindak lanjut yang telah
disepakati bersama serta lengkapi dokumentasinya
REKOMENDASI
Lakukan identifikasi dampak kegiatan sebagai akibat dari
penyelenggaraan Puskesmas selanjutnya buatlah kajian
yang lebih lengkap agar dapat diketahui secara pasti
dampak negatif serta bagaimana alternatif penanganannya
Buat lampiran ketentuan tertulis berdasarkan identifikasi

risiko penyelenggaran kegiatan puskesmas sesuai dengan
kondisi dan faktanya
Jika kajian sudah berjalan maka hendaknya Lakukan
tindak lanjut & evaluasi terhadap dampak lingkungan
yang ditemukan agar dapat dijadikan dasar dalam
melakukan pencegahan
REKOMENDASI
Lakukan pembinaan yang terprogram terhadap jejaring dan

jaringan serta tindak lanjut terhadap hasil-hasil temuan
dalam pembinaan tersebut
Lakukan kegiatan dalam pembinaan jaringan dan jejaring
puskesmas
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
lakukan perbaikan terhadap perjanjian-perjanjian yang
dalam isi kesepakatannya tidak mencantumkan ketentuan
wanprestasi kesepakatan
REKOMENDASI
Lakukan monitoring pelaksanaan perjanjian pihak ketiga

untuk menjaga konsistensi dalam pelaksanan perjanjian
kontrak yanga ada
Setiap hasil monitoring yang tidak sesuai atau peasananya
keluar dari indikator perjanjian hendaknya dilakukan
perbaikan atau tidak lanjut sesegra mungkin.
REKOMENDASI
Buat program kerja pemeliharaan sarana dan peralatan

puskesmas serta cantumkan jadwal
Lakukan pemeliharaan terhadap prasarana dan alat medis
maupun non medis secara periodik
lakukan pemeliharaan secara rutin sesuai dengan program
kerja.
BAB.III. Peningkatan Mutu Pusk
Puskesmas : ARANIO
Kab/ Kota : BANJAR

EP 1 1. Pimpinan Puskesmas menetapkan Penanggung jawab
manajemen mutu.
EP 2 2. Ada kejelasan tugas, wewenang dan tanggung jawab

Penanggung jawab manajemen mutu.
EP 3 3. Ada Pedoman Peningkatan Mutu dan Kinerja disusun

bersama oleh Penanggung jawab manajemen mutu dengan
Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab Upaya
Puskesmas.
EP 4 4. Kebijakan mutu dan tata nilai disusun bersama dan
dituangkan dalam pedoman (manual) mutu/Pedoman
Peningkatan Mutu dan Kinerja sesuai dengan visi, misi dan
tujuan Puskesmas.
Puskesmas, dan Pelaksana Kegiatan Puskesmas
berkomitmen untuk meningkatkan mutu dan kinerja secara
konsisten dan berkesinambungan.
Jumlah
KRITERIA 3.1.2.
EP 1 1. Ada rencana kegiatan perbaikan mutu dan kinerja
Puskesmas.
EP 2 2. Kegiatan perbaikan mutu dan kinerja Puskesmas

dilakukan sesuai dengan rencana kegiatan yang tersusun
dan dilakukan pertemuan tinjauan manajemen yang
membahas kinerja pelayanan dan upaya perbaikan yang
perlu dilaksanakan.
EP 3 3. Pertemuan tinjauan manajemen membahas umpan balik
pelanggan, keluhan pelanggan, hasil audit internal, hasil
penilaian kinerja, perubahan proses penyelenggaraan
Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas,
maupun perubahan kebijakan mutu jika diperlukan, serta
membahas hasil pertemuan tinjauan manajemen
sebelumnya, dan rekomendasi untuk perbaikan
EP 4 4. Rekomendasi hasil pertemuan tinjauan manajemen

ditindaklanjuti dan dievaluasi.
Jumlah
KRITERIA 3.1.3.
Puskesmas dan Pelaksana Kegiatan memahami tugas dan
kewajiban mereka untuk meningkatkan mutu dan kinerja
Puskesmas.
EP 2 2. Pihak-pihak terkait terlibat dan berperan aktif dalam

peningkatan mutu dan kinerja Puskesmas.
EP 3 3. Ide-ide yang disampaikan oleh pihak-pihak terkait untuk

meningkatkan mutu dan kinerja Puskesmas ditindaklanjuti.
Jumlah
KRITERIA 3.1.4.
EP 1 1. Data kinerja dikumpulkan, dianalisis dan digunakan
untuk meningkatkan kinerja Puskesmas.
EP 2 2. Dilakukan audit internal secara periodik terhadap upaya

perbaikan mutu dan kinerja dalam upaya mencapai
sasaran-sasaran/indikator-indikator mutu dan kinerja yang
ditetapkan.
EP 3 3. Ada laporan dan umpan balik hasil audit internal kepada
Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Manajemen
mutu dan Penanggung jawab Upaya Puskesmas untuk
mengambil keputusan dalam strategi perbaikan program
dan kegiatan Puskesmas.
EP 4 4. Tindak lanjut dilakukan terhadap temuan dan
rekomendasi dari hasil audit internal.
EP 5 5. Terlaksananya rujukan untuk menyelesaikan masalah

dari hasil rekomendasi jika tidak dapat diselesaikan sendiri
oleh Puskesmas.
Jumlah
KRITERIA 3.1.5.
EP 1 1. Ada mekanisme untuk mendapatkan asupan dari
pengguna tentang kinerja Puskesmas.
EP 2 2. Dilakukan survei atau masukan melalui forum-forum

pemberdayaan masyarakat untuk mengetahui bahwa
kebutuhan dan harapan pengguna terpenuhi.
EP 3 3. Asupan dan hasil survei maupun forum-forum

pemberdayaan masyarakat dianalisis dan ditindaklanjuti.
Jumlah
KRITERIA 3.1.6.
EP 1 1. Ditetapkan indikator mutu dan kinerja yang
dikumpulkan secara periodik untuk menilai peningkatan
kinerja pelayanan.
EP 2 2. Peningkatan kinerja pelayanan tersebut sebagai akibat
adanya upaya perbaikan mutu dan kinerja penyelenggaraan
pelayanan
EP 3 3. Ada prosedur tindakan korektif.
EP 4 4. Ada prosedur tindakan preventif.

EP 5 5. Hasil pelayanan/program dan kegiatan yang tidak sesuai
ditindaklanjuti dalam bentuk koreksi, tindakan korektif,
dan tindakan preventif.
Jumlah
KRITERIA 3.1.7.
EP 1 1. Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung jawab
Upaya Puskesmas menyusun rencana kaji banding.
EP 2 2. Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung jawab

Upaya Puskesmas dan pelaksana menyusun instrumen kaji
banding.
EP 3 3. Kegiatan kaji banding dilakukan sesuai dengan rencana
kaji banding.
EP 4 4. Hasil kaji banding dianalisis untuk mengidentifikasi
peluang perbaikan.
EP 5 5. Disusun rencana tindak lanjut kaji banding.
EP 6 6. Dilakukan pelaksanaan tindak lanjut kaji banding dalam

bentuk perbaikan baik dalam pelayanan maupun dalam
pelaksanaan program dan kegiatan.
EP 7 7. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan kaji banding,
tindak lanjut dan manfaatnya.
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
BAB.III. Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP)
FAKTA DAN ANALISIS

ada SK penanggung jawab manajemen mutu No.06 Tahun
2018 An. Aisyah, SKM sebagai wakil manajemen mutu, ada
lampiran struktur tim mutu, belum ada struktur mutu
Ada uraian tugas penangungjawab manajemen mutu sebagai
lampiran dari SK penanggung jawab mutu tetapi belum
dilakukan sosialisasi tentangb uraian tugas dari staf yang
terlibat dalam manajemen mutu
ada pedoman manual mutu dan disusun oleh PJ, Pimpinan
maupun ketua mutu, tidak ada bukti pertemuan penyusunan
pedoman mutu
ada SK Kebijakan mutu dan tata nilai No.05 Tahun 2018, ada
bukti pertemuan penyusunan kebijakan mutu dan tata nilai (ada
Dokumen, Absen, Undangan , Notulen, foto)
ada penggalangan komitmen internal puskesmas & lintas

sektor 23 Februari 2018. ada dokumen pelaksanaan (undangan
lintas sektor, daftar hadir, foto, notulen, ada baliho yang ditanda
tangani seluruh karyawan maupun lintas sektor)
ada dokumen program kegiatan peningkatan mutu namun

belum disusun jadwal serta kegiatan kongkritdalam upaya
peningkatan mutu
ada dokumen bukti pelaksanaan program kegiatan perbaikan
mutu dan kinerja, bukti pelaksanaan pertemuan tinjauan
manajemen, saat dilakukan telusur sistem pelaksanaan
pertemuan tinjauan manajemen belum dilaksanakan sesuai
dengan dokumen yang telah dibuat
ada SOP pertemuan tinjauan manajemen No.176/SOP/ADM-
3/2013, sesuai dengan hasil telusur sistem, tim mutu belum
bisa menjelaskan proses pelaksanaan kegiatan pertemuan
tinjauan manajemen
tidak ada dokumen bukti rekomendasi hasil pertemuan tinjauan

manajemen, tidak ada bukti evaluasi terhadap tindak lanjut
yang dilakukan
Belum dilakukan sosialisasi Tupoksi Staf, tidak semua staf

memahami tugas pokok, tugas integrasi dan tugas
tambahannya, semua staf yang ada hanya mengetahui tugasnya
sesuai dengan kompetensinya, walaupun secara struktur berada
pada posisi ditempatkan bukan pada kompetensinya
dilakukan pemetaan/identifikasi peran dan masing-masing

pihak memahami perannya serta mampu
mengimplementasikannya sesuai dengan tugas dan
kewajibannya, tidak ada dokumentasi pelaksanaan sosialisassi
tugas dan kewajiban masing-masing.
tidak dilakukan identifikasi pihak-pihak terkait, tidak

disiapkan pemetaan peran masing-masing pihak, ada
identifikasi keterlibatan secara aktif dalam memberikan
masukan untuk perbaikan mutu
ada dokumen bukti pengumpulan data kinerja tetapi belum

mengacu pada semua indikator mutu dan kinerja yang ada,
bukti analisis tidak secara keseluruhan indikator, tidak ada
bukti tindak lanjut yang nampak dalam perbaikan kinerja
puskesmas jika dipadukan dengan permasalahan program yang
ada
ada SK tim audit No.007 Tahun 2018, ada SPO Audit Internal
No.177/SOP/SOP/ADM-3/2018, ada KAK audit, ada dokumen
audit internal tetapi pelaksanannya tidak sepenuhnya sesuai
ada laporan audit internal tetapi pelaksanaannya tidak sesuai
tidak dilakukan tindak lanjut terhadap temuan-temuan audit
tidak ada bukti dilaksanakan rujukan untuk masalah yang tidak

dapat diselesaikan sendiri
ada SOP Asupan Pengguna No.181/SOP/ADM-3/2018, Ada

bukti pelaksanaan lokakarya untuk memperolah masukan
pengguna dan lintas sektor tentang kinerja Puskesmas
Tidak ada bukti pelaksanaan survei, ada bukti dokumen umpan

balik dari forum-forum pemberdayaan masyarakat tetapi tidak
bisa dibuktikan pelaksanaan kegiatan pemberdayaan
masyarakat sebagai umpan balik terhadap kebutuhan
masyarakat
tidak ada dokumen asupan dan hasil survei yang dianalisis dan
ditindak lanjuti
ada SK No.010 Tahun 2018 penetapan Indikator mutu dan

kinerja Puskesmas, tidak dilakukan analisis secara keseluruhan
dari indikator kinerja dan mutu
tidak ada bukti tindak lanjut hasil pengukuran indikator dan
hasil-hasil pelaksanaan tindak lanjut dalam bentuk perbaikan
ada SOP tindakan korektif No.182/SOP/ADM-3/2013 tetapi

tahapan-tahapan dalam melakukan tindakan korektif terhadap
suatu kegiatan yang perlu dilakukan perbaikan belum secara
rinci
ada SOP tindakan preventif No.183/SOP/ADM-3/2018
Tidak dilaksanakan tindakan korektif dan tindakan tindakan
preventif terhadap hasil kinerja yang tdk sesuai dengan target
sesuai dengan SOP yang ada
FAKTA DAN ANALISIS

Tersedia Kerangka Acuan Kaji Banding di Pusk. Sungai Tabuk
1 tgl 8 September 2018
Instrumen kaji banding masih sangat sederhana, belum memuat

upaya-upaya yang ingin diketahui dan akan dilakukan untuk
perbaikan kinerja.
Kaji banding di Puskesmas Sungai Tabuk, tanggal 8 September
2018
ada dokumen bukti identifikasi peluang-peluang perbaikan
berdasarkan hasil kaji banding namun implementasinya tidak
sesuai dengan dokumen yanag ada
belum ada bukti perbaikan kinerja yang dilakukan berdasarkan
hasil kaji banding
belum ada bukti dokumen evaluasi terhadap kegiatan kaji
banding yang dilakukan.
belum ada bukti dilakukan evaluasi perbaikan kinerja setelah

dilakukan kaji banding
REKOMENDASI
sosialisasikan uraian tugas serta program peningkatan mutu

kepada staf maupun penanggung jawab manajemen mutu
Dokumentasikan bukti-bukti pertemuan penyusunan pedoman

mutu
dokumen bukti penyusunan manual mutu tidak sesuai dengan

pelaksanaannya karena hanya ketua mutu dan beberapa ketua
pokja yang mengetahui penyusunan pedoman mutu
Lakukan pertemuan manajemen secara rutin untuk membahas

temuan-temuan audit maupun masukan masyarakat melalui
kotak saran dan hasil-hasil survei dan penilaian kinerja
maupun penyelenggaran kegiatan dipuskesmas
Lakukan pertemuan manajemen secara rutin untuk membahas
temuan-temuan audit maupun masukan masyarakat melalui
kotak saran dan hasil-hasil survei dan penilaian kinerja
maupun penyelenggaran kegiatan dipuskesmas
Dokumentasikan bukti tindaklanjut terhadap ide-ide dari lintas

sektor dan lintas program dalam peningkatan mutu dan kinerja
Lakukan sosialisasi Tupoksi Staf, tekankan agar semua staf

memahami tugas pokok, tugas integrasi dan tugas
tambahannya berdasarkan struktur organisasi puskesmas.
Tempatkan tenaga yang ssuai dengan kompetensinya
Lakukan pemetaan/identifikasi peran dan masing-masing

pihak memahami perannya serta mampu
mengimplementasikannya sesuai dengan tugas dan
kewajibannya, dokumentasikan pelaksanaan sosialisassi tugas
dan kewajiban masing-masing.
Lakukan identifikasi pada pihak-pihak terkait, Siapkan

Pemetaan peran masing-masing pihak, identifikasi keterlibatan
secara aktif baik diminta maupun tidak diminta dalam
memeberikan masukan untuk perbaikan mutu yang disertai
dengan bukti2 pelaksanaan
Buat data capaian kinerja yang dikumpulkan oleh PJ Data

secara keseluruhan dari setiap indikator kinerja dan mutu
pelayanan, siapkan bukti analisis data capaian kinerja (grafik),
gunakan hasil analisis untuk peningkatan kinerja yang disertai
dengan bukti2 pelaksanaannnya
Lakukan audit internal sesuai dengan program kerja dan

dokumentasikan bukti2 pelaksanaan audit internal
Lakukan audit internal sesuai dengan program kerja dan
dokumentasikan bukti2 pelakasanaan audit internal.
Lakukan tindak lanjut Terhadap Temuan dan Rekomendasi

dari hasil Audit Internal, dan diberi penjelasan jika ada yang
belum terlaksana
Buat kebijakan rujukan jika ada masalah yang tidak dapat
diselesaikan di tingkat Puskesmas maka dilakukan rujukan,
buat SOP, laksanakan sesuai SOP, dan siapkan bukti-bukti
pelaksanaannya
Buat program kegiatan untuk mengetahui kebutuhan dan

harapan masyarakat/pengguna jasa, misal survei, melalui
forum terntentu atau mendata masukan melalui Medsos,
lakukan tindak lanjut hasil masukan dari pengguna
jasa/masyarakat disertai dengan bukti-buti pelaksanaannya
Lakukan analisis serta lakukan tindak lanjut terhadap hasil

masukan masyarakat, dokumentasikan bukti-bukti
pelaksanaannya
Lakukan evaluasi dan analisis dari semua indikator yang ada
Lakukan upaya perbaikan kinerja/mutu berdasarkan hasil

analisis capaian kinerja
Laksanakan Tindakan Korektif dan tindakan Tindakan
Preventif terhadap hasil kinerja yang tdk sesuai dengan Target
sesuai dengan SOP yang ada
REKOMENDASI
Susun instrumen kaji banding yang memuat hal-hal/ upaya-

upaya yang ingin diketahui untuk perbaikan kinerja capaian,
buat dalam bentuk matrik.
Lakukan identifikasi peluang-peluang perbaikan berdasarkan

hasil kajo banding yang sudah dilakukan.
Lakukan perbaikan kinerja berdasarkan hasil kaji banding.
Lakukan evaluasi terhadap kegiatan kaji banding yang

dilakukan.
Lakukan evaluasi terhadap perbaikan kinerja setelah dilakukan
kegiatan kaji banding
BAB.IV. Program Puskesmas yang Beror
Puskesmas : Puskesmas Aranio
Kab./Kota Banjar
Tanggal 08 Nov s/d 10 Nov 2018
Surveior DR. Rono A. Adam. M. Kes

EP 1 1. Dilakukan identifikasi kebutuhan dan harapan
masyarakat, kelompok masyarakat, dan individu
yang merupakan sasaran kegiatan.
EP 2 2. Identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat,

kelompok masyarakat, dan individu yang
merupakan sasaran kegiatan dilengkapi dengan
kerangka acuan, metode dan instrumen, cara
analisis yang disusun oleh Penanggung jawab
UKM Puskesmas.
EP 3 3. Hasil identifikasi dicatat dan dianalisis sebagai

masukan untuk penyusunan kegiatan.
EP 4 4. Kegiatan-kegiatan tersebut ditetapkan oleh
Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung
jawab UKM Puskesmas dengan mengacu pada
pedoman dan hasil analisis kebutuhan dan
harapan masyarakat, kelompok masyarakat, dan
individu sebagai sasaran kegiatan UKM.
EP 5 5. Kegiatan-kegiatan tersebut dikomunikasikan

kepada masyarakat, kelompok masyarakat,
maupun individu yang menjadi sasaran.
EP 6 6. Kegiatan-kegiatan tersebut dikomunikasikan

dan dikoordinasikan kepada lintas program dan
lintas sektor terkait sesuai dengan pedoman
pelaksanaan kegiatan UKM
EP 7 7. Kegiatan-kegiatan tersebut disusun dalam

rencana kegiatan untuk tiap UKM Puskesmas.
Jumlah
KRITERIA 4.1.2.
EP 1 1. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab
UKM Puskesmas menyusun kerangka acuan
untuk memperoleh umpan balik dari masyarakat
dan sasaran program tentang pelaksanaan
kegiatan UKM Puskesmas.
EP 2 2. Hasil identifikasi umpan balik
didokumentasikan dan dianalisis.
EP 3 3. Dilakukan pembahasan terhadap umpan balik
dari masyarakat maupun sasaran oleh Kepala
Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas,
pelaksana, lintas program, dan jika diperlukan
dengan lintas sektor terkait.
EP 4 4. Hasil identifikasi digunakan untuk perbaikan
rencana dan/atau pelaksanaan kegiatan.
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut dan evaluasi terhadap
perbaikan rencana maupun pelaksanaan kegiatan.
Jumlah
KRITERIA 4.1.3.
EP 1 1. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM
Puskesmas, dan Pelaksana mengidentifikasi
permasalahan dalam pelaksanaan kegiatan
penyelenggaraan UKM Puskesmas, perubahan
regulasi, pengembangan teknologi, perubahan
pedoman/acuan.

Puskesmas, dan Pelaksana melakukan
identifikasi peluang-peluang inovatif untuk
perbaikan pelaksanaan kegiatan untuk mengatasi
permasalahan tersebut maupun untuk
menyesuaikan dengan perkembangan teknologi,
regulasi, maupun pedoman/acuan.
EP 3 3. Peluang inovatif untuk perbaikan dibahas

melalui forum-forum komunikasi atau pertemuan
pembahasan dengan masyarakat, sasaran
kegiatan, lintas program dan lintas sektor terkait.
EP 4 4. Inovasi dalam pelaksanaan kegiatan UKM
Puskesmas direncanakan, dilaksanakan, dan
dievaluasi.
EP 5 5. Hasil pelaksanaan dan evaluasi terhadap
inovasi kegiatan dikomunikasikan kepada lintas
program, lintas sektor terkait, dan Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota.
Jumlah
KRITERIA 4.2.1.
EP 1 1. Jadwal pelaksanaan kegiatan ditetapkan sesuai
dengan rencana.
EP 2 2. Pelaksanaan kegiatan dilakukan oleh pelaksana
yang kompeten.
EP 3 3. Jadwal dan pelaksanaan kegiatan
diinformasikan kepada sasaran.
EP 4 4. Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan jadwal
yang ditetapkan.
EP 5 5. Dilakukan evaluasi, dan tindak lanjut terhadap
pelaksanaan kegiatan.
Jumlah
KRITERIA 4.2.2.
EP 1 1. Informasi tentang kegiatan disampaikan kepada
masyarakat, kelompok masyarakat, individu yang
menjadi sasaran.
EP 2 2. Informasi tentang kegiatan disampaikan
kepada lintas program terkait.
EP 3 3. Informasi tentang kegiatan disampiakan kepada

lintas sektor terkait.
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap kejelasan
informasi yang disampaikan kepada sasaran,
lintas program, dan lintas sektor terkait.
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap evaluasi
penyampaian informasi.
Jumlah
KRITERIA 4.2.3.
EP 1 1. Penanggung jawab dan pelaksana kegiatan
UKM Puskesmas memastikan waktu dan tempat
pelaksanaan kegiatan yang mudah diakses oleh
masyarakat.
EP 2 2. Pelaksanaan kegiatan dilakukan dengan metode
dan teknologi yang dikenal oleh masyarakat atau
sasaran.
EP 3 3. Alur atau tahapan kegiatan dikomunikasi
dengan jelas kepada masyarakat.
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap akses masyarakat
dan/atau sasaran terhadap kegiatan dalam
pelaksanaan UKM Puskesmas.
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap evaluai akses
masyarakat dan/atau sasaran terhadap kegiatan
dalam pelaksanaan UKM Puskesmas.
EP 6 6. Informasi tentang waktu dan tempat
pelaksanaan kegiatan UKM termasuk jika terjadi
perubahan diberikan dengan jelas dan mmudah
diakses oleh masyarakat dan sasaran kegiatan
UKM
Jumlah
KRITERIA 4.2.4.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan cara untuk
menyepakati waktu dan tempat pelaksanaan
kegiatan dengan masyarakat dan/atau sasaran.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan cara untuk
menyepakati waktu dan tempat pelaksanaan
kegiatan dengan lintas program dan lintas sektor
terkait.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas
memonitor pelaksanaan kegiatan tepat waktu,
tepat sasaran dan sesuai dengan tempat yang
direncanakan.
melakukan evaluasi terhadap ketepatan waktu,
ketepatan sasaran dan tempat pelaksanaan.
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana menindaklanjuti hasil evaluasi.
Jumlah
KRITERIA 4.2.5.
Puskesmas, dan pelaksana mengidentifikasi
permasalahan dan hambatan dalam pelaksanaan
kegiatan.
Puskesmas, dan Pelaksana melakukan analisis
terhadap permasalahan dan hambatan dalam
pelaksanaan.
Pelaksana merencanakan tindak lanjut untuk
mengatasi masalah dan hambatan dalam
Pelaksana melaksanakan tindak lanjut.
Pelaksana mengevaluasi keberhasilan tindak
lanjut yang dilakukan.
Jumlah
KRITERIA 4.2.6
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan media
komunikasi untuk menangkap keluhan
masyarakat/sasaran.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan media
komunikasi untuk memberikan umpan balik
terhadap keluhan yang disampaikan.

Puskesmas dan Pelaksana melakukan analisis
terhadap keluhan.
Puskesmas, dan Pelaksana melakukan tindak
lanjut terhadap keluhan.
Puskesmas, dan pelaksana memberikan informasi
umpan balik kepada masyarakat atau sasaran
tentang tindak lanjut yang telah dilakukan untuk
menanggapi keluhan.
Jumlah
KRITERIA 4.3.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan indikator dan
target pencapaian berdasarkan pedoman/acuan.

Pelaksana mengumpulkan data berdasarkan
indikator yang ditetapkan.
Puskesmas, dan Pelaksana melakukan analisis
terhadap capaian indikator-indikator yang telah
ditetapkan.
Puskesmas, dan Pelaksana menindaklanjuti hasil
analisis dalam bentuk upaya-upaya perbaikan.
EP 5 5. Hasil analisis dan tindak lanjut
didokumentasikan.
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
BAB.IV. Program Puskesmas yang Berorientasi Sasaran (PPBS)
FAKTA DAN ANALISIS

identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat dilakukan
dengan Survei Mawas Diri
ada KAK ada instrumen survei
Ada hasil identifikasi dicatat dilakukan analisis
ada SK sebagai hasil analisis kebutuhan dan harapan

masyarakat
dikomunikasikan dengan masyarakat melalui MMD dan

minlok
Kegiatan2 UKM tersebut dikomunikasikan dengan Lintas

program melalui lokmin bulanan dan lintas sektor pada
pertemuan minlok LS
kegiatan sdh disusun dalam rencana umum kegiatan
KAK Umpan balik sudah tersedia ssuai dengan sasaran

program
Hsil identifikasi sudah terdokumentasi dan dianalisis
Umpan balik sudah dibahas bersama masyarakat LS dan LP

Hasil identifikasi belum dijadikan evaluasi untuk perbaikan
rencana kegiatan
Evaluasi tindak lanjut untuk perbaikan rencana belum

dilakukan
PJ UKM Telah melakukan identifikasi permasalahan dalam

pelaksanaan kegiatan UKM sesuai indikator
PJ UKM telah melakukan identifikasi peluan inovasi untuk

perbaikan kinerja
Peluang perbaikan inovatif dibahas oleh PJ UKM dan Kepala

Puskesmas melalui pertemuan pembahasan dengan LP
ada bukti penggalangan masyarakat terhadap pembahasan kegiatan

puskesmas mulai perencanaan dan pelaksanaan namun belum
dievaluasi
hasil pelaksanaan dan evaluasi terhadap kegiatan inovasi sudah

dikomunikasikan dgn LP dan LS namun belum terlihat yg ke dinas
kesehatan kab.
Jadwal pelaksanaan kegiatan sesuai dengan rencana
pelaksanaan kegiatan sudah sesuai dengan kompetensi

semua jadwal sdh terkirim kesasaran
pelaksanaan kegiatan sudah sesuai dengan jadwal yang ditetapkan
belum semua kegiatan dievaluasi dan ditindak lanjuti
Informasi kegiatan disampaikan kepada masyarakat,kelompok

masyarakat yang menjadi sasaran dengan surat dan jadwal
informasi tentang kegiatan disampaikan kepada lintas program
melalui kegiatan lokmin puskesmas tetapi dokumennya tidak
lengkap
infomasi tentang kegiatan sdh disampaikan ke ls terkait pada saat
lokmin LS namun dokumennya tidak lengkap
Tidak dilakukan evaluasi terhadap kejelasan informasi yang

disampaikan kepada sasaran, lintas program dan lintas sektor
terkait
Kurangnya bukti tindak lanjut dan belum dievaluasi
ada kepastian waktu dan tempat pelaksanaan kegiatan yang mudah

diakses yg disesuaikan dengan jarak tempuh dan waktu tempuh
Pelaksanaan kegiatan dilakukan sesuai metode teknologi yang

dikenal oleh masyarakat
Telah dilakukan sosialisasi tentang alur dan tahapan kegiatan UKM
kurangnya evaluasi terhadap akses masyarakat dalam pelaksanaan

kegiatan UKM
kurangnya bukti tindak lanjut terhadap akses masyarakat terhadap

pelaksanaan kegiatan UKM
kurangnya evaluasi terhadap akses masyarakat dalam pelaksanaan

kegiatan UKM
ada SK dan jadwal serta tempat pelaksanaan kegiatan yang sudah
disepakati dengan masyarakat
ada SOP untuk menyepakati waktu dan tempat pelaksanaan

kegiatan LP dan LS
PJ UKM memonitor pelaksanaan kegiatan sesuai rencana melalui

laporan pelaksanaan kegiatan setiap bulan
PJ UKM belum melakukan evaluasi terhadap ketepatan waktu,

sasaran dan tempat pelaksanaan kegiatan
kurangnya bukti tindak lanjut serta evaluasi
Ada bukti pelaksana mengidentifikasi permasalahan hambatan

pelaksanaan kegiatan
ada bukti perprogram dilakukannya analisis terhadap permasalahan

dan hambatan
kurangnya bukti pelaksana merencanakan tindak lanjut untuk

mengatasi masalah dan hambatan dalam pelaksanaan kegiatan
kurangnya bukti tindak lanjut
Kurangnya bukti evaluasi keberhasilan tindak lanjut
Ada SK tentang media komunikasi keluhan masyarakat atau

sasaran kegiatan UKM
SK tentang media komunikasi untuk memberikan umpan balik atas
keluhan masyarakat hanya melalui papan informasi di Puskesmas
kurangnya bukti analisis terhadap keluhan
kurangnya bukti tindak lanjut terhadap keluhan
Tidak ada bukti pemberian informasi umpan balik kepada

masyarakat/sasaran tentang tindak lanjut atas tanggapan keluhan
masyarakat pada media papan informasi
Ada SK penetapan indikator target pencapaian
ada SK penetapan indikator target pencapaian NAMUN BELUM

ADA Sop
kurangnya bukti hasil analisis
kurangnya bukti hasil analisis
hasil analisis dan tindak lanjut belum didokumentasikan

ran (PPBS)
REKOMENDASI
lakukan identifikasi untuk perbaikan rencana perbaikan
pelaksanaan kegiatan
Lakukan evaluasi terhadap perbaikan reacana pelaksanaan

kegiatan
kiranya dikomunikasikan juga ke dinas kesehatan kab .

lakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan kegiatan
Lengkapi dokumen penyapkan informasi kepada masyarakat
Lngkapi dokumen penyampaian informasi ke Lintas Sektor
Agar dilakukan evaluasi terhadap kejelasan informasi yang

disampaikan kepada sasaran, lintas program dan lintas sektor terkait
lakukan tindak lanjut terhadap evaluasi penyampain informasi
lakukan evaluasi secara keseluruhan
Lakukan evaluasi terhadap akses kegiatan
lengkapi dengan SOP

Agar PJ UKM melakukan evaluasi terhadap ketepatan waktu, sasaran
dan tempat pelaksanaan.
lakukan tindak lanjut terhadap evaluasi
buatkan tindak lanjut untuk mengatasi masalah
lakukan dan laksanakan tindak lanjut
Agar di evaluasi pelaksanaan rencana tindak lanjut

Media komunikasi untuk umpan balik sebaiknya disampaikan ke
Masyarakat
lakukan analisis terhadap keluhan masyarakat
lakukan tibdak lanjut secara keseluruhan terhadap keluhan
Agar dilakukan pemberian informasi umpan balik kepada

masyarakat/sasaran tentang tindak lanjut atas tanggapan keluhan
masyarakat pada media papan informasi
lengkapi dengan sop tentang pelaksanaan pengumpulan data
lakukan analisis terhadap capaian ndikator yang telah ditetapkan
hasil analisis supaya ditindak lanjuti
hasil analisis dan tindak lanjut supaya didokumentasikan

BAB.V. KEPemimpinan dan Manajemen Program Pu

Kab./Kota Banjar
KRITERIA 5.1.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan persyaratan
kompetensi Penanggung jawab UKM
Puskesmas sesuai dengan pedoman
penyelenggaraan UKM Puskesmas.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan Penanggung
jawab UKM Puskesmas sesuai dengan
persyaratan kompetensi.
EP 3 3. Kepala Puskesmas melakukan analisis
kompetensi terhadap Penanggung jawab UKM
Puskesmas.
EP 4 4. Kepala Puskesmas menindaklanjuti hasil
analisis kompetensi tersebut untuk
peningkatan kompetensi Penanggung jawab
UKM Puskesmas.
Jumlah
KRITERIA 5.1.2.
EP 1 1. Kepala Puskesmas mewajibkan
Penanggung jawab UKM Puskesmas maupun
Pelaksana yang baru ditugaskan untuk
mengikuti kegiatan orientasi.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan kerangka
acuan kegiatan orientasi untuk Penanggung
jawab maupun Pelaksana yang baru
ditugaskan.
EP 3 3. Kegiatan orientasi untuk Penanggung jawab
dan Pelaksana yang baru ditugaskan
dilaksanakan sesuai dengan kerangka acuan.
EP 4 4. Kepala Puskesmas melakukan evaluasi
terhadap pelaksanaan kegiatan orientasi
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana yang baru ditugaskan.
Jumlah
KRITERIA 5.1.3.
EP 1 1. Ada kejelasan tujuan, sasaran, dan tata nilai
dari tiap-tiap UKM Puskesmas yang
ditetapkan oleh Kepala Puskesmas.
EP 2 2. Tujuan, sasaran, dan tata nilai tersebut
dikomunikasikan kepada pelaksana, sasaran,
lintas program dan lintas sektor terkait.
EP 3 3. Dilakukan evaluasi terhadap penyampaian

informasi yang diberikan kepada sasaran,
pelaksana, lintas program dan lintas sektor
terkait untuk memastikan informasi tersebut
dipahami dengan baik.
Jumlah
KRITERIA 5.1.4
EP 1 1. Penanggungjawab UKM Puskesmas
melakukan pembinaan kepada pelaksana
dalam melaksanakan kegiatan.
EP 2 2. Pembinaan meliputi penjelasan tentang
tujuan, tahapan pelaksanaan kegiatan, dan
teknis pelaksanaan kegiatan berdasarkan
pedoman yang berlaku.
EP 3 3. Pembinaan dilakukan secara periodik sesuai
dengan jadwal yang disepakati dan pada
waktu-waktu tertentu sesuai kebutuhan.
mengkomunikasikan tujuan, tahapan
pelaksanaan kegiatan, penjadwalan kepada
melakukan koordinasi dalam pelaksanaan
kegiatan kepada lintas program dan lintas
sektor terkait.
EP 6 6. Ada kejelasan peran lintas program dan
lintas sektor terkait yang disepakati bersama
dan sesuai pedoman penyelenggaraan UKM
Puskesmas.
melakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap
pelaksanaan komunikasi dan koordinasi lintas
program dan lintas sektor.
Jumlah
KRITERIA 5.1.5
melakukan identifikasi kemungkinan
terjadinya risiko terhadap lingkungan dan
masyarakat dalam pelaksanaan kegiatan.
pelaksana melakukan analisis risiko.
pelaksana merencanakan upaya pencegahan
dan minimalisasi risiko.
pelaksana melakukan upaya pencegahan dan
minimalisasi risiko.
melakukan evaluasi terhadap upaya
pencegahan dan minimalisasi risiko.
EP 6 6. Jika terjadi kejadian yang tidak diharapkan
akibat risiko dalam pelaksanaan kegiatan,
dilakukan minimalisasi akibat risiko, dan
kejadian tersebut dilaporkan oleh Kepala
Puskesmas kepada Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota.
Jumlah
KRITERIA 5.1.6.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan
yang mewajibkan Penanggung jawab dan
Pelaksana UKM Puskesmas untuk
memfasilitasi peran serta masyarakat dan
sasaran dalam survei mawas diri, perencanaan,
pelaksanaan, monitoring dan evaluasi

menyusun rencana, kerangka acuan, dan
prosedur pemberdayaan masyarakat.
EP 3 3. Ada keterlibatan masyarakat dalam survey
mawas diri, perencanaan, pelaksanaan,
monitoring, dan evaluasi pelaksanaan UKM
Puskesmas.
melakukan komunikasi dengan masyarakat
dan sasaran, melalui media komunikasi yang
ditetapkan.
EP 5 5. Adanya kegiatan dalam pelaksanaan UKM
Puskesmas yang bersumber dari swadaya
masyarakat serta kontribusi swasta.
Jumlah
KRITERIA 5.2.1.
EP 1 1. Rencana untuk tahun mendatang terintegrasi
dalam RUK Puskesmas.
EP 2 2. Rencana untuk tahun berjalan terintegrasi
dalam RPK Puskesmas.
EP 3 3. Ada kejelasan sumber pembiayaan baik
pada RUK maupun RPK yang bersumber dari
APBN, APBD, swasta, dan swadaya
masyarakat.
EP 4 4. Kerangka Acuan tiap UKM Puskesmas
disusun oleh Penanggung jawab UKM
Puskesmas.
EP 5 5. Jadwal kegiatan disusun oleh Penanggung
jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana.
Jumlah
KRITERIA 5.2.2.
EP 1 1. Kajian kebutuhan masyarakat (community
health analysis) dilakukan.
EP 2 2. Kajian kebutuhan dan harapan sasaran
dilakukan
EP 3 3. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab
membahas hasil kajian kebutuhan masyarakat,
dan hasil kajian kebutuhan dan harapan
sasaran dalam penyusunan RUK.
EP 4 4. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab

UKM Puskesmas membahas hasil kajian
kebutuhan masyarakat, dan hasil kajian
kebutuhan dan harapan sasaran dalam
penyusunan RPK.
EP 5 5. Jadwal pelaksanaan kegiatan dilaksanakan
dengan memperhatikan usulan masyarakat
atau sasaran.
Jumlah
KRITERIA 5.2.3.
melakukan monitoring pelaksanaan kegiatan.
EP 2 2. Pelaksanaan monitoring dilakukan dengan

prosedur yang jelas.
EP 3 3. Dilakukan pembahasan terhadap hasil
monitoring oleh Kepala Puskesmas,
Pelaksana.
EP 4 4. Dilakukan penyesuaian rencana kegiatan
oleh Kepala Puskesmas, Penanggung jawab
UKM Puskesmas, lintas program dan lintas
sektor terkait berdasarkan hasil monitoring,
dan jika ada perubahan yang perlu dilakukan
untuk menyesuaikan dengan kebutuhan dan
harapan masyarakat atau sasaran.
EP 5 5. Pembahasan untuk perubahan rencana

kegiatan dilakukan berdasarkan prosedur yang
jelas.
EP 6 6. Keseluruhan proses dan hasil monitoring
didokumentasikan.
EP 7 7. Keseluruhan proses dan hasil pembahasan
perubahan rencana kegiatan
didokumentasikan.
Jumlah
KRITERIA 5.3.1.
EP 1 1. Ada uraian tugas Penanggung jawab UKM
Puskesmas yang ditetapkan oleh Kepala
Puskesmas.
EP 2 2. Ada uraian tugas Pelaksana yang ditetapkan
oleh Kepala Puskesmas.
EP 3 3. Uraian tugas berisi tugas, tanggung jawab,
dan kewenangan.
EP 4 4. Uraian tugas meliputi tugas pokok dan tugas
integrasi.
EP 5 5. Uraian tugas disosialisasikan kepada
pengemban tugas
EP 6 6. Dokumen uraian tugas didistribusikan
kepada pengemban tugas.
EP 7 7. Uraian tugas disosialisasikan kepada lintas
program terkait.
Jumlah
KRITERIA 5.3.2.
EP 1 1. Kepala Puskesmas melakukan monitoring
terhadap Penanggung jawab UKM Puskesmas
dalam melaksanakan tugas berdasarkan uraian
tugas.
melakukan monitoring terhadap pelaksana
dalam melaksanakan tugas berdasarkan uraian
tugas.
EP 3 3. Jika terjadi penyimpangan terhadap
pelaksanaan uraian tugas oleh Penanggung
jawab UKM Puskesmas, Kepala Puskesmas
melakukan tindak lanjut terhadap hasil
monitoring.
EP 4 4. Jika terjadi penyimpangan terhadap
pelaksanaan uraian tugas oleh pelaksana,
Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan tindak lanjut terhadap hasil
monitoring.
Jumlah
KRITERIA 5.3.3.
EP 1 1. Periode untuk melakukan kajian ulang
terhadap uraian tugas ditetapkan oleh Kepala
Puskesmas.
EP 2 2. Dilaksanakan kajian ulang terhadap uraian
sesuai dengan waktu yang ditetapkan oleh
penangung jawab dan pelaksana.
EP 3 3. Jika berdasarkan hasil kajian perlu
dilakukan perubahan terhadap uraian tugas,
maka dilakukan revisi terhadap uraian tugas.
EP 4 4. Perubahan uraian tugas ditetapkan oleh
Kepala Puskesmas berdasarkan usulan dari
Penanggung jawab UKM Puskesmas sesuai
hasil kajian.
Jumlah
KRITERIA 5.4.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas bersama dengan
Penanggung jawab UKM Puskesmas
mengidentifikasi pihak-pihak terkait baik
lintas program maupun lintas sektor untuk
berperan serta aktif dalam pengelolaan dan

bersama dengan lintas program
mengidentifikasi peran masing-masing lintas
program terkait.
bersama dengan lintas sektor mengidentifikasi
peran masing-masing lintas sektor terkait.
EP 4 4. Peran lintas program dan lintas sektor

didokumentasikan dalam kerangka acuan.
EP 5 5. Komunikasi lintas program dan lintas sektor
dilakukan melalui pertemuan lintas program
dan pertemuan lintas sektor.
Jumlah
KRITERIA 5.4.2.
dan prosedur komunikasi dan koordinasi
program.
melakukan komunikasi kepada pelaksana,
lintas program terkait, dan lintas sektor terkait.

pelaksana melakukan koordinasi untuk tiap
kegiatan dalam pelaksanaan UKM Puskesmas
kepada lintas program terkait, lintas sektor
terkait, dan sasaran.
melakukan evaluasi terhadap pelaksanaan
koordinasi dalam pelaksanaan kegiatan.
Jumlah
KRITERIA 5.5.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan peraturan,
kebijakan, dan prosedur yang menjadi acuan
pengelolaan dan pelaksanaan UKM
Puskesmas.
EP 2 2. Peraturan, kebijakan, prosedur, dan format-
format dokumen yang digunakan
dikendalikan.
EP 3 3. Peraturan perundangan dan pedoman-
pedoman yang menjadi acuan dikendalikan
sebagai dokumen eksternal.
EP 4 4. Catatan atau rekaman yang merupakan hasil
pelaksanaan kegiatan disimpan dan
dikendalikan.
Jumlah
KRITERIA 5.5.2.
monitoring kesesuaian pengelolaan dan
pelaksanaan UKM Puskesmas terhadap
peraturan, pedoman, kerangka acuan, rencana
kegiatan, dan prosedur pelaksanaan kegiatan.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan prosedur

monitoring.
memahami kebijakan dan prosedur
monitoring.
melaksanakan monitoring sesuai dengan
ketentuan yang berlaku.
EP 5 5. Kebijakan dan prosedur monitoring
dievaluasi setiap tahun.
Jumlah
KRITERIA 5.5.3.
evaluasi kinerja tiap UKM Puskesmas.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan prosedur
evaluasi kinerja.
memahami kebijakan dan prosedur evaluasi
kinerja.
melaksanakan evaluasi kinerja secara periodik
sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
EP 5 5. Kebijakan dan prosedur evaluasi terhadap

UKM Puskesmas tersebut dievaluasi setiap
tahun.
Jumlah
KRITERIA 5.6.1.
UKM Puskesmas melakukan monitoring
sesuai dengan prosedur yang ditetapkan.
EP 2 2. Hasil monitoring ditindaklanjuti untuk
perbaikan dalam pengelolaan dan pelaksanaan
kegiatan.
EP 3 3. Hasil monitoring dan tindak lanjut
perbaikan didokumentasikan.
Jumlah
KRITERIA 5.6.2.
memberikan arahan kepada pelaksana untuk
melakukan kajian secara periodik terhadap
pencapaian kinerja.
bersama pelaksana melakukan tindak lanjut
terhadap hasil penilaian kinerja.
EP 4 4. Hasil kajian dan tindak lanjut
didokumentasikan dan dilaporkan kepada
Kepala Puskesmas.
EP 5 5. Dilakukan pertemuan untuk membahas hasil
penilaian kinerja bersama dengan Kepala
Puskesmas.
Jumlah
KRITERIA 5.6.3.
UKM Puskesmas melakukan penilaian kinerja
sesuai dengan kebijakan dan prosedur
penilaian kinerja.
EP 2 2. Dilaksanakan pertemuan penilaian kinerja
paling sedikit dua kali setahun.
EP 3 3. Hasil penilaian kinerja ditindaklanjuti,
didokumentasikan, dan dilaporkan.
Jumlah
KRITERIA 5.7.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan hak dan
kewajiban sasaran sesuai dengan kerangka
acuan.
EP 2 2. Hak dan kewajiban sasaran
dikomunikasikan kepada sasaran, pelaksana,
Jumlah
KRITERIA 5.7.2.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menentukan aturan, tata
nilai dan budaya dalam pelaksanaan UKM
Puskesmas yang disepakati bersama dengan
Pelaksana.
Pelaksana memahami aturan tersebut.
Pelaksana melaksanakan aturan tersebut.
melakukan tindak lanjut jika pelaksana
melakukan tindakan yang tidak sesuai dengan
aturan tersebut.
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
.V. KEPemimpinan dan Manajemen Program Puskesmas (KMPP).
FAKTA DAN ANALISIS

Ada SK persyaratan kompetensi penanggung jawab
UKM menurut pendidikan,,diklat, dan surat tanda
registrasi nakes.
Ada SK PJ UKM sesuai persyaratan kompetensi an.

Herlian Parian Noor SKM
Ada bukti tertulis analisis kompetensi sesuai dengan

persyaratan kompetensi yang harus dimiliki
ada tindak lanjut dari hasil analisis kompetensi untuk

peningkatan kompetensi penanggung jawab UKM
puskesmas
Ada SK untuk mengikuti kegiatan orientasi bagi tenaga

yang baru ditugaskan di pkm.
ada KAK dan SK untuk orientasi
Kegiatan orientasi sudah likasanakan
masih lemahnya evaluasi pelaksanaan keg oriintasi

Sk dan KAK tentang tujuan sasaran dan tata nilai
puskesmas belum sesuai dengan tata naskah
SK dan KAK tentang tujuan,sasaran, tata nilai belum

dikomunikasikan kpd pelaksana di LS,
kurangnya evaluasi terhadap penyampaian informasi
PJ UKM dalam melakukan pembinaan kpd pelaksana

program tidk dibuktikan dengan dokumen yang lengkap
SOP tentang pembinaan belum sesuai dengan tata

naskah penulisan
Jadwal Pembinaan dan program kegiatan sudah buat

namun belum disepakati dengan Lisntas Sektor
Bukti kegiatan pertemuan tentang tujuan,tahapan

pelaksanaan kegiatan, penjadwalan kegiatan baik lintas
program maupun linsek namun dokumennya tidk
lengkap
PJ UKM melakukan koordinasi dalam pelaksanaan
kegiatan pada lintas program dan linsek melalui buku
kontrol koordinasi dengan linsek tidak dibuktikan
dengan dokumen lengkap
Ada KAK peran lintas program dan LS yang sesuai
pedoman namun belum dilaksanakan sepenuhnya
Tidak ditemukan bukti tertulis tentang evaluasi dan

tindak lanjut terhadap pelaksanaan komunikasi dan
koordinasi
Sudah ada tertulis hasil identifikasi risiko terhadap
lingkungan dan masyarakat akibat pelaksanaan kegiatan
kesling, KIA-KB dan gizi
kuangnya bukti analisis resiko
kurangnya bukti melakukan rencana upaya pencegahan

meminimalisasi resiko
Tidak ada bukti tertulis pelaksanaaan upaya pencegahan

risiko dan meminimalisis risiko kegiatan UKM
kurangnya hasil evaluasi terhadap upaya pencegahan

dan minimalisasi resiko
Ada bukti hasil evaluasi terhadap upaya pencegahan

resiko namun belum dilaporkan ke dinas kesehatan
Ada SK tentang kewajiban PJ UKM PKM dan

pelaksana untuk memfasilitasi peran serta masyrakat
Ada KAK dan SOP untuk menyusun prosedur

pemberdayaan masyarakat
Ada SOP pelaksanaan SMD/MMD,dokumentasi

pelaksanaan SMD/MMD dan hasil SMD/MMD.
Keterlibatan masyarakat berpartisipasi saat SMD,MMD,
dan pelaksanaan
dilakukan Komunikasi dengan masyarakat dan sasaran
UKM Puskesmas; media komunikasi melalui kotak
saran dan papan informasi maupun tatap muka
ada kontribusi swadaya masyarakat
Ada bukti RUK Puskesmas dengan kejelasan kegiatan

tiap UKM
Ada bukti RPK Puskesmas dengan kejelasan kegiatan
tiap UKM
Ada bukti RUK dan RPK Puskesmas dengan kejelasan
kegiatan tiap UKM dan sumberdana (BOK,
JKN).Swasta dan swadaya masyarakat
Semua kegiatan ada Kerangka acuannya
belum semua kegiatan ada jadwal
Ada bukti analisis kajian kebutuhan masyrakat
Kajian kebutuhan dan harapan masyarakat belum

dilakukan kesemua sasaran
Ada bukti hasil analisis kajian dan kebutuhan
masyarakat dan sasaran dalam penyusunan RUK
Ada bukti hasil analisis kajian dan kebutuhan

masyarakat dan sasaran dan masuk dalam penyusunan
RPK
Ada jadwal pelaksananaan kegiatan namun belum semua
usulan masyarakat
Ada bukti pj UKM melakukan monitoring pelaksanaan

kegiatan
ada bukti berupa SOP untuk melakukan monitoring
ada SOP dan ada bukti pembahasan monitoring dan

rekomendasi hasil pembahasan
ada hasil penyesesuaian rencana kebutuhan dan harapan

masyarakat sebagai sasaran berupa monitoring
Ada SOP perubahan rencana kegiatan, namun belum

dilakukan
Ada bukti dokumentasi hasil pencapaian indikator /

laporan kegiatan UKM
Tidak dilakukan proses hasil pembahasan untuk
perubahan rencana kegiatan namun hasil monitoring
didokumentasikan
Ada bukti dokumen uraian tugas Penanggung jawab

UKM (SK Kepala Puskesmas)
Ada bukti dokumen uraian tugas pelaksana kegiatan

UKM
Uraian tugas berisi rincian : Tugas, tanggung jawab dan
kewenangan
Uraian tugas berisi tugas pokok, dan tugas terintegrasi
Ada sosialisasi uraian tugas baik penanggungjawab

maupun pelaksana
uraian tugas sudah didistribusikan ke pengembang tugas
Uraian tugas sudah disosialisasikan kpd lintas program
Ada SK untuk melaksanakan tugas berdasarkan uraian

tugas
ada hasil monitoring pelaksanaan uraian tugas
Ada bukti rencana tindak lanjut pelaksanaan uraian

tugas
Tidak semua penyimpangan terhadap tindak lanjut

dilakukan monitoring
ada SK dan Sop untuk kajian ulang
Ada bukti kajian ulang
ada uraian tugas namun belum direvisi

Karena belum dilakukan kajian ulang uraian tugas
sehingga tidak ditemukanperubahan/ revisi uraian tugas
oleh Kepala Puskesmas
Ada bukti identifikasi peran lintas program, dan lintas

sektor terkait untuk mempermudah koordinasi
Ada bukti bersama lintas program melakukan

identifikasi peran masing-masing
PJ UKM telah melakukan bukti identifikasi peran lintas

sektor
Bukti dokumentasi peran lintas program, namun peran

lintas sektor tidak mencantumkan tanggal dan lokasi
Komunikasi lintas program dilakukan dalam pertemuan
Minlok LP belum dilakukan
Ada bukti SK dan SOP tentang mekanisme komunikasi

dan koordinasi program
PJ UKM melakukan komunikasi dengan pelaksana, LP

dan lintas sektor terkait
PJ UKM dalam melakukan koordinasi untuk tiap

program
PJ UKM sudah melakukan evaluasi terhadap
pelaksanaan kordinasi kegiatan
Ada bukti SK dan SOP pengelolaan dan pelaksanaan

UKM Puskesmas
Ada bukti Panduan Pengendalian dokumen kebijakan

dan prosedur, dikendalikan
Ada dokumen eksternal namun hanya

register/pencatatan dokumen saja belum dilakukan
pengendalian
kurangnya bukti /rekaman yang merupakan hasil
pelaksanaan kegiatan disimpan dan dikendalikan
Ada SK tentang monitoring pengelolaan pelaksanaan

UKM Puskesmas, hasil monitoring pengelolaan dan
pelaksanaan UKM Puskesmas
Ada SOP monitoring, pelaksanaan monitoring
PJ UKM belum sepenuhnya memahami kebijakan dan

prosedur dari monitoring
PJ UKM melakukan monitoring berdasarkan capaian

kegiatan dari laporan saja
Kebijakan dan prosedur monitoring tidak dilakukan

evaluasi
Ada bukti SK evaluasi kinerja mengacu pada SPM dari

Dinkes Kabupaten dan sudah dilaksanakan
Ada SOP tentang evaluasi kinerja
PJ UKM sudah memahami terhadap kebijakan dan

prosedur kinerja (SPM)
Ada bukti SOP evaluasi kinerja, ada hasil evaluasi

kinerja UKM TW 1 dan TW2 sesuai ketentuan
Kurangnya hasil evaluasi terhadap kinerja
Ada bukti monitoring sesuai dengan SOP
hasil monitoring belum ditindak lanjuti dan belum

didokentasikan
kurangnya bukti untuk arahan pj ukm kepelaksana
belum melakukan secara periodik
Belum semua hasil kajian dan tindak lanjut

didokumentasikan
kurangnya bukti hasil penilaian kinerja

kurangnya bukti penilaian kinerja sesuai dengan
prosedur
Ada bukti pelaksanaan pertemuan dalam membahas

penilaian kinerja namun hanya sekali dalam setahun
kurangnya bukti hasil penilaian kinerja
Ada SK tentang hak dan kewajiban pasien
adanya bukti tentang penyampaian hak dan kewajiban

ke sasaran LP dan LS
ada SK tentang Tata nilai yang disepakati bersama
pelaksana UKM belum semua memahami aturan

tersebut
Belum semua pelaksana melaksanakan aturan
Belum ada bukti tindak lanjut jika pelaksana

melaksanakan tindakan yang tidak sesuai dengan aturan
skesmas (KMPP).
REKOMENDASI
Lakukan evaluasi pelaksanaan keg orientasi melalui absen

dan laporan kegiatannya
Buat SK dan KAK sesuia dengan tata naskah penulisan
Tata nilai disampaikan / disosialisasikan kepada Masyarakat

dan LS.
lengkapi bukti evaluasi terhadap penyampaian informasi

untuk memastikan informasi sudah dipahami dengan baik
Lakukan pembinaan ke pelaksanaan kegiatan dan

didokumentasikan dengan lengkap
Buat SOP sesuai dengan tata naskah
Jadwal kegiatan disampaikan ke LS dan disepakati bila ada

perubahan
Semua bukti kgiatan dibuatkan dokumen secara lengkap
lengkapi dokumen pertemuan LS
kiranya dapat dilaksanakan sesuai dengan kerangka acuan

kegiatan yg sudah ada
Agar dilakukan evaluasi dan tindak lanjut peran LP, LS dan

dibuat bukti tertulis
lakukan analisis resiko
Agar dibuatkan rencana upaya pencegahan dan minimalisasi

risiko, dokumentasikan
Agar dilaksanakan upaya pencegahan risiko dan

meminimalisis risiko kegiatan UKM, dokumentasikan
lengkapi hasil evaluasi
Buatkan laporan ke dinas kesehatan kabupaten

butkan bukti berupa SK tentang jadwal kegiatan
Melakukan kajian kebutuhan dan harapan masyarakat

kesemua sasaran
Semua jadwal dibuat berdasarkan kesepakatan dengan usulan
masyarakat
Agar dilakukan perubahan rencana kegiatan, sesuai dengan

prosedur yang telah ditentukan
Agar dilakukan proses pembahasan hasil monitoring dan bila

ada perubahan rencana kegiatan, hendaknya
didokumentasikan
Agar dilakukan tindak lanjut hasil monitoring uraian tugas
bagi pelaksana
lakukan revisi terhadap uraian tugas apabila dibutuhkan

Segera lakukan kajian ulang uraian tugas
Dokumen pertemuan LS sebaiknya dilengkapi dengan

tanggal dan tempat pelaksanaan yang jelas
Lakukan komunikasi LP dan LS
lakukan dan catat yang merupakan hasil pelaksanaan kegiatan
disimpan dan dikendalikan
Agar PJ UKM melakukan monitoring tidak hanya

berdasarkan capaian kegiatan dari laporan saja namun juga
proses mencapai kegiatan
Perlu dilakukan evaluasi terhadap kebijakan dan prosedur
monitoring minimal 1 tahun/ 1 kali
Agar dilakukan evaluasi terhadap kebijakan dan prosedur
evaluasi UKM minimal 1 tahun/ 1 kali
lakukan bukti tindak lanjut untuk perbaikan pelaksanaan

kegiatan
buktikan dengan tindak lanjut dan dokumentasikan
uraikan secara rinci tentang pemberian pemahaman kepada

pelaksanadan buatkan SOP
lakukan kajian secara berkelanjutan terhadap pencapaian

kinerja
lakukan tindak lanjut terhadap hasil penilaian kinerja
hasil kajian dan tindak lanjut didokumentasikan secara

keseluruhan
lakukan pertemuan untuk membahas hasil penilaian kinerja

bersama kapus
lakukan penilaian kinerja sesuai dengan prosedur penilaian
kinerja
diharapkan untuk melakukan sebanyak dua kali dalam

setahun
dilakukan penilaian kinerja ditindak lanjuti dan
didokumentasikan serta dilaporkan ke kapus
pj Ukm bersama pelaksana harus memahami aturan tata nilai

tersebut
Laksanakan sosialisasi secara berkala terhadap aturan yang
dimaksud
Buatkan bukti tindak lanjut apabila pelaksana melakukan
tindakan yang tidak sesuai
BAB. VI. Sasaran Kinerja dan

Kab./Kota Banjar
KRITERIA 6.1.1.
EP 1 1. Ada komitmen Kepala Puskesmas, Penanggung
jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana untuk
meningkatkan kinerja pengelolaan dan
pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas secara
berkesinambungan.

peningkatan kinerja dalam pengelolaan dan
EP 3 3. Kepala Puskesmas menetapkan tata nilai dalam
pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan.
Pelaksana memahami upaya perbaikan kinerja dan
tata nilai yang berlaku dalam pelaksanaan kegiatan
UKM Puskesmas.
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas menyusun
rencana perbaikan kinerja yang merupakan bagian
terintegrasi dari perencanaan mutu Puskesmas.

memberikan peluang inovasi kepada pelaksana,
lintas program, dan lintas sektor terkait untuk
perbaikan kinerja pengelolaan dan pelaksanaan
UKM Puskesmas.
Jumlah
KRITERIA 6.1.2.
EP 1 1. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama
pelaksana melakukan pertemuan membahas
kinerja dan upaya perbaikan yang perlu dilakukan.
EP 2 2. Penilaian kinerja dilakukan berdasarkan

indikator-indikator kinerja yang ditetapkan untuk
masing-masing UKM Puskesmas mengacu kepada
Standar Pelayanan Minimal Kabupaten/Kota, dan
Kebijakan Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.
Pelaksana menunjukkan komitmen untuk
meningkatkan kinerja secara berkesinambungan.
dengan Pelaksana menyusun rencana perbaikan
kinerja berdasarkan hasil monitoring dan penilaian
kinerja.
dengan pelaksana melakukan perbaikan kinerja
secara berkesinambungan.
Jumlah
KRITERIA 6.1.3.
EP 1 1. Keterlibatan lintas program dan lintas sektor
terkait dalam pertemuan monitoring dan evaluasi
kinerja.
EP 2 2. Lintas program dan lintas sektor terkait
memberikan saran-saran inovatif untuk perbaikan
kinerja.
berperan aktif dalam penyusunan rencana
perbaikan kinerja.
berperan aktif dalam pelaksanaan perbaikan
kinerja.
Jumlah
KRITERIA 6.1.4.
EP 1 1. Dilakukan survei untuk memperoleh masukan
dari tokoh masyarakat, lembaga swadaya
masyarakat dan/atau sasaran dalam upaya untuk
perbaikan kinerja.
EP 2 2. Dilakukan pertemuan bersama dengan tokoh
masyarakat, lembaga swadaya masyarakat
dan/atau sasaran untuk memberikan masukan
perbaikan kinerja.
EP 3 3. Ada keterlibatan tokoh masyarakat, lembaga
swadaya masyarakat dan/atau sasaran dalam
perencanaan perbaikan kinerja.
EP 4 4. Ada keterlibatan tokoh masyarakat, lembaga
swadaya masyarakat dan/atau sasaran dalam
pelaksanaan kegiatan perbaikan kinerja.
Jumlah
KRITERIA 6.1.5.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan dan
prosedur pendokumentasian kegiatan perbaikan
kinerja.
EP 2 2. Kegiatan perbaikan kinerja didokumentasikan
sesuai prosedur yang ditetapkan.
EP 3 3. Kegiatan perbaikan kinerja disosialisasikan
kepada pelaksana, lintas program dan lintas sektor
terkait.
Jumlah
KRITERIA 6.1.6.
Penanggung jawab UKM Puskesmas menyusun
rencana kaji banding.
Pelaksana menyusun instrumen kaji banding.
dengan Pelaksana melakukan kegiatan kaji
banding.
dengan Pelaksana mengidentifikasi peluang
perbaikan berdasarkan hasil kaji banding yang
dituangkan dalam rencana perbaikan kinerja.
dengan Pelaksana melakukan perbaikan kinerja.
melakukan evaluasi kegiatan kaji banding.
melakukan evaluasi terhadap perbaikan kinerja
setelah dilakukan kaji banding.
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
BAB. VI. Sasaran Kinerja dan MDGs. (SKM).
FAKTA DAN ANALISIS

Bukti penggalangan komitmen untuk meningkatkan kinerja
dalam pertemuan rutin minilok dan tanda tangan seluruh pegawai
hanya berupa penandatangan komitmen yang ditempel
diuaskesmas, tidak disertai dengan dokumen yang lengkap
kurangnya bukti penetapan kebijakan peningkatan kinerja
Ada SK tentang Visi Misi Tujuan dan tata Nilai puskesmas
tidak semua pelaksana memahami upaya perbaikan kinerja dan

tata nilai yang berlaku dalam pelaksanaan kegiatan UKM
Rencana perbaikan kinerja yg merupakan bagian terintegrasi dari

perencanaan mutu puskesmas belum lengkap
Ada bukti inovasi program kegiatan namun belum melibatkan

masyarakat (hanya pelaksana dan lintas program)
PJ UKM melakukan pembahasan kinerja untuk perbaikan kinerja
Penilai kinerja belum menjacu pada SPM Dinkes

Belum ada bukti PJ UKM dalam melanjutkan momitmen untuk
peningkatan kinerja hanya berupa bukti TTD komitmen bersama
tetapi tidak ada dokumennya
PJ UKM hanya menyususn sendiri rencana penyusunan
perbaikan kinerja, sebaiknya disusun bersama staf UKM
Perbaikan kinerja belum dilaksanakan berkesinambungan
LP dan LS sudah terlibat dalam pertemuan monitoring
LS dan LP sudah terlibat namun belum secara aktif memberikan

saran2 inovatif untuk perbaikan kinerja
Hanya lintas program saja yang berperan aktif dalam

penyusunan rencana perbaikan kinerja
LS dan LP belum berperan aktif dalam pelaksanaan perbaikan

kinerja dibuktikan dengan tidak ada dokumen pendukung
masih kurangnya bukti untuk perbaikan kinerja
Tidak ada bukti tertulis pertemuan dengan Lintas sektor,

masukan perbaikan kinerja
Bukti tertulis belum lengkap keterlibatan LS secara aktif
Tidak ada bukti dokumentasi keterlibatan LS terkait dalam

pelaksnaan kegiatan perbaikan kinerja
kurangnya bukti pendokumentasian
Kegiatan perbaikan kinerja telah didokumentasikan namun

belum sesuai prosedur yang ditetapkan
kurangnya bukti pertemuan sosialiasi kepada lintas program dan
Linsek terkait tentang kegiatan perbaikan kinerja
Dokumen rencana kaji banding belum disusun berdasarkan

kebutuhan dan kesesuaian puskesmas
Dokumen instrumen kaji banding belum menggambarkan apa

yang menjadi kebutuhan puskesmas
pelaksana kurang melakukan pendokumentasian terhadap

pelaksanaan kaji banding
kurangnya dokumen tentang identifikasi peluang perbaikan
laporan kaji banding belum lengkap dan belum dikirim ke dinas

kesehatan kota
Bukti hasil evaluasi kaji banding belum lengkap karena belum
dievaluasi
Tidak semua hasil kaji banding dievaluasi terhadap perbaikan
kinerja
).
REKOMENDASI
Buat dokumen pertemuan untuk penggalangan komitmen LS dan
LP
lengkapi dengan SK untuk peningkatan kinerja berdasakan SPM

dalam pengelolaan dan pelaksanaan UKM puskesmas
lengkapi dokumennya
laksanakan dan lengkapi dokumen tentang pemahaman tata nilai

yang berlaku dalam pelaksanaan kegiatan puskesmas
lengkapi dokumennya berupa rencana perbaikan kinerja yang

terintegrasi dari perencanaan mutu puskesmas
Agar melibatkan masyarakat dalam usulan inovasi program

kegiatan UKM
buat penilaian kinerja dengan mengacu pada SPM di kes dan PKP
buatkan pertemuan untuk pningkatan kinerja sebagai bukti dalam
mewujudkan peninkatan kinerja
PJ UKM menyususn rencana perbaikan kinerja bersama dengan

pelaksana UKM
kiranya perbaikan kinerja dilaksanakan secara berkesinambungan
LS dan LP dilibatkan secara aktif untuk memberikan saran2

inivatif perbaikan kinerja
Hendaknya juga melibatkan lintas sektor terkait dalam penyusunan

rencana perbaikan kinerja
sangat diharapkan lintas sektor memberikan saran2 inovasi untuk

perbaikan kinerja
lengkapi dgn SOP
Agar dalam pertemuan Lintas sektor dilakukan pembahasan pada

semua program UKM baik yang sudah berhasil maupun yang
masih ada hambatan/masalah
Agar melibatkan secara aktif Lintas sektor terkait dalam rencana

perbaikan kinerja (Dikbud, Kementerian Agama, Aparat
pemerintah
Agar di dokumentasi keterlibatan LS terkait dalam pelaksanaan
perbaikan kinerja
buatkan SK dan SOP tentang prosedur pendokumentasian kegiatan
perbaikan kinerja
Agar didokumentasikan perbaikan kinerja sesuai prosedur yang

ditetapkan/persemester
lengkapi bukti pertemuan sosialisasi kepada ls dan lp tentang
perbaikan kinerja
Buat dokumen rencana kaji banding sesuai dengan kebutuhan

program
Instrumen kaji banding disusun sesuai dengan kebutuhan program
butkan laporan hasil pelaksanaan kaji banding
lakukan identifikasi peluang perbaikan berdasakan hasil kaji

banding
butkan laporan hasil kaji banding secara konprehensif kemudian

kirim kedinas kesehatan kota
lakukan evaluasi dan Lengkapi dokumen hasil evaluasi kaji
banding
Lengkapi hasil evaluasi perbaikan kinerja
BAB.VII. Layanan Klinis yang Berorien
Puskesmas : ARANIO
Kab./Kota : KABUPATEN BANJAR
Tanggal : 8 - 10 NOPEMBER 2018
Surveior : NATALIA RIRIN FURADANTIN

EP 1 1. Tersedia prosedur pendaftaran.
EP 2 2. Tersedia bagan alur pendaftaran.
EP 3 3. Petugas mengetahui dan mengikuti

prosedur tersebut.
EP 4 4. Pelanggan mengetahui dan mengikuti alur
yang ditetapkan.
EP 5 5. Terdapat cara mengetahui bahwa
pelanggan puas terhadap proses pendaftaran.
EP 6 6. Terdapat tindak lanjut jika pelanggan
tidak puas
EP 7 7. Keselamatan pelanggan terjamin di tempat

pendaftaran.
Jumlah
KRITERIA 7.1.2.
EP 1 1. Tersedia media informasi tentang
pendaftaran di tempat pendaftaran
EP 2 2. Semua pihak yang membutuhkan informasi
pendaftaran memperoleh informasi sesuai
dengan yang dibutuhkan
EP 3 3. Pelanggan dapat memperoleh informasi lain
tentang sarana pelayanan, antara lain tarif,
jenis pelayanan, rujukan, ketersediaan tempat
tidur untuk Puskesmas perawatan/rawat inap
dan informasi lain yang dibutuhkan
EP 4 4. Pelanggan mendapat tanggapan sesuai yang

dibutuhkan ketika meminta informasi kepada
petugas
EP 5 5. Tersedia informasi tentang kerjasama
dengan fasilitas rujukan lain
EP 6 6. Tersedia informasi tentang bentuk
kerjasama dengan fasilitas rujukan lain
Jumlah
KRITERIA 7.1.3.
EP 1 1. Hak dan kewajiban pasien/keluarga
diinformasikan selama proses pendaftaran
dengan cara dan bahasa yang dipahami oleh
pasien dan/keluarga
EP 2 2. Hak dan kewajiban pasien/keluarga
diperhatikan oleh petugas selama proses
pendaftaran
EP 3 3. Terdapat upaya agar pasien/keluarga dan
petugas memahami hak dan kewajiban
masing-masing
EP 4 4. Pendaftaran dilakukan oleh petugas yang
terlatih dengan memperhatikan hak-hak
pasien/ keluarga pasien
EP 5 5. Terdapat kriteria petugas yang bertugas di
ruang pendaftaran
EP 6 6. Petugas tersebut bekerja dengan efisien,
ramah, dan responsif terhadap kebutuhan
pelanggan
EP 7 7. Terdapat mekanisme koordinasi petugas di
ruang pendaftaran dengan unit lain/ unit
terkait agar pasien/ keluarga pasien
memperoleh pelayanan
EP 8 8. Terdapat upaya Puskemas memenuhi hak
dan kewajiban pasien/keluarga, dan petugas
dalam proses pemberian pelayanan di
Puskesmas
Jumlah
KRITERIA 7.1.4.
EP 1 1. Tersedia tahapan dan prosedur pelayanan
klinis yang dipahami oleh petugas
EP 2 2. Sejak awal pasien/keluarga memperoleh

informasi dan paham terhadap tahapan dan
prosedur pelayanan klinis
EP 3 3. Tersedia daftar jenis pelayanan di
Puskesmas berserta jadwal pelayanan
EP 4 4. Terdapat kerjasama dengan sarana
kesehatan lain untuk menjamin kelangsungan
pelayanan klinis (rujukan klinis, rujukan
diagnostik, dan rujuakn konsultatif)
Jumlah
KRITERIA 7.1.5.
EP 1 1. Pimpinan dan staf Puskesmas
mengidentifikasi hambatan bahasa, budaya,
kebiasaan, dan penghalang yang paling sering
terjadi pada masyarakat yang dilayani
EP 2 2. Ada upaya tindak lanjut untuk mengatasi

atau membatasi hambatan pada waktu pasien
membutuhkan pelayanan di Puskesmas.
EP 3 3. Upaya tersebut telah dilaksanakan.
Jumlah
KRITERIA 7.2.1.
EP 1 1. Terdapat prosedur pengkajian awal yang
paripurna (meliputi anamesis/alloanamnesis,
pemeriksan fisik dan pemeriksaan penunjang
serta kajian sosial) untuk mengidentifikasi
berbagai kebutuhan dan harapan pasien dan
keluarga pasien mencakup pelayanan medis,
penunjang medis dan keperawatan
EP 2 2. Proses kajian dilakukan oleh tenaga yang

kompeten untuk melakukan kajian
EP 3 3. Pemeriksaan dan diagnosis mengacu pada

standar profesi dan standar asuhan
EP 4 4. Prosedur pengkajian yang ada menjamin
tidak terjadi pengulangan yang tidak perlu
Jumlah
KRITERIA 7.2.2.
EP 1 1. Dilakukan identifikasi informasi apa saja
yang dibutuhkan dalam pengkajian dan harus
dicatat dalam rekam medis
EP 2 2. Informasi tersebut meliputi informasi yang
dibutuhkan untuk kajian medis, kajian
keperawatan, dan kajian lain yang diperlukan
EP 3 3. Dilakukan koordinasi dengan petugas

kesehatan yang lain untuk menjamin
perolehan dan pemanfaatan informasi tersebut
secara tepat waktu
Jumlah
KRITERIA 7.2.3.
EP 1 1. Petugas Gawat Darurat Puskesmas
melaksanakan proses triase untuk
memprioritaskan pasien dengan kebutuhan
emergensi.
EP 2 2. Petugas tersebut dilatih menggunakan
kriteria ini.
EP 3 3. Pasien diprioritaskan atas dasar urgensi
kebutuhan.
EP 4 4. Pasien emergensi diperiksa dan dibuat
stabil terlebih dahulu sesuai kemampuan
Puskesmas sebelum dirujuk ke pelayanan
yang mempunyai kemampuan lebih tinggi
Jumlah
KRITERIA 7.3.1.
EP 1 1. Kajian dilakukan oleh tenaga kesehatan
yang profesional dan kompeten
EP 2 2. Tersedia tim kesehatan antar profesi yang
profesional untuk melakukan kajian jika
diperlukan penanganan secara tim
EP 3 3. Terdapat kejelasan proses pendelegasian
wewenang secara tertulis (apabila petugas
tidak sesuai kewenangannya)
EP 4 4. Petugas yang diberi kewenangan telah
mengikuti pelatihan yang memadai, apabila
tidak tersedia tenaga kesehatan profesional
yang memenuhi persyaratan
Jumlah
KRITERIA 7.3.2.
EP 1 1. Tersedia peralatan dan tempat pemeriksaan
yang memadai untuk melakukan pengkajian
awal pasien secara paripurna
EP 2 2. Ada jaminan kualitas terhadap peralatan di
tempat pelayanan
EP 3 3. Peralatan dan sarana pelayanan yang

digunakan menjamin keamanan pasien dan
petugas
Jumlah
KRITERIA 7.4.1.
EP 1 1. Terdapat kebijakan dan prosedur yang jelas
untuk menyusun rencana layanan medis dan
rencana layanan terpadu jika diperlukan
penanganan secara tim.
EP 2 2. Setiap petugas yang terkait dalam
pelayanan klinis mengetahui kebijakan dan
prosedur tersebut serta menerapkan dalam
penyusunan rencana terapi dan/atau rencana
layanan terpadu
EP 3 3. Dilakukan evaluasi kesesuaian pelaksanaan
rencana terapi dan/atau rencana asuhan
dengan kebijakan dan prosedur
EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut jika terjadi

ketidaksesuaian antara rencana layanan
dengan kebijakan dan prosedur
EP 5 5. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan
dan hasil tindak lanjut.
Jumlah
KRITERIA 7.4.2.
EP 1 1. Petugas kesehatan dan/atau tim kesehatan
melibatkan pasien dalam menyusun rencana
layanan
EP 2 2. Rencana layanan disusun untuk setiap
pasien dengan kejelasan tujuan yang ingin
dicapai
EP 3 3. Penyusunan rencana layanan tersebut
mempertimbangkan kebutuhan biologis,
psikologis, sosial, spiritual dan tata nilai
budaya pasien
EP 4 4. Bila memungkinkan dan tersedia,
pasien/keluarga pasien diperbolehkan untuk
memilih tenaga/ profesi kesehatan
Jumlah
KRITERIA 7.4.3.
EP 1 1. Layanan dilakukan secara paripurna untuk
mencapai hasil yang diinginkan oleh tenaga
kesehatan dan pasien/keluarga pasien
EP 2 2. Rencana layanan tersebut disusun dengan

tahapan waktu yang jelas
EP 3 3. Rencana layanan tersebut dilaksanakan

dengan mempertimbangkan efisiensi
pemanfaatan sumber daya manusia
EP 4 4. Risiko yang mungkin terjadi pada pasien
dipertimbangkan sejak awal dalam menyusun
rencana layanan
EP 5 5. Efek samping dan risiko pengobatan
diinformasikan
EP 6 6. Rencana layanan tersebut

didokumentasikan dalam rekam medis
EP 7 7. Rencana layanan yang disusun juga
memuat pendidikan/penyuluhan pasien.
Jumlah
KRITERIA 7.4.4.
EP 1 1. Pasien/keluarga pasien memperoleh
informasi mengenai tindakan
medis/pengobatan tertentu yang berisiko yang
akan dilakukan
EP 2 2. Tersedia formulir persetujuan tindakan
medis/pengobatan tertentu yang berisiko
EP 3 3. Tersedia prosedur untuk memperoleh
persetujuan tersebut
EP 4 4. Pelaksanaan informed consent
didokumentasikan.
EP 5 5. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut
terhadap pelaksanaan informed consent.
Jumlah
KRITERIA 7.5.1.
EP 1 1. Tersedia prosedur rujukan yang jelas serta
jejaring fasilitas rujukan
EP 2 2. Proses rujukan dilakukan berdasarkan
kebutuhan pasien untuk menjamin
kelangsungan layanan
EP 3 3. Tersedia prosedur mempersiapkan pasien/
keluarga pasien untuk dirujuk
EP 4 4. Dilakukan komunikasi dengan fasilitas
kesehatan yang menjadi tujuan rujukan untuk
memastikan kesiapan fasilitas tersebut untuk
menerima rujukan.
Jumlah
KRITERIA 7.5.2.
EP 1 1. Informasi tentang rujukan disampaikan
dengan cara yang mudah dipahami oleh
pasien/keluarga pasien
EP 2 2. Informasi tersebut mencakup alasan
rujukan, sarana tujuan rujukan, dan kapan
rujukan harus dilakukan
EP 3 3. Dilakukan kerjasama dengan fasilitas
kesehatan lain untuk menjamin kelangsungan
asuhan
Jumlah
KRITERIA 7.5.3.
EP 1 1. Informasi klinis pasien atau resume klinis
pasien dikirim ke fasilitas kesehatan penerima
rujukan bersama pasien.
EP 2 2. Resume klinis memuat kondisi pasien.
EP 3 3. Resume klinis memuat prosedur dan

tindakan-tindakan lain yang telah dilakukan
EP 4 4. Resume klinis memuat kebutuhan pasien
akan pelayanan lebih lanjut
Jumlah
KRITERIA 7.5.4.
EP 1 1. Selama proses rujukan secara langsung
semua pasien selalu dimonitor oleh staf yang
kompeten.
EP 2 2. Kompetensi staf yang melakukan monitor
sesuai dengan kondisi pasien.
Jumlah
KRITERIA 7.6.1.
EP 1 1. Tersedia pedoman dan prosedur pelayanan
klinis
EP 2 2. Penyusunan dan penerapan rencana layanan
mengacu pada pedoman dan prosedur yang
berlaku
EP 3 3. Layanan dilaksanakan sesuai dengan
pedoman dan prosedur yang berlaku
EP 4 4. Layanan diberikan sesuai dengan rencana
layanan
EP 5 5. Layanan yang diberikan kepada pasien

didokumentasikan
EP 6 6. Perubahan rencana layanan dilakukan

berdasarkan perkembangan pasien.
EP 7 7. Perubahan tersebut dicatat dalam rekam

medis
EP 8 8. Jika diperlukan tindakan medis,

pasien/keluarga pasien memperoleh informasi
sebelum memberikan persetujuan mengenai
tindakan yang akan dilakukan yang
dituangkan dalam informed consent.
Jumlah
KRITERIA 7.6.2.
EP 1 1. Kasus-kasus gawat darurat dan/atau
berisiko tinggi yang biasa terjadi diidentifikasi
EP 2 2. Tersedia kebijakan dan prosedur
penanganan pasien gawat darurat (emergensi)

penanganan pasien berisiko tinggi
EP 4 4. Terdapat kerjasama dengan sarana

kesehatan yang lain, apabila tidak tersedia
pelayanan gawat darurat 24 jam
EP 5 5. Tersedia prosedur pencegahan
(kewaspadaan universal) terhadap terjadinya
infeksi yang mungkin diperoleh akibat
pelayanan yang diberikan baik bagi petugas
maupun pasien dalam penanganan pasien
berisiko tinggi.
Jumlah
KRITERIA 7.6.3.
EP 1 1. Penanganan, penggunaan dan pemberian
obat/cairan intravena diarahkan oleh
kebijakan dan prosedur yang baku
EP 2 2. Obat/cairan intravena diberikan sesuai
kebijakan dan prosedur
Jumlah
KRITERIA 7.6.4.
EP 1 1. Ditetapkan indikator untuk memantau dan
menilai pelaksanaan layanan klinis.
EP 2 2. Pemantauan dan penilaian terhadap layanan
klinis dilakukan secara kuantitatif maupun
kualitatif
EP 3 3. Tersedia data yang dibutuhkan untuk
mengetahui pencapaian tujuan dan hasil
pelaksanaan layanan klinis
EP 4 4. Dilakukan analisis terhadap indikator yang
dikumpulkan
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil
analisis tersebut untuk perbaikan layanan
klinis
Jumlah
KRITERIA 7.6.5.
EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk
mengidentifikasi keluhan pasien/keluarga
pasien sesuai dengan kebutuhan dan hak
pasien selama pelaksanaan asuhan
EP 2 2. Tersedia prosedur untuk menangani dan
menindaklanjuti keluhan tersebut
EP 3 3. Keluhan pasien/keluarga pasien

ditindaklanjuti
EP 4 4. Dilakukan dokumentasi tentang keluhan
dan tindak lanjut keluhan pasien/keluarga
pasien.
Jumlah
KRITERIA 7.6.6.
menghindari pengulangan yang tidak perlu
dalam pelaksanaan layanan
menjamin kesinambungan pelayanan
EP 3 3. Layanan klinis dan pelayanan penunjang
yang dibutuhkan dipadukan dengan baik,
sehingga tidak terjadi pengulangan yang tidak
perlu.
Jumlah
KRITERIA 7.6.7.
EP 1 1. Petugas pemberi pelayanan
memberitahukan pasien dan keluarganya
tentang hak mereka untuk menolak atau tidak
melanjutkan pengobatan.
tentang konsekuensi dari keputusan mereka.
tentang tanggung jawab mereka berkaitan
dengan keputusan tersebut.
tentang tersedianya alternatif pelayanan dan
pengobatan.
Jumlah
KRITERIA 7.7.1.
EP 1 1. Tersedia pelayanan anestesi lokal dan
sedasi sesuai kebutuhan di Puskesmas
EP 2 2. Pelayanan anestesi lokal dan sedasi
dilakukan oleh tenaga kesehatan yang
kompeten
EP 3 3. Pelaksanaan anestesi lokal dan sedasi
dipandu dengan kebijakan dan prosedur yang
jelas
EP 4 4. Selama pemberian anestesi lokal dan sedasi
petugas melakukan monitoring status fisiologi
pasien
EP 5 5. Anestesi lokal dan sedasi, teknik anestesi
lokal dan sedasi ditulis dalam rekam medis
pasien
Jumlah
KRITERIA 7.7.2.
EP 1 1. Dokter atau dokter gigi yang akan
melakukan pembedahan minor melakukan
kajian sebelum melaksanakan pembedahan
melakukan pembedahan minor merencanakan
asuhan pembedahan berdasarkan hasil kajian.

melakukan pembedahan minor menjelaskan
risiko, manfaat, komplikasi potensial, dan
alternatif kepada pasien/keluarga pasien
EP 4 4. Sebelum melakukan tindakan harus
mendapatkan persetujuan dari pasien/keluarga
pasien
EP 5 5. Pembedahan dilakukan berdasarkan
prosedur yang ditetapkan
EP 6 6. Laporan/catatan operasi dituliskan dalam

rekam medis
EP 7 7. Status fisiologi pasien dimonitor terus
menerus selama dan segera setelah
pembedahan dan dituliskan dalam rekam
medis
Jumlah
KRITERIA 7.8.1.
EP 1 1. Penyusunan dan pelaksanaan layanan
mencakup aspek penyuluhan kesehatan
EP 2 2. Pedoman/materi penyuluhan kesehatan

mencakup informasi mengenai penyakit,
penggunaan obat, peralatan medik, aspek
etika di Puskesmas dan PHBS.
EP 3 3. Tersedia metode dan media
penyuluhan/pendidikan kesehatan bagi pasien
dan keluarga dengan memperhatikan kondisi
sasaran/penerima informasi (misal bagi yang
tidak bisa membaca
EP 4 4. Dilakukan penilaian terhadap efektivitas
penyampaian informasi kepada
pasien/keluarga pasien agar mereka dapat
berperan aktif dalam proses layanan dan
memahami konsekuensi layanan yang
diberikan
Jumlah
KRITERIA 7.9.1.
EP 1 1. Makanan atau nutrisi yang sesuai untuk
pasien tersedia secara reguler
EP 2 2. Sebelum makanan diberikan pada pasien,
makanan telah dipesan dan dicatat untuk
semua pasien rawat inap.
EP 3 3. Pemesanan makanan didasarkan atas status
gizi dan kebutuhan pasien
EP 4 4. Bila disediakan variasi pilihan makanan,
maka makanan yang diberikan konsisten
dengan kondisi dan kebutuhan pasien
EP 5 5. Diberikan edukasi pada keluarga tentang
pembatasan diit pasien, bila keluarga ikut
menyediakan makanan bagi pasien.
Jumlah
KRITERIA 7.9.2
EP 1 1. Makanan disiapkan dengan cara yang baku
mengurangi risiko kontaminasi dan
pembusukan
EP 2 2. Makanan disimpan dengan cara yang baku
mengurangi risiko kontaminasi dan
pembusukan
EP 3 3. Distribusi makanan secara tepat waktu, dan
memenuhi permintaan dan/atau kebutuhan
khusus
Jumlah
KRITERIA 7.9.3.
EP 1 1. Pasien yang pada kajian awal berada pada
risiko nutrisi, mendapat terapi gizi.
EP 2 2. Suatu proses kerjasama dipakai untuk
merencanakan, memberikan dan memonitor
pemberian asuhan gizi
EP 3 3. Respons pasien terhadap asuhan gizi
dimonitor
EP 4 4. Respons pasien terhadap asuhan gizi dicatat
dalam rekam medis
Jumlah
KRITERIA 7.10.1.
EP 1 1. Tersedia prosedur pemulangan dan/tindak
lanjut pasien
EP 2 2. Ada penanggung jawab dalam pelaksanaan
proses pemulangan dan/tindak lanjut tersebut
EP 3 3. Tersedia kriteria yang digunakan untuk
menetapkan saat pemulangan dan/tindak
lanjut pasien
EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut terhadap umpan
balik pada pasien yang dirujuk kembali sesuai
dengan prosedur yang berlaku, dan
rekomendasi dari sarana kesehatan rujukan
yang merujuk balik.
EP 5 5. Tersedia prosedur dan alternatif
penanganan bagi pasien yang memerlukan
tindak lanjut rujukan akan tetapi tidak
mungkin dilakukan
Jumlah
KRITERIA 7.10.2.
EP 1 1. Informasi yang dibutuhkan mengenai
tindak lanjut layanan diberikan oleh petugas
kepada pasien/keluarga pasien pada saat
pemulangan atau jika dilakukan rujukan ke
sarana kesehatan yang lain
EP 2 2. Petugas mengetahui bahwa informasi yang
disampaikan dipahami oleh pasien/keluarga
pasien
EP 3 3. Dilakukan evaluasi periodik terhadap
prosedur pelaksanaan penyampaian informasi
tersebut
Jumlah
KRITERIA 7.10.3.
EP 1 1. Dilakukan identifikasi kebutuhan dan
pilihan pasien (misalnya kebutuhan
transportasi, petugas kompeten yang
mendampingi, sarana medis dan keluarga
yang menemani) selama proses rujukan.
EP 2 2. Apabila tersedia lebih dari satu sarana yang
dapat menyediakan pelayanan rujukan
tersebut, pasien/keluarga pasien diberi
informasi yang memadai dan diberi
kesempatan untuk memilih sarana pelayanan
yang diinginkan
EP 3 3. Kriteria rujukan dilakukan sesuai dengan

SOP rujukan
EP 4 4. Dilakukan persetujuan rujukan dari
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
BAB.VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKPP).
FAKTA DAN ANALISIS

Ada prosedur pendaftaran, namun ada, namun tidak
mengakomodasi kebutuhan pendaftaran, misalnya pasien
baru/lama, jaminan/umum, BPJS
Bagan alur pendaftaran ada, namun tidak sesuai dengan alur
pendaftaran yang sebenarnya, misalnya pasien baru/lama,
jaminan/umum, BPJS
Petugas cukup memahami laur dan prosedur pendaftaran
Penjelasan petugas cukup memadai untuk memberikan

pemahaman kepada pelanggan
Menggunakan koin kepuasan
Baru tahap merekap hasil koin kepuasan, belum ampai ke

tindak lanjut
Petugas belum memahami sasaran keselamatan pasien,

sehingga jaminan keselamatan di tempat pendaftaran tidak
dapat ditunjukkan
FAKTA DAN ANALISIS

ada media informasi berupa brosur, poster
Petugas dapat menjelaskan informasi pendaftaran
Petugas dapat menjelaskan informasi pendaftaran
Sudah ada logbook tentang permintaan informasi
Sudah ada informasi dipasang di Loket pendaftaran dan IGD

informasi tentang bentuk kerjasama tidak ada
FAKTA DAN ANALISIS
Ada SK hak dan kewajiban pasien, ada poster dan brosur

tentang hak dan kewajiban pasien
Petugas pendaftaran tidak dapat menyebutkan hak dan

kewajiban pasien secara lancar, jadi kurang memahami apa
hak pasien yang harus diberikan
Bukti penyampaian hak dan kewajiban belum ditemukan
Petugas lulusan SMA dan belum dilatih
Belum ada kriteria petugas pendaftaran
Petugas pendaftaran masih baru bekerja 3 bulan.belum dilatih,

sehingga kurang terampil
Mekanisme koordinasi lancar dan cukup cepat
Bukti sosialisasi belum ada, pemenuhan hak dan kewajiban

pasien masih minim
Ada prosedur pelayanan, petugas memahaminya
Informasi tentang Prosedur pelayanan mudah dipahami
media informasi terlalu kecil untuk dibaca

Terdapat kerjasama yang dibuktikan dengan adanya MOU : 2
RSUD dan 1 RSJ
Ada 3 jenis hambatan yang teridentifikasi : usia/lansia,

disabilitas, budaya: tidak bawa kartu, malu menyebutkan usia
Upaya yang tepat dan sudah dilakukan hanya 1 : penyediaan

pegangan/hand rail
Upaya yang tampak : pembuatan ramp dan pegangan dinding
Pengkajian belum baik, namun ada upaya untuk menulis

dalam rekam medis walaupun tulisa sulit dibaca
Ada jenis dan jumlah tenaga yang kompeten, namun karena

ada jadwal dinas luar, sehingga seringkali layanan dalam
gedung hanya dilakukan oleh 5 orang paramedis saja
Sudah melakukan TTV dengan lengkap, sudah ada catatan
pemeriksaan, namun karena keterbacaan tulisan hanya 50%,
maka sulit dinilai
Belum ada jaminan untuk pencegahan pengulangan dalm SOP
Ada Sk tentang isi rekam medis yang cukup baik

Pengkajian awal : sudah dilakukan pemerikasaan TTV dan
anamnesis. Namun anamnesisnya terlalu singkat untuk
membantu menegakkan diagnosis dan menyingkirkan DD
Kajian profesi selain dokter tidak lengkap.
Proses koordinasi kurang baik. Tidak tercatat dengan baik.

Koordinasi untuk rujukan internal kurang baik karenan
beberapa tenaga klinis tidak tersedia
Ada 5 orang petugas, namun semua kurang memahami proses

triase
Dari 5 orang yang telah dilatih BTCLS 2 orang. Pelatihan

internal belum ada
Ada 5 orang petugas, namun semua kurang memahami proses
triase
Pasien dibuat stabil, petugas memahami SOP. Simulasi BHD,

petugas tidak dapat melakukan dengan baik
Ada jenis dan jumlah tenaga yang kompeten, namun karena

ada jadwal dinas luar, sehingga seringkali layanan dalam
gedung hanya dilakukan oleh 5 orang paramedis saja
Ada SK tim yang cukup lengkap, namun bukti penanganan
oleh tim tidak ditemukan dalam rekam medis.
Belum ada SOP delegasi wewenang klinis.
Bukti delegasi wewenang. Pelatihan untuk petugas yang

mendapat pelatihan belum ada
Alat diagnostik cukup lengkap namun kurang perawatan,

tempat belum nyaman/bersih.
Hanya ada SOP saja, belum ada pemantauan. Ada sertifikat
kalibrasi, namun sudah kadaluwarsa 1,5 bln, dan belum
dijadwalkan kembali
Pemeliharaan sarana masih sangat kurang. Jaminan kualitas

dan keamanan tidak dapat dibuktikan, karena tidak ada
pemantauan
SOP sangat minim, hanya 3 langkah saja.
Belum semua petugas memahami prosedur layanan klinis.

Layanan terpadu belum terbentuk dengan baik.
Belum dilakukan evaluasi
Belum dilakukan tindak lanjut
Belum dilakukan evaluasi terhadap tindak lanjut
Ada upaya pemberian pengertian kepada pasien dalam

penyusunan rencana layanan. KIE sebagain besar ditulis,
namun tidak dapat dibaca
S O A P dalam rekam medis tidak lengkap, tidak ditulis
dengan jelas (keterbacaan 50%) sehingga tujuan rencana
pelayanan tidak jelas
aspek psikologis, sosial, spiritual, tata nilai, belum semua

dikaji dan dipertimbankan dengan baik
TDD. Karena tenaga terbatas

Layanan yang diberikan belum dapat dikatakan lengkap.
Sudah ada asuhan keperawatan walau belum lengkap. Namun
pemanfaatan nakes lain, misalnya kajian gizi, sehingga
pendekatan tim belum baik. Salah satu penyebannya adalah
tenaga klinis yang sering dinas luar
S O A P dalam rekam medis tidak lengkap, tidak ditulis
dengan jelas (keterbacaan 50%) sehingga tujuan rencana
pelayanan tidak jelas
Efisiensi sumber daya cukup
Ada identifikasi resiko dalam kajian pasien
Bukti pencatatan risiko pengobatan tidak ditemukan, hanya

ada dalam informed consent yang tidak ditulis lengkap. KIE
tentang resiko dalam rekam medis tidak dapat dibaca
dokumentasi dalam rekam medis ada, namun

tidaklengkap/detil, sebagian besar sulit dibaca.
Sebagian besar rekam medis yang ditelusur, KIE tidak dapat
dibaca
Tidak semua tindakan dilakukan informed consent. Ada form

informed consent. Namun KIE tidak ditulis dalam rekam
medis. Form tidak ditulis lengkap
Formulir ada
Ada prosedur untuk memperoleh persetujuan
Tidak semua tindakan yang perlu informed consent dibuat

informed consentnya
Belum dilakukan evaluasi pelaksanaan informed consent
Prosedur rujukan sudah lengkap, ada kewajiban membuat

resume klinis
Upaya untuk menjamin kesinambungan layanan sudah ada
Ada prosedur yang cukup baik
Tidak dilakukan komunikasi terlebih dulu
penyampaian cukup jelas dan mudah dipahami
Informasi lengkap
Ada kerja sama / MOU dengan rumah sakit daerah
Tidak ada arsip surat rujukan, tapi ada resume klinisnya saja.
Ada 5 contoh resume yang dapat ditunjukkan. Isi resume
cukup lengkap. Belum bisa dibuktikan bahwa resume klinis
turut dilampirkan bersama surat rujukannya
Hanya ada 5 resume klinis, tidak ditemukan arsip surat
rujukannya
Hanya bisa menelaah 5 resume saja, dan cukup lengkap
dari 5 resume klinis yang ditunjukkan, ada tertera kebutuhan

akan pelayanan lebih lanjut
Ada 2 kasus rujukan emergensi yang terdapat dalam register

rujukan, keduanya tidak ada monitoring status fisiologis
Belum ada persyaratan kompetensi staf yang boleh

mendampingi saat rujukan
Sudah ada pedoman pelayanan klinis dan sudah ada 9 jenis
sesuai PPK, dan 10 SOP klinis lainnya
Sebagian tidak tidak mengacu pada pedoman dan prosedur
Sebagian tidak sesuai dengan pedoman dan prosedur
SOAP tidak lengkap, tulisan sulit dibaca, sehingga rencana

layanan sulit dinilai



Informed consent belum dilakukan untuk semua tindakan yang

mebutuhkan informed consent, walaupun form informed
conset tidak semua ditulis lengkap
Ada daftar kasus gawat darurat yang biasa ditangani: 12 kasus

gawat darurat dan kasus resiko tinggi
ada Sk dan SPO penanganan pasien gawat darurat
Ada SK dan SOP prosedur penanganan pasien beresiko tinggi

belum dibuat
sudah ada MOU kerjasama dengan faskes lain
Ada Pedoman dan SPO kewaspadaan universal

Ada prosedur yang cukup detil
Petugas tidak dapat menjelaskan sesuai prosedur
Ditetapkan indikator mutu di tiap unit, ada 6 indikator,

lengkap dengan profil indikator
Hanya kuantitatif
data kurang baik karena pengukurnya kurang valid
Belum dapat dikatakan ada analisis
Tindak lanjut tidak tidk jelas
Ada Sk dan SOP identifikasi keluhan
Ada Sk. SOP belum sesuai dengan jenis keluhan. Keluhan

langsung belum ada SOP pencatatan, dan penanganan. Belum
ada kerangka waktu, belum ada kejelasan penanggung jawab
penanganan keluhan
Bukti tindak lanjut belum ada. Masih dalam tahap melakukan
rekapan
Ada dokumentasi tentang keluhan, namun tindak lanut tidak

ada dokumentasi
Sudah ada Sk dan SPO yang cukup baik
Ada di Sk payung da SOP - SOP klinis

keterpaduan layanan belum mencakup gizi, konseling kesling/
belum dipadukan dengan baik
Ada SK dan SOP penolkan tindakan. Namun petugas kurang

memahaminya
petugas dapat menyebutkan resiko/konsekuensi atas penolakan

tersebut
Petugas kurang trampil menyebutkan apa yang harus

disampaikan saat pasien/keluarganya menolak suatu
tindakan/pengobatan
Petugas kurang trampil menyebutkan apa yang harus

disampaikan saat pasien/keluarganya menolak suatu
tindakan/pengobatan
tersedia pelayanan anestesi lokal dan sedai
tenaga pelaksana anestesi dan sedasi kompeten
Ada kebijakan dan prosedur yang baik
Tidak ada monotring status fisiologis selama anestesi/sedasi
Tidak konsisten, ada yang ditulis dan ada yang tidak ditulis
Kajian ditulis lengkap dalam rekam medis.

Rencana pembedahan sudah sesuai indikasi dan diagnosisnya (
diagnosis dan jenis tindakan sesuai )
Tidak semua dijelaskan tentang risiko, manfaat, dan alternatif,

tidak semua ada dalam rekam medis
Tidak semua dilakukan persetujuan dari pasien/keluarga

pasien, hanya ada contoh 4 buah
tidak dapat dinilai karena tidak ada laporan operasi
tidak ada laporan operasi
tidak dilakukan monitoring dengan menggunakan form

monitoring
Belum semua pasien diberikan penyuluhan kesehatan. Dalam

rekam medis, ada pengisian KIE, namun semua KIE dalam 17
RM yang ditelusur tidak dapat dibaca
Belum ada pedoman penyuluhan yang berisi materi

penyuluhan individual
Media penyuluhan yang ada: leaflet, poster. Pemanfaatan

masih kurang.
Belum dilakukan evaluasi efektifitas kepada semua pasien.

Ada upaya, namun hanya berupa meminta tanda tangan pasien
pada rekam medis bahwa telah diberikan penyuluhan.
Bagaimana pemehaman merka belum dilakukan
FAKTA DAN ANALISIS

TDD. Bukan Puskesmas rawat inap
FAKTA DAN ANALISIS
FAKTA DAN ANALISIS

FAKTA DAN ANALISIS


FAKTA DAN ANALISIS
FAKTA DAN ANALISIS

sien (LKPP).
REKOMENDASI
Perlu ditambahkan ; cara identifikasi yang baik, dan penyampain hak
dan kewajiban pasien. alur yang berbeda atara jenis pasin
umum/jaminan. Baru/lama, BPJS
Perbaiki bagan agar sesuai SOP yang telah dioerbaiki di atas
Buat SOP pelaporan dan tindak lanjut keluhan/ketidakpuasan, harus

ada kerangka waktunya, dan lakukan sosialisasi/pelatihan berkala.
Lakukan analisis penyebab ketidak puasan, dan buat tindak lanjutnya
Sosialisasikan sasaran keselamatan pasien, terutama tentang

identifikasi pasien, dan cara melakukannya
REKOMENDASI
Perbanyak media informasi, buat dalam bentuk yang menarik
lengkapi informasi dengan bentuk-bentuk kerjasama
REKOMENDASI
Sosialisasi ulang hak dan kewajiban pasien kepada petugas

pendaftaran
perbaiki brosur, tambah media lain seperti poster, dan lakukan

sosialisasi SOP penyampaian hak dan kewajiban pasien
Usulkan penambahan tenaga D3 rekam medis. Latih petugas yang

ada cara penyampaian hak dan kewajiban pasien
Buat Sk tentang persyaratan petugas pendaftaran
Buat pelatihan bagi petugas. Uat sistem yang meudahkan petugas

bekerja : sistem pengkodean rekam medis agar mudah ditemukan,
srana informasi, loket yang terbuka untuk memudahkan komunikasi
Lakukan evaluasi pemahaman seluruf petugas Puskemas tentang hak

dan kewajiban pasien dan petugas. Nilailah program-progran dan
pelaksanaan layanan Puskesmas dari sudut pandang hak dan
kewajiabn pasien. Buatlah perubahan yang diperlukan untuk
melindungi hak-hak pasien dan petugas selama pelayanan
Perbaiki poster agar mudah dibaca

Perbaiki analisis hambatan, upayakan tindak lanjut yang tepat
Buat perencanaan yang baik untuk menindaklanjuti hasil identifikasi

hambatan di atas
Pantau kepatuhan petugas untuk mengerjakan kajian yang baik dan

menulis lengkap dalam rekam medis
Usahakan ada pemenuhan jenis tenaga klinis: kefarmasian, gizi,

dokter gigi
Sosialisasi standar pemeriksan dan diagnosis sesuai PPK. Pantau

secara berkala kepatuhan petugas pada SPO
Buat prosedur. Laksanakan dan catat dalam rekam medis

Pantau kepatuhan petugas agar menulis lengkap rekam medis
Usulan penambahan dokter gigi, ahli gizi, farmasi. Buat sistem agar
layanan terkoordinasi dengan baik, dan semuanya tercata dalam
rekam medis
pelatihan dan simulasi berulang sampai petugas trampil melakukan

triase dan BHD
Lakukan pelatihan tata laksana kegawatdaruratan dan triase di

Puskesmas
triase dan BHD

triase dan BHD
Usahakan ada pemenuhan jenis tenaga klinis: kefarmasian, gizi,

dokter gigi
Pantau kepatuhan petugas dalam menulis lengkapdalam rekam medis,
tidak dipisah-pisah. Ususlkan penambahan jenis tenaga klinis yang
belum tersedia agar bisa dibentuk tim yang lengkap
Buat SOP pendelegasian wewenang agar proses pendelegasian

wewenang jelas. Buat dokumen tertulis
Lakukan pelatihan untuk petugas yang menerima delegasi wewenang,

dokumentasikan dengan lengkap : surat tugas, notulen, materi, post
test, absensi
Buat checklist uji fungsi dan pemeliharaan harian untuk peralatan

medis di ruang pemeriksaan agar berfungsi dengan baik. Buat jadwal
dan anggaran untuk perawatan kebersihan dan kenyamanan tempat
pemeriksaan, dan mengutamakan PPI
Tinjau ulang SOP pemantauan dan pemeliharaan alat agar perbaikan
alat bisa dilakukan dengan cepat, dan ada sistem pemeliharaan
reguler (preventive maintenance). Buat SOP pemeliharaan alat sesuai
dengan jenis alatnya, misalnya strerilisator, nebilizer, dsb. Buat
jadwal pemantauan, jadwal pemeliharaan, jadwal kalibrasi alat
Perbaiki kebijakan pemeliharaan alat dan sarana lain agar menjamin

fungsi alat yang baik dan aman
Perbanyak Panduan tatalaksana penyakit agar sesuai dengan pola

penyakit di daerah dan sesuai dengan kompetensi Puskesmas
Buat SPO layanan terpadu untuk kasus kasus yang mebutuhkan

layanan terpadu, agar semua petugas yang dibutuhkan dapat berperan
serta dalam layanan
Lakukan evaluasi kesesuaian pelaksanaan rencana terapi dan/atau

rencana asuhan dengan kebijakan dan prosedur. Pilih kasus-kasus
yang sering ditemukan dan rawan penyimpangan
Lakukan analisis atas hasil evaluasi tersebut di atas, buat tindak lanjut
yang sesuai
Lakukan evaluasi berkala terhadap hasil tindak lanjut yang telah

dikerjakan
lakukan pelatihan untuk melakukan edukasi dan komunikasi efektif

kepada pasien
Tulis lengkap rekam medis, termasuk poin-poin KIE tentang

tujuan/rencana pelayanan
Sosialisasi/pelatihan tentang bagaimana melibatkan pasien dalam

pembuatan rencana layanan dengan mempertimbangkan aspek
kebutuhan biologis, psikologis, sosial, spiritual, dan tata nilai budaya
Atur jadwal petugas, agar kasus yang membutuhkan kajian beberapa
nakes bisa berjalan dengan baik.
Tulis lengkap rekam medis, termasuk poin-poin KIE tentang

pentahapan waktu
Tulis dengan jelas KIE dalam rekam medis. Tinjau ulang SOP agar
lebih menekankan penyampaian informasi dan risiko pengobatan dan
mencatatnya dalam rekam medis, kemudian monitoring kepatusan
petugas terhadap prosedur
Monitor kepatuhan petugas terhadap prosedur penulisan rekam medis
lakukan evaluasi berkala terhadap perilaku petugas dalam

memberikan KIE kepada pasien
Tinjau ulang SOP agar lebih menekankan penyampaian informasi dan

risiko pengobatan, lalu monitoring kepatusan petugas terhadap
prosedur
Pantau kepatuhan petugas terhadap Sop pembuatan informed consent
Buat alat evaluasi yang baik sehingga data yang dikumpulkan dapat
digunakakn untuk melakukan perbaikan proses, lakukan evaluasi
dengan alat tersebut, lalu alakukan analisis dan tindak lanjut
Kewajiban menghubungi faskes tujuan rujukan hatrus dimasukkan
dalam SOP ryjukan untuk memastikan proses itu dilakukan.
Buat arsip surat rujukan agar bisa dievaluasi.
Arsipkan semua suat rujukan, berikut resume klinisnya
Sosilaisasikan SOP monitoring status fisiologi, sediakan alat

montoring, pantau kepatuhan petugas
Buat persyaratan kompetensi staf yang boleh mendampingi saat

rujukan
perbanyak sop tata laksana penyakit
Sosialisasi dan monitoring secara berkala tentan pedoman dan

prosedur layanan klinis
Perbaiki kepatuhan petugas terhadap prosedur dan pedoman
Perbaiaki kepatuhan petugas untuk menulis lengkap rekam medis,

serta memperbaiki keterbacaan tulisan, sehingga riwayat pelayanan
pasien dapat ditelusur dengan mudah
Sosialisasikan secara berkala tentang pentingnya melakukan informed

consent dengan benar. Pantau kepatuhan petugas dalam menjalankan
prosedur
Buat kebijakan yang jelas tentang pananganan pasien resiko tinggi

sesuai pedoman dari kemenkes. Buat SOP untuk menjalankan
kebijakan tersebut
Latih petugas melakukan pemberian obat/cairan IV sesuai prosedur
lakukan penilaian secara kualitatif
perbaiki alat ukurnya dengan memperbaiki numerator dan

denominatornya
Buatlah analisis ulang dengan menggunakan alat analisis
dari hasil analisis pilihlah tindak lanjut yang memiliki daya ungkit
besar
lengkapi Sk dan SPO dengan kerangka waktu. Lampirkan Form

Keluhan Pelanggan
Perbaiki prosedur, agar respon bisa lebih cepat
bukti tindak lanjut harus didikumentasikan
bukti tindak lanjut harys didikumentasikan

tinjau sistem layanan klinis, buatlah revisi agar ada jaminan
koordinasi antar profesi, misalnya menetapkan kasus apa yang harus
diberikan konseling gisi dan kesling, siapa yang memberikan
konseling, dsb
Latih petugas untuk menyampaikan dengan baik tentang hak

penolakan dan tindak lanjutnya
Latih petugas untuk menyampaikan dengan baiktanggung jawab

keluarga/pasien terkait penolakan tersebut
Latih petugas untuk menyampaikan dengan baik tentang alternatif

pelayanan dan pengobatan
Buat form pemantauan dan diisi
Bukti pencatatan harus ditulis lengkap. Buat pemantauan kepatuhan

petugas menulis lengkap dalam rekam medis
lakukan penjelasan secara lengkap dan monitor kepatuhan petugas
Lakukan penjelasan secara lengkap buat persetujuan. monitor

kepatuhan petugas
Sosisalisasi kembali tentang prosedur operasi yang mencakup

kewajiban petugas untuk membuat laporan operasi dan monitoring
status fisiologi pasien
Buat form laporan operasi untuk memudahkan petugas membuat
laporan, monitor kepatuhan petugas
Buat form monitoring status fisiologis selama pembedahan
Sosialisasikan panduan konseling/penyuluhan kepada petugas yang

berwenang, integrasikan petugas gizi dan kesling dan petugas
kesehatan lain dalam kegiatan konseling. Tulis dengan jelas dalam
rekam medis
Buat pedoman penyuluhan invidividual, untuk menjelaskan tentang

penyakit, PHBS, penggunaan obat, dll
perbanyak media penyuluhan dengan tampilan yang menarik dan

mudah digunakan,misalnya brosur,lembar balik, dsb. Tingkatkan
penggunaannya oleh petugas
Bakukan langkah-langkah praktis penilaian efektifitas penyampaian

informasi dalam prosedur/SOP. Lakukan monitoring dan evaluasi
keptuhan petugas terhadap prosedur
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
BAB.VIII. Manajemen Penunjang Layanan
Puskesmas : ARANIO

EP 1 1. Ditetapkan jenis-jenis pemeriksaan
laboratorium yang dapat dilakukan di
Puskesmas
EP 2 2. Tersedia jenis dan jumlah petugas
kesehatan yang kompeten sesuai kebutuhan
dan jam buka pelayanan
EP 3 3. Pemeriksaan laboratorium dilakukan oleh

analis/petugas yang terlatih dan
berpengalaman
EP 4 4. Interpretasi hasil pemeriksaan
laboratorium dilakukan oleh petugas yang
terlatih dan berpengalaman
Jumlah
KRITERIA 8.1.2.
permintaan pemeriksaan, penerimaan
spesimen, pengambilan dan penyimpan
spesimen
EP 2 2. Tersedia prosedur pemeriksaan
laboratorium
EP 3 3. Dilakukan pemantauan secara berkala
terhadap pelaksanaan prosedur tersebut
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap ketepatan

waktu penyerahan hasil pemeriksaan
laboratorium
pemeriksaan di luar jam kerja (pada
Puskesmas rawat inap atau pada Puskesmas
yang menyediakan pelayanan di luar jam
kerja)
EP 6 6. Ada kebijakan dan prosedur untuk
pemeriksaan yang berisiko tinggi (misalnya
spesimen sputum, darah dan lainnya)
EP 7 7. Tersedia prosedur kesehatan dan
keselamatan kerja, dan alat pelindung diri
bagi petugas laboratorium
EP 8 8. Dilakukan pemantauan terhadap
penggunaan alat pelindung diri dan
pelaksanaan prosedur kesehatan dan
keselamatan kerja
EP 9 9. Tersedia prosedur pengelolaan bahan
berbahaya dan beracun, dan limbah medis
hasil pemeriksaan laboratorium
EP 10 10. Tersedia prosedur pengelolaan reagen di
laboratorium
EP 11 11. Dilakukan pemantauan dan tindak lanjut
terhadap pengelolaan limbah medis apakah
sesuai dengan prosedur
Jumlah
KRITERIA 8.1.3.
EP 1 1. Pimpinan Puskesmas menetapkan waktu
yang diharapkan untuk laporan hasil
pemeriksaan.
EP 2 2. Ketepatan waktu melaporkan hasil
pemeriksaan yang urgen/gawat darurat
diukur.
EP 3 3. Hasil laboratorium dilaporkan dalam
kerangka waktu guna memenuhi kebutuhan
pasien
Jumlah
KRITERIA 8.1.4.
EP 1 1. Metode kolaboratif digunakan untuk
mengembangkan prosedur untuk pelaporan
hasil yang kritis dan pemeriksaan diagnostik
EP 2 2. Prosedur tersebut menetapkan nilai
ambang kritis untuk setiap tes
EP 3 3. Prosedur tersebut menetapkan oleh siapa
dan kepada siapa hasil yang kritis dari
pemeriksaan diagnostik harus dilaporkan
EP 4 4. Prosedur tersebut menetapkan apa yang
dicatat di dalam rekam medis pasien
EP 5 5. Proses dimonitor untuk memenuhi
ketentuan dan dimodifikasi berdasarkan hasil
monitoring
Jumlah
KRITERIA 8.1.5.
EP 1 1. Ditetapkan reagensia esensial dan bahan
lain yang harus tersedia
EP 2 2. Reagensia esensial dan bahan lain tersedia,

dan ada proses untuk menyatakan jika reagen
tidak tersedia
EP 3 3. Semua reagensia disimpan dan didistribusi
sesuai pedoman dari produsen atau instruksi
penyimpanan dan distribusi yang ada pada
kemasan
EP 4 4. Tersedia pedoman tertulis yang
dilaksanakan untuk mengevaluasi semua
reagensia agar memberikan hasil yang akurat
dan presisi
EP 5 5. Semua reagensia dan larutan diberi label
secara lengkap dan akurat
Jumlah
KRITERIA 8.1.6.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan
nilai/rentang nilai rujukan untuk setiap
pemeriksaan yang dilaksanakan
EP 2 2. Rentang nilai rujukan ini harus disertakan
dalam catatan klinis pada waktu hasil
pemeriksaan dilaporkan
EP 3 3. Pemeriksaan yang dilakukan oleh
laboratorium luar harus mencantumkan
rentang nilai
EP 4 4. Rentang nilai dievaluasi dan direvisi
berkala seperlunya
Jumlah
KRITERIA 8.1.7.
pengendalian mutu pelayanan laboratorium
EP 2 2. Dilakukan kalibrasi atau validasi

instrumen/alat ukur tepat waktu dan oleh
pihak yang kompeten sesuai prosedur
EP 3 3. Terdapat bukti dokumentasi dilakukannya
kalibrasi atau validasi, dan masih berlaku
EP 4 4. Apabila ditemukan penyimpangan

dilakukan tindakan perbaikan
EP 5 5. Dilakukan pemantapan mutu eksternal
terhadap pelayanan laboratorium oleh pihak
yang kompeten
EP 6 6. Terdapat mekanisme rujukan spesimen dan
pasien bila pemeriksaan laboratorium tidak
dilakukan di Puskesmas, dan Puskesmas
memastikan bahwa pelayanan tersebut
diberikan sesuai dengan kebutuhan pasien
EP 7 7. Terdapat bukti dokumentasi dilakukannya

pemantapan mutu internal dan eksternal
Jumlah
KRITERIA 8.1.8.
EP 1 1. Terdapat program keselamatan/keamanan
laboratorium yang mengatur risiko
keselamatan yang potensial di laboratorium
dan di area lain yang mendapat pelayanan
laboratorium.
EP 2 2. Program ini adalah bagian dari program
keselamatan di Puskesmas
EP 3 3. Petugas laboratorium melaporkan kegiatan
pelaksanaan program keselamatan kepada
pengelola program keselamatan di Puskesmas
sekurang-kurangnya setahun sekali dan bila
terjadi insiden keselamatan
EP 4 4. Terdapat kebijakan dan prosedur tertulis

tentang penanganan dan pembuangan bahan
berbahaya
EP 5 5. Dilakukan identifikasi, analisis dan tindak
lanjut risiko keselamatan di laboratorium
EP 6 6. Staf laboratorium diberikan orientasi untuk
prosedur dan praktik keselamatan/keamanan
kerja
EP 7 7. Staf laboratorium mendapat
pelatihan/pendidikan untuk prosedur baru dan
penggunaan bahan berbahaya yang baru,
maupun peralatan yang baru.
Jumlah
KRITERIA 8.2.1.
EP 1 1. Terdapat metode yang digunakan untuk
menilai dan mengendalikan penyediaan dan
penggunaan obat
EP 2 2. Terdapat kejelasan prosedur penyediaan
dan penggunaan obat
EP 3 3. Ada kejelasan siapa yang bertanggung
jawab
EP 4 4. Ada kebijakan dan prosedur yang
menjamin ketersediaan obat-obat yang
seharusnya ada
EP 5 5. Tersedia pelayanan obat-obatan selama
tujuh hari dalam seminggu dan 24 jam pada
Puskesmas yang memberikan pelayanan
gawat darurat
EP 6 6. Tersedia daftar formularium obat

Puskesmas
ketersediaan obat dibandingkan dengan
formularium

kesesuaian peresepan dengan formularium.
Jumlah
KRITERIA 8.2.2.
EP 1 1. Terdapat ketentuan petugas yang berhak
memberikan resep
EP 2 2. Terdapat ketentuan petugas yang
menyediakan obat dengan persyaratan yang
jelas
EP 3 3. Apabila persyaratan petugas yang diberi
kewenangan dalam penyediaan obat tidak
dapat dipenuhi, petugas tersebut mendapat
pelatihan khusus
EP 4 4. Tersedia kebijakan dan proses peresepan,
pemesanan, dan pengelolaan obat
EP 5 5. Terdapat prosedur untuk menjaga tidak

terjadinya pemberian obat yang kedaluwarsa
kepada pasien
EP 6 6. Dilakukan pengawasan terhadap
penggunaan dan pengelolaan obat oleh Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota secara teratur
EP 7 7. Terdapat ketentuan siapa yang berhak

menuliskan resep untuk obat-obat tertentu
(misal psikotropika dan narkotika)
EP 8 8. Ada kebijakan dan prosedur penggunaan
obat-obatan pasien rawat inap, yang dibawa
sendiri oleh pasien/ keluarga pasien
EP 9 9. Penggunaan obat-obatan
psikotropika/narkotika dan obat-obatan lain
yang berbahaya diawasi dan dikendalikan
secara ketat
Jumlah
KRITERIA 8.2.3.
EP 1 1. Terdapat persyaratan penyimpanan obat
EP 2 2. Penyimpanan dilakukan sesuai dengan

persyaratan
EP 3 3. Pemberian obat kepada pasien disertai

dengan label obat yang jelas (mencakup
nama, dosis, cara pemakaian obat dan
frekuensi penggunaannya)
EP 4 4. Pemberian obat disertai dengan informasi
penggunaan obat yang memadai dengan
bahasa yang dapat dimengerti oleh
EP 5 5. Petugas memberikan penjelasan tentang
kemungkinan terjadi efek samping obat atau
efek yang tidak diharapkan
EP 6 6. Petugas menjelaskan petunjuk tentang

penyimpanan obat di rumah
penanganan obat yang kedaluwarsa/rusak
EP 8 8. Obat kedaluwarsa/rusak dikelola sesuai

kebijakan dan prosedur.
Jumlah
KRITERIA 8.2.4.
EP 1 1. Tersedia prosedur pelaporan efek samping
obat
EP 2 2. Efek samping obat didokumentasikan
dalam rekam medis
mencatat, memantau, dan melaporkan bila
terjadi efek samping penggunaan obat dan
KTD, termasuk kesalahan pemberian obat
EP 4 4. Kejadian efek samping obat dan KTD

ditindaklanjuti dan didokumentasikan
Jumlah
KRITERIA 8.2.5.
EP 1 1. Terdapat prosedur untuk mengidentifikasi
dan melaporkan kesalahan pemberian obat
dan KNC
EP 2 2. Kesalahan pemberian obat dan KNC
dilaporkan tepat waktu menggunakan
prosedur baku
EP 3 3. Ditetapkan petugas kesehatan yang
bertanggung jawab mengambil tindakan
untuk pelaporan diidentifikasi
EP 4 4. Informasi pelaporan kesalahan pemberian
obat dan KNC digunakan untuk memperbaiki
proses pengelolaan dan pelayanan obat.
Jumlah
KRITERIA 8.2.6.
EP 1 1. Obat emergensi tersedia pada unit-unit
dimana akan diperlukan atau dapat terakses
segera untuk memenuhi kebutuhan yang
bersifat emergensi
EP 2 2. Ada kebijakan yang menetapkan

bagaimana obat emergensi disimpan, dijaga
dan dilindungi dari kehilangan atau pencurian
EP 3 3. Obat emergensi dimonitor dan diganti

secara tepat waktu sesuai kebijakan
Puskesmas setelah digunakan atau bila
kedaluwarsa atau rusak
Jumlah
KRITERIA 8.3.1.
EP 1 1. Pelayanan radiodiagnostik memenuhi
standar nasional, undang-undang dan
peraturan yang berlaku.
EP 2 2. Pelayanan radiodiagnostik dilakukan
secara adekuat, teratur, dan nyaman untuk
memenuhi kebutuhan pasien.
Jumlah
KRITERIA 8.3.2.
EP 1 1. Terdapat program keamanan radiasi yang
mengatur risiko keamanan dan antisipasi
bahaya yang bisa terjadi di dalam atau di luar
unit kerja
EP 2 2. Program keamanan merupakan bagian dari
program keselamatan di Puskesmas, dan
wajib dilaporkan sekurang-kurangnya sekali
setahun atau bila ada kejadian
EP 3 3. Kebijakan dan prosedur tertulis yang
mengatur dan memenuhi standar terkait,
undang-undang dan peraturan yang berlaku.
EP 4 4. Kebijakan dan prosedur tertulis yang
mengatur penanganan dan pembuangan
bahan infeksius dan berbahaya.
EP 5 5. Risiko keamanan radiasi yang
diidentifikasi diimbangi dengan prosedur atau
peralatan khusus untuk mengurangi risiko
(seperti apron timah, badge radiasi dan yang
sejenis)
radiodiagnostik diberi orientasi tentang
prosedur dan praktik keselamatan
radiodiagnostik mendapat pendidikan untuk
prosedur baru dan bahan berbahaya
Jumlah
KRITERIA 8.3.3.
EP 1 1. Ditetapkan petugas yang melakukan
pemeriksaan diagnostik
EP 2 2. Tersedia petugas yang kompeten dan
pengalaman yang memadai melaksanakan
pemeriksaan radiodiagnostik
EP 3 3. Petugas yang kompeten dan pengalaman
yang memadai menginterpretasi hasil
pemeriksaan.
EP 4 4. Petugas yang kompeten yang memadai,
memverifikasi dan membuat laporan hasil
pemeriksaan
EP 5 5. Tersedia staf dalam jumlah yang adekuat
untuk memenuhi kebutuhan pasien
Jumlah
KRITERIA 8.3.4.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan tentang
harapan waktu pelaporan hasil pemeriksaan.
EP 2 2. Ketepatan waktu pelaporan hasil
pemeriksaan diukur, dimonitor, dan ditindak
lanjuti
EP 3 3. Hasil pemeriksaan radiologi dilaporkan
dalam kerangka waktu untuk memenuhi
kebutuhan pasien
Jumlah
KRITERIA 8.3.5.
EP 1 1. Ada program pemeliharaan peralatan
radiologi dan dilaksanakan
EP 2 2. Program termasuk inventarisasi peralatan
EP 3 3. Program termasuk inspeksi dan testing

peralatan
EP 4 4. Program termasuk kalibrasi dan perawatan
peralatan
EP 5 5. Program termasuk monitoring dan tindak
lanjut
EP 6 6. Ada dokumentasi yang adekuat untuk
semua testing, perawatan dan kalibrasi
peralatan
Jumlah
KRITERIA 8.3.6.
EP 1 1. X-ray film, reagensia dan semua
perbekalan penting ditetapkan
EP 2 2. X-ray film, reagensia dan perbekalan
penting lain tersedia
EP 3 3. Semua perbekalan di simpan dan
didistribusi sesuai dengan pedoman
EP 4 4. Semua perbekalan dievaluasi secara
periodik untuk akurasi dan hasilnya.
EP 5 5. Semua perbekalan diberi label secara
lengkap dan akurat
Jumlah
KRITERIA 8.3.7.
EP 1 1. Pelayanan radiologi dibawah pimpinan
seseorang yang kompeten
EP 2 2. Pelayanan radiologi dilaksanakan oleh
petugas yang kompeten.
EP 3 3. Penanggung jawab pelayanan radiologi
mengembangkan, melaksanakan,
mempertahankan kebijakan dan prosedur,
ditetapkan dan dilaksanakan.
melakukan pengawasan administrasi
mempertahankan program kontrol mutu
EP 6 6. Penanggung jawab pelayanan memantau
dan me-review pelayanan radiologi yang
disediakan
Jumlah
KRITERIA 8.3.8.
EP 1 1. Ada program kontrol mutu untuk
pelayanan radiodiagnostik, dan dilaksanakan.
EP 2 2. Program kontrol mutu termasuk validasi

metode tes.
EP 3 3. Program kontrol mutu termasuk
pengawasan harian hasil pemeriksaan.
EP 4 4. Program kontrol mutu termasuk perbaikan
cepat bila ditemukan kekurangan.
EP 5 5. Program kontrol mutu termasuk
pendokumentasian hasil dan langkah-langkah
perbaikan.
Jumlah
KRITERIA 8.4.1.
EP 1 1. Terdapat standarisasi kode klasifikasi
diagnosis dan terminologi lain yang konsisten
dan sistematis
EP 2 2. Terdapat standarisasi kode klasifikasi
diagnosis dan terminologi yang disusun oleh
Puskesmas (minimal 10 besar penyakit)
EP 3 3. Dilakukan pembakuan singkatan-singkatan

yang digunakan dalam pelayanan sesuai
dengan standar nasional atau lokal
Jumlah
KRITERIA 8.4.2.
EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur akses
petugas terhadap informasi medis
EP 2 2. Akses petugas terhadap informasi yang
dibutuhkan dilaksanakan sesuai dengan tugas
dan tanggung jawab
EP 3 3. Akses petugas terhadap informasi
dilaksanakan sesuai dengan kebijakan dan
prosedur
EP 4 4. Hak untuk mengakses informasi tersebut
mempertimbangkan tingkat kerahasiaan dan
keamanan informasi
Jumlah
KRITERIA 8.4.3.
EP 1 1. Puskesmas mempunyai rekam medis bagi
setiap pasien dengan metoda identifikasi
yang baku
EP 2 2. Sistem pengkodean, penyimpanan, dan
dokumentasi memudahkan petugas untuk
menemukan rekam pasien tepat waktu
maupun untuk mencatat pelayanan yang
diberikan kepada pasien
EP 3 3. Ada kebijakan dan prosedur penyimpanan
berkas rekam medis dengan kejelasan masa
retensi sesuai peraturan perundangan yang
berlaku.
Jumlah
KRITERIA 8.4.4.
EP 1 1. Isi rekam medis mencakup diagnosis,
pengobatan, hasil pengobatan, dan
kontinuitas asuhan yang diberikan
EP 2 2. Dilakukan penilaian dan tindak lanjut

kelengkapan dan ketepatan isi rekam medis
EP 3 3. Tersedia prosedur menjaga kerahasiaan
rekam medis
Jumlah
KRITERIA 8.5.1.
EP 1 1. Kondisi fisik lingkungan Puskesmas
dipantau secara rutin.
EP 2 2. Instalasi listrik, kualitas air, ventilasi, gas
dan sistem lain yang digunakan dipantau
secara periodik oleh petugas yang diberi
tanggung jawab
EP 3 3. Tersedia sarana untuk menangani masalah
listrik/api apabila terjadi kebakaran
EP 4 4. Tersedia kebijakan dan prosedur inspeksi,

pemantauan, pemeliharaan dan perbaikan
EP 5 5. Inspeksi, pemantauan, pemeliharaan, dan

perbaikan alat dilakukan sesuai dengan
prosedur dan jadwal yang ditetapkan
EP 6 6. Dilakukan dokumentasi pelaksanaan, hasil
dan tindak lanjut inspeksi, pemantauan,
pemeliharaan dan perbaikan yang telah
dilakukan.
Jumlah
KRITERIA 8.5.2.
EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur
inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan dan
penggunaan bahan berbahaya
pengendalian dan pembuangan limbah
berbahaya
EP 3 3. Dilakukan pemantauan, evaluasi dan
tindak lanjut terhadap pelaksanaan kebijakan
dan prosedur penanganan bahan berbahaya
EP 4 4. Dilakukan pemantauan, evaluasi dan

tindak lanjut terhadap pelaksanaan kebijakan
dan prosedur penanganan limbah berbahaya
Jumlah
KRITERIA 8.5.3.
EP 1 1. Ada rencana program untuk menjamin
lingkungan fisik yang aman
EP 2 2. Ditetapkan petugas yang bertanggung

jawab dalam perencanaan dan pelaksanaan
program untuk menjamin lingkungan fisik
yang aman
EP 3 3. Program tersebut mencakup perencanaan,
pelaksanaan, pendidikan dan pelatihan
petugas, pemantauan, dan evaluasi
EP 4 4. Dilakukan monitoring, evaluasi dan tindak
lanjut terhadap pelaksanaan program
tersebut.
Jumlah
KRITERIA 8.6.1.
EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur untuk
memisahkan alat yang bersih dan alat yang
kotor, alat yang memerlukan sterilisasi, alat
yang membutuhkan perawatan lebih lanjut
(tidak siap pakai), serta alat-alat yang
membutuhkan persyaratan khusus untuk
peletakannya
EP 2 2. Tersedia prosedur sterilisasi alat-alat yang

perlu disterilkan
EP 3 3. Dilakukan pemantauan terhadap

pelaksanaan prosedur secara berkala
EP 4 4. Apabila memperoleh bantuan peralatan,
persyaratan-persyaratan fisik, tehnis, maupun
petugas yang berkaitan dengan
operasionalisasi alat tersebut dapat dipenuhi
Jumlah
KRITERIA 8.6.2.
EP 1 1. Dilakukan inventarisasi peralatan yang
ada di Puskesmas
EP 2 2. Ditetapkan Penanggung jawab pengelola
alat ukur dan dilakukan kalibrasi atau yang
sejenis secara teratur, dan ada buktinya
EP 3 3. Ada sistem untuk kontrol peralatan,
testing, dan perawatan secara rutin
EP 4 4. Hasil pemantauan tersebut

didokumentasikan
penggantian dan perbaikan alat yang rusak
agar tidak mengganggu pelayanan
Jumlah
KRITERIA 8.7.1.
EP 1 1. Ada penghitungan kebutuhan tenaga klinis
di Puskesmas dengan persyaratan kompetensi
dan kualifikasi.
EP 2 2. Ada cara menilai kualifikasi tenaga
untuk memberikan pelayanan yang sesuai
dengan kewenangan
EP 3 3. Dilakukan proses kredensial yang

mencakup sertifikasi dan lisensi
EP 4 4. Ada upaya untuk meningkatkan

kompetensi tenaga klinis agar sesuai
persyaratan dan kualifikasi
Jumlah
KRITERIA 8.7.2.
EP 1 1. Dilakukan evaluasi kinerja tenaga
kesehatan yang memberikan pelayanan klinis
secara berkala
EP 2 2. Dilakukan analisis dan tindak lanjut
terhadap hasil evaluasi
EP 3 3. Tenaga kesehatan yang memberikan
pelayanan klinis berperan aktif dalam
meningkatkan mutu pelayanan klinis
Jumlah
KRITERIA 8.7.3.
EP 1 1. Tersedia informasi mengenai peluang
pendidikan dan pelatihan bagi tenaga
kesehatan yang memberikan pelayanan klinis
EP 2 2. Ada dukungan dari manajemen Puskesmas

bagi tenaga kesehatan untuk memanfaatkan
peluang tersebut
EP 3 3. Jika ada tenaga kesehatan yang mengikuti
pendidikan atau pelatihan, dilakukan evaluasi
penerapan hasil pelatihan di tempat kerja.
EP 4 4. Dilakukan pendokumentasian pelaksanaan

kegiatan pendidikan dan pelatihan yang
dilakukan oleh tenaga kesehatan.
Jumlah
KRITERIA 8.7.4.
EP 1 1. Setiap tenaga kesehatan yang memberikan
pelayanan klinis mempunyai uraian tugas
dan wewenang yang didokumentasikan
dengan jelas
EP 2 2. Jika tidak tersedia tenaga kesehatan yang

memenuhi persyaratan untuk menjalankan
kewenangan dalam pelayanan klinis,
ditetapkan petugas kesehatan dengan
persyaratan tertentu untuk diberi kewenangan
khusus
EP 3 3. Apabila tenaga kesehatan tersebut diberi

kewenangan khusus, dilakukan penilaian
terhadap pengetahuan dan keterampilan yang
terkait dengan kewenangan khusus yang
diberikan

terhadap pelaksanaan uraian tugas dan
wewenang bagi setiap tenaga kesehatan
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
BAB.VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK).
FAKTA DAN ANALISIS
Sudah ada Sk penetapan jenis-jenis pemeriksaan lab yang

dilakukan di Puskesmas
1 petugas laboratorium D3 analis kesehatan saat jam kerja.

Sudah mencukupi, dengan rata-rata jumlah pasien 10-15
pasien/hari. Ada 1 bidan dan 1 perawat diperbantukan untuk
periksa Hb dan gilongan darah, gula darah, kolesterol, asam
urat, pada ari selasa dan jumat
2 perawat/bidan yang melakukan pemerikasaanlab di luar

jam kerja belum ada bukti pelatihan
Hasil diinterpretasikan oleh dokter
sudah ada kebijakan dan SPO yang cukup lengkap
ada prosedur cukup lengkap
Belum dilakukan pemantauan pelaksanaan prosedur

laboratorium secara berkala. Laporannya dipantau 111
pasien, hanya ada checlist (checklist tdk ada nama /no.
Rekam medis pasien) 13
Telah dilakukan evaluasi ketepatan waktu pnyerahan hasil

pemeriksaan
Ada kebijakan pemeriksaan di luar jam kerja
SK belum menyebutkan kebijakan tentang pemeriksaan

yang beresiko tinggi. Ada prosedur, yang cukup lengkap
Ada prosedur kesehatan dan keselamatn kerja, dan Sk tidak

jelas kebijakannya, SOP kurang jelas, isinya justru kebijakan
bekum dilakukan pemantauan pemakaian APD, hanya ada

dokumen, setelah dikonfirmasi, ternyaat tidak sesuai /tidak
sinkron dokumen dengan jawaban/fakta
SOP pengelolaan B3 ada, tidak lengkap. SOP pengelolaan

limbah tidak ada
Ada prosedur cukup lengkap
Belum ada pemantauan
Ada SK penetapan waktu laporan hasil pemeriksaan
belum dipantau
Hanya yang rutin yang dipantau/menggunakan kerangka

waktu, yang urgen tidak
Belum ada bukti pertemuan untuk menentukan prosedur

pelaporan hasil lab yang kritis
Sk sudah ada, namun hanya 6 jenis saja

telah jelas ditetapkan melapor pada dokter pemeriksa
ada ditetapkan bagaimana dicatat dalam rekam medis
Belum ada monitoring
tidak semua reagensia dan bahan lain yang dibutuhkan untuk

pemeriksaan ditetapkan/tercantum dalam daftar reagensia
esensial
Proses untuk menyatakan reagensia hampir habis ( stok

kritis, buffer stock ) tidak ada
Ada SOP yang cukup baik, namun belum dilaksanakan
Ada draft panduan evaluasi, isinya belum terstruktur
pelabelan reagensia cukup baik
Ada dua versi penetapan rentang nilai rujukan untuk setiap

pemeriksaan
Sudah mencantumkan rentang nilai
Tidak dapat dinilai karena tidakada rujukan lab luar
Ada evaluasi, belum ada tindak lanjut berupa perubahan SK

dan di form hasil lab
Ada Sk kebijakan pengendalian mutu lab, yang isisnya
minim. Ada SOP PMI dan PME
Dilakukan kalibrasi dan validasi terhadap 1 alat : centrifuse,

September 2017. tahun 2018 belum ada kalibrasi
Bukti pelaksanaan kalibrasi dan validasi, 1 kali Bulan

September 2017, sudah kadaluwarsa
Ada pelaksanaan perbaikan
PME dilakukan oleh laboratorium daerah (TB) tiap triwulan,

dan sudah ada hasilnya
Hanya ada SOP rujukan pasien, rujukan spesimen tidak

mencerminkan langkah yang benar
Bukti PME ada. Bukti PMI belum. SOP PMI baru dibuat
saat survey
Ada program, tapi sungguh membuat pusing telusur, karena

tidak sinkron antara alinea satu dengan lainnya. Saat ditanya
apa saja yang direncanakan, petugas tidak bisa menjawab,
saat ditanya apa saja yang dikerjakan, petugas juga tidak
bisa menjawab
Belum disusun program keselamatan/keamanan
laboratorium
Belum ada pelaporan program
Belum ada kebijakan yang bisa dipakai sebagai dasar untuk

pengelolaan limbah B3. SOP tidak sesuai dengan ketentuan
yang berlaku
Identifikasi sederhana telah dilakukan, analisis dan tindak
lanjut belum ada. Belum dilakukan FMEA
Belum ada orientasi untuk prosedur dan praktik

keselamatan/keamanan kerja
Sudah orientasi : HIV, sifilis, HBsAg bulan Juni 2018
Kebijakan ada. SOP penilaian, pengendalian, penyediaan

dan penggunaan obat ada, namun kurang rinci.
Ada Sop yang cukup jelas
Ada SK penanggungjawab
Kebijakan dan prosedur belum menjamin ketersediaan obat
Ada pelayanan obat 24 jam. Untuk pelayanan di luar jam

kerja dilakukan oleh bidan atau perawat jaga. Namun
penerima delegasi tersebut belum pernah dilatih, mekanisme
pelaporan belum terkontrol dengan baik, sehingga keamanan
obat kurang terjaga
Ada formularium Puskesmas, namun belum disyahkan oleh
KaPus. Sampai survey berakhir belum ada perbaikan
Evaluasi sudah dilakukan 9 kali. Tapi tidak tepat cara
pembuatannya, sehingga hasilnya tidak valid. Yang dibuat
adalah apakah obat yang datang dari Dinkes sesuai dengan
formularium atau tidak. Belum ada tindak lanjut
Sudah dilakukan evaluasi bulanan. Belum ada tindak lanjut,
karena hasilnya baik, kemungkinan karena metode evaluasi
belum tepat
Ada Sk ketentuan petugas yang berhak menuliskan resep

untuk psikotropika dan narkotika
SK tentang petugas yang boleh menyediakan resep
Ada ketentuan persyaratan petugas yang dapat diberikan

delegasi wewenang. Belum ada pelatihan khusus
Belum ada kebijakan dimaksud di SK payung, ada prosedur

yang cukup baik
Prosedur belum baik, belum ada pemisahan/penandaan khus

bagi obat menjelang kadaluwarsa
Belum ada bukti pengeawasan dari Dinkes Kabupaten
Ada Sk ketentuan petugas yang berhak menuliskan resep

untuk psikotropika dan narkotika : dokter dan dokter gigi
TDD. Bukan rawat inap
Pengawasan dan pengendalian tidak ketat. Ada jumlah obat

yang selisih ( diazeepam tablet 2 mg). Almari bisa dibuka
oleh 1 orang walaupun pintu dan kuncinya ganda. SOP
pengawasan penggunaan/pengendalian obat
psikotropik/narkotika tidak ada
persyaratan penyimpanan obat sederhana
Belum sesuai dengan ketentuan. Gudang : Sebagian besar

masih menempel dinding. Ada penampungan air
pembuangan dari AC yang membuat gudang lembab dan
ada tanda pertumbuhan jamur. Apotik : Lemari obat terpapar
sinar matahari
pelabelan kurang dalam hal identitas pasien, hanya nama

saja. Sop pelabelan sudah diperbaiki
Simulasi dengan 3 petugas farmasi : ketiga petugas yang
simulasi sudah bisa memberikan onformasi penggunaan obat
dengan baik.
Ketiga petugas tidak menjelaskan efek samping tidak

dijelaskan
Penyimpanan di rumah tidak dijelaskan
SK tidak ada. SPO penanganan obat kadaluwarsa ada
Belum ada bukti penyerahan obat ke gudang farmasi Dinkes
Ada prosedur pelaporan
Belum ada penemuan efek sampaing
Ada SK dan prosedur
Belum ada tindak lanjut
Ada prosedur yang cukup baik
Belum ada pelaporan kesalaan pemberian obat dan KNC
Ada dualisme Sk penerima pelaporan, karena dokumen

dibuat oleh pembuat dokumen EP yang berbeda
Belum sampai ke tahap perbaikan proses
ada 4 lemari tempel bertanda "emergency kit"di IGD,

Pemeriksaan umum, gigi, KIA/KB, namun isinya tidak
semua obat emergency, diperlakukan sebagai lemari
penyimpanan biasa. Isi kit kurang, tidak ada segel, daftar
obat, tidak ada monitoring
Ada kebijakan belum lengkap. Tidak ada daftar obat

emergency di unit pelayanan
TDD. Tidak ada layanan radiodiagnostik



menggunakan ICD 10 DAN ICD 9. Namun dalam semua

rekam medis yang ditelusur, penggunaan terminologi dan
klasifikasi tidak konsisten
Ada SK tentang standarisasi kode diagnosis dan treminologi

yang digunakan
Pembakuan singkatan masih minim, diagnosis juga

disingkar, istilah yg tdk boleh digunakan juga belum
tercantun
Belum ada ketentuan yang jelas tentang hak akses rekam

medis dalam kebijakan, begitu juga dalam SOP
dalam SK belum mencantumkan kewenangan setiap jenis
petugas yang dapat mengakses rekam medis
Pelaksanaan belum sesuai prosedur. Peminjaman ke pihak

eksternal belum pernah meminjam dari ruang RM.
Peminjamamn oleh surveyor( pihak eksternal)
Belum ada tercantum hak akses. Ruang penyimpana rekam

medis sangat terbuka.
Tidak semua pasien memiliki rekam medis. Pasien yang

datang ke IGD di luar jam kerja, tidak dibuatkan rekam
medis, hanya dicatat di buku register pasien IGD.
Sistem pengkodean, penyimpanan belum memudahka

petugas untuk menemukan rekam medis. Saat surveyor
minta kerkas rekan medis untuk ditelusur, banyak yang tidak
dapat diberikan
Ada kebijakan dan dan SOP penyimpanan dan masa retensi
Sebagain besar isi rekam medis tidak lengkap. Identitas

pasien tidak ditulis lengkap. Keterbacaan tulisan hanya
sekitar 50%. Kolom S-O tidak diisi cukup jelas untuk
menegakkan diagnosis dan menyingkirkan DD. Sebagian
besar petugas tidak mencantumkan nama dan paraf
hanya ada SOP, belum dilakukan
Prosedur belum lengkap sesuai ketentuan
Ada SOP pemantauan, ada jadwal, ada laporan/bukti

pemantauan
Ada pemantauan secara periodik kesuai ketentuan yang
berlaku
ada 2 APAR jns powder @ 6kg, belum ada kontrol. Gedung

IGD belum ada APAR. Pelatihan 1x Bulan Agustus 2018..
Petugas dapat menggunakan APAR dengan benar.
Ada SOP pemantauan, ada jadwal, ada laporan/bukti

pemantauan
Hanya pemantauan saja, tidak rutin, alat berubah-ubah,

perbaikan tidak terjadwal, sebagian tidak dilaksanakan, alau
alat rusak lama tidak diperbaiki
Ada dokumentasi tindak lanjut berupa perbaikan atau

penyediaan sarana yang kurang, namun belum lengkap. Pada
kenyataan kondisi fisik Puskesmas koto & kurang terawat
Ada Sk dan SOP
Ada SK dan SPO,lengkap
Belum ada pemantauan. Belum ada daftar B3, dan MSDS.

Ada manifest pengangkutan limbah. Monitoring dan
evaluasi tidak ada. Gudang TPS B3 tidak ada, ada TPS
berupa box kayu, tidak terkunci.

Belum ada program
Ada SK penetapan petugas penanggung jawab dan uraian

tugasnya
Belum ada program
Ada SK namun isi tidak lengkap, prosedur pemisahan alat,

dan SOP sterilisasi. SOP penangan alat dengan perawatan
khusus, SOP penyimpanan alat. SOP penyimpanan alat
yang membutuhkan persyaratan khusus belum ada.
SPO belum lengkap sesuai dengan alat sterilisator yang

digunakan. Sudah berupaya diperbaiki, namun masih
referensi salah
pemantauan pelaksanaan prosedur belum dilakukan. Saat
diobservasi, petugas tidak dapat menjalankan prosedur
sterilisasi dengan benar
Ada SOP. Belum ada bantuan alat baru dalam tahun 2018
sudah ada daftar inventaris
sudah ada Sk penanggungjawab dan uraian tugasnya

melalui wawancara dan observasi, belum ditemukan ada
sistem kontrol peralatan, testing, dan perawatn rutin. Yang
ada hanya prlaksanaan kalibrasi 1 kali September 2017, hasil
sudah kadaluwarsa
Sk tidak ada. SOP ada, namun tidak menggunakan kerangka

waktu
Ada penghitungan kebutuhan tenaga. Ada persyaratan

kualifikasi. Belum dicantumkan syarat kompetensi
belum ditetapkan cara penilaian tenaga klinis agar layak

diberikan kewenangan klinis tertentu. Belum ada kriteria
penetepan kewenangan klinis. Tim kredensial belum
berfungsi
Belum ada bukti pelaksanaan kredentialing. Tim Kredential
baru dibuat SK pembentukan saat perbaikan dokumen
survey
Belum ada upaya meningkatkan kompetensi tenaga klinis
bagi yang belum memenuhi persyaratan dan kualifikasi.
Upaya masih sebatas usulan saja
Total pegawai 51 orang. Jumah tenaga klinis ada 43 orang.

Yang dilakukan evaluasi kinerja 18 orang. dengan
menggunakan SKP hanya untuk yg PNS.
Belum dilakukan analisis dan tindak lanjut
Dari semua yang diwawancara semua perugas kurang

memahami peran apa yang seharusnya dijalankannya.
Penerapan perbaikan mutu sangat minim. Belum ada
kesinambungan PDCA
Ada informasi mengenai peluang pendidikan dan pelatihan
yang mencukupi, baik dengan brosur ataupun grup medsos
(WA)
Dukungan manajemen berupa pemberian izin/dispensasi,

sebagian kecil diberi SPJ
belum dilakukan.
Belum dilakukan pendokumentasian kegiatan
telah ada uraian tugas, namun uraian tugas yang terkait

dengan kewenangan klinis belum dicantumkan dengan
lengkap. Dari 51 tenaga, ada 48 oarang yg ada uraian
tugasnya
Telah ada SK pemberian kewenangan khusus untuk jenis

petugas yang tidak tersedia, namun tidak ada persyaratannya
Belum dilakukan penilaian
belum dilakukan evaluasi dan tindak lanjut atas pelaksanaan

uraian tugas dan wewenang
linis (MPLK).
REKOMENDASI
Atur jadwal petugas lab, agar dapat melayani sesuai kompetensinya
Latih petugas yang ada supaya kompeten, sambil membuat usulan

penambahan tenaga
Buat alat pantau untuk semua semua pasien, lalu benar-benar

dilakukan pemantauan sesuai SOP dan menggunakan alat
Perbaiki kebijakan agar menybutkan dengan benar apa kebijaknnya
uat Sk kebijakan K3 lab sesuai ketentuan yang berlaku. Buat Sop

dengan langkah rinci untuk masing-masing kegiatan
Buat alat pantau dan metode pemantauan yang mudah dikerjakan,

dan masuk akal. Lakukan benar-benar sesuai SOPnya
Buat SOP pengelolaan limbah lab. Perbaiki SOP pengelolaan B3

sesuai ketentuan yang berlaku
Lakukan pemantauan pengelolaan dengan metode pemantauan yang

baik
Lakukan pemantauan terhadap ketepatan waktu pelaporan hasil

pemeriksaan lab yang urgen/gawat darurat
Lakukan pemantauan terhadap ketepatan waktu pelaporan hasil

pemeriksaan lab yang urgen/gawat darurat
Buat arapat antar tanaga kklinis untuk membuat prosedur pelaporan

dan pencatatan hasil lab yang kritis
Lengkapi nilai ambang kritis untuk setiap tes yang memungkinkan

ada hasil kritisnya
Buat alat monitoring yang dapat memantau seberapa cepat dan tepat
pelaporan hasil lab yang kritis
Perbaiki daftar reagensia esensial dengan mencantumkan semua

reagensia dan bahan lain yang dibutuhkan dalam daftar
Perbaiki sistem pemantauan stok regaensia, tetapkan stok kritis

untuk tiap-tiap reagen dengan memperhitungkan jangka waktu dari
order sampai reagen datang
Laksanakan penyimpanan sesuai SOP.Letakkan reagensia yang

beracun di tempat tertutup dan dikunci, beri label sesuai jenis B3-
nya
Buatlah pedoaman tertulis untuk melakukan evaluasi reagensia

untuk semua reagensia, sesuai pedoman dari produsen/ sumber lain
Perbaikan pada bentuk simbol B3
Perbaiki Sk agar sesuai dengan rentang nilai yang terupdate
Lakukan tindak lanjut denan menyesuaikan rentang nilai rujukan di

Sk dan dokumen lain
Perbiki kebijakan agar jelas dimengerti kebijakan yang dibutuhkan
untuk pelaksanaan pengendalian mutu lab. Gunakan referensi yang
sesuai dan terupdate
Perbanyak jenis alat yang dikalibrasi. Lakukan kalibrasi ulang
Buat penjadwalan yang jelas, agar tidak terlewat waktu kalibrasinya
Lengkapi prosedur rujukan spesimen dengan langkah-langkah yang

rinci, sesuai jenis spesimennya
Laksanakan Pmi sesuai SOP
Susunlah program keselamatan/keamanan laboratorium yang

mengatur risiko keselamatan yang potensial di laboratorium dan di
area lain yang mendapat pelayanan laboratorium.
Integrasikan program tersebut dengan programkeselamatan

Puskesmas
buat laporan pelaksanaan program minimal1x per tahun
Perbaiki SK dan SOP

Lakukan identifikasi ulang dengan lebih detil,buat analisis dan
tindak lanjut
Lakukan orientasi untuk prosedur dan praktik

keselamatan/keamanan kerja
Perbiki kebijakan agar jelas mencantumkan kebijakan apa yang

akan diterapkan dalam pengendalian obat. Buat SOP sesusai
kebijakan tersebut
Kebijakan dan prosedur penyediaan obat perlu perbaikan dalam hal

penetapan buffer stock/ stok kritis, sehingga dapat mengatasi
pengadaan obat yang lambat
pastikan pelayanan obat 24 jam dapat terlaksana dengan baik dan

aman. Buat pelatihan untuk petugas yang mendapat kewenangan
khusus
Buat formularium yang update sesuai dengan kondisi Puskesmas
Buat evaluasi ulang dengan cara yang diminta oleh elemen

penilaian. Buat analisis dan tindak lanjut. Yang dinilai adalah
ketersediaan obat yang tercantum di formularium saat stok opname.
Perbaiki metode evaluasi agar dapar menyaring penyimpangan.

Misalnya jumlah sampel yang diambil secara acak, mencatat resep
luar yang tidak masuk ke unit farmasi
Tentukan standar kompetensi yang harus dilatihkan. Lalu jadwalkan
pelatihan untuk semua petugas yang diberi kewenangan dalam
penyediaan obat. Dan monitoring kemampuan petugas dalam
melaksanakan kewenangannya
Buat kebijakan yang jelas tentang peresepan, pemesanan, dan

pengelolaan obat
Perbaiki SOP dengan kewajiban petugas memisahkan dan memberi

tanda obat menjelang kadaluwarsa
Mintalah supervisioleh Dinkes, dan buatlah dokumen buktinya

seperti berita acara, notulen, atau surat tugas
Perbaiki SOP penyimpanan dengan menyebutkan almari harus

dibuka oleh dua oran ( tiap orang pegang 1 kunci), awasi stok obat
update stok setiap hari, awasi penggunaan/peresepan. Buat SOP
pengawasan penggunaan/pengendalian obat psikotropik/narkotika
Buat persyaratan penyimpanan obat yang rinci sesuai dengan jenis

obat yang dimiliki
Perbaiki penyimpanan sesuai ketentuan
Tambahkan 1 variabel identitas dalam label obat

Latih/sosialisasi SPO pemberian informasi obat bagi petugas
farmasi. Pantau kepatuhan petugas dalam memberikan informasi
obat
pantau kepatuhan petugas dalam memberikan informasi obat
Buat surat jalan dan tanda terima bila menyerahkan obat ke pihak
lain
Tingkatkan kepekaan petugas agar dapat mendeteksi efek samping

obat
Tingkatkan ketelitian dan kepekaan petugas terhadap kasus-kasus

efek samping obat da KTD. Lakukan tindak lanjut dan evaluasi
untuk perbaikan proses
Perbaiki pemahaman petugas tentang KNC dan kesalahan

pemberian obat. Dorong petugas untuk melapor segera bila ada
insidens, sehingga penemuan kasus bisa meningkat
Lalukan proses yang sesungguhnya dengan membuat rapat untuk
mementukan Tim keselamatan pasien, tunjuk PJ, buat notulen yang
sebenarnya
Perbaiki kinerja Tim PMKP agar dapat berkerja lebih efektif :
penggolongan kasus, latihan melakukan RCA, laitihan membuat
perbaikan proses
Sediakan emergency kit di semua lokasi yang beresiko terjadi

kedaruratan : ruang gigi, ruang imunisasi, runag KB
Lengkapi kebijakan, aar memuat ketentuan yang jelas tentang

penyediaan, penyimpanan, monitoring, dan penggantian obat
emergency. Buat SOP untuk melaksanakan kebijakan tersebut
Lakukan monitoring secara rutin, meliputi jenis, jumlah, dan

kondisi obat dan lakes lain yang dibutuhkan
Perbanyak terminologi, dan gunakan secara konsisten
Lengkapi dengan istilah yang tidak boleh digunakan
perbaiki Kebijakan pengelolaan rekam medis agar didalamnya

berisi tentang ketentuan akses terhadap rekam medis. Atau buat
Pedoman pengelolaan rekam medis, dan SOP tentang akses
terhadap rekam medis
Perbaiki Sk agar sesuai dengan hak akses setiap petugas
perbaiki sistem peminjamam rekam medis agar tercatat dengan

lebih teliti lagi
Buat kebijakan atau pedoman pengelolaan rekam medis yang
mengatur hak akses petugas, dengan mempertimbangkan
kerahasiaan dan keamanan. Perbaiki ruang penyimpanan agar akses
masuk ruang bisa dibatasi hanya untuk petugas saja
Buat rekam medis untuk semua pasien, baik saat jam kerja maupun
di luar jam kerja. Rekam medis pasien dari IGD harus dapat
dikembalikan dalam waktu 24 ke rekam medis
Perbaiki sistem di pendaftaran/rekam medis sehingga petugas dapat

menemukan rekam medis dengan mudah, misalnya membuat kode
desa, membuat buku bantu per desa per abjad
perbaiki SPO pengisian rekam medis agar jelas apa saja yang harus
ditulis. Perbaiki cara petugas menulis agar tingkat keterbacaan lebih
dari 80%. Pantau kepatuhan petugas dalam mengisi lengkap rekam
medis dengan telaah kelengkapan dan ketepanatan isis rekam medis
secara berkala
Lakukan penilaian dan tindak lanjut kelengkapan dan ketepatan isi
rekam medis
Pelajari PMK 269/2008 agar mengetahui standar menjaga
kerahasiaan rekam medis. Pelajari dari buku-buku D3 rekam medis,
lalu buatlah prosedur yang sesuai dengan ketentuan
tambahkan APAR di gedung IGD. Buat SOP monitoring, dan alat
monitoring. Buat jkadwal monitoring APAR secara rutin
Buat SOP perbaikan dengan kerangka waktu untuk menjamin alat

yang rusak tidak mengganggu pelayanan
tulis semua yang dkerjakan agar dapat dievaluasi. Kaji banding ke

Puskesmas pedesaan yang pemeliharaan fisiknya bagus, agar dapat
diterapkan di Puskesams ini.
Pelajari pedoman pengelolaan B3. Buat Materail Safety Data Sheet

(MSDS) untuk semua bahan berbahaya yang ada di Puskesmas,
siapkan sarana untuk mengatasi paparan/tumpahan, latih petugas
untuk mengidentifikasi, mengelola dan menangani B3. Buat TPS
limbah B3, lantai kedap air, pintu terkunci. sediakan APD di depan
pintu masuk.
Buat sistem pemantauan TPS yang baik, pemantauan kepatuhan

pembuangan limbah sesuai jenisnya, misalnya adakah limbah B3
yang tercecer ke lingkungan, apakah petugas menangani limbah b3
dengan baik dan aman
Buat program keamanan lingkungan meliputi : keamanan dan
keselamatan, B3 dan limbahnya, penanggulangan bencana
/emergensi, proteksi kebakaran, peralatan medis, dan sistem
penunjang (listrik, air, genset, dll)
lengkapi program dengan pelatihan petugas, pemantauan dan

evaluasi
Lakukan monitoring sesuai dengan program yang akan dibuat
Buat OP penanganan alat yang membutuhkan perawatan khusus,

SOP penyimpanan alat dan SOP penyimpanan alat yang
membutuhkan persyaratan khusus
Perbaiki Sop sterilisasi sesuai manual alat dan referensi yang tepat
Lakukan pemantauan pelaksanaan prosedur sesuai SPOnya

Buat SPO pemantauan dan testing yang baik sesuai dengan jenis
alatnya, SPO perawatan rutin sesuai jenis alatnya. Pemantauan alat
sebaiknya harian, terutama alat emergensi
dokumentasikan kegiatan dengan lengkap, sesuai apa yang

dikerjakan
Bua kebijakan, perbaiki prosedur agar ada kerangka waktu
perbaiki pola ketenagan dengan menambahkan syarat kompetensi

perugas
Perbaiki cara penilaian dengan menyesuaikan ketentuan/peraturan

yang berlaku. Yang diharapkan di sini adalah petuags dinilai
kompetensinya dalam memberikan layanan klinis
Bentuk Tim kredential, berikan sosialisasi kepada tim kredensian

tentang tupoksi mereka
Buat perencanaan pelatihan untuk peningkatan kompetensi tenaga

klinis
lakukan evaluasi kinerja tenaga klinis untuk semua tenaga klinis,

termasuk non pns.
setelah data evaluasi kinerja terkumpul,lakukan analisis dengan

mendalam sehingga diperoleh solusi yang baik
lakukan analisis penyebab masalah, lakukan pendekatan personal

yang berbeda, sosialisasikan pentingnya peningkatan mutu secara
berkala
Lakukan evaluasi atas penerapan hasil pelatihan yang didapat
petugas
Buat dokumentasi seluruh pelaksanaan pelatihan yang dijalani oleh

petugas
lengkapi uraian tugas yang mencakup semua tugas yang diemban

petugas, termasuk tugas yang sesuai dengan kewenagan klinisnya
Perbaiki SK dengan menjelaskan persyaratan petugsa yang dapt

diberika kewenangan khusus
Lakukan penilaian dengan menggunakan alat penilaian yang baik
lakukan evaluasi dan analisis hasil penilaian dan lakukan

tindaklanjut yang sesuai, misalnya pelatihan bagi petugas yang
mendapat pelimpahan wewenang
BAB.IX.Peningkatan Mutu Klinis dan Kesela
Puskesmas : ARANIO

EP 1 1. Adanya peran aktif tenaga klinis dalam
merencanakan dan mengevaluasi mutu
layanan klinis dan upaya peningkatan
keselamatan pasien.
EP 2 2. Ditetapkan indikator dan standar mutu
klinis untuk monitoring dan penilaian mutu
klinis.
EP 3 3. Dilakukan pengumpulan data, analisis, dan
pelaporan mutu klinis dilakukan secara
berkala.
EP 4 4. Pimpinan Puskesmas bersama tenaga klinis
melakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap
hasil monitoring dan penilaian mutu klinis.
EP 5 5. Dilakukan identifikasi dan dokumentasi

terhadap Kejadian Tidak Diharapkan (KTD),
Kejadian Tidak Cedera (KTC), Kondisi
Potensial Cedera (KPC), maupun Kejadian
Nyaris Cedera (KNC).
penanganan KTD, KTC, KPC, KNC, dan
risiko dalam pelayanan klinis.
EP 7 7. Jika terjadi KTD, KTC, dan KNC
dilakukan analisis dan tindak lanjut.
EP 8 8. Risiko-risiko yang mungkin terjadi dalam

pelayanan klinis diidentifikasi, dianalisis dan
ditindaklanjuti.
EP 9 9. Dilakukan analisis risiko dan upaya-upaya
untuk meminimalkan risiko pelayanan klinis
EP 10 10. Berdasarkan hasil analisis risiko, adanya

kejadian KTD, KTC, KPC, dan KNC, upaya
peningkatan keselamatan pasien direncanakan,
dilaksanakan, dievaluasi, dan ditindaklanjuti
Jumlah
KRITERIA 9.1.2.
EP 1 1. Dilakukan evaluasi dan perbaikan perilaku
dalam pelayanan klinis oleh tenaga klinis
dalam pelayanan klinis yang mencerminkan
budaya keselamatan dan budaya perbaikan
yang berkelanjutan.
EP 2 2. Budaya mutu dan keselamatan pasien
diterapkan dalam pelayanan klinis
EP 3 3. Ada keterlibatan tenaga klinis dalam
kegiatan peningkatan mutu yang ditunjukkan
dalam penyusunan indikator untuk menilai
perilaku dalam pemberian pelayanan klinis
dan ide-ide perbaikan
Jumlah
KRITERIA 9.1.3.
EP 1 1. Dialokasikan sumber daya yang cukup
untuk kegiatan perbaikan mutu layanan klinis
dan upaya keselamatan pasien.
EP 2 2. Ada program/kegiatan peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien yang
disusun dan direncanakan oleh tenaga klinis.
EP 3 3. Program/kegiatan tersebut dilaksanakan

sesuai rencana, dievaluasi, dan ditindak lanjuti
Jumlah
KRITERIA 9.2.1.
EP 1 1. Dilakukan identifikasi fungsi dan proses
pelayanan yang prioritas untuk diperbaiki
dengan kriteria yang ditetapkan
EP 2 2. Terdapat dokumentasi tentang komitmen
dan pemahaman terhadap peningkatan mutu
dan keselamatan secara berkesinambungan
ditingkatkan dalam organisasi
EP 3 3. Setiap tenaga klinis dan manajemen
memahami pentingnya peningkatan mutu dan
keselamatan dalam layanan klinis
EP 4 4. Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga
klinis menetapkan pelayanan prioritas yang
akan diperbaiki
klinis menyusun rencana perbaikan pelayanan
prioritas yang ditetapkan dengan sasaran yang
jelas
klinis melaksanakan kegiatan perbaikan
pelayanan klinis sesuai dengan rencana

kegiatan perbaikan pelayanan klinis
Jumlah
KRITERIA 9.2.2.
EP 1 1. Standar/prosedur layanan klinis disusun dan
dibakukan didasarkan atas prioritas fungsi dan
proses pelayanan
EP 2 2. Standar tersebut disusun berdasarkan acuan
yang jelas
EP 3 3. Tersedia dokumen yang menjadi acuan
dalam penyusunan standar
EP 4 4. Ditetapkan prosedur penyusunan
standar/prosedur layanan klinis
EP 5 5. Penyusunan standar/prosedur layanan klinis
sesuai dengan prosedur
Jumlah
KRITERIA 9.3.1.
EP 1 1. Disusun dan ditetapkan indikator mutu
layanan klinis yang telah disepakati bersama
EP 2 2. Ditetapkan sasaran-sasaran keselamatan
pasien sebagaimana tertulis dalam Pokok
Pikiran.
EP 3 3. Dilakukan pengukuran mutu layanan klinis
mencakup aspek penilaian pasien, pelayanan
penunjang diagnosis, penggunaan obat
antibiotika, dan pengendalian infeksi
nosokomial
EP 4 4. Dilakukan pengukuran terhadap indikator-
indikator keselamatan pasien sebagaimana
tertulis dalam Pokok Pikiran
Jumlah
KRITERIA 9.3.2.
EP 1 1. Ada penetapan target mutu layanan klinis
dan keselamatan pasien yang akan dicapai
EP 2 2. Target tersebut ditetapkan dengan
mempertimbangkan pencapaian mutu klinis
sebelumnya, pencapaian optimal pada sarana
kesehatan yang serupa, dan sumber daya yang
dimiliki
EP 3 3. Proses penetapan target tersebut melibatkan
tenaga profesi kesehatan yang terkait
Jumlah
KRITERIA 9.3.3.
EP 1 1. Data mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien dikumpulkan secara periodik

pasien didokumentasikan
pasien dianalisis untuk menentukan rencana
dan langkah-langkah perbaikan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien
Jumlah
KRITERIA 9.4.1.
EP 1 1. Ada kejelasan siapa yang bertanggung
jawab untuk peningkatan mutu layanan klinis
dan keselamatan pasien
EP 2 2. Terdapat tim peningkatan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien yang berfungsi
dengan baik
EP 3 3. Ada kejelasan uraian tugas dan tanggung
jawab tim
EP 4 4. Ada rencana dan program peningkatan
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
yang dilaksanakan sesuai dengan rencana
yang disusun
Jumlah
KRITERIA 9.4.2.
EP 1 1. Data monitoring mutu layanan klinis dan
keselamatan dikumpulkan secara teratur
EP 2 2. Dilakukan analisis dan diambil kesimpulan
untuk menetapkan masalah mutu layanan
klinis dan masalah keselamatan pasien
EP 3 3. Dilakukan analisis penyebab masalah
EP 4 4. Ditetapkan program-program perbaikan
mutu yang dituangkan dalam rencana
perbaikan mutu
EP 5 5. Rencana perbaikan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien disusun dengan
mempertimbangkan peluang keberhasilan, dan
ketersediaan sumber daya
EP 6 6. Ada kejelasan Penanggung jawab untuk
melaksanakan kegiatan perbaikan yang
direncanakan
EP 7 7. Ada kejelasan Penanggung jawab untuk
memantau pelaksanaan kegiatan perbaikan
EP 8 8. Ada tindak lanjut terhadap hasil
pemantauan upaya peningkatan mutu layanan
Jumlah
KRITERIA 9.4.3.
EP 1 1. Petugas mencatat peningkatan setelah
pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien
EP 2 2. Dilakukan evaluasi terhadap hasil penilaian
dengan menggunakan indikator-indikator
untuk menilai adanya perbaikan
EP 3 3. Hasil perbaikan ditindak lanjuti untuk
perubahan standar/prosedur pelayanan.
EP 4 4. Dilakukan pendokumentasian terhadap
keseluruhan upaya peningkatan mutu layanan
Jumlah
KRITERIA 9.4.4.
distribusi informasi dan komunikasi hasil-
hasil peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien
EP 2 2. Proses dan hasil kegiatan peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien
disosialisasikan dan dikomunikasikan kepada
semua petugas kesehatan yang memberikan
pelayanan klinis
sosialisasi dan komunikasi tersebut
EP 4 4. Dilakukan pelaporan hasil peningkatan
ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
BAB.IX.Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamantan Pasien (PMPK).
FAKTA DAN ANALISIS

Dari semua yang diwawancara semua perugas kurang
memahami peran apa yang seharusnya dijalankannya.
Penerapan perbaikan mutu sangat minim. Belum ada
kesinambungan PDCA

Ada pengumpulan data Juli-Oktober, rekapan dilakukan

setelah 4 bulan, padahal di SOP pelaporan bulanan
menurut petugas dilakukan evaluasi dan monitoring oleh

KaPus, namun dokumen bukti notilen todak ada. Laporan
hanya dibuat 1 kali, sekaligus untuk 4 bulan, di bulan
oktober.
Sejak maret 2018-hanya ditemukan 1 kasus KNC : alergi

obat, namun di Farmasi menyatakan tidak menemukan
insidens
Ada SK dan SOP
analisis belum ada, ada tulisan yang belum dapat dikatakan

sebagai analisis, namun bukti tindak lanjut belum ada
tindak lanjut
Sudah dibuat register resiko. Sudah melakukan FEMA dua

kali : untuk pendaftaran dan farmasi
Telah membuat register, namun upaya masih minim
Masih dalam taraf pembuatan dokumen, belum sampai

menggunakannya sebagai dasar perbaikan sistem
FAKTA DAN ANALISIS
Sudah dilakukan penilaian perilaku, berupa peer

evaluation, 1 kali.
Belum ada penerapan budaya mutu dan keselamatan

pasien, karena pemahaman masih kurang. Proses masih
sebatas dokumen saja
Tidak ada bukti keterlibatan petugas klinis dalam

penetapan indikator mutu perilaku.
FAKTA DAN ANALISIS

Sumber daya yang ada belum dapat memenuhi semua
kebutuhan perbaikan mutu layanan klinis dan upaya
keselamatan pasien
Ada program kerja, msih belum sinkron antara penetapan

area priorotas dengan program/rencana kerjanya, namun
sudah direvisi saat survey
Pelaksanaan masih sebatas pembuatan dokumen, belum

implementasi, dan belum ada dievaluasi
FAKTA DAN ANALISIS
Telah dibuat identifikasi area prioritas dengan sistem

skoring : diprioritaskan pendaftaran dan farmasi
Ada dokumen penggalangan komitmen : tgl 21 februari
Pemahaman petugas masih sebatas pembuatan dokumen

akreditasi, belum pemahaman keselamatan pasein dan
peningkatan mutu
Belum ada ketetapan area prioritas, area priorotas dibuat

oleh penanggungjawab EP bersangkutan
Bukti keterlibatan kepala Puskesmas pada program PMKP
minim, pemahaman Kepala Puskesmas sangat kurang
Dari wawancara pimpinan, belum ada bukti keterlibatan

Kepala Puskemas dalam membuat program mutu dan
keselamatan pasien
Belum dilakukan evaluasi pelaksanaan prigram
FAKTA DAN ANALISIS
sudah dibuat sesuai dengan prioritas
Ada daftar acuan, berupa Sk dokumen eksternal, yang

hanya terdiri atas 24 dokumen saja
Dokumen referensi tidak semua tersedia. Hanya ada 24
dokumen yang didaftar.
Ada SPO penyusunan prosedur yang dibuat saat survey
Belum sesuai prosedur. Petugas baru membuat SOP

penyusunan standar layanan klinis saat survey
FAKTA DAN ANALISIS

Belum dibuat indikator keselamatan pasien. Sasaran

keselamatan pasien ada di SK.
Ada pengukuran indikator mutu, hanya ada pelaporan

indikator keselamatan, tidak ada data mentah, tidak ada
cara pengukuran
pengukuran tidak valid, hasil berbeda dengan pengamatan

surveior
FAKTA DAN ANALISIS

Ada target mutu layanan klinis. target keselamatan pasien
baru dibuat saat survey
Bukti pertimbangan penetapan target belum jelas. Target
keselamatan pasien baru ditentukan saat survey
Penetapan target belum melibatkan unit-unit
FAKTA DAN ANALISIS
Ada pengumpulan data mutu layanan secara periodik

(bulanan). Data keselamatan pasien belum
Dokumentasi belum lengkap
Belum sampai ke tahap analisis data. Sehingga tindak

lanjut yang dihasilkan berdasarkan data yangdikumpulkan
tidak ditemukan
FAKTA DAN ANALISIS
Ada 2 versi Sk Tim, dan uraian tugasnya tidak sinkron

Ada 2 SK Tim Mnanajemen mutu, beserta Tugas dan
tanggung jawab wewenang tapi tapi uraian tugas digabung-
gabung antara jebata-jabatan, dan penamaan jabatan tidak
sesuai dengan bagan struktur organisasi tim mutu. . Fungsi
Tim mutu masih sebatas mengkoordinir pembuatan
dokumen, saat diwawancara tidak dapat menjelaskan
Uarian tugas tidak jelas. Dari 10 jabatan/orang hanya 4
dengan lancar
yang ada uraian tugasnya
Ada program, tapi tidak sinkron dengan area prioritas yang

dipilih, belum dilengkapi dengan waktu pelaksanaan,
penanggung jawab, pendanaan.
FAKTA DAN ANALISIS

telah dikumpulkan data mutu dan keselamatan pasien
secara teratur sejak juli- okt
Belum sampai ke tahap analisis data. Sehingga tindak
lanjut yang dihasilkan berdasarkan data yangdikumpulkan
tidak ditemukan
belum dilakukan
Ada program, tapi tidak sinkron dengan area prioritas yang
dipilih, belum dilengkapi dengan waktu pelaksanaan,
penanggung jawab, pendanaan.
Pertimbangan minim, masih sebatas pembuatn dokumen
Ada 2 versi tim mutu, sehingga oenanggung jawab belum

jelas
Petugas pemantau sudah dtetapkan
Belum ada tindak lanjut yang nyata atas hasil pemantauan

upaya
FAKTA DAN ANALISIS

Bukti peningkatan belum mutu dan keselamatan pasien
belum dapat dibuktikan, karena belum ada implementasi
dalam pelayanan
kemampuan evaluasi dan analisis masih minim
belum sampai ke taraf revisi SPO
dokumentasi secara keseluruhan kurang lengkap, karena

proses masih sebatas pembuatan dokumen
FAKTA DAN ANALISIS
SK komunikasi dan SOP perlu oerbaikan, karena hanya

ada 1 forum komunikasi, yaitu lokmin bulanan
Bukti diseminasi informasi belum terbukti, pegawai nayak

yang tidak memahami prose apa yang sednag terjadi
belum ada bukti pelaksanaan evaluasi

Belum melakukan pelaporan
ntan Pasien (PMPK).
REKOMENDASI
sosialisasi berkala untuk topik-topik yang belum dipahami. Konsultasi

dengan pembimbing atau Puskesmas lain yang sudah terakreditasi
paripurna
Tim harus terus berlatih melakukan analisis dan menentukan tindak

lanjut yang tepat. Proses tersebut dimintakan pendampingan oleh
pemdamping UKP
Lakukan pelaporan setiap bulan, demikian juga pembahansan dan

evaluasi oleh Kapus sebulan sekali. Catat semua proses pembahasan
dalam notulen rapat
Tingkatkan pemahaman petugas dan agar penemuan kasus lebih banyak
Bawa hasil analisis dalam rapat untuk membuat tindak lanjut
Laksanakan analisis agar menemukan upaya yang tepat untuk

meminimalkan resiko, lakanakan rencana tersebut. Dorong budaya
keselamatan pasien di Puskesmas
buat analisis penyebab masalah, buat tindak lanjut yang tepat

REKOMENDASI
Tetapkan kebijakan untuk menerapkan tata nilai dan budaya mutu serta
keselamatan pasien. lakukan sosialisasi berulang untuk topik-topik
keselamatan pasien dan mutu pelayanan
terus dorong unit-unit untuk mengevaluasi kinerja unitnya dibandingkan

dengan standar mutu, keselamatan, dan perilaku, dengan membantu
mereka menetapkan indikator perilaku berdasarkan tata nilai Puskesmas
REKOMENDASI
Upayakan kegiatan yang minim dana, misalnya pelatihan internal,

menggalang dana dari pihak luar
buat program kerja sesuai kaidah pembuatan program kerja, buat secara
terintgrasi
buatlah pelaporan yang sesuai dengan program kerjanya
REKOMENDASI
sosialisasi berkala ttg topik topik PMKP
Buat pertemuan ulang, untuk menetapkan area prioritas, yang harus

ditetapkan oleh Kepala Puskesmas
Peran kepala Puskesmas untuk mendorong budaya mutu dan
keselamatan pasien tidak dapat digantikan oleh anak buah. Kepala
Puskesmas harus membuat program kerja yang jelas sehingga mudah
untuk dievaluasi, teratama pada area prioritas
perbaiki program kerja, laksanakan apa yang direncanakan
Mulai dengan pembuatan program kerja yang baik, lengkap dengan

penilaian pelaksanaan, lalu laksanakan program, dan lakukan
monitoring serta evaluaisi
REKOMENDASI
Perbanyak referensi agar SOP dibuat berdasarkan SOP terbaru dan

terbaik
Inventarisasi semua dokumen yang digunakan, tetapkan kriteria
dokumen yang boleh dan tidak boleh digunakan sebagai referensi
Lengkapi SOP dengan referensi yang tepat, langkah yang lebih rinci
Sosialisasikan cara pembuatan Sop layanan klinis, lau dipraktekkan
REKOMENDASI
Buat indikator keselamatan pasien disertai profil indikator.
Buat kamus indikator yang baik untuk indikator keselamatan pasien,

sehingga data dapat diperoleh dankualitasnya baik. Lakukan pengukran
untukseluruh indikator
Buat profil indikator, lakukan pengukuran yang sebenarnya, sehingga

data yang diperoleh dapat digunakakn untuk menentukan langka
perbaikan.
REKOMENDASI
buatlah pertimbangan berdasarkan data dan prosesnya
didokumentasikan dengan lengkap
Lakukan pertemuan semua unit untuk menetapkan target yang tepat.

Buat notulensi secara lengkap, apa yang dibicarakan dan ditetapkan di
raat/pertemuan
REKOMENDASI
Buat indikator keselamatn pasien dilengkapi dengan profil indikator,

lakukan pengukuran di semua unit
Lakukan pengukuran data keselamatan pasien di semua unit. Tulis

semua yang dikerjakan
terus berlatih melakukan analisis sehingga dapat menemukan akar

penyebab masalah, misalnya dengan cara 5 Why
REKOMENDASI
Perbaiki Sk tim supaya hanya ad 1 SK saja, lengkap dengan pembagian

tugas yang jelas untuk masing-masing jabatan
Sesuaikan uraian tugas dengan struktur prganisasi mutu. Buat uraian

tugas yang sesuai dengan jabatannya. Laksanakan proses yang
sesungguhnya
Sesuaikan uraian tugas dengan struktur organisasi mutu. Buat uraian
tugas untuk semua jabatan yang disebutkan dalam SK.
Buatlah program kerja yang lengkap, terintegrasi, dan detil, sesuai

dengan tugas dan fungsi masing-masing bagian tim manajemen mutu
REKOMENDASI
terus berlatih melakukan analisis sehingga dapat menemukan akar

penyebab masalah, misalnya dengan cara 5 Why
lakukan analisis penyebab masalah dengan metode 5 why


Perbaiki Sk tim supaya hanya ad 1 SK saja, lengkap dengan pembagian

tugas yang jelas untuk masing-masing jabatan
buatlah analisis yang baik, dan tindak lanjut yang sesuai agar masalah
mutu dan keselamatn pasien teratsi
REKOMENDASI
Dorong budaya mutu dan keselamtan pasien. Catat semua

perkembangan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
latihan menggunakan 5 why / diagram tulang ikan agar analisis masalah

lebih mendalam
Bila analisis dilakukan dengan baik, maka akan dapat melakukan

perbaikan/ redesain proses dengan baik
dokumentasi harus dapat membuktikan proses identifikasi masalah
hingga proses perbaikannya. PDCA harus bisa dilihat dalam dokumen-
dokumen tersebut
REKOMENDASI
Buat forum komunkasi yang berjenjang, sangat dianjurkan membuat

briefing harian'
Buat forum komunkasi yang berjenjang, sangat dianjurkan membuat

briefing harian untuk meastikan semua informasi sampai ketingkat
staf/pelaksana terdepan
buatlah evaluasi dengan membuat form isian atau kuesioner tentang

efektivitas penyampaian informasi tersebut terhadap petugas secara
periodik
lakukan pelaporan minimal 3 bulan sekali

Rekomendasi Sa Puskesmas Aranio

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Rekomendasi Sa Puskesmas Aranio

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

BAB.I.

Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)

Kriteria.1.1.1. Elemen Penilaian FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

Kriteria 1.1.2. FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

Kriteria 1.1.3. FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

Kriteria 1.1.4. FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

Kriteria 1.1.5. FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

Kriteria 1.2.1 FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

Kriteria 1.2.2. FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

1.2.3. FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

EP 2 2. Proses penyelenggaraan pelayanan memberi Secara umum penyelenggaraan pelayanan

Kriteria 1.2.4. FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

Kriteria 1.2.5. FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

EP 8 8. Ada kemudahan bagi pelaksana pelayanan ada dokumen bukti pelaksanaan

Kriteria 1.2.6. FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

Kriteria 1.3.1. FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

Kriteria 1.3.2. FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

KRITERIA 2.1.1. Elemen Penilaian

EP 2 2. Pendirian Puskesmas mempertimbangkan tata

EP 2 2. Puskesmas tidak bergabung dengan tempat tinggal

EP 3 3. Bangunan Puskesmas memenuhi persyaratan

EP 2 2. Tata ruang memperhatikan akses, keamanan, dan

EP 2 2. Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal terhadap

EP 3 3. Dilakukan monitoring terhadap pemeliharaan

EP 4 4. Dilakukan monitoring terhadap fungsi prasarana

EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil monitoring

EP 2 2. Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal terhadap

EP 3 3. Dilakukan monitoring terhadap pemeliharaan

EP 4 4. Dilakukan monitoring terhadap fungsi peralatan

EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil monitoring

EP 6 6. Dilakukan kalibrasi untuk peralatan medis dan non

EP 4 4. Terdapat bukti pemenuhan persyaratan

EP 2 2. Ditetapkan persyaratan kompetensi untuk tiap-tiap

EP 3 3. Dilakukan upaya untuk pemenuhan kebutuhan

EP 4 4. Ada kejelasan uraian tugas untuk setiap tenaga

EP 2 2. Pimpinan Puskesmas menetapkan Penanggung

EP 2 2. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya

EP 2 2. Hasil kajian ditindaklanjuti dengan perubahan/

EP 2 2. Ada rencana pengembangan pengelola Puskesmas

EP 3 3. Ada pola ketenagaan Puskesmas yang disusun

EP 4 4. Ada pemeliharaan catatan/ dokumen sesuai

EP 5 5. Ada dokumen bukti kompetensi dan hasil

EP 6 6. Ada evaluasi penerapan hasil pelatihan terhadap

EP 2 2. Ada kegiatan pelatihan orientasi bagi karyawan

EP 2 2. Ada mekanisme yang jelas untuk memfasilitasi

EP 3 3. Ada komunikasi yang efektif dengan masyarakat

EP 2 2. Ada kriteria yang jelas dalam pendelagasian

EP 3 3. Ada mekanisme untuk memperoleh umpan balik

EP 2 2. Peran dari masing-masing pihak ditetapkan.

EP 3 3. Dilakukan pembinaan, komunikasi dan koordinasi

EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap peran serta pihak

EP 4 4. Ada kebijakan, pedoman, dan prosedur yang jelas

EP 2 2. Ada prosedur komunikasi internal.

EP 5 5. Ada tindak lanjut yang nyata terhadap

EP 2 2. Ada ketentuan tertulis tentang pengelolaan risiko

EP 2 2. Disusun program pembinaan terhadap jaringan dan

EP 4 4. Ada kejelasan pembukuan.

EP 5 5. Ada mekanisme untuk melakukan audit penilaian

EP 6 6. Ada hasil audit/penilaian kinerja keuangan.

EP 2 2. Ada uraian tugas dan tanggung jawab pengelola

EP 3 3. Tersedia prosedur analisis data untuk diproses

EP 3 3. Dalam dokumen Kontrak/Perjanjian Kerja Sama