1.SP2TP PUSKESMAS.2023 - Ok

admin admin
SISTEM PENCATATAN DAN PELAPORAN TERPADU (SP2TP)

UPT. PUSKESMAS CONTOH
UPT PUSKESMAS : UPT. PUSKESMAS CONTOH

KODE PUSKESMAS : 0
KECAMATAN : CONTOH
BULAN : JANUARI
TAHUN : 2022
admin
LEMBAR PENGISIAN DATA SP2TP
Untuk mengubah data bulan dan tahun laporan, kepala puskesmas, pengelola program
dan yang lainnya, cukup masukkan data di sini.
MASUKKAN DATA BARU
Nama Puskesmas (1) (Dg Huruf Besar) UPT. PUSKESMAS CONTOH Alamat
Nama Puskesmas (2) (Dg Huruf Besar) UPT. PUSKESMAS CONTOH jl puSKESM
Nama Puskesmas (3) (Dg Huruf Besar) UPT. PUSKESMAS CONTOH
Nama Puskesmas (4) (Dg Huruf Besar) UPT. PUSKESMAS CONTOH
Kode Puskesmas
Nama Kecamatan (1) (Dg Huruf Besar) CONTOH
Puskesmas Pembantu yg ada 6 Buah Yang Lapor 6 Buah
Kabupaten (Dg Huruf Besar) BANJAR Prop. KALIMANTAN SELATAN

Laporan Bulan JANUARI Tahun 2022
Tempat dan tanggal pengisian SP2TP
Tempat/Lokasi Pengisian Untuk Tanggal CONTOH CONTOH, 25 Januari 2022.
Nama Puskesmas (Tulis dg huruf kecil) UPT. Puskesmas Contoh BULAN : JANUARI 2022
Kecamatan (Tulis dg huruf kecil) Kecamatan Contoh 25 Januari 2022.
Jabatan Kepala Puskesmas Kepala UPT Puskesmas Contoh
Nama Kepala Puskesmas KAPUS
NIP 1222222333334440
Kepala Dinas Kesehatan Kab. Banjar NIP. 11111111 198812 1 002

Kepala Gudang Farmasi Kab. Banjar NAMA KA GUDANG FARMASI NIP. 11111111111 200501 1
BULAN JANUARI
Ke Atas Isi Yang Lain Ceklist TAHUN 2022
JANUARI I (Satu)
FEBRUARI I (Satu)
MARET I (Satu)
APRIL II (Dua)
MEI II (Dua)
JUNI II (Dua)
JULI III (Tiga)
AGUSTUS III (Tiga)
SEPTEMBEIII (Tiga)
OKTOBER IV (Empat)
NOPEMBERIV (Empat)
DESEMBERIV (Empat)
Alamat
jl puSKESMAS nomor rt kelurahan .. Desa
Data ini jangan diubah, akan

terisi otomatis
CONTOH, 25 Januari 2022.
BULAN : JANUARI 2022
NIP. 11111111 198812 1 002

NIP. 11111111111 200501 1 012
Data ini jangan diubah, akan terisi

otomatis
PENGELOLA PROGRAM
Pengeloa Program Nama
SP2TP
Promosi Kesehatan
Peran Serta Masyarakat
Kesehatan Lingkungan
Kesehatan Ibu
Kesehatan Anak
Keluarga Berencana
Kesehatan Gizi
Penanggungjawab KIA
Penanggungjawab P2M
Surveilans
Pengelola Imunisasi
Kusta
TB Paru
Malaria
ISPA
Diare
Filaria
Rabbies
DBD
Kesehatan Haji
Balai Pengobatan
Apotek
Laboratorium
Pengelola UKS
Olah Raga
Koordinator Perkesmas
UKK
Pengelola Program UKGM
Kesehatan Jiwa
Kesehatan Mata
Pengelola Usila
Pengelola Kesehatan Remaja
Pengobatan Tradisional
Bendahara Penyetor
Kegiatan Pelayanan Kesehatan
Pengelola BOK
Pengelola PTM
Pengelola Kesehatan Kerja
Pengelola Kesehatan Olah Raga
Pengelola CRVS
Pengelola P2 IMS
Pengelola SIK
Balik Isi Yang Lain
SEMUA FORMAT DIBAWAH INI JANGAN DIUBAH, SEM

CONTOH, 25 Januari 2022. CONTOH, 25 Januari 2022.
Koordinator SP2TP Pengelola Promosi Kesehatan
UPT. Puskesmas Contoh UPT. Puskesmas Contoh
0 0
0 0

Pengelola KIA Pengelola Program Anak
0 0
0 0

Penanggungjawab KIA-Gizi Penanggungjawab P2M
0 0
0 0

Pengelola Program P2 Kusta Pengelola P2 TB Paru
0 0
0 0

Pengelola P2 Diare Pengelola P2 Filaria
0 0
0 0

Pengelola Kesehatan Haji Penanggungjawab BP
0 0
0 0
Pengelola UKS Pengelola Kesehatan Olah Raga
0 0
0 0

Koordinator Kesehatan Gigi Pengelola Kesehatan Jiwa
0 0
0 0

Pengelola Kesehatan Remaja Pengelola Batra
0 0
0 0

Pengelola PTM
UPT. Puskesmas Contoh
0
0
OGRAM
NIP
Isi Yang Lain
WAH INI JANGAN DIUBAH, SEMUA AKAN TERISI OTOMATIS

Petugas Peran Serta Masyarakat Petugas Kesehatan Lingkungan Pengelola Ke
0 0
0 0

Pengelola KB Pengelola Gizi
0 0
0 0

Petugas Surveilans Pengelola Imunisasi
0 0
0 0

Pengelola P2 Malaria Pengelola P2 ISPA
0 0
0 0

Pengelola P2 Rabbies Pengelola P2 DBD
0 0
0 0

Petugas Apotek Petugas Laboratorium
0 0
0 0
Koordinator Perkesmas Pengelola Program UKK
0 0
0 0

Pengelola Kesehatan Mata Pengelola Usila
0 0
0 0

Bendahara Penyetor Koordinator Pusling
0 0
0 0
Mengetahui : CONTOH, 25 Januari 2022.

Kepala UPT Puskesmas Contoh Pengelola SIK
Kecamatan Contoh UPT. Puskesmas Contoh
KAPUS 0
1222222333334440 0
Pengelola Kesehatan Olahraga
0
0

Pengelola CRVS
0
0

Pengelola P2 IMS
0
0
NAMA DESA (CUKUP ISI DI SINI)
DISINGKAT PANJANG
No. Nama Desa No. Nama Desa
1. NAMA DESA 1. NAMA DESA Nama-nama desa cukup di
2. NAMA DESA 2. NAMA DESA
Worksheet (lembar kerja) y
otomatis teris
Jangan menghapus baris di
yang sudah di-link (terhubung
desa kurang dari 22, sebab
seluruh link yang ada. Biarkan
tidak ada desanya k
17. 17.
18. 18.
19. 19.
20. 20.
21. 21.
22. 22.
23. 23.
Selesai
JANUI (Satu)
FEBRI (Satu)
MAREI (Satu)
APRI II (Dua)
MEI II (Dua)
JUNI II (Dua)
JULI III (Tiga)
AGUSIII (Tiga)
SEPTIII (Tiga)
OKTOIV (Empat)
NOPEIV (Empat)
DESEIV (Empat)
Nama-nama desa cukup diisikan di sini.
Worksheet (lembar kerja) yang lain akan
otomatis terisi.
Jangan menghapus baris di worksheet lain
yang sudah di-link (terhubung) apabila jumlah
desa kurang dari 22, sebab akan merusak
seluruh link yang ada. Biarkan Baris/row yang
tidak ada desanya kosong.
CHECKLIST Penting:
LAPORAN BULANAN / SP2TP UPT. PUSKESMAS CONTOH Sebelum mengisi laporan SP2TP Silahk
BULAN : JANUARI
Menu Utama
Keterangan Input Data
No. Jenis Laporan Pengelola Tidak
Ada
Ada Daftar
1. Daftar Checklist Pengelola
2. Daftar Isi
SP2TP
3. 1. LB1 (Laporan Kasus Penyakit) Daftar Desa
4. 2 LB3 (Gizi, KIA, Lansia dan P2)
5. 3 LB4 (Yankesdas, Kesling & Laboratorium)
MUATAN LOKAL
Sampul SP2TP
I. LAPORAN P2P
- SURVEILANS & IMUNISASI
6. 1. Surveilens Terpadu Berbasis Puskesmas
7. 2. Format C 1 Laporan Kasus Campak Keluar
- P2PM
8. 1. Laporan IMS Cara:
Untuk Mengisi laporan, silahkan kli
9. 2. Laporan TB Paru
10. 3. Laporan Malaria
11. 4. Laporan Stock ACT
12. 5. Laporan Obat-Obatan Malaria
13. 6. Laporan Stock dan Pemakaian Logistik Malaria
14. 7. Laporan Deteksi Dini Hepatitis Nakes & Lain
15. 8. Laporan Bulanan Rekapitulasi Hasil Deteksi Dini Hepatitis Bumil
16. 9. Rekap Reg Pencatatan Yan kes Orang dg Risiko Terinfeksi HIV
17. 10. Register RP 12-IH
18. 11. Register RP 12-TB
19. 12. Register RP 12-IMS
20. 13. Register RP 12-WTG
21. 14. Register RP 12 12 PN
22. 15. Register RP 12-WBL
- P2PTM
23. 1 Register Deteksi Dini Kanker Payudara dan Leher Rahim
24. 2 Rekapitulasi Deteksi Dini Kanker Payudara dan Leher Rahim'
25. 3 Laporan 10 Penyakit Terbanyak Pada Lansia
26. 4 Laporan Usila ( 2 Halaman)
27. 5 Laporan Penyakit Tidak Menular
28. 6 Laporan Program Kesehatan Jiwa
29. 7 Laporan Pasien Pasung
30. 8 Nama Penderita Orang dengan Masalah Kejiwaan dan ODGJ
II. LAPORAN KESMAS
- LAPORAN KESEHATAN KELUARGA & GIZI
31. 1 Laporan Kesehatan Anak (F1)
32. 2 Laporan Kesehatan Anak (F2)
33. 3 Laporan Kesehatan Remaja
34. 4 Laporan Kematian Remaja
- LAPORAN PROMKES
35. 1 Laporan PHBS Rumah Tangga & Sekolah
III LAPORAN YANKES
- LAPORAN YANKES PRIMER & TRADISIONAL
36. 1 Sepuluh Penyakit Terbanyak
37. 2 Data Pengobatan Tradisional
- LAPORAN RUJUKAN DAN AKREDITASI
38. 1 Laporan Perkesmas (PHN) (R1 & R2)
39. 2 Laporan Kesehatan Kerja & Olahraga
40. 3 Laporan Yankes Gigi dan Mulut
41. 4 Laporan Pelayanan Kesehatan Gigi dan UKGMD
IV LAPORAN SDK
- Laporan Fasilitas Kesehatan
42. 1 Laporan Hasil Lokmin
V. SEKRETARIS / TATA USAHA
CHECKLIST Penting:
BULAN : JANUARI
Menu Utama
Ada
Ada Daftar
43. 1. Laporan Penghasilan Puskesmas Pengelola
44 2 Absensi Pegawai
VI. LAPORAN TRIWULAN ( Dilaporkan Bulan Maret/ Juni/ September/ Desember)
CHECKLIST Penting:
BULAN : JANUARI
Menu Utama
Ada
Ada Daftar
45. 1 Laporan Akses Air Minum Berkualitas (layak) Pengelola
46. 2 Laporan Kualitas Air
47. 3 Laporan Nominatif
48. 4 Laporan Triwulan Format Bantu SP2TP
49. 5 Laporan Standar Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan
VII. LAPORAN SEMESTER ( dilaporkan Periode Juni / Desember)
50 1. Laporan UKS / Penjaringan
51 2. Laporan SDM KIA
52 3. Laporan Semester Komdat Promkes
53 4. Daftar Urut Kepangkatan
54 5. Laporan Semester Format Bantu SP2TP
VIII. LAPORAN TAHUNAN (Dilaporkan Bulan Desember)
55 1 Laporan Persentase Rumah Sehat
56 2 Laporan Akses Sanitasi yang Layak
57 3 Laporan TTU yang Memenuhi Syarat Kesehatan
58 4 Laporan Pengelolaan Makanan Dibina dan Diuji Petik
Kepala UPT Puskesmas Contoh
Kecamatan Contoh
KAPUS
1222222333334440
Kode Puskesmas : 0 LB 1
Puskesmas : UPT. PUSKESMAS CONTOH Armuni Skep:
Puskesmas Pembantu yg ada Armuni Skep: : 6 yang lapor 6 BULAN JANUARI Isikan sesuai kunjungan kasus pasien, untuk sel/ jenis penyakit yang
Kabupaten cell D,E,F,G jangan : BANJAR TAHUN 2022 tidak ada kasusnya bisa di hidden sebelum diprint untuk menghemat
diubah silahkan isi mulai : kertas dan memprint yang ada kasusnya saja.
Propinsi KALIMANTAN SELATAN
cell H11 dst. LAPORAN BULANAN DATA KESAKITAN
JUMLAH 0-7 HR 8-28 HR 29 - < 1 TH 1-4 TH 5 - < 6 TH 6 - 9 TH 10-19TH 20 - 44 TH 45 - 59 TH >60 TH
KOD TO Lk Pr Lk Pr Lk Pr Lk Pr Lk Pr Lk Pr Lk Pr Lk Pr Lk Pr Lk Pr
E DX
NAMA PENYAKIT Lk Pr
TAL
B L B L B L B L B L B L B L B L B L B L B L B L B L B L B L B L B L B L B L B L B L B L
1 2 3 4 5 6 7 8 9 ##################################################################################################################
A00 Kolera 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
A01 Demam Typhoid dan Paratyphoid 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
A01.
Suspek Typhoid 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
T
A02 Infeksi Salmonella Yang Lain 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
A03 Disentri / Shigellosis 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
A04 Infekasi Usus Dari Bakteri Yang Lain 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
A05 Keracunan Makanan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
A06 Amubiasis
Penyakit Saluran Cerna Krn Protozoa 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
A07 Lain 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
A08 Infeksi Penyakit Usus Yg Lain 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Diare Dan Gastroenteritis Yg Kurang
A09 Jelas Batasannya 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
A15 TB Paru, Bta (+) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
A16 TB Paru,Bta (-) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
A16. Suspek TBC 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
T
A17. Tuberkulosis Selaput Otak Dan Susunan
0+ Saraf Pusat 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
A18 TBC Extrapulmoner 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
A18. Tuberkulosis Tulang Dan Sendi 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0
A18. Tuberkulosis Saluran Kencing Dan Alat
1 Kelamin 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
A18. Tuberkulosis Kelenjar Lymphe 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2
A18. Tuberkulosis Usus, Selaput Perut dan
3 Kelenjar Mesentrium 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
A19 Tuberkulosis Miliar 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
A22 Antraks 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
A23 Bruselosis 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
A25 PES 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
A30 Kusta I/T (PB) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
A30A Kusta B/L (MB) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
A33 Tetanus Neonatorum 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
A35 Tetanus 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
A36 Difteria 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
A37 Batuk Rejan
Radang Tenggorok ( Karena ) Streptokok 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Skarlatina dan Erisipelos Infeksi
A39
Meningokok 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
A41 Septikemia Lainnya 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
A50 Siphilis Bawaan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
A51 Penyakit Spirochaeta Karena Siphilis 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
A53 Siphilis 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
A54 Infeksi Gonokokkus 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
A55 Infeksi Non Gonokokkus 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
A56 Penyakit Kelamin Lainnya 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
A58 Inguinal Granuloma 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
A60 Infeksi Genital Oleh Virus Herpes Simplex 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
A64 Penyakit Menular Sex Tdk Spesifik 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
A69 Infeksi Spirochaeta Lainnya 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
A71 Trachoma 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
A74 Filariasis 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
A79 Penyakit Riketsia Lain 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
A80 Poliomyelitis Acut 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
A82 Rabies / Lyssa 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
A85. Radang Otak ( Karena Virus Serangga ) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2
A86 Enchepalitis Oleh Virus 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
A87 Meningitis Oleh Virus 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
A90 Demam Dengue / Suspect 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
A91 D.H.F (D.B.D) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
A92. Demam Chikungunya 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0
A95 Demam Kuning 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
B00 Herpes Simplex 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
B01 Cacar Air 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
B02 Herpes Zoster 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
B05 Campak 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
B06 Rubela 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
B15 Hepatitis Akut A 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
B16 Hepatitis Akut B 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
B17 Hepatitis Akut oleh Virus Yang Lainnya 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
B18 Hepatitis Kronik 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
B24 HIV / AIDS 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
B26 Gondong 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
B30 Konjungtivitis Karena Virus 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
B33 Penyakit Karena Virus Lain 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
B36 Penyakit Kulit Karena Jamur 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
B37 Kandidiasis 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
B50 Malaria Tropika (P.Falsifarum) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
B51 Malaria Oleh P. Vivax 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
B52 Malarai Oleh P.Malariae 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
B53 Malaria Dengan Pemeriksaan Lab 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
B53. malaria Ovale 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0
B53. Malaria Mix 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
M
B54 Malaria Klinis (Tanpa Pemrk LAB) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
B55 Leishmaniasis 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
B56 Tripanosomiasis 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
B60 Penyakit Tular Serangga lain 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
B65 Shistoshomiasis 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
B67 Ekinokokosia 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
B68 Taeniasis 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
B74 Filariasis 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
B76 Ankilostomiasis Dan Nekatoriasis 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
B81 Peny. Kecacingan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
B86 Scabies 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
B90 Akibat Kemudian Tuberkulosis 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
B91 Akibat Kemudian Poliomyelitis 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
B92 Akibat Kemudian Kusta 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
B94. Trachoma 0 0 0 0 0
Akibat Kemudian Radang Otak Karena 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0
B94. Virus 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1
B94. Akibat Kemudian Penyakit 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
9
C06 Neoplasma Ganas Rongga Mulut 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
C13 Neoplasma Ganas Kerongkongan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
C16 neoplasma Ganas Lambung 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Neoplasma Ganas Usus Halus Termasuk
C17
Usus Dua Belas Jari 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
C18 Neoplasma Ganas Usus Besar 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Neoplasma Ganas Usus Lurus dan
C19
Hubungan Usus Dengan Sigmoid 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
C22 Neoplasma Ganas Hati Primer 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
C25 Neoplasma Ganas Kelenjar Ludah Perut 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Neoplasma Ganas Lain Pada Alat
C26 Pencernaan Dan Selaput Perut
(Peritonium) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
C33 Neoplasma Ganas Batang Tenggorok 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
C34 Cabang Tenggorok dan Paru-paru 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
C34.
0 Neoplasma Ganas Pangkal Tenggorok 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
C39 Neoplasma Ganas Lain Pada Susunan

Pernafasan Dan Organ Rongga Dada 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Neoplasma Ganas Tulang dan Tulang
C41
Rawan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
C43 Neoplasma Ganas Kulit 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
C44 Neoplasma Ganas Lain
Neoplasma Ganas Lain Yang
Pada Kulit 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
C49
Berhubungan Dg Kulit Dan Jaringan
Lunak 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
C50 Neoplasma Ganas Payudara 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
C53
Neoplasma Ganas Leher Rahim/ Kanker
Servik 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
C56
Neoplasma Ganas Indung Telur/ Kanker
Ovarium 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Neoplasma Ganas Lain Pada Alat
C57
Kewanitaan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
C61 Neoplasma Ganas Prostat 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
C62 Neoplasma Ganas Buah Pelir 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
C67 Neoplasma Ganas Kandung Kencing 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Neoplasma Ganas Lain Ginjal Dan Alat
C68
Kencing Lain 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
C71 Neoplasma Ganas Otak 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Neoplasma Ganas Pd Syaraf
C72
Spinal,Syaraf Kranial,dan SSP 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
C81 Penyakit Hodgkin 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
C95 Leukemia 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
C96
Neoplama Ganas Lain Pada Kelenjar
Getah Bening & Jaringan Pembuat Darah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
D01 Karsinoma Insitu Alat Pencernaan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
D02 Karsinoma Insitu Susunan Pernafasan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
D04 karsinoma Insitu Kulit 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
D05 Karsinoma Insitu Lain
Karsinoma Insitu Payudara
& Tanpa 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
D09 Penjelasan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
D23 Neoplasma Jinak Kulit 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
D24 Neoplasma Jinak Payudara 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
D26 Neoplasma Jinak Rahim 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
D27 Neoplasma Jinak Indung Telur 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Neoplasma Jinak Ginjal Dan Alat
D30
Kencing Lain 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
D33 Neoplasma Jinak Otak Dan SSP 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
D35 Neoplasma Jinak Kelenjar Endokrin 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
D36 Neoplasma Jinak Lain 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Neoplasma Dg Gejala Tak Pasti Pada
D38 Susunan Pernafasan Dan Alat Dlm
Rongga Dada 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
D53 Anemi Kekurangan Nutrisi 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
D64 Anemi Yang Lain 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
E01 Penyakit Gondok Kekurangan Yodium 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
E07 Penyakit Kelenjar Gondok Lain 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
E10 DM (IDDM) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
E11 DM (NIDDM) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
E13 Penyakit Kencing Manis 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Penyakit Endrokrin Dan Penyakit
E34
Metabolik Kekebalan Lain 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
E40 Kwashiorkor 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
E41 Marasmus Gizi 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
E42 Marasmus Kwashiorkor 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
E44 Kekurangan Energi Protein Berat-Ringan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
E46 Kekurangan Energi Protein lain 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
E50 Kekurangan Vitamin A 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
E56 Kekurangan Vitamin Lain 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
E66 Kegemukan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
E78 Gangguan Metabolisme Liqit 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
F03 Dementia Tdk Spesifik 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Gangguan Kepribadian Dan Tingkah
F07 Laku Akibat Penyakit,Kerusakan Dan Tdk
Berfungsinya Otak 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
F07. Gangguan Kepribadian Organik 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0
Gangguan Mental Dan Tingkah Laku
F10
Akibat Alkohol 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
F19
Akibat Obat ( Tanpa Ketergantungan) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
F19.
2 Akibat Ketergantungan Obat / Syndrom
Ketergantungan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
F20 Schisofrenik 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
F23 Psikosa Lain 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
F25 Schisoafektif 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
F28 Gangguan Psikotik Non Organik 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
F31 Ganggguan Afektif Bipolar 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
F32 Episode Depresif 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
F48 Gangguan Neurotik 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
F50 Gangguan Gizi Disebabkan Faktor Mental 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
F54
Gangguan Psikis Yang Berhubungan
Dengan Penyakit Lain 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
F65 Deviasi Sexual 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
F79 Retardasi Mental 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
F80
Gangguan Perkembangan Bicara Dan
Bahasa 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
F82 Gangguan Perkembangan Fungsi Motorik 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
F84 Kelainan Sindroma Khusus ( Pada Anak ) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
F93 Psikosa Pada Anak 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
F98 Ganguan Kesh.Jiwa Bermula Pd Bayi 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
F99 Penyakit Jiwa Lainnya 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
G00 Meningitis Disebabkan Oleh Bakteri 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
G04
Enchepalitis,Myelitis Dan
Enchepalomyelitis 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
G20 Penyakit Parkinson 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
G32 Paralisis Agitans 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
G35 Sklerosis Multipel 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
G40 Epilepsi 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
G41 Status Epilepsi 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
G43 Migren 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
G44 Sindrom Nyeri Kepala Yang Lain 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
G47 Gangguan Tidur 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
G51 Gangguan Syaraf Wajah
Gangguan Susunan Syaraf Perifer 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
G64 Lainnya 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
G80 Serebral Palsy 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
G81 Hemiplegi 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
G82 Paraplegi dan Tetraplegi 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
G83 Sindrom Paralitik lainnya 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Penyakit Susunan Syaraf Turunan Dan
G90
Terdapat Pada Keluarga 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
G99 Penyakit & Kel.Susunan Syaraf Lain 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
H00 Hordeolum Dan Kalasion 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
H01 Radang Mata Yang Lain 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
H04 Gangguan Kelenjar Air Mata 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
H10 Konjungtivitis 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
H11 Kelainan Konjungtiva Yang Lain 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
H11. PTYRIGIUM 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
P
H11. XEROPHTALMIA 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
X
H16 Keratitis 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
H17 Kelainan Kornea 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
H21. Hiphema 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0
H25 Katarak Senilis 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
H26 Katarak Yang Lain 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
H27 Kelainan Lensa Yang Lain 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
H35 Kelainan Retina Yang Lain 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
H40 Glaukoma 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
H49 Strabisbus Paralitik 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
H50 Juling Dan kelainan mata 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
H52 Kelainan Refraksi dan Akomodasi 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
H54 Kebuataan Dan Penglihatan Kurang 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Nystagmus dan Gerakan Mata Yang
H55
Tidak Normal 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
H57 Penyakit Mata Lainnya 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
H57. CORPUS ALIENUM 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
C
H57. TRAUMA MATA 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
T
H60 Infeksi Telinga Luar 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
H66 Infeksi Telinga Tengah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
H70 Infeksi Mastoid (Mastoiditis) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
H72 Perforasi Gendang Telinga 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
H81 Gangguan Fungsi Vestibulum 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
H90 Tuli Konduktif Dan Sensorik 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
H93 Penyakit Telinga Lainnya 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
I00 Demam Rematik Akut 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
I09 Penyakit Jantung Rematik Menahun 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
I10 Penyakit Darah Tinggi Primer 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
I11 Penyakit Jantung Hipertensi 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
I15 Penyakit Tekanan Darah Tinggi Sekunder 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
I20 Angina Pektoris 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
I21 Infark Miokardium Akut 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
I25 Penyakit Jantung Iskemik Kronik 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
I26 Embolisme Paru - Paru 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
I28 Penyakit Pada Peredaran Darah Paru 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
I49 Kelainan Irama Jantung 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
I50 Gagal Jantung 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
I52 Penyakit Jantung Lain 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
I60 Perdaraan Subarachnoid 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
I61 Perdaraan Intracerebral 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
I63 Infark Otak 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
I64 Stroke 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
I66 Arteriosklerosis Otak 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
I67 Penyakit Cerebrovaskuler Lainnya 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Gangguan Cerebrovaskuler Yang
I68
Berhubungan Dg Penyakit Lain 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
I70 Atherosklerosis 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
I74 Emboli Dan Thrombosis Arteri 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
I77 Penyakit Lain Pada Arteri dan Arteriol 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Gangguan Arteri,Arteriol dan Kapiler
I79
I80 Flebitis; Trombophlebitis 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
I81 Trombosis Vena Portal 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
I83 Varises Tungkai 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
I84 Wasir 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Penyakit Lain Dari Susunan Peredaran
I87
Darah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
J00 Common Cold 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
J01 Sinusitis 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
J02 Pharingitis 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
J03 Tonsilitis 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
J04 Laringitis dan Trakeitis akut 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
J06 Infeksi Akut Sal Pernafasan Atas 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
J10 Influensa 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
J10S Suspect Flu Burung 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
J11 Influensa 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
J16 Pneumonia Akibat Infeksi Organisme 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
J20 Bronkhitis Akut 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
J21 Bronkiolitis Akut 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
J22 Infeksi Akut Sal Pernafasan Bawah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
J30 Rhinitis Vasomotor Dan Alergi 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Rhinitis, Nasofaringitis Dan Faringitis
J31
Menahun 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
J33 Sekat Hidung Bengkak Dan Polip Hidung 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
J35 Penyakit Tonsil Dan Adenoid Menahun 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
J37 Laringitis Dan Laringotrakeitis Kronik 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
J39 Peny.Lain Pd Sal.Pernafasan Atas 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Bronchitis Tanpa Keterangan Akut Atau
J40
Kronik 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
J43 Emphisema 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
J44 Penyakit Paru Obstruktif Menahun Lain 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
J45 Asma 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
J46 Status Asmatikus 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
J47 Bronkiektasis 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
J80 SARS 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
J81 Odem Paru 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
J90 Efusi Pleura 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
J93 Pneumothorak 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
J98 Peny.Lain Dr Sal.Pernafasan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
K00. Kelebihan Gigi 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1
K00. Enamel Hipoplasia 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4
K01. Gigi Impaksi 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1
K02 Karies Gigi 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
K03. Dental Granuloma 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3
K03. Calculus, Plak 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6
K03. Dentin Sensitif 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
8
K04. Pulpitis 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0
K04. Nekrosis Pulpa 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1
K04. Degenerasi Pulpa 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2
K04. Kelainan Pd Pulpa 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3
K04. Periodontitis Apikalis Akut 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4
K04. Periodontitis Apikalis Kronis 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5
K04. Abses Periapikal Melibatkan Sinus 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6
K04. Abses Periapikal Tdk Mlbtkan Sinus 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7
K04. Kista Radikuler 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
8
K04. Peny.Pulpa & Jar.Periapikal 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
9
K05 Gingivitis & Peny.Periodental 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
K05. Gingivitis Akut 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0
K05. Gingivitis Kronis 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1
K05. Periodontitis Akut 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2
K05. Periodontitis Kronis 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3
Kelaianan lain dari Ginggiva & Edentulous
K06
alveolar ridge 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
K06. Enlargment Gingiva 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1
K06. Lesi Pd Gingiva & Edentulous Ridge K/
2 Trauma 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
K06. Peny Tdk Spesifik Pd Gingiva &
8 Edentulous Ridge 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
K07 Peny.Rongga Mulut,Kel.Ludah,Rahang 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
K07. Maloklusi 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4
K10 Kelainan Mulut Akibat Gigitan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
K11 Kelaianan Pada Kelenjar Ludah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
K12 Stomatitis Dan Luka Pada Lidah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
K13 Peny Bibir Dan Mukosa Mulut 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
K13. Peny Pd Bibir 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0
K13. Bentukan Gigitan Gigi Pd Pipi&Lidah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1
K13. Leukoplakia 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2
K14 Kelainan Pada Lidah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
K14. Keradangan Daerah Faring 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0
K20 Oesophagisis 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
K25 Ulkus Peptik 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
K29 Gastritis Dan Duodenitis 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Gangguan Faal Lain Pada Alat
K30
Pencernaan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
K35 Appendicitis Akut 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
K36 Appendisitis (Kronik,Kambuhan) Lainnya 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
K40 Hernia Inguinalis 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
K42 Hernia Umbilikalis 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
K45 Hernia Perut Lainnya 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
K46 Hernia Perut Yang Tidak Spesifik 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Gastroenteritis Dan Colitis Lainnya Yang
K52 Bukan Karena Infeksi 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Ileus Paralytic Dan Obstruksi Usus Bukan
K56
Hernia 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
K57 Diverticulum Usus 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Fissure Dan Fistula Pada Area Anal Dan
K60
Rectum 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
K62 Kelainan Anus Dan Rectum Lainnya 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
K63 Kelainan Dari Usus Lainnya 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
K65 Peritonitis 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
K74 Chirrhosis Hepatic 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
K76 Kelainan Liver Lainnya 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
K80 Cholelithiasis
Gangguan Saluran Empedu Yang 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
K83 Lainnya 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
K90 Malabsorsi Usus 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
K92. Haematemesis 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0
K92. Maelena 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1
L01 Impetigo 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
L02 Furunkel,Karbunkel 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
L03 Sellulitis 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
L04 Limphadenitis Akut 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
L08 Infeksi Kulit & Jaringan Di Bawah Kulit 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
L20 Dermatitis Atopik,Eksim,Neurodermatitis 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
L21 Dermatitis Seboroik 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
L22 Diaper's Rash 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
L23 Penyakit Kulit Alergi 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
L24 Penyakit Kulit Infeksi 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
L25 Dermatitis Kontak Tdk Spesifik 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
L29 Pruritus 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
L30 Dermatitis Lainnya 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
L30. Frambusia 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
F
L40 Psoriasis 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
L50 Urticaria 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
L55 Sunburn 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
L63 Alopesia 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
L70 Jerawat 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
L74 Keringat Buntet,Miliaria 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
L80 Vitiligo 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
L89 Decubitus 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
L91.0 Keloid Scar 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
L93 SLE 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
L94 Gangguan Jaringan Lunak Lainnya 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Gangguan Kulit Dan Jaringan Lunak
L99*
Akibat Penyakit Lain 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
M06 Rematik Arthritis Lain 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
M10 GOUT 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
M13 Peny.Pd Sistem Otot & Jar.Pengikat 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
M25. Perdarahan Dalam Sendi 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0
M32 Sistemik Lupus Erythematosus 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Gangguan Sistemik Jaringan Pengikat Yg
M36*
M40. Kyphosis 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0
M41 Skoliosis 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
M43 Rematik Termasuk Tulang Belakang 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
M51 Ankilos Tulang Belakang 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
M53 Penyakit Tulang Belakang Lain 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Gangguan Pada Jaringan Otot Yang
M62
Lainnya 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Gangguan Tendon Dan Synovial Yang
M67
Lainnya 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
M80 Osteoporosis 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
M86 Osteomyelitis 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
N04 Syndroma Nephrotic 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
N17 Gagal Ginjal Akut 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
N18 Gagal Ginjal Kronik 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
N20 Batu Ginjal Maupun Pada Ureter 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
N23 Kolik Ginjal Tdk Spesifik 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
N28 Neprhitis, Sindroma Nefrotik Dan Nefrosis 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
N29 Batu Saluran kencing 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
N30 Radang Kandung Kencing 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
N34 Radang Dan Sindrom Urethritis 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
N39 Penyakit Pd Sistem Saluran Kencing 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
N40 Prostat Hiperplasi 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
N43 Hidrokel Dan Spermatokel 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
N46 Kemandulan Laki-Laki 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
N47 Pimosis Dan Parapimosis 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
N50 Penyakit Alat Kelamin Laki-Laki Lain 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
N61 Mastitis 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
N64 Penyakit Payudara Lainnya 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Penyakit Peradangan Pada Rahim,Kec
N71
Leher Rahim 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
N73 Peradangan Panggul Pada Wanita 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Radang Panggul Pd Wanita Yg
N74
Berhubungan Penyakit Lain 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
N76 Penyakit Peradangan Vagina Dan Vulva 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
N81 Prolap Uteri 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
N91 Gangguan Haid (Kurang) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
N92 Gangguan Haid (Banyak) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
N93 Perdarahan Abnormal Rahim Dan Vagina 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
N94 Nyeri Haid (Dismenorrhoe) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Gangguan Menopause dan
N95
Perimenopause 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
N97 Kemandulan Pada Wanita 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
O02 Bentuk Kehamilan Lain 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
O03 Keguguran Spontan. 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
O03.I Abortus Inkompletus 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
O04 Pengguguran Atas Indikasi Sah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
O05 Pengguguran Atas Indikasi Tidak Sah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
O06 Abortus Imminens 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
O11 Pre Eklampsia 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
O15 Keracunan Kehamilan (Eklampsia) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
O16 Hipertensi Tdk Spesifik Pada Kehamilan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
APB / HPP / Pendarahan Pd Kehamilan
O20
Muda 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
O21 Hyperemesis 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
O23 Infeksi Alat Kencing Pada Kehamilan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
O24 DM Pada Kehamilan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
O25 KEP Pada Kehamilan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
O26 Penyulit Kehamilan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
O30 Kehamilan Ganda 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
O42 KPD 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
O44 Plasenta Letak Rendah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
O47 His Palsu 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
O60 Partus Prematur 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
O61 Kegagalan Induksi 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
O63 Partus Lama 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
O65 CPD 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
O68 Fetal Distress 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
O70 Robekan Perineum 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
O72 Perdarahan Setelah Melahirkan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
O73 Ret Placenta 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
O80 Persalinan Normal 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
O84 Partus Gemeli 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
O85 Sepsis Pada Nifas 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
O90 Penyulit Dalam Nifas 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
O91 Infeksi Payudara Pada Ibu Menyusui 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
O95 Kematian Ibu 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Kematian Ibu ( > 42 Hari Dan < 1th
O96
Setelah Melahirkan ) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Infeksi Dan Penyakit Parasit Pd
O98
Kehamilan,Persalinan Dan Nifas 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Penyakit Lainnya Yg Berhubungan Dg
O99 Kehamilan,Persalinan Dan Nifas 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Komplikasi Bayi Baru Lahir Oleh Karena
P01
Masa Kehamilan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
P01. Neoatus BBLR 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
B
Pertumbuhan Janin Yang Lambat Dan
P05
Kurang Gizi 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Gangguan Pertumbuhan Yang
P07
Berhubungan Dengan Pemberian Asi 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
P12 Trauma Kepala Saat Lahir 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
P13 Trauma Tulang Saat Lahir 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
P15 Trauma Lahir 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
P21 Asfiksia (Setelah Lahir) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
P21. Neonatus asphyxia Berat 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
B
P21. Neonatus asphyxia Sedang 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
S
P22 Kegagalan Nafas Bayi Baru Lahir 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
P24 Gejala Aspirasi Pada Neonatus 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Kelainan Darah Pada Janin Dan Bayi
P55
Baru Lahir 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
P57 Kernicterus 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
P80 Hypothermia 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Q05 Spina Bifida 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Kecacatan Systim Syaraf Congenital
Q07
Yang Lainnya 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Kecacatan Bawaan Dari Ruang Jantung
Q20
Maupun Salurannya 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Q37 Bibir Sumbing Dan Palatum Sumbing 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Cacat Bawaan Lain Pada Susunan
Q45
Pencernaan. 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Q53 Buah Pelir Tidak Turun. 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Pergeseran Sendi Bawaan Dari Pangkal
Q65
Paha. 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Kelainan Bawaan Lain Dari Susunan Otot
Q68
Rangka. 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
R04 Batuk Darah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
R07 Nyeri Tenggorokan Dan Dada 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Gejala-Gejala Yang Berhubungan
R09 Dengan Jantung Dan Pernafasan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
R10 Nyeri Pinggang Dan Perut 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
R11 Mual Dan Muntah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
R12 Dada Panas 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
R13 Tidak Ada Nafsu Makan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
R17 Penyakit Jaundice Tdk Spesifik 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
R18 Ascites 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Gejala Gejala Yang Berhubungan
R19
Dengan Saluran Pencernaan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
R21 Ruam
Gejala Dan Infeksi
Gejala YangKulit Tdk Spesifik
Berhubungan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
R29 Dengan Susunan Syaraf Dan Otot

Rangka 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
R30 Perasaan Nyeri Saat Kencing 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
R31 Hematuri 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
R33 Retensi Urin 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
R36 Nanah Dari Urethra 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Gejala-Gejala Yang Berhubungan
R39
Dengan Saluran Kencing 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Keadaan Somnolen, Stupor Maupun
R40 Coma 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
R41 Gangguan Kesadaran Lainnya 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
R50 Demam Yang Tidak Diketahui Sebabnya 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
R51 Nyeri Kepala 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
R53 Badan Capek Dan Pegal-pegal 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
R55 Pingsan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
R56 Kejang 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
R57 Syok 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
R63. Anoreksia 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0
R63. Penurunan Berat Badan Abnormal 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4
R64 Kakeksia 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
R69 Penyakit Lainnya 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
R75 HIV Dengan Lab Positif 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
S02 Fraktur Tulang Tenggorokan Dan Muka 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
S04 Cedera Pada Sumsum Saraf Lainnya 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
S05 Luka Terbuka Pada Mata, Telinga 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
S06 Gegar Otak. 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
S09 Cedera Lain Pada Isi Tengkorak. 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
S12 Fraktur Tulang Leher dan Togok. 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
S27 Cedera Dalam Dada, Perut Dan Panggul 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
S40 Luka Terbuka Pada Anggota Gerak Atas 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Fraktur Tulang Lengan Atas,Pengupil
S42
Dan Hasta
Luka Terbuka Pada Anggota Gerak 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
S50 Bawah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
S55 Cedera Pada Pembuluh Darah. 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
S72 Fraktur Tulang Paha. 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
S79 Fraktur Bagian Lain Tulang Paha 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
S82 Fraktur Tulang Kering, Betis & Mata Kaki 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
S89 Fraktur Lain Pada
Pergeseran, TerkilirAnggota Gerak.
Pada Sendi Dan Otot 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
T03 Sekitarnya. 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Luka Terbuka Lain Dan Yang Tanpa
T06
Keterangan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
T07 Fraktur Ganda. 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Akibat Benda Asing Yang Masuk Melalui
T17
Lubang
Luka Jalan
Bakar Pernafasan
Pada Muka, Kepala Dan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
T20 Leher 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
T21 Togok.
Luka Bakar Pada Pergelangan Tangan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
T23 Dan Tangan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
T25 Luka Bakar Pada Anggota Gerak Bawah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Luka Bakar Terbatas Pada Mata Dan Alat
T26
Pengeringnya 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
T28 Luka Bakar Pada Organ Dalam. 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Luka Bakar Ganda Dan Yang Tanpa
T31
Keterangan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
T36 Keracunan Oleh Obat Dan Preparatnya 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Keracunan ( Karena ) Kecelakaan Oleh
T50 Obat Dan Preraratnya 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
T52 Bahan Padat Dan Cair Lainnya 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
T57 Keracunan (Bahan Kimia
Karena ) Kecelakaan Oleh 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
T59 Gas Dan Uap 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
T62
Bahan Makanan Dan Tumbuhan Beracun 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Akibat Kemudian Dari Cedera Pada
T98
Susunan Otot Rangka Dan Jaringan Ikat. 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
V01 Kecelakaan Kendaraan Jalan Kaki. 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Kecelakaan Kendaraan Bermotor Dalam
V20
Lalu Lintas 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Kecelakaan Kendaraan Bermotor Diluar
V88
Lalu Lintas 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
V90 Kecelakaan Angkutan Air. 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Kecelakaan Angkutan Udara Dan Ruang
V95
Angkasa 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
V99 Kecelakaan Angkutan Lain. 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
W03 Jatuh Karena Kecelakaan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
W20 Kecelakaan Karena Peluru Senjata Api 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Kecelakaan Karena Mesin Alat Pemotong
W23
Dan Alat Pemasuk 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
W49 Kecelakaan Lain Dan Tanpa Keterangan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
W49. KECELAKAAN & RUDA PAKSA 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
K
W53 Gigitan Tikus 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
W54 Gigitan Anjing 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
W55 Gigitan Binatang Lain 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
W74 Tenggelam Karena Kecelakaan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
X09 Kecelakaan Karena Kebakaran Dan Api 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Kecelakaan Karena Faktor Alam Dan
X39
Lingkungan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Y40 Oleh Karena Antibiotika 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Oleh Karena Analgetika, Antipiretika
Y45
Maupun Anti Inflamtory 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Mengetahui, Pelapor,
KEPALA PUSKESMAS
KAPUS (..............................................)
1222222333334440
Halaman Menu Next
sebelumnya Ceklis LPLPO
Puskesmas : UPT. PUSKESMAS CONTOH Hal. 1 - 5
Pustu yg ada : 6 yg lapor 6 BULAN JANUARI
Kabupaten/Kodya : BANJAR TAHUN 2022
Propinsi : KALIMANTAN SELATAN
LAPORAN BULANAN GIZI, KIA
I. GIZI
1 Jumlah anak Bayi dapat Vit. A Dosis tinggi (100.000 UI)
2 Jumlah anak Balita dapat Vit. A dosis tinggi (200.000 UI)
3 Jumlah ibu nifas dapat Vit. A dosis tinggi (1x)
4 Jumlah ibu nifas dapat Vit. A dosis tinggi (2x)
5 Jumlah ibu hamil dapat tablet tambah darah (Fe1)
6 Jumlah ibu hamil dapat tablet tambah darah (Fe) 90 Tablet (Fe3)
7 Jumlah ibu nifas dapat tablet tambah darah (Fe)
8 Jumlah WUS yang diukur LILAnya
9 Jumlah WUS KEK (LILA < 23,5cm)
10 Jumlah Bumil ANEMIA (Hb <11 gr%)
11 Jumlah Bumil KEK (LILA < 23,5 cm)
12 Jumlah Bayi (0-11 bulan) yang ada diwilayah kerja
13 Jumlah Balita (12-59 bulan) yang ada diwilayah kerja
14 Jumlah Bayi yang ditimbang (0-11 bulan)
15 Jumlah Balita (12-59 bulan) yang ditimbang
16 Jumlah Bayi (0-11 bulan) mempunyai buku KIA/KMS
17 Jumlah Balita (12-59 bulan) mempunyai buku KIA/KMS
18 Jumlah Bayi (0-11 bulan) ditimbang yang naik berat badannya
19 Jumlah Balita (12-59 bulan) ditimbang yang naik berat badannya
20 Jumlah Bayi (0-11 bulan) ditimbang tdk naik berat badannya
21 Jumlah Balita (12-59 bulan) ditimbang tdk naik berat badannya
22 Jumlah bayi dan Balita dengan BGM Baru
23 Jumlah Bayi dan Balita dengan 2T baru
24 Jumlah Rumah Tangga yang menggunakan garam beryodium
25 Jumlah Bayi yang ASI Ekslusif 0-6 bulan
26 Jumlah Bayi yang Lulus ASI Ekslusif 6 bulan
27 Jumlah Bayi yang baru lahir mendapatkan IMD
28 Jumlah BBLR (BB < 2500 gram) baru
29 Jumlah kasus gizi buruk baru
30 Jumlah Posyandu yang aktif/ melapor
31 Jumlah Kader Posyandu yang aktif/ melapor
32 Jumlah Remaja Putri yang mendapatkan Tablet tambah darah
33 Jumlah Balita GAKIN (6-24 bulan) yang mendapat MP-ASI
34 Jumlah Balita Gizi Kurang yang dapat MP-ASI
35 Jumlah BUMIL KEK yang dapat PMT
36 Jumlah Baduta (0-24 bulan) stunting (TB/U)
37 Jumlah Balita (24-59 bulan) stunting (TB/U)
38 Jumlah Balita Wasting (BB/TB)
II. KIA LAPORAN USIA IBU BERSALIN
1. Jumlah Kunjungan K 1 Ibu Hamil Jml Bulin usia 15-19
2. Jumlah Kunjungan K 4 Ibu Hamil Jml Bulin usia 20-24
3. Jumlah Persalinan ditolong tenaga kesehatan (PN) Jml Bulin usia 25-29
4. Jumlah Pertolongan Persalinan (Pf) Jml Bulin usia 30-34
5. Jumlah Kunjungan Nifas (KF) Jml Bulin usia 35-39
6. Jumlah Kunjungan Neonatus Pertama (KN1) Jml Bulin usia 40-44
7. Jumlah Kunjungan Neonatus Lengkap (KN Lengkap) Jml Bulin usia 45-49
8. Jumlah Pelayanan Kesehatan Bayi (Juml. Kunj. Bayi)
9. Jumlah Balita Ditimbang (D)
10. Jumlah Kematian Ibu
11. Jumlah Kematian Bayi

Kepala UPT Puskesmas Contoh Penanggungjawab KIA-Gizi
KAPUS 0
1222222333334440 0
LB 3
Kode Puskesmas : 0 Hal. 2 - 5
Puskesmas : UPT. PUSKESMAS CONTOH BULAN JANUARI
Pustu yg ada : 6 yg lapor 6 TAHUN 2022
Kabupaten/Kodya : BANJAR
LAPORAN BULANAN
IMUNISASI, PEMBERANTASAN PENYAKIT MENULAR
III. IMUNISASI G. PENYAKIT ZOONOSIS LAIN
1. Jumlah bayi 0-11 bln, divaksinasi campak 0 ANTHRAX
2. Jml Imunisasi dasar lengkap pada bayi 0-11 bln 0 1. Jumlah yang diobati 0
3. Jml bayi 0-11 bln, divaksinasi BCG 0
4. Jml Imunisasi HB pada bayi < 7hari 0 H. FRAMBUSIA
5. Jml Imunisasi DPT/HB (1) pada bayi 0-11 bln 0 1. Jml penduduk 0-14 th yg diperiksa utk Frambusia 0
6. Jml Imunisasi DPT/HB (2) pada bayi 0-11 bln 0 2. Jml penderita Frambusia yg ditemukan 0
7. Jml Imunisasi DPT/HB (3) pada bayi 0-11 bln 0 3. Jumlah penderita / kontak penderita yg diobati 0
8. Jml Imunisasi Polio 1 pada bayi 0-11 bln 0
9. Jml Imunisasi Polio 2 pada bayi 0-11 bln 0
10. Jml Imunisasi Polio 3 pada bayi 0-11 bln 0 I. TB PARU L P
11. Jml Imunisasi Polio 4 pada bayi 0-11 bln 0 1. Jml penderita BTA (+) baru diobati 1 0
12. Jml Imunisasi TT 1 pada WUS 0 2. Jml penderita BTA negatip dan dg rontgen (+)
13. Jml Imunisasi TT 2 pada WUS 0 diobati 1 0
14. Jml Imunisasi TT 3 pada WUS 0 3. Jml penderita mengikuti pengobatan
15. Jml Imunisasi TT 4 pada WUS 0 lengkap paru 0 0
16. Jml Imunisasi TT 5 pada WUS 0 4. Jumlah penderita TB Paru yang sembuh 0 0
5. Jumlah penderita kambuh 0 0
IV. PENGAMATAN PENYAKIT MENULAR
A. ACUTE FLACCID PARALYSIS (AFP)
1. Jml kasus AFP baru (0-15 thn) ditemukan 0 J. KUSTA L P
2. Jumlah kasus AFP (0-15 thn) dilacak 0 1. Jml penderita baru PB yg ditemukan umur < 15th 0 0
B. TETANUS NEONATORUM 2. Jml penderita baru PB yg ditemukan umur >15th 0 0
1. Jml kasus Tetanus Neonatorum ditemukan 0 3. Jml penderita baru MB yg ditemukan umur <15th 0 0
2. Jumlah kasus Tetanus Neonatorum dilacak 0 4. Jml penderita baru MB yg ditemukan umur >15th 0 0
C. MALARIA 5. Jml penderita baru yang cacat tingkat 2 PB/MB
1. Jml penderita malaria berat & komplikasi 0 umur < 15th 0 0
2. Jumlah Bumil yg memperoleh pengobatan 6. Jml penderita baru yang cacat tingkat 2 PB/MB
profilaksis / pencegahan 0 umur > 15th 0 0
3. Jumlah rumah yang disemprot 0 7. Jml penderita baru /lain yg mendapatkan
pengobatan MDT 0 0
D. DBD (Demam Berdarah Dengue) 8. Jml penderita yg masih pengobatan akhir bln lalu 0 1
1. Jumlah pelacakan penderita DBD 2 9. Jml penderita PB yang selesai pengobatan (RFT) bln ini 0 0
2. Jumlah fogging fokus 1 10.Jml penderita MB yang selesai pengobatan (RFT) bln ini 0 0
3. Jml desa/kelurahan diabatisasi selektif 2 11.Jml yang masih pengobatan akhir bulan ini 0 0
4. Jml desa/kelurahan dilakukan PSN 2 12.Jml penderita yang mengalami reaksi bulan ini 0 0
5. Jml rumah yg dilakukan pemeriksaan jentik 51
6. Jumlah rumah yang ada jentik 17
E. RABIES
1. Jml penderita digigit oleh hewan penular
rabies 0
2. Jumlah penderita gigilan yang di Vaksin Anti
Rabies (VAR) atau VAR+ Serum Anti Rabbies 0
F. FILARIA
1. Jumah desa endemis 0
2. Jumlah Penduduk yang minum obat filariasis
didaerah endemis filariasis yang melakukan 0
POMP Filariasis

Kepala UPT Puskesmas Contoh Penanggungjawab P2M
KAPUS 0
1222222333334440 0
LB 3
Kode Puskesmas : 0 BULAN JANUARI Hal. 3 - 5
Puskesmas : UPT. PUSKESMAS CONTOH TAHUN 2022
LAPORAN BULANAN
PENYAKIT DIARE DAN ISPA
K. DIARE
A) Jumlah kasus diare di Pelayanan Kesehatan L M P M
1 Jml penderita diare (termasuk tersangka kolera dan disentri) gol umur 0 - < 6bln 0 0
2 Jml penderita diare (termasuk tersangka kolera dan disentri) gol umur ≥ 6 bln - < 1 th 0 0
3 Jml penderita diare (termasuk tersangka kolera dan disentri) gol umur 1 th - 4 th 0 2
4 Jml penderita diare (termasuk tersangka kolera dan disentri) gol umur 5 - 9 th 4 2
7 Jml penderita diare (termasuk tersangka kolera dan disentri) gol umur ≥ 20 th 11 8
B) Jumlah penderita diare umur < 5 tahun yang diberikan oralit dan infus RL
1 Jml penderita diare (termasuk tersangka kolera dan disentri) diberi oralit 6
2 Jml penderita diare (termasuk tersangka kolera dan disentri) diberi infus RL 0
C) Jumlah penderita diare umur < 5 tahun yang diberikan Zinc
1 Jml penderita diare (termasuk tersangka kolera dan disentri) gol umur 0 - < 6 bln 0
2 Jml penderita diare (termasuk tersangka kolera dan disentri) gol umur ≥6 bln - < 1 th 0
3 Jml penderita diare (termasuk tersangka kolera dan disentri) gol umur 1 - 5 th 0
D) Jumlah penderita diare umur > 5 tahun yang diberikan oralit dan infus RL
E) Jumlah pemakaian Zinc pada penderita diare umur < 5 tahun
1 Jml penderita diare (termasuk tersangka kolera dan disentri) gol umur 0 - < 6 bln 0
2 Jml penderita diare (termasuk tersangka kolera dan disentri) gol umur ≥6 bln - < 1 th 0
3 Jml penderita diare (termasuk tersangka kolera dan disentri) gol umur 1 - 5 th 0
F) Jumlah pemakaian oralit dan infus RL pada penderita diare (semua umur)
G) Jumlah penderita diare yang ditemukan kader
1 Jml penderita diare (termasuk tersangka kolera dan disentri) gol umur 0 - < 1 th 0 0
3 Jml penderita diare (termasuk tersangka kolera dan disentri) gol umur ≤ 5 th 0 0
7 Jml penderita diare (termasuk tersangka kolera dan disentri) gol umur ≥ 20 th 0 0
8 Jml penggunaan oralit 0
L. ISPA
A) Jumlah penderita pneumonia Balita
Pneumonia L P
1 Jumlah penderita Pneumonia usia < 1 th 4 3
2 Jumlah penderita Pneumonia usia 1 - < 5 th 6 2
Pneumonia Berat L P
B) Jumlah penderita Bukan pneumonia Balita L P
Jumlah penderita yang dihitung nafas atau ada TDDK
C) Jumlah kematian penderita pneumonia Balita L P
D) Jumlah penderita ISPA umur ≥ 5 tahun L P
1 Bukan Pneumonia 30 35
2 Pneumonia 0 0

Kepala UPT Puskesmas Contoh Pengelola P2 Diare Pengelola ISPA
Kecamatan Contoh UPT. Puskesmas Contoh UPT. Puskesmas Contoh
KAPUS 0 0
1222222333334440 0 0
Kode Puskesmas 0 LB 3
Puskesmas UPT. PUSKESMAS CONTOH Hal. 5 - 5
Kabupaten/Kodya BANJAR
Propinsi KALIMANTAN SELATAN BULAN 0
LAPORAN KESEHATAN USIA LANJUT TAHUN 0
VI. KESEHATAN USIA LANJUT
PKM POSY PKM POSY
1. Jml kelompok umur Pra Usila (45-59 thn) LK c. Indeks massa tubuh lebih LK
Pr Pr
2. Jml kelompok umur Usila (60-69 thn) LK Indeks massa tubuh kurang LK
Pr Pr
3. Jml kelompok umur Usila Resti (> 70 thn) LK d. Tekanan darah tinggi LK
Pr Pr
4. Jumlah kunjungan baru Pra Usila LK Tekanan darah rendah LK
Pr Pr
5. Jumlah kunjungan lama Pra Usila LK e. Anemia LK
Pr Pr
6. Jumlah kunjungan baru Usila LK f. Kencing manis LK
Pr Pr
7. Jumlah kunjungan lama Usila LK g. Gangguan ginjal LK
Pr Pr
8. Jumlah kunjungan baru Usila Resti LK 11. Jml Pra Usila + Usila + Usila Resti diobati LK
Pr Pr
9. Jumlah kunjungan lama Usila Resti LK 12. Jml Pra Usila + Usila + Usila Resti dirujuk LK
Pr Pr
10. Jumlah usia lanjut dengan kelainan : 13. Jumlah kasus konseling baru LK
a. Kemandirian B (ada gangguan) LK Pr
Pr 14. Jumlah kasus konseling lama LK
Kemandirian C (mandiri) LK Pr
Pr 15. Jumlah kasus konseling selesai LK
b. Mental emosional ada LK Pr
Pr 16. Jumlah posyandu lansia yang ada LK
Pr
17. Jlh posy. lansia yang dilaksanakan bln ini LK
Pr
18. Jumlah Kematian Lansia
- Pra Lansia LK
Pr
- Lansia LK
Pr
- Lansia Beresiko LK
Pr

Kepala UPT Puskesmas Contoh Pengelola Usila
KAPUS 0
1222222333334440 0
Kode Puskesmas 0 LB 3
Puskesmas UPT. PUSKESMAS CONTOH Hal. 4 - 5
Kabupaten/Kodya BANJAR
Propinsi KALIMANTAN SELATAN
V. DATA KLB DAN PENYAKIT

1. Jumlah Kejadian KLB 0
2. Jumlah KLB yang ditanggulangi <24 jam 0
3. Jumlah Kasus AFP yang ditemukan pd penddk usia <15 th 0
4. Jumlah Kasus Pneumonia balita 0
5. Jumlah HIV + dilayanan konseling dan tes HIV 0
6. Jumlah kasus Diare 0
7. Jumlah Kasus Hepatitis B 0
8. Jumlah Kasus Malaria yang dikonfirmasi Lab (Mikroskop dan RDT) 0
9. Jumlah kasus positif malaria 0
10 Jumlah kasus positifmalaria yang mendapat pengobatan ACT 0
11 Jumlah penderita DBD 0
12 Jumlah kematian akibat DBD 0

Kepala UPT Puskesmas Contoh Pengelola SIK
KAPUS 0
1222222333334440 0
Puskesmas : UPT. PUSKESMAS CONTOH Hal. 1 - 2
Pustu yg ada : 6 yg lapor 6 BULAN JANUARI
Kabupaten/Kodya : BANJAR TAHUN 2022
LAPORAN BULANAN KEGIATAN PUSKESMAS
I. KUNJUNGAN PUSKESMAS V. PELAYANAN PESERTA JKN

1. Jumlah kunjungan Puskesmas 3 1. Jumlah kunjungan peserta Rawat Jalan L P
Laki-laki 1 PBI 21 56
Perempuan 2 Non PBI 93 198
2 Jumlah kunjungan dg Jamkesosda 3 2. Jumlah kunjungan peserta Rawat Inap L P
Laki-laki 1 PBI 0 0
3 Jumlah kunjungan Rawat Jalan 3 2. Jumlah Rujukan L P
Laki-Laki 1 PBI 0 2
4 Jumlah kunjungan Rawat Jalan
golongan umur >= 60 th 23 VI. KESEHATAN SEKOLAH
5 Jumlah Rujukan Umum 0 1. Jml murid SD dan Madrasah Ibtidaiyah (MI)
Laki-Laki Kelas I dg kegiatan penjaringan kesehatan 0
Perempuan 2. Jml SLTP dan Madrasah Tsanawiyah (MTs)
5 Jumlah kunjungan Rawat Jalan Gigi 0 Kelas I dg kegiatan penjaringan kesehatan 0
Laki-Laki 3. Jml SLTA dan Madrasah Aliyah Kelas I
Perempuan dg kegiatan penjaringan kesehatan 0
6 Jumlah Kunjungan Baru 0 4. Jumlah sekolah yang diperiksa sarana kesling (SAB,
Laki-Laki pembuangan sampah, jamban dan air limbah) 0
Perempuan 5. Jumlah sekolah yang memenuhi syarat kesling (tempat
II. RAWAT TINGGAL sampah, jamban, air bersih dan saluran air limbah) 0
1. Jumlah penderita yang dirawat 0
2. Jumlah penderita yang keluar 0 6. Jumlah kunjungan pembinaan UKS ke sekolah 0
3. Jumlah hari perawatan 0 7. Jml SLTP, SLTA memperoleh konseling kesehatan
4. Jumlah ibu hamil, mleahirkan, nifas dengan 0 remaja 0
kelainan yang dirawat
5. Jml kasus (sakit, dg kelainan) yg dirawat 0 8. Jumlah TK melaksanakan kesehatan Anak Pra Sekolah 0
6. Jumlah kasus cedera/kecelakaan yang dirawat 0
7. Jml penderita dg kasus lainnya yg dirawat 0
III. PERKESMAS VII. KESEHATAN OLAH RAGA
1. Jml keluarga dg Maternal bermasalah yg dibina 5 1. Jumlah kelompok / klub olahraga yang dibina 0
2. Jml keluarga dengan Bayi bermasalah yg dibina 8
3. Jumlah keluarga dg Balita bermasalah 21 2. Jumlah yang mendapatkan pelayanan
yang dibina kesehatan olahraga 0
4. Jumlah keluarga dg Lansia bermasalah 8
yang dibina
5. Jumlah keluarga dengan Penyakit Kronis 1 VIII. P K M
yang dibina 1. Frekuensi Penyuluhan dalam wilayah 0
6. Jml keluarga dg tindakan lanjut penderita 3 Puskesmas utk Kelompok Potensial
7. Keluarga Rawan Selesai dibina (KM.I) 11
8. Keluarga Rawan Selesai dibina (KM.II) 18 2. Frekuensi Penyuluhan Kelompok dalam Puskesmas 0
9. Keluarga Rawan Selesai dibina (KM.III) 7
10. Keluarga Rawan Selesai dibina (KM.IV) 10
11 Jumlah Kunjungan Pembinaan Keluarga rawan 46
IV. PELAYANAN MEDIK DASAR KESEHATAN GIGI
1. Jumlah penambalan gigi tetap 0
2. Jumlah pencabutan gigi tetap 0
3. Jml murid SD yg perlu perawatan kesehatan gigi 0
4. Jml murid SD yg mendapat perawatan kes. gigi 0
5. Jumlah perawatan gigi lainnya 0

Kepala UPT Puskesmas Contoh Koordinator SP2TP
KAPUS 0
1222222333334440 0
Menu Ceklis
LB 4
Kode Puskesmas : 0 Hal. 2 - 2
Puskesmas : UPT. PUSKESMAS CONTOH BULAN JANUARI
Pustu yg ada : 6 yg lapor 6 TAHUN 2022
Kabupaten/Kodya : BANJAR
LAPORAN BULANAN KEGIATAN PUSKESMAS
IX. LABORATORIUM
1. Jumlah spesimen darah yang diperiksa
2. Jumlah spesimen air seni yang diperiksa
3. Jumlah spesimen tinja yang diperiksa
4. Jml pemeriksaan BTA/TBC (sputum)
5. Jml pemeriksaan BTA/TBC (sputum) positip
6. Jml pemeriksaan darah untuk malaria 0
7. Jml pemeriksaan darah utk malaria positip 0

8. Jml pemeriksaan darah utk malaria positip
Plasmodium Falsiparum 0
9. Jml pemeriksaan BTA/Kusta (Reitz serum) 0
10. Jml pemeriksaan BTA/Kusta (Reitz serum) positip 0

11. Jml pemeriksaan Laboratorium lainnya 0

KAPUS 0
1222222333334440 0
DESA YANG MELAKSANAKAN SANITASI TOTAL BERBASIS MASYARAKAT
PUSKESMAS UPT. PUSKESMAS CONTOH
BULAN JANUARI
TAHUN 2022
SANITASI TOTAL BERBASIS MASYARAKAT (STBM)
Status Desa
DESA STOP BABS
NO PUSKESMAS DESA ODF/ MELAKSANAKAN DESA STBM
(SBS)
SBS STBM
JUMLAH % JUMLAH % JUMLAH %
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
UPT. PUSKESMAS
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
CONTOH NAMA DESA
NAMA DESA 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
NAMA DESA 1 0 1 100 1 100
NAMA DESA 1 0 1 100 1 100
NAMA DESA 1 0 1 100 1 100
NAMA DESA 1 0 1 100 1 100
NAMA DESA 1 0 1 100 1 100
NAMA DESA 1 0 1 100 1 100
NAMA DESA #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
JUMLAH 6 0 0 6 100 6 100

Kepala UPT Puskesmas Contoh Petugas Kesehatan Lingkungan
KAPUS 0
1222222333334440 0
Menu Ceklist
SURVEILANS TERPADU PENYAKIT BERBASIS PUSKESMAS Form 4
(KASUS BARU) STP. PUS
BULAN JANUARI
Jumlah Kunjungan : .................. TAHUN 2022
Golongan Umur Total Total

No. Jenis Penyakit
0-7 Hr 8-28 Hr < 1 Th 1 - 4 Th 5-9 Th 10-14 Th 15-19 Th 20-44 Th 45-54 Th 55-59 Th 60-69 Th >70 Th Lk Pr Kunjungan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
1 Kolera 0
2 Diare 0
3 Diare Berdarah
4 Tifus Perut Klinis 0
5 TBC Paru BTA (+) 0
6 Tersangka TBC Paru 0
7 Kusta PB 0
8 Kusta MB 0
9 Campak 0
10 Difteri 0
11 Batuk Rejan 0
12 Tetanus 0
13 Hepatitis Klinis 0
14 Malaria Klinis 0
15 Malaria Vivak 0
16 Malaria Falcivarum 0
17 Malaria Mix 0
18 Demam Berdarah Dengue 0
19 Demam Dengue 0
20 Pneumonia 0
21 Sifilis 0
22 Gonorrhoe 0
23 Frambusia 0
24 Filariasis 0
25 Influensa 0
Laporan Awal / Perbaikan (lingkari pilihan) Mengetahui : CONTOH, 25 Januari 2022.

Jumlah Pustu yang ada bulan laporan .................. Kepala UPT Puskesmas Contoh Petugas Surveilans
Jumlah Pustu melapor bulan laporan .................. ( .........%) Kecamatan Contoh UPT. Puskesmas Contoh
Jumlah Pustu melapor tepat waktu bulan laporan .................. ( .........%)
KAPUS 0
1222222333334440 0
Menu Ceklis
Menu Ceklis
FORMAT : C-1
LAPORAN KASUS CAMPAK
(KASUS BARU)
Puskesmas : UPT. PUSKESMAS CONTOH Kabupaten : BANJAR
Kecamatan : CONTOH Propinsi : KALIMANTAN SELATAN
Vaksin Campak Tgl Diambil Hasil

Umur / Sex Tgl Timbul Keadaa Klasifikasi Final
Sblm Sakit Spesimen Spesimen Diberi
No. Epid Nama Orang Alamat Lengkap n Akhir
Nama Anak Tidak / Vit. A Campak
Kasus / KLB Tua (Desa / Rt / RW) (H /
L P Brp Kali Tdk Demam Rash Darah Urin Darah Urin Y/T
M)
Tahu Lab (+) Epid Klinis
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19

Periode KLB : Tgl ………………………. s/d ………………………………… Kepala UPT Puskesmas Contoh Petugas Surveilans
Penjelasan : Kecamatan Contoh UPT. Puskesmas Contoh
Kolom 16 : Pemberian Vit. A saat sakit campak.
Kolom 17 : H = Hidup; M = Mati
: * Klasifikasi final diisi oleh Kabupaten.
KAPUS 0
1222222333334440 0
Menu Ceklis
Menu Ceklis
ORMAT : C-1
N KASUS CAMPAK
ASUS BARU)
SKESMAS CONTOH
Klasifikasi Final
Bukan
Rubella
Camp /
Lab (+)
Rub
20 21

Petugas Surveilans
0
0
LA
Puskesmas : UPT. PUSKESMAS CONTOH
Kecamatan : CONTOH
Bulan : JANUARI
15 - 44 TH
No Desa DD DBD
L P L P
P M P M P M P M
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
Jumlah 0 0 0 0 0 0 0 0
Mengetahui :
Kecamatan Contoh
KAPUS
1222222333334440
LAPORAN BULANAN PENEMUAN PENDERITA DEMAM BERDARAH DENGUE (DBD)
Kasus DBD
45 TH
DSS DD DBD DSS
L P L P L P L
P M P M P M P M P M P M P
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Menu Ceklist
NGUE (DBD)
Jumlah
DSS DD DBD DSS
L P L P L P L
M P M P M P M P M P M P M
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Pengelola P2 DBD
0
0
DSS
P
P M
0 0
REKAPITULASI PENYAKIT DIARE MENURUT GOLONGAN UMUR BULAN
UPT. PUSKESMAS CONTOH TAHUN
Fasilitas Pelayanan Kesehatan Kader

0 -<6 BLN ≥6 bln - < 1 thn 1 - 4 Tahun 5 - 9 thn 10- 14 thn 15- 19 thn > 20 tahun Jumlah Penderita diare < 5 th Diberi Penderita Jumlah Pemakaian Jumlah
JUMLAH diare> 5 th 0 - <1 Thn 1-4 Thn ≤ 5 Thn 5 - 9 thn 10- 14 thn 15- 19 thn > 20 tahun Jumlah
NO DESA P M P M P M P M P M P M P M P M Zinc Zinc
PENDUDUK Orali Diberi
RL Oralit RL Pemakaian
t
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P 0-<6 bln ≥6 bln-<1 th 1 - 5 thn Oralit RL 0-<6 bln ≥6 bln-<1 1 - 5 thn L P L P L P L P L P L P L P L P Oralit
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64
1 NAMA DESA
2 NAMA DESA
3 NAMA DESA
4 NAMA DESA
5 NAMA DESA
6 NAMA DESA
7 NAMA DESA
8 NAMA DESA
9 NAMA DESA
10 NAMA DESA
11 NAMA DESA
12 NAMA DESA
13 NAMA DESA
14 NAMA DESA
15 NAMA DESA
16 NAMA DESA
17 0
18 0
19 0
20 0
21 0
22. 0
23. 0
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Kepala UPT Puskesmas Contoh Pengelola P2 Diare
KAPUS 0
1222222333334440 0
Menu Ceklis
JANUARI
2022
Kader
Total
Jumlah Penderita
Fasyankes
Pemakaian dan kader
Oralit L P
65 66 67
0 0 0
Hep.03.Nakes&Lain_Pkm
LAPORAN BULANAN REKAPITULASI HASIL DETEKSI DINI HEPATITIS B DAN C PADA TENAGA KESEHATAN DAN KELOMPOK MASYARAKAT BERISIKO TINGGI LAIN checklist
KABUPATEN / KOTA : Banjar

BULANAN/TAHUN : Pebruari 2020
STATUS IMUNISASI HASIL PEMERIKSAAN Rekomendasi LAYANAN LAINNYA

KELOMPOK UMUR
HEP B SAAT INI ∑ ∑ Anti ∑ ∑ Anti ∑ HBV ∑ Anti ∑HBsAg ∑HCV HBsAg ∑IMUNISASI ∑KONSEL
∑ SGPT HCV Reaktif
∑ IMUNISASI HBsAg HBs HBeAg HBe DNA HCV NR NR Reaktif HEP B ING
KELOMPOK ∑ YG KETERANG
DESA/KELURAHAN ∑ Yg ∑ ∑ ∑
BERISIKO 20 - 29 30 - 39 > 40 BELUM <2x > =2 x ∑ Yg ∑ Yg AN
< 20 THN Diperiks Edukasi Terapi Terapi He He
THN THN THN DIIMUNIS 1 x 2 x 3 x R NR R NR batas batas R NR R NR D ND R NR Dimon Ditera 1 2 3
ASI a anti perilaku 24-48 48-72 pB pC
normal normal itor pi
HBs sehat mgg mgg
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36
Bawahan Selan 0 0 4 1 0 0 0 0 0 0 5 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Bawahan Pasar 0 0 1 2 0 0 0 0 0 0 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Bawahan Seberang 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Mataraman 0 1 3 1 0 0 0 0 0 0 5 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Simpang Tiga 0 0 1 1 1 0 0 0 0 0 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Loktamu 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Mangkalawat 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Tanah Abang 0 0 0 2 1 0 0 0 0 0 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Takuti 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Sungai Jati 0 0 2 2 0 0 0 0 0 1 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Desa Baru 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Gunung Ulin 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Surian 0 0 0 1 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Pematang Danau 0 0 1 2 1 0 0 0 0 0 4 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Pasiraman 0 0 4 0 0 0 0 0 0 0 4 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 18 12 3 0 0 0 0 2 34 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Mataraman, 27 Pebruari 2020
Kepala Puskesmas Mataraman
Kolom Keterangan : H. Akhmad Baidawi,SKM.MM

1 Desa/Kelurahan : Tulis sesuai dengan nama Desa/Kelurahan yang melaporkan 21 ∑ HBV DNA YG Detectable : Tulis jumlah HBV DNA Yg Detectable NIP : 19670403 198803 1 024
2 Kelompok Berisiko : Tulis sesuai dengan jenis kelompok berisiko yang dilaporkan 22 ∑ HBV DNA YG Non Detectable : Tulis jumlah nilai HBV DNA Yg Non Detectable
3-6 Kelompok Umur : Tulis jumlah klien sesuai kelompok umurnya, misalnya kelompok umur < 20 tahun ada 5 orang 23 ∑ Anti HCV Reaktif : Tulis jumlah Anti HCV Reaktif
7 ∑ Yg Blm Diimunisasi : Tulis status imunisasi hepatitis klien, bila belum imunisasi ada 8 orang maka tulis kolom 7 d 24 ∑ Anti HCV Non Reaktif : Tulis jumlah Anti HCV Non Reaktif
8 ∑ Status Imunisasi 1 x : Tulis status imunisasi hepatitis klien, bila sudah di imunisasi 1 kali ada 4 orang maka tulis 25 ∑ Rekomendasi untuk diperiksa Anti HBs : Tulis jumlah HBsAg Non Reaktif yg diperiksa lanjutan Anti HBs
9 ∑ Status Imunisasi 2 x : Tulis status imunisasi hepatitis klien, bila sudah di imunisasi 2 kali ada 4 orang maka tulis 26 ∑ Rekomendasi Yg Anti HCV Non reaktif : Tulis jumlah HCV Non Reaktif yg di edukasi perilaku hidup sehat
10 ∑ Status Imunisasi 3 x : Tulis status imunisasi hepatitis klien, bila sudah di imunisasi 3 kali ada 4 orang maka tulis 27 ∑ Rekomendasi Yg dimonitor : Tulis jumlah kasus HBsAg Reaktif yg dimonitor
11 ∑ HBsAg Reaktif : Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBsAg yg reaktif 28 ∑ Rekomendasi Yg diterapi : Tulis jumlah kasus HBsAg Reaktif yg diterapi
12 ∑ HBsAg Non Reaktif : Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBsAg yg Non Reaktif 29 ∑ Rekomendasi Yg diterapi : Tulis jumlah kasus HCV Reaktif yg diterapi 24 - 48 minggu
13 ∑Anti HBs Reaktif : Tulis jumlah hasil pemeriksaan Anti HBs yg Reaktif 30 ∑ Rekomendasi Yg diterapi : Tulis jumlah kasus HCV Reaktif yg diterapi 48-72 minggu
14 ∑ Anti HBs Non Reaktif : Tulis jumlah hasil pemeriksaan Anti HBs yg Non reaktif 31 ∑ Imunisasi Hep B 1 : Tulis jumlah yg dpt layanan imunisasi hepatitis B 1 kali
15 ∑ SGPT < 2x batas normal : Tulis jumlah nilai SGPT/ALT < 2x batas normal bila............ 32 ∑ Imunisasi Hep B 2 : Tulis jumlah yg dpt layanan imunisasi hepatitis B 2 kali
16 ∑ SGPT >= 2x batas normal : Tulis jumlah nilai SGPT/ALT >= 2x batas normal bila............ 33 ∑ Imunisasi Hep B 3 : Tulis jumlah yg dpt layanan imunisasi hepatitis B 3 kali
17 ∑ HBeAg Reaktif : Tulis jumlah HBeAg Reaktif 34 ∑ layanan konseling : Tulis jumlah yg dpt layanan konseling Hepatitis B
18 ∑ HBeAg Non Reaktif : Tulis jumlah HBeAg Non Reaktif 35 ∑ layanan konseling : Tulis jumlah yg dpt layanan konseling Hepatitis C
19 ∑ Anti HBe Reaktif : Tulis jumlah Anti HBe Reaktif 36 Keterangan : Tulis informasi yang diperlukan yang tidak tersedia di kolom lainnya
20 ∑ Anti HBe Non Reaktif : Tulis jumlah Anti HBe Non Reaktif
21 ∑ HBV DNA YG Detectable : Tulis jumlah HBV DNA Yg Detectable
22 ∑ HBV DNA YG Non Detectable: Tulis jumlah nilai HBV DNA Yg Non Detectable
23 ∑ Anti HCV Reaktif : Tulis jumlah Anti HCV Reaktif
24 ∑ Anti HCV Non Reaktif : Tulis jumlah Anti HCV Non Reaktif
LAPORAN BULANAN REKAPITULASI HASIL DETEKSI DINI HEPATITIS B PADA IBU HAMIL
Hep.03.Bumil_Pkm
KABUPATEN / KOTA : Banjar
PUSKESMAS : Mataraman
BULAN/TAHUN : Pebruari 2020
HASIL PEMERIKSAAN SETELAH DETEKSI DINI Rekomendasi JUMLAH BAYI DARI IBU HBsAg REAKTIF LAYANAN LAINNYA
KELOMPOK UMUR STATUS IMUNISASI SAAT INI
∑ nilai SGPT ∑ Anti ∑ Tes ∑HBsAg
DESA/ ∑ HBsAg ∑ Anti HBs Reaktif ∑ Anti HBe HBV DNA ∑ Tes HIV HBsAg Reaktif KETERANG
HBeAg Sifilis NR ∑IMUNISASI ∑KONSELING
KELURAHAN <2x >= 2 x LAHIR DIIMUNISASI HB0 DAPAT AN
30 - 39 BELUM IMUNISASI IMUNISASI IMUNISASI BULAN INI < 12 JAM HBIG (IBU) (IBU)
< 20 THN 20 - 29 THN > 40 THN batas batas
THN IMUNISASI 1X 2X 3X R NR R NR R NR R NR D ND R NR Pos ∑Neg
Yg Diperiksa ∑
anti
YgHBs
Dimonitor
∑ Yg Diterapi
normal normal
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34
Kolom Keterangan :
1 Nama Desa/Kelurahan : Tulis sesuai dengan nama desa/kelurahan yang melaporkan 17 ∑ Anti HBe Non Reaktif : Tulis jumlah hasil pemeriksaananti Anti HBe reaktif Mataraman, 27 Pebruari 2020
2-5 Kelompok Umur : Tulis jumlah klien sesuai kelompok umurnya, misalnya kelompok umur < 20 tahun ada 5 or 18 ∑Anti HBeAg Reaktif : Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBeAg Reaktif Kepala Puskesmas Mataraman
6 Status Imunisasi : Tulis status imunisasi hepatitis klien, bila belum imunisasi ada 8 orang maka tulis kolom 19 ∑Anti HBeAg Non Reaktif : Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBeAg Non reaktif
7 Status Imunisasi 1 x : Tulis status imunisasi hepatitis klien, bila sudah di imunisasi 1 kali ada 4 orang maka tul 20 ∑HBV DNA yg Detectable : Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBV DNA yg detectable jika.....
8 Status Imunisasi 2 x : Tulis status imunisasi hepatitis klien, bila sudah di imunisasi 2 kali ada 4 orang maka tul 21 ∑HBV DNA yg Non Detec: Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBV DNA yg detectable jika.....
9 Status Imunisasi 3 x : Tulis status imunisasi hepatitis klien, bila sudah di imunisasi 3 kali ada 4 orang maka tul 22 ∑ Tes HIV Reaktif : Tulis jumlahhasil tes HIV yang Reaktif H.Akmad Baidawi, SKM.MM
10 ∑ HBsAg Reaktif : Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBsAg yg reaktif 23 ∑ Tes HIV Non Reaktif : Tulis jumlah hasil tes HIV yang Non Reaktif NIP : 19670403 1988031024
11 ∑ HBsAg Non Reaktif : Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBsAg yg Non Reaktif 24 ∑ Tes Sifilis Positif : Tulis jumlah hasil tes Sifilis yang Positif
12 ∑Anti HBs Reaktif : Tulis jumlah hasil pemeriksaan Anti HBs yg Reaktif 25 ∑ Tes Sifilis Negatif : Tulis jumlah hasil tes HIV yang Negatif
13 ∑Anti HBs Non Reaktif : Tulis jumlah hasil pemeriksaan Anti HBs yg Non Reaktif 26 ∑ Rekomendasi Yg diperiksa Anti HBs: Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBsAg Non Reaktif yg diperiksa Anti HBs
14 ∑ Nilai SGPT < 2x batas normal : Tulis jumlah nilai SGPT/ALT < 2x batas normal bila............ 27 ∑ Rekomendasi Yg dimonitor : Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBsAg Reaktif yg dimonitor
15 ∑ Nilai SGPT >= 2x batas normal : Tulis jumlah nilai SGPT/ALT >= 2x batas normal bila............ 28 ∑ Rekomendasi Yg diterapi : Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBsAg Reaktif yg diterapi
16 ∑ Anti HBe Reaktif : Tulis jumlah hasil pemeriksaan Anti HBe yg reaktif 29 ∑ bayi lahir bulan ini : Tulis jumlah bayi yg lahir dlm bulan berjalan
30 ∑ bayi imunisasi HB0<1 : Tulis jumlah bayi yang diimunisasi < 12 jam
31 ∑ bayi dapat HBIG : Tulis jumlah bayi yg diberi HBIG
32 ∑ imunisasi ibu : Tulis Jumlah ibu yang di imunisasi Hep B
33 ∑ konseling (ibu) : Tulis jumlah ibu yg diberi konseling
34 Keterangan : Tulis informasi yang diperlukan yang tidak tersedia di kolom lainnya
Checklist
REKAPITULASI REGISTER PENCATATAN
PELAYANAN KESEHATAN ORANG DENGAN RISIKO TERINFEKSI
Puskesmas :
Kelompok Risiko
No DESA / KELURAHAN Waria/
Ibu Hamil Pasien TB Pasien IMS
Transgender
1 2 3 4 5 6
JUMLAH
NCATATAN
N RISIKO TERINFEKSI HIV Checklist
REK-RP 12
isiko Jumlah Hasil Skrining

Pengguna Warga
POSITIF NEGATIF
NAPZA Binaan LP
7 8 9 10
REGISTER PENCATATAN
PELAYANAN KESEHATAN ORANG DENGAN RISIKO TERINFEKSI HIV (Ibu H
Puskesmas :
Desa / Kelurahan :
Tanggal
No Nama Ibu Lahir / Alamat
Umur
1 2 3 4
CATATAN
N RISIKO TERINFEKSI HIV (Ibu Hamil) Checklist
RP 12-IH
Hasil Pemeriksaan
Nama Suami
POSITIF NEGATIF
5 6 7
REGISTER PENCATATAN
PELAYANAN KESEHATAN ORANG DENGAN RISIKO TERINFEKSI HIV
Puskesmas :
Desa / Kelurahan :
Tanggal
Jenis
No Nama Pasien TB Lahir / Alamat
Kelamin
Umur
1 2 3 4 5
ATAN
IKO TERINFEKSI HIV (PASIEN TB)
RP 12-TB
Checklist
Hasil Pemeriksaan
Tanggal Mulai Pengobatan
POSITIF NEGATIF
6 7 8
REGISTER PENCATATAN
PELAYANAN KESEHATAN ORANG DENGAN RISIKO TERINFEKSI HIV (PASIEN IMS)
Puskesmas :
Desa / Kelurahan :
Tanggal
Jenis
No Nama Pasien IMS Lahir / Alamat
Kelamin
Umur
1 2 3 4 5
SI HIV (PASIEN IMS)
RP 12-IMS Checklist
Hasil Pemeriksaan
POSITIF NEGATIF
6 7
REGISTER PENCATATAN
PELAYANAN KESEHATAN ORANG DENGAN RISIKO TERINFEKSI HIV (Waria/Transgender)
Puskesmas :
Desa / Kelurahan : RP 12-WTG
Tanggal Hasil Pemeriksaan

No Nama Lahir / Alamat
Umur POSITIF
1 2 3 4 5
(Waria/Transgender)
RP 12-WTG
Checklist
Hasil Pemeriksaan
NEGATI
F
6
REGISTER PENCATATAN
PELAYANAN KESEHATAN ORANG DENGAN RISIKO TERINFEKSI HIV (PENGGUNA NAP
Puskesmas :
Desa / Kelurahan :
Tanggal
Jenis
No Nama Pasien Lahir / Alamat
Kelamin
Umur
1 2 3 4 5
IV (PENGGUNA NAPZA)
RP 12-PN Checklist
Hasil Pemeriksaan
POSITIF NEGATIF
6 7
REGISTER PENCATATAN
PELAYANAN KESEHATAN ORANG DENGAN RISIKO TERINFEKSI HIV (Warga Binaan LP
Puskesmas :
Desa / Kelurahan :
Tanggal
Jenis
No Nama Lahir / Alamat
Kelamin
Umur
1 2 3 4 5
HIV (Warga Binaan LP)
RP 12-WBL Checklist
Hasil Pemeriksaan
POSITIF NEGATIF
6 7
LAPORAN BULANAN
INFEKSI MENULAR SEKSUAL (IMS)
GF R SSF a HA-UPK-2
UPK : Bulan : JANUARI
KABUPATEN/KOTA : BANJAR Tahun : 2022
PROPINSI : KALIMANTAN SELATAN
LAKI-LAKI PEREMPUAN KELOMPOK RISTI
TOT TOTA
NO VARIABEL 1- 15- 20- 25- ≥5 Ju 1- 15- 20- 25- ≥5 Ju WP PP Wari LS ID WB Pasang Pelangg Lain-
<1 <1 AL L
14 19 24 49 0 ml 14 19 24 49 0 ml S S a L U P an Risti an PS lain
1 Jumlah kunjungan layanan IMS
2 Jumlah yang dites sipilis
3 Jumlah kasus IMS yang diobati
3a (PPB/PPT)
4 Jumlah pasien IMS yang ditemukan
5 Jumlah orang yang diberi KIE
6 Jumlah orang yang diberi kondom
7 Jumlah kondom yang didistribusikan
8 Jumlah pasien yang dirujuk keklinik VCT
9 Jumlah bumil yang berkunjung ke UPK
10 Jumlah bumil yang dites sipilis
11 Jumlah bumil yang sipilis positif
12 Jumlah bumil sifilis positif yang diobati
13 Jumlah pasien yang dirujuk kelaboratorium
A PENDEKATAN SINDROM / KLINIS
1 Duh tubuh vagina
2 Duh tubuh uretra
3 Ulkus genital
4 Bubo inguinal
5 Penyakit radang panggul
6 Pembengkakan skrotum
7 Tumbuhan genital/vegetasi
8 Konjungtivitis neonatorum
Jumlah
B PENDEKATAN LABORATORIUM
1 Sipilis
2 Gonore
3 Suspect Gonore
4 Servicitis
5 Urethritis non-GO
6 Trikomoniasis
7 Ulkus mole
8 Herpes Genital
9 Kandidiasis
Jumlah

Kepala UPT Puskesmas Contoh Pengelola P2 IMS
Menu Ceklis
KAPUS 0
1222222333334440 0
PROGRAM TB NASIONAL TB 07
LAPORAN TB PARU (TB 07) Bulan JANUARI

UPT. PUSKESMAS CONTOH Tahun 2022
LAPORAN TRIWULAN PENEMUAN KASUS BARU Penderita tercatat dalam Triwulan I (Satu) Tahun 2022
DAN KAMBUH Nomor Kabupaten : 0
Jumlah Suspek yang diperiksa Orang.

Blok 1
TB Paru BTA Positip BTA Negatip / RO Positip TB Ekstra Paru Total
Kasus Baru (1) Kambuh (2) Kasus Baru (3) (4) (5)
L P T L P L P L P L P T
- - - -
Blok 2 BTA Positip Kasus Baru

Kelompok Umur (Tahun)
TOTAL
0 – 14 15 – 2425 – 34 35 – 44 45 – 54 55 – 64 > 65
L P L P L P L P L P L P L P L P Jml
- - -
Penjelasan Pengisian Formulir :

Jumlah L + P pada Blok I (Kolom 5) harus sama dengan Kolom (1) : Kasus Baru BTA (+) = penderita dg TB Paru
jumlah L + P Total pada Blok 2. dahak BTA positip yang belum mendapat
OAT atau sudah tetapi kurang dari 1 bulan.
No. Kabupaten = 4 Nomor Identifikasi Kabupaten Kolom (2) : Penderita dg TB Paru BTA positp yang telah
Triwulan I : Januari, Pebruari, Maret dinyatakan sembuh (BTA negatip) tetapi
Triwulan II : April, Mei, Juni sekarang sakti lagi (BTA Positip).
Triwulan III : Juli, Agustus, September Kolom (3) : Penderita BTA TB Paru Negatip / Ro Positip.
Triwulan IV Oktober, Nopember, Desember Kolom (4) : TB Ekstra TB Paru = Penderita TB organ lain
Blok 1 : Kasus Baru dan Kambuh dari TB yg selain paru.
terdaftar selama Triwulan I (Satu) Blok 2 : Diisi dg kasus baru BTA Positip dari Kolom 1.
Tahun 2022 pada register Kabupaten
(TB 05).

Kepala UPT Puskesmas Contoh Pengelola P2 TB Paru
KAPUS 0
1222222333334440 0
Menu Ceklis
Menu Ceklis
LAPORAN BULANAN PENEMUAN DAN PENGOBATAN PENDERITA MALARIA BULAN JANUARI
UPT. PUSKESMAS CONTOH TAHUN 2022
MAL CT
Dengan Pemeriksaan Pengobatan Skrining Ibu Hamil Distribusi LLINs (Pcs)
Positif Jenis Parasit
Kematian
Jml Sediaan Darah
Total Skrinin Rutin
No. Nama Desa Pendu- Non ACT Skrinin
Penem g dgn
duk Mikros- 0-11 Bln 1 - 4 Th 5 - 9 Th 10-14 Th 14-54 Th > 54 Th Jumlah Tota ACT g dgn
RDT uan Pf Pv Pm Po Mix Jml Mikros Balita
kop l CH SP KINA RDT
Pender L P L P L P L P L P L P L P kop Positif ANC EPI Positif
1 2 3 4 5 ita
6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38
1. NAMA DESA 0 0 0 0
10. NAMA DESA 0 0 0 0
11. NAMA DESA 0 0 0 0
12. NAMA DESA 0 0 0 0
13. NAMA DESA 0 0 0 0
14. NAMA DESA 0 0 0 0
15. NAMA DESA 0 0 0 0
16. NAMA DESA 0 0 0 0
17. 0 0 0 0 0
18. 0 0 0 0 0
19. 0 0 0 0 0
20. 0 0 0 0 0
21. 0 0 0 0 0
22. 0 0 0 0 0
23. 0 0 0 0
Total 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Keterangan :
Kolom Mengetahui : CONTOH, 25 Januari 2022.
1 Nomor Urut Kepala UPT Puskesmas Contoh Pengelola P2 Malaria
2 Nama Desa Kecamatan Contoh UPT. Puskesmas Contoh
3 Jumlah Penduduk beresiko
4 Jumlah penemuan penderita yg dilakukan pemeriksaan sediaan darah dengan mikroskop
5 Jumlah penemuan penderita yg dilakukan sediaan darah dengan RDT
6 Total Penemuan Penderita (kolom 4+5)
7 Jumlah Kematian KAPUS 0
8-19 Jumlah penderita positif malaria berdasarkan jenis kelamin dan umur 1222222333334440 0
20 Total penderita positif malaria berdasarkan jenis kelamin laki-laki
21 Total penderita positif malaria berdasarkan jenis kelamin laki-laki
22 Total penderita positif malaria (kolom 20-21)
23-26 Jumlah penderita positif malaria berdasarkan jenis parasit
Menu
Ceklis
PENGISIAN LAPORAN STOCK ACT
Puskesmas
Bulan
Stock ACT
No Tanggal Stock akhir ACT
diterima keluar
Kepala UPT Puskesmas Contoh CONTOH, 25 Januari 2022.

Kecamatan Contoh Pengelola P2 Malaria
KAPUS 0
1222222333334440 0
Menu Ceklist
STOK OBAT-OBATAN MALARIA
Puskesmas :UPT. PUSKESMAS CONTOH

Bulan : JANUARI Tahun :
Stok Obat
No Nama Obat Stok Awal Pemakaian Sisa Satuan
1 Arsuamon (tablet)
2 Artesunat & Aminodiaquin (blister)
3 Arterakine (tablet)
4 Artesunat Inj (vial)
5 Artemether Inj (Ampul)
6 Doxiciyline (tablet)
7 Primaquine (tablet)
8 Kina 222mg (tablet)
9 Kinina Inj (ampul)
10 Chloroquine (tablet)
11 DHP (Darplex) (Box)
CONTOH, 25 Januari 20
Kepala UPT Puskesmas Contoh Pengelola P2 Malaria
KAPUS 0
1222222333334440 0
Menu Ceklist
Keterangan
NTOH, 25 Januari 2022.

gelola P2 Malaria
T. Puskesmas Contoh
LAPORAN STOCK DAN PEMAKAIAN LOGISTIK MALAR
Puskesmas UPT. PUSKESMAS CONTOH

Bulan/Periode JANUARI
No Kelompok Nama Barang Satuan Stok Awal Penerimaan Persediaan

1 ACT
Arsuamoon Kotak
Artesunate & Amodiaquin blister
Arterakin blister
DHP (Darplex) box
Lainnya..... cure
OBAT ANTI NON-ACT
MALARIA Chloroquine Tablet
Primaquiune Tablet
Kina Tablet
Kuinin Dihidroklorida Ampul
Doxycycline Tablet
Arthemeter Inj Ampul
Artesunate Inj Ampul
2 RDT Test
Giemsa cc
Anisole cc
Immersion Oil cc
Microslide Buah
Bloodlancet Buah
3 Mikroskop Binokuler unit
LAINNYA LLIN's Buah
Spraycan Buah
Kolom 1,2,3 dan 4 : Jelas; Kolom 5 = diisi stock awal periode bulan pelaporan; kolom 6 diisi pener
Keterangan kolom 5 + kolom 6; kolom 8 diisi pengeluaran pada bulan periode laporan; kolom 9 diisi jumlah bar
kolom 10= kolom 7 dikurangi kolom 8 & 9 merupakan barang yang siap pakai; kolom 11 diisi jumla
kolom 12 : jelas
Laporan Ini dikirim oleh Puskesmas ke Kabupaten Paling Lambat ta
Putus Stock Obat Anti Malaria (OAM) Lini Pertama

Jumlah hari
Kategori Nama Obat putus stock Data putus stok (Stock-out) ini dilaporkan bers
akhir kuartal, karena hari putus stok dihitung un
untuk mengetahui kesesuaian catatan dengan
ACT jenis OAM diperiksa dataselama 3 bulan terakh
hitung jumlah hari antara stok nol sampai ada p
Primakuin kedala

Kecamatan Contoh
KAPUS
1222222333334440
Menu Ceklist
LOGISTIK MALARIA
Pengeluaran Penyesuaian Stok Akhir Permintaan Keterangan
ran; kolom 6 diisi penerimaan pada bulan periode laporan; kolom 7 =

kolom 9 diisi jumlah barang yang hilang, rusak atau kadaluarsa;
kai; kolom 11 diisi jumlah yang diminta pada akhir bulan periode laporan;
paten Paling Lambat tanggal 5 bulan berikutnya
(Stock-out) ini dilaporkan bersamaan dengan laporan stock dan pemakaian logistik malaria pada
ena hari putus stok dihitung untuk periode 3 bulan terakhir. Setelah dilakukan pencacahan barang
ui kesesuaian catatan dengan fisik serta jumlah OAM yang belum kadaluarsa, dari kartu stok tiap
ksa dataselama 3 bulan terakhir apakah ada saat dimana stok OAM tercatat nol (Kosong). bila ya,
i antara stok nol sampai ada penerimaan OAM yang sejenis. catat jumlah hari putus stok tersebut
kedalam tabel "Putus Stok OAM" !

Pengelola P2 Malaria
0
0
JUMLAH KASUS DAN KEMATIAN PENYAKIT TIDAK MENULAR MENURUT JENIS KELAMIN DAN UMUR
PUSKESMAS : UPT. PUSKESMAS CONTOH
BULAN : JANUARI
Jumlah kasus baru (kunjungan pertama dan belum tercatat di RS/fasilitas kesehatan lainnya)
Jenis Kelamin dan Umur (Tahun)
No Penyakit Tidak menular Laki-Laki Perempuan
15-19 20-44 45-55 55-59 60-69 >70 JLH 15-1920-44 45-55 55-59 60-69 >70 JLH TOTA
1 Hipertensi 0 0 0
2 Penyakit Jantung Koroner 0 0 0
3 Stroke 0 0 0
4 Diabetes Melitus 0 0 0
5 Kanker Leher Rahim 0 0 0
6 Kanker Payudara 0 0 0
7 Penyakit Paru Obstruktif Kronik 0 0 0
8 Astma 0 0 0
9 Osteoporosis 0 0 0
10 Gagal Ginjal Kronik 0 0 0
11 Kecelakaan Lalu Lintas Darat 0 0 0
12 Lain-Lain (Sebutkan) 0 0 0
Jumlah Kasus Lama (Kunjungan ke 2 atau Lebih)

15-19 20-44 45-55 55-59 60-69 >70 JLH 15-1920-44 45-55 55-59 60-69 >70 JLH TOTAL
1 Hipertensi 0 0 0
3 Stroke 0 0 0
8 Astma 0 0 0
Jumlah Kematian
15-19 20-44 45-55 55-59 60-69 >70 JLH 15-1920-44 45-55 55-59 60-69 >70 JLH TOTAL
1 Hipertensi 0 0 0
3 Stroke 0 0 0
8 Astma 0 0 0

Kepala UPT Puskesmas Contoh Pengelola PTM
KAPUS 0
1222222333334440 0
Menu
Ceklis
Menu
Ceklis
LAPORAN POSBINDU
Posbindu :
Puskesmas :
Bulan/ Tahun :
Responden/ Pasien baru (kunjungan pertama)

Jenis Kelamin dan Umu
Laki-laki (L)
No Wawancara/ Pengukuran (Jumlah :..........15-19 20-44 45-55 55-59 60-69 >70
1 Merokok Setiap Hari
2 Minum Minuman beralkohol 12 bulan terakhir
3 Sering makan makanan asin (≥ 1kali/hari)
4 Sering makan makanan tinggi lemak (≥ 1 kali/hari)
5 Sering makan/minum makanan/minuman manis-manis (≥ 1 kali/hari)

6 Kurang Sayur (< 2 kali(porsi)/hari)
7 Kurang Buah (< 3 kali (porsi)/hari)
8 Kurang Sayur Buah (< 2 kali(porsi)/hari)/ dan buah (<3 kali (porsi)/hari)
9 kurang aktivitas fisik (tidak melakukan olah raga minimal 30 menit perhari selama 3-4
10 Stres (tegang/cemas/panik (≥ 1kali/hari))
11 BB Lebih (IMT =25-27 Kg/m²)
12 Obesitas (IMT > 27 Kg/m²)
13 Obesitas Sentral (LP≥ 90cm(L), ≥80 cm(P))
14 Hipertensi (TD : 140/90 mmHg)
Pemeriksaan Lipid Darah ( Jumlah yang diperiksa :.......................org/pasien)
15 Kolesterol total ≥ 90 mg/dL
16 LDL ≥ 115 mg/dL
17 HDL < 40(L), <45 (P) mg/dL
18 Trigliserida >150 mg/dL
Pemeriksaan Gula Darah (Jumlah yang diperiksa : ................................org/pasien)
19 Gula Darah Sewaktu (≥ 200mg/dL)
Pemeriksaan EKG (Jumlah yang diperiksa : .............................org/pasien)
20 Ada Kelainan pada EKG
Mengetahui :
Kecamatan Contoh
KAPUS
1222222333334440
LAPORAN POSBINDU
Posbindu :
Puskesmas :
Bulan/ Tahun :
Responden/ Pasien Lama (kunjungan ke-2 atau lebih)

Jenis Kelamin dan Umu
Laki-laki (L)
No Wawancara/ Pengukuran (Jumlah :..........15-19 20-44 45-55 55-59 60-69 >70
1 Merokok Setiap Hari
2 Minum Minuman beralkohol 12 bulan terakhir
3 Sering makan makanan asin (≥ 1kali/hari)
4 Sering makan makanan tinggi lemak (≥ 1 kali/hari)
5 Sering makan/minum makanan/minuman manis-manis (≥ 1 kali/hari)

6 Kurang Sayur (< 2 kali(porsi)/hari)
7 Kurang Buah (< 3 kali (porsi)/hari)
8 Kurang Sayur Buah (< 2 kali(porsi)/hari)/ dan buah (<3 kali (porsi)/hari)
9 kurang aktivitas fisik (tidak melakukan olah raga minimal 30 menit perhari selama 3-4
10 Stres (tegang/cemas/panik (≥ 1kali/hari))
11 BB Lebih (IMT =25-27 Kg/m²)
12 Obesitas (IMT > 27 Kg/m²)
13 Obesitas Sentral (LP≥ 90cm(L), ≥80 cm(P))
14 Hipertensi (TD : 140/90 mmHg)
Pemeriksaan Lipid Darah ( Jumlah yang diperiksa :.......................org/pasien)
15 Kolesterol total ≥ 90 mg/dL
16 LDL ≥ 115 mg/dL
17 HDL < 40(L), <45 (P) mg/dL
18 Trigliserida >150 mg/dL
Pemeriksaan Gula Darah (Jumlah yang diperiksa : ................................org/pasien)
19 Gula Darah Sewaktu (≥ 200mg/dL)
Pemeriksaan EKG (Jumlah yang diperiksa : .............................org/pasien)
20 Ada Kelainan pada EKG
Mengetahui :
Kecamatan Contoh
KAPUS
1222222333334440
Menu
Ceklis
POSBINDU
Hal :1
Perempuan (P)
Jumlah 15-19 20-44 45-55 55-59 60-69 >70 Jumlah Total
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0

Pengelola PTM
0
0
POSBINDU
Hal :2
Perempuan (P)
Jumlah 15-19 20-44 45-55 55-59 60-69 >70 Jumlah Total
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0

Pengelola PTM
0
0
FORMULIR REGISTER DETEKSI DINI
KANKER PAYUDARA DAN KANKER LEHER RAHIM Form D
UPT. PUSKESMAS CONTOH BULAN JANUARI
TAHUN 2022
Hasil Pemeriksaan Payudara Hasil Pemeriksaan Leher Rahim

IVA IVA
Dirujuk Dirujuk
No Tgl No. Register Nama Klien Umur Nama Suami Alamat Negatif Positif Keterangan
Normal Tumor/ Curiga Kel. (Normal) Lesi Curiga Kel
payudar Papsmear
benjolan Kanker
a
luas Kanker Ginekologi
[1] [2] [3] [4] [5] [6] [7] [8] [9] [10] [11] [12] [13] [14] [15] [16] [17] [18]
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17

KAPUS 0
1222222333334440 0
Menu Ceklis
REKAPITULASI DETEKSI DINI
KANKER PAYUDARA DAN KANKER LEHER RAHIM
Hasil Pemeriksaan Payudara Hasil Pemeriksaan Leher Rahim Krioterapi

Puskesmas RS Puskesmas RS
No Kelompok Umur Diperiksa Hari
Kelainan Kelainan Kanker Hari Yang Keterangan
Tumor/ Curiga Kanker IVA Curiga Yang
Payudara Ginekolog Leher berbeda
Benjolan Kanker Payudara Positif Kanker Sama
Lainnya i Lainnya Rahim
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
1 Usia <30 thn 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 Usia 30-39 thn 5 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 Usia 40-50 thn 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 Usia > 50 thn 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
TOTAL 8 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Pengelola PTM Harus berkoordinasi dengan Bidan Koordinator Puskesmas
Keterangan :
Target 5 Tahun (30-50 thn) : ………org
Target 1 Tahun (30-50 thn) : ………org
Cakupan IVA & CBE bulan/ tahun ini (30-50 thn) : ………org
( ……% dari target 1 tahun)
KAPUS 0
1222222333334440 0
Menu Ceklis
LAPORAN ANTE NATAL CARE (ANC)
Status T Bumil DETEKSI RISIKO RUJUKAN KASUS RISTI

Penggunaan
NO. DESA K1 K4 FE1 FE3
Buku KIA
T1 T2 T3 T4 T5 T2+ NAKES Masyarakat MATERNAL NEONATAL
1 NAMA DESA
2 NAMA DESA
3 NAMA DESA
4 NAMA DESA
5 NAMA DESA
6 NAMA DESA
7 NAMA DESA
8 NAMA DESA
9 NAMA DESA
10 NAMA DESA
11 NAMA DESA
12 NAMA DESA
13 NAMA DESA
14 NAMA DESA
15 NAMA DESA
16 NAMA DESA
17 0
18 0
19 0
20 0
21 0
22 0
JUMLAH

Kepala UPT Puskesmas Contoh Pengelola KIA
KAPUS 0
1222222333334440 0
Menu Ceklis
LAPORAN ANTENATAL CARE TERPADU
BULAN : JANUARI 2022 Hal 1 dari 3 halaman
Integrasi Program
Hb KEK Protein urin Gula Darah (GD)
Pencegahan Penularan HIV dari Ibu ke Anak (PPIA) Ibu Hamil HIV(+)
NO. DESA Anemia Ibu Ibu
Anemia (<8 KEK Hamil Hamil Ibu Hamil Persalinan
Diperiks Positif GD >140 Ibu Hamil Ibu Hamil Hasil Persalinan
Diperiksa Hb (8-11 mg/dl) (LiLA < Diperiksa Diperiksa Datang ditawark Mendapat Perabdominam
a LiLA (+) g/dl dites HIV Tes HIV (+) Pervaginam
mg/dl) 23,5 cm) dengan an Tes ART (SC)
HIV(+) HIV
1 NAMA DESA
2 NAMA DESA
3 NAMA DESA
4 NAMA DESA
5 NAMA DESA
6 NAMA DESA
7 NAMA DESA
8 NAMA DESA
9 NAMA DESA
10 NAMA DESA
11 NAMA DESA
12 NAMA DESA
13 NAMA DESA
14 NAMA DESA
15 NAMA DESA
16 NAMA DESA
17 0
18 0
19 0
20 0
21 0
22 0
JUMLAH

KAPUS 0
1222222333334440 0
Hal 2 dari 3 halaman
Integrasi Program
Pencegahan Malaria Dalam Kehamilan (PMDK) TB dalam Kehamilan Kecacingan dalam Kehamilan Pencegahan IMS dalam Kehamilan Pencegahan Hepatitis B dalam Kehamilan
NO. DESA Ibu

Ibu Hamil Ibu Hamil Ibu Hamil Ibu Hamil Ibu Hamil Ibu
Ibu Hamil Ibu Hamil Ibu Ibu Hamil Ibu Hamil
Diperiksa Hamil mendap Hasil diperiksa Hasil Tes Hamil Ibu Hamil Ibu Hamil Hasil Ibu Hamil
mendapatkan diperiksa Obat** Hamil Hasil Tes IMS diperiksa
Mikrosko Malaria atkan Dahak Ankylosto Ankylosto diperiks diobati Tes Hep B (+) diobati
kelambu Dahak diobati (+) Hepatitis B
pis/RDT (+) Kina/ TB(+) ma ma (+) a IMS
ACT
1 NAMA DESA
2 NAMA DESA
3 NAMA DESA
4 NAMA DESA
5 NAMA DESA
6 NAMA DESA
7 NAMA DESA
8 NAMA DESA
9 NAMA DESA
10 NAMA DESA
11 NAMA DESA
12 NAMA DESA
13 NAMA DESA
14 NAMA DESA
15 NAMA DESA
16 NAMA DESA
17 0
18 0
19 0
20 0
21 0
22 0
JUMLAH

KAPUS 0
1222222333334440 0
Hal 3 dari 3 halaman
Pelaksanaan kelas ibu hamil
NO. DESA Jumlah

Desa yang Jumlah Kelas Ibu Jumlah Ibu Hamil Jumlah bidan yang
suami/keluarga yang
melaksanakan Hamil yang yang mengikuti melakukan kelas ibu
mengikuti kelas ibu
kelas ibu hamil terbentuk kelas ibu hamil hamil
hamil
1 NAMA DESA
2 NAMA DESA
3 NAMA DESA
4 NAMA DESA
5 NAMA DESA
6 NAMA DESA
7 NAMA DESA
8 NAMA DESA
9 NAMA DESA
10 NAMA DESA
11 NAMA DESA
12 NAMA DESA
13 NAMA DESA
14 NAMA DESA
15 NAMA DESA
16 NAMA DESA
17 0
18 0
19 0
20 0
21 0
22 0
JUMLAH

KAPUS 0
1222222333334440 0
Menu Ceklis
Bulan :
Form 2 (Persalinan Dan Nifas)
Persalinan Ditolong Nakes (PN) Kunjungan Nifas (KF)
PN DI FASYANKES
Persalinan Total Komplikasi
Maternal VIT A
NO. DESA RS PUSKESMAS, PN DI NON Ditolong Persali Ditangani
NIFAS
PN SWASTA, PUSTU, KF1 KF2 KF3
RS FASYANKES Non Nakes nan (PK)
RSIB, POSKESDES,
KLINIK POLINDES
1 NAMA DESA
2 NAMA DESA
3 NAMA DESA
4 NAMA DESA
5 NAMA DESA
6 NAMA DESA
7 NAMA DESA
8 NAMA DESA
9 NAMA DESA
10 NAMA DESA
11 NAMA DESA
12 NAMA DESA
13 NAMA DESA
14 NAMA DESA
15 NAMA DESA
16 NAMA DESA
17 -
18 -
19 -
20 -
21 -
22 -
TOTAL 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

KAPUS 0
1222222333334440 Menu 0
Ceklis
LAPORAN KEMATIAN IBU DAN BAYI
BULAN : JANUARI 2022 Form 4
SEBAB KEMATIAN IBU
Melaksanakan
GGN SISTEM JML JML AMP
JUMLAH
HIPERTENS PEREDARAN GGN BAYI BAYI
NO. DESA KEMATIAN
LAHIR LAHIR
IUFD
IBU I DLM INFEKSI DARAH METABOLIK LAIN2
PERDRH HIDUP MATI
KEHAMILA (JANTUNG, (DM, DLL)
N STROKE, DLL) Ya Tidak
1 NAMA DESA
2 NAMA DESA
3 NAMA DESA
4 NAMA DESA
5 NAMA DESA
6 NAMA DESA
7 NAMA DESA
8 NAMA DESA
9 NAMA DESA
10 NAMA DESA
11 NAMA DESA
12 NAMA DESA
13 NAMA DESA
14 NAMA DESA
15 NAMA DESA
16 NAMA DESA
17 -
18 -
19 -
20 -
21 -
22 -
23 -
24
JUMLAH - - - - - - - - - - - -

KAPUS 0
Menu Ceklis
1222222333334440 0
LAPORAN KB
PELAYANAN KB
JUMLAH PUS
Jml Peserta KB Aktif Menurut Metode Kontrasepsi Cara Jml Peserta KB Pasca Persalinan Menurut Metode Kontrasepsi
NO. DESA KB PUS 4 Modern Cara Modern
4T
KB KOMPLI KEGAG DROP KB
PASCA T BER
AKTIF KASI ALAN OUT BARU KONDO IMPLAN
SALIN KB PIL SUNTIK AKDR MOW MOP KONDOM PIL SUNTIK AKDR IMPLANT MOW MOP
M T
1 NAMA DESA
2 NAMA DESA
3 NAMA DESA
4 NAMA DESA
5 NAMA DESA
6 NAMA DESA
7 NAMA DESA
8 NAMA DESA
9 NAMA DESA
10 NAMA DESA
11 NAMA DESA
12 NAMA DESA
13 NAMA DESA
14 NAMA DESA
15 NAMA DESA
16 NAMA DESA
17 -
18 -
19 -
20 -
21 -
22 -
23
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

KAPUS 0
1222222333334440 Menu 0
Ceklis
LAPORAN KESEHATAN ANAK
BULAN : JANUARI 2022 F1
PUSKESMAS YANG
PUSKESMAS YANG
Puskesmas yang melaksanakan MELAKSANAKAN PUSKESMAS YANG
MELAKSANAKAN
Cakupan pelayanan Neonatal Stimulasi Deteksi dan Intervensi Dini PENJARINGAN KES MENYELENGGARAKAN
Cakupan pelayanan Bayi sesuai PENJARINGAN KES
Esensial sesuai standar ( KN Tumbuh Kembang (SDIDTK) ( 0 - 72 PESERTA DIDIK KELAS KEGIATAN
Jumlah standar ( Cakupan Kunjungan Bayi) PESERTA DIDIK I (yang
Lengkap ) bulan ) VII dan X (yang KESEHATAN REMAJA
NO DESA (sasaran) mencakup target 100%
mencakup target 100%
Bayi sekolah sasaran)
sekolah sasaran)
Cakupan Cakupan Cakupan Cakupan Cakupan

Bulan ini Kumulatif Bulan ini Kumulatif Bulan ini Kumulatif ∑ Bulan ini Cakupan (%) ∑ Bulan ini ∑ Bulan ini
(%) (%) (%) (%) (%)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1 NAMA DESA 98 5 7 7.14285714 4 7 7.14285714 1 1 1.02040816 0 0 0 0 0 0
2 NAMA DESA 40 3 7 17.5 0 0
3 Bawahan Seberang 10 0 0 0 0 0
4 Mataraman 37 4 5 13.5135135 0 0
5 Simpang Tiga 56 4 7 12.5 0 0
6 Loktamu 42 2 3 7.14285714 2 4 9.52380952 0
7 Mangkalawat 8 1 1 12.5 0 0
8 Tanah Abang 22 1 1 4.54545455 0 1 4.54545455 0
9 Takuti 43 3 6 13.9534884 0 0
10 Sei Jati 30 4 7 23.3333333 2 4 13.3333333 0
11 Desa Baru 45 1 6 13.3333333 0 0
12 Gunung Ulin 22 4 4 18.1818182 0 0
13 Surian 15 0 0 0 2 0 0 0
14 Pematang Danau 53 4 8 15.0943396 0 0
15 Pasiraman 15 0 3 20 0 1 6.66666667 0
16
17
18
19
20
21
22
23
JUMLAH 536 36 65 179 10 17 41 1 1 1 0 0 0 0 0 0
Kepala UPT Puskesmas Contoh Pengelola Program Anak
KAPUS 0
1222222333334440 0
Menu Ceklis
LAPORAN KESEHATAN ANAK
BULAN : JANUARI 2022 F2
Puskesmas yang Jumlah Puskesmas Jumlah Jumlah

melakukan Puskesmas yang membina Puskesmas Puskesma Puskesmas
Jumlah Cakupan
Jumlah Jumlah tatalaksana kasus yang di bayi/ balita/ yang di s yang yang di Puskesmas
bayi yang Pelayanan Jumlah
Kelahiran Anak kekerasan wilayah anak usia wilayah membina wilayah yang
NO DESA mendapat Kesehatan Puskesmas
Hidup Balita terhadap anak kerjanya sekolah/ kerjanya SLB kerjanya membina
kan SHK Anak (sasaran)
(sasaran) (Sasaran) (target 4 memiliki remaja memiliki Melalui memiliki Lapas/Rutan
Balita
puskesmas per panti/LKSA( terlantar di SLB program Lapas/Rutan
kab./kota sasaran) panti/LKSA (sasaran) UKS (sasaran)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
JUMLAH

KAPUS 0
1222222333334440 0
LAPORAN KEMATIAN ANAK BALITA DAN ANAK USIA SEKOLAH DAN REMAJA

Anak Balita (12 - 59 bln) Sebab Kematian Anak 7 -18 th
∑
N ∑ Kematian Sebab Kematian Anak Balita Kematian Kecelakaa
DESA Penyakit
O Anak Balita Demam Anak (7-18 n Akibat HIV/ Penyakit Bunuh
Pneumo NAPZA Tidak Lain-lain
(12-59 Diare Malaria Campak Berdarah Difteri Lain lain th) transporta kehamilan AIDS menular Diri
nia Menular
bulan) Dengue si
1 2 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47
1 NAMA DESA 0 0
2 NAMA DESA 0 0
3 NAMA DESA 0 0
4 NAMA DESA 0 0
5 NAMA DESA 0 0
6 NAMA DESA 0 0
7 NAMA DESA 0 0
8 NAMA DESA 0 0
9 NAMA DESA 0 0
10 NAMA DESA 0 0
11 NAMA DESA 0 0
12 NAMA DESA 0 0
13 NAMA DESA 0 0
14 NAMA DESA 0 0
15 NAMA DESA 0 0
16 NAMA DESA 0 0
17 0 0 0
18 0 0 0
19 0 0 0
20 0 0 0
21 0 0 0
22 0 0 0
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

KAPUS 0
1222222333334440 0
0-7 Hari
Tempat Kematian
KSS Ditangani RUJUKAN Mati
N Kasus Perinatal dan
o. Kematian Prinatal di
L P JML L P JML L P JML L P JML Ruma RS PKM
h
1 BBLR
2 Tetanus Neonatorum
3 Asfiksia
4 Trauma Lahir
5 BBL dengan Sepsis
6 BBL BB > 4000
7 Hipotermi
8 Masalah bendungan Asi
9 Bayi Preterm
10 Bayi Postterem
11 Diare
12 Pnemonia
13 Gangguan Perinatal
14 Kelaianan Bawaan
15 Ikterus
16 Dll (sebutkan)
Jumlah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
KAPUS 0
1222222333334440 0
8-28 Hari
Tempat Kematian
N Kasus Neonatal dan
o. Kematian Neonatal di
h
1 Tetanus
2 Trauma Lahir
3 Hipotermi
4 Diare
5 Pnemonia
6 Demam
7 Kelainan Bawaan
8 Ikterus
9 Dll (sebutkan)
Jumlah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

KAPUS 0
1222222333334440 0
29 hari - 1 tahun ( 1-11 bulan)

Tempat Kematian
N Kasus Bayi dan
o. Kematian Bayi di
h
1 Tetanus
2 Trauma Lahir
3 Hipotermi
4 Diare
5 Pnemonia
6 Demam
7 Kelainan Bawaan
8 Ikterus
9 Dll (sebutkan)
Jumlah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

KAPUS 0
1222222333334440 0
1 - 5 tahun (12 - 59 bulan)

Tempat Kematian
N Kasus Balita dan
di
o. Kematian Balita L P JML L P JML L P JML L P JML RS PKM
Ruma
h
1 Tetanus
2 Pnemonia
3 Demam
4 DBD
5 Diare
6 Malaria
7 ISPA
8 Campak
9 Tifus
10 Difteri
11 dll (sebutkan)
Jumlah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

KAPUS 0
1222222333334440 0
7 - 18 tahun
Tempat Kematian
N Kasus anak dan
o. Remaja
N Kasus anak dan
o. Remaja di
h
1 Kecelakaan Transportasi
2 Akibat Kehamilan
3 Napza
4 HIV/ AIDS
5 Penyakit Menular
6 Penyakit tidak menular
7 Bubuh Diri
8 dll (sebutkan)
Jumlah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

KAPUS 0
1222222333334440 0
Menu
Ceklis
SEPULUH PENYAKIT TERBANYAK

No. Kode Nama Penyakit Jumlah %
1 2 3 4 5
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
JUMLAH

Kecamatan Contoh
KAPUS
1222222333334440
Menu Ceklis
1
1
No
Bulan
Provinsi
Kecamatan
Puskesmas
Kabupaten/Kota
Total Battra
Battra dibina
PUSKESMAS
KAPUS
UPT. PUSKESMAS CONTO
Mengetahui,
:
:
:
:
:
3
Battra Pijat Urut
Kecamatan Contoh
0
1222222333334440
4
Battra Patah Tulang

5
Battra Sunat
0
BANJAR
JANUARI
CONTOH
6
Battra Dukun Bayi
0
7
Battra Pijat Refleksi
0
8
Akupresuris
0
9
Akupunturis
KALIMANTAN SELATAN
0
Chiropraktor
10
0
Penata Kecantikan
11
0
Kulit/Rambut
Battra Bekam
12
Shiatsu
13
Osteopath
14
Apiterapis (sengat Lebah)

15
0
Keterampilan
Battra Tenaga Dalam (Prana)
Menu Ceklis
16
Battra Paranormal
17
Battra Reiki
18
Battra Qigong
19
Battra Kebatinan
20
Battra Ajaran Agama

21
Yogi
22
Hipnoterapis
23
Battra Meditasi
24
Battra Touch for Health

25
0
DATA PENGOBAT TRADISIONAL MENURUT JENIS METODENYA
Battra Lainnya yang sejenis

26
Battra Ramuan Indonesia

27
(Jamu)
Battra Gurah
0
0
28
Shinshe
29
Pemegang Program
Homaeopath
30
Aromatherapist
31
Ramuan
SPA Therapist
32
Aiyuveda
33
Battra lainnya yang sejenis

34
0
0
0
35
TOTAL
Form 1.a
36
Keterangan
REKAPITULASI PEMBINAAN KELUARGA RAWAN PER DESA UPT. PUSKESMAS CONTOH R - 1 PHN
BERDASARKAN TINGKAT KEMANDIRIAN BULAN : JANUARI 2022
Jumlah Keluarga Rawan Selesai Dibina Kunj. Pembinaan Jml Kunj.
Jumlah Pembinaan
Sasaran Kontak 1 klg seluruhnya
KM I KM II KM III KM IV Jumlah % Jumlah Frek Rata2 dibina
No. PUSKESMAS Jml Penddk dalam bln ini
(2,8% x
Pddk) Kumul Kumul Kumul Kumul Kumul Kumul Kumul Kumul Kumul Kumul
Bln Ini Bln Ini Bln Ini Bln Ini Bln ini Bln ini Bln ini Bln ini Bln ini Bln ini
atif atif atif atif atif atif atif atif atif atif
1 UPT. PUSKESMAS CONTOH
REKAPITULASI PEMBINAAN KELUARGA RAWAN PER DESA UPT. PUSKESMAS CONTOH R - 2 PHN
BERDASARKAN INDIVIDU BERMASALAH BULAN : JANUARI 2022
KELUARGA RAWAN DI BINA MENURUT SASARAN
Maternal Bayi Balita Usia Lanjut Peny Kronis Tind Lanj. Pend
No. PUSKESMAS Selesai Selesai Selesai Selesai Selesai
Selesai dibina
Sasar dibina Sasar dibina Sasar dibina Sasar dibina Sasar dibina
Sasaran Kumu Kumu Kumu Kumu Kumu
Kumulatif bln ini an bln ini an bln ini an bln ini an bln ini an bln ini
latif latif latif latif latif
UPT. PUSKESMAS
1 CONTOH

Kepala UPT Puskesmas Contoh Koordinator Perkesmas
KAPUS 0
1222222333334440 0
Menu
Ceklis
LAPORAN REKAPITULASI BULANAN KESEHATAN PEKERJA
DINAS KESEHATAN KABUPATEN BANJAR
PuskesmUPT. PUSKESMAS CONTOH

Bulan JANUARI
No Uraian Jumlah Keterangan

1 Pekerja sakit yang dilayani 30
2 kasus penyakit umum pada pekerja 0
3 kasus diduga penyakit akibat kerja pada pekerja 0
4 kasus penyakit akibat kerja pd pekerja 0
5 kasus kecelakaan akibat kerja pada pekerja 0
Laporan Kesehatan Olahraga
No. Uraian Jumlah Ket

1 Kelompok/ Klub olah raga yang dibina Kelompok Kumulatif
KIH :
Jumlah Kelas Ibu Hamil, Jumlah UKS, Kelompok Jemaah KIH : 15,UKS :26,
haji, kelompok olahraga/ senam lainnya yang dibina oleh 15,UKS :26,KE KEL.CALHA
puskesmas dalam menjalankan latihan fisik yang BBTT L.CALHAJ :1 J :1
2 A. Kegiatan Pembinaan Kelompok Kumulatif
a. Pendataan Kelompok/ klub olagraga 17 0
b. Pemeriksaan kesehatan
c. Penyuluhan kesehatan olah raga
B. Kegiatan Pelayanan Orang Kasus Baru
a. Konsultasi kesehatan olahraga
b. Pengukuran tingkat kebugaran jasmani
c. Penanganan cedera olahraga akut
d. Pelayanan kesehatan pada even OR

Kepala UPT Puskesmas Contoh Pengelola Kesehatan Olah Raga
KAPUS 0
1222222333334440 0
Menu Ceklis
LAPORAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT PUSKESMAS
HASIL
No KEGIATAN TARGET JUMLAH %
P L
I KUNJUNGAN PUSKESMAS
1 Hari Buka BP. Gigi 13
2 Jumlah Penduduk di wilayah kerja
3 Jml. Kunj. Baru Rawat Jalan Gigi 21 9 30
4 Jml. Kunj. Lama Rawat Jalan Gigi 0 0 0
5 Jml. Kunj. Baru Rawat Jalan Gigi Bumil 9 0 9
6 Jml. Kunj. Lama Rawat Jalan Gigi Bumil 0 0 0
7 Jml. Kunj. Baru Rawat Jalan Gigi Apras 0 3 3
8 Jml. Kunj. Lama Rawat Jalan Gigi Apras 0 0 0
9 Jml. Kunj. Baru Rawat Jalan Gigi UKGS 3 2 5
10 Jml. Kunj. Lama Rawat Jalan Gigi UKGS 0 0 0
II JENIS PENYAKIT DAN KELAINAN GIGI

1 K02 : Karies Gigi 3 0 3
2 K04 : Peny. Jaringan Pulpa dan Periapikal 5 5 10
3 K04.8 : Kista Radikular 0 0 0
4 K05 : Gingivitis dan Peny. Periodontal 6 6 12
Gangguan Gusi dan Hubungan Alveolar tak bergigi
5 K06 : lainnya
0 0 0
6 K03 : Penyakit Jaringan Keras Gigi 0 0 0

7 K03.6 : Plak, Karang Gigi dan Stain 1 0 1
8 K00 : Gangguan Perkembangan dan Erupsi Gigi 3 1 4
9 K01 : Gigi Impaksi dan Terbenam 0 0 0
10 K08 : Gangguan Gigi dan Jaringan Pendukung Lainnya 0 0 0
11 K09 : Kista Rongga Mulut yang tidak dapat diklasifikasikan 0 0 0

12 K07 : Kelainan Dentofacial 0 0 0
13 K12 : Peny. Jaringan Lunak Rongga Mulut 0 0 0
14 K10 : Penyakit Rahang 0 0 0
15 K11 : Penyakit Kelenjar Liur 0 0 0
16 K13 : Peny. Bibir dan Mucosa Mulut lainnya 0 0 0
17 K14 : Penyakit Lidah 0 0 0
18 B20 : Manivestasi HIV-AIDS di Rongga Mulut 0 0 0
19 Q36 : Bibir Sumbing 0 0 0
20 S03.2 : Dislokasi Gigi 0 0 0
21 C00 : Lesi Keganasan Pada rongga Mulut 0 0 0
22 S02 : Fraktur Maxilla, Fraktur Mandibula, Fraktur Gigi 0 0 0
23 G50 : Gangguan Nervus Trigeminus 0 0 0
24 Penyakit Lainnya 0 0 0
III TINDAKAN PERAWATAN

1 Tumpatan Sementara :
a. Gigi Sulung 0 0 0
b. Gigi Tetap 0 0 0
2 Tumpatan Tetap
b. Gigi Tetap 0 0 0
3 Perawatan Saluran Akar 0 0 0
4 Pencabutan
b. Gigi Tetap 0 0 0
5 Pembersihan Karang Gigi 0 0 0
6 Odontectomy 0 0 0
7 Prothesa
a. Sebagian 0 0 0
b. Penuh 0 0 0
c. Reparasi 0 0 0
8 Tindakan Lainnya 0 0 0
No KEGIATAN TARGET %
IV RUJUKAN
1 Rujukan Keatas (Rumah Sakit)
a. Dikirim 0 0 0
b. Diterima Kembali 0 0 0
2 Rujukan dari bawah
a. Diterima dari UKGS 0 0 0
b. Diterima dari UKGM 0 0 0
c. Diterima dari KIA 9 0 9

Kepala UPT Puskesmas Contoh Koordinator Kesehatan Gigi
KAPUS 0
1222222333334440 0
Checklist
3
LAPORAN UPAYA PELAYANAN KESEHATAN GIGI TW I / II/ III / IV
DAN KEGIATAN UKGMD TAHUN 2022
I. LAPORAN UPAYA YANKES GIGI (BP GIGI/POLI GIGI)
A. JENIS PENYAKIT
Kasus Kasus Kunjungan Jml Kunjungan
No. Jenis Penyakit
Baru Lama Kasus Lama Kasus
1. Karies gigi 5 0 0 5
2. Penyakit Pulpa dan Jaringan Periapikal 31 0 0 31
3. Penyakit Gusi dan Jaringan Periodental 33 0 0 33
4. Kelainan Dentofasial / Maloklusi 0 0 0 0
5. Lain - lain / Persistensi 4. / 4 0 0 8
B. TINDAKAN / PERAWATAN
1. Tumpatan Permanen 3. Pengobatan
a. Gigi Tetap 0 Gigi a. Pulpa (tumpatan sement 0 Kali
b. Gigi Sulung 0 Gigi b. Periodental 0 Kali
2. Pencabutan (Extractie) 4. Scalling 0 Regio
a. Gigi Tetap 0 Gigi 5. Persestensi 0 Gigi
b. Gigi Sulung 0 Gigi 6. Lain- lain 0 Kali
C. KUNJUNGAN RAWAT JALAN GIGI

No. Jenis Kunjungan Rawat Jalan Gigi BARU LAMA
1. Ibu Hamil 12 0
2. Anak (1 - 6 tahun) 9 0
3. Anak Sekolah 14 0
4. Penduduk Lain 40 0
JUMLAH 75 0
5. Total Kunjungan Rawat Jalan Gigi (Baru + Lama) 75.+0 75
Catatan :
1. Jumlah kunjungan Petugas UKGS ke sekolah 0 Kali
2. Jumlah Desa binaan UKGMD 0 Desa
3. Jumlah Kader UKGMD Proyek 0 Org
4. Jml kunjungan Petugas Puskesmas ke desa 0 Kali
5. Jumlah Kader UKGMD Swadaya 0 Org
II. LAPORAN KEGIATAN UKGMD
No. Uraian Jumlah Kunjungan

Bumil / Buteki Anak 1 - 5 th Gol. Umur Lainnya
1. Penyuluhan kesehatan terhadap ............. 0 Orang 0 Orang 0 Orang
2. Banyaknya orang diperiksa kesehatan gig 0 Orang 0 Orang 0 Orang
3. Pelayanan pemberian obat 0 Orang 0 Orang 0 Orang
4. Pengiriman penderita (rujukan) ke Pusk. 0 Orang 0 Orang 0 Orang
Catatan :
- Supervisi ke daerah oleh Petugas Puskesm : Kali

Kepala UPT Puskesmas Contoh Koordinator Kesehatan Gigi
KAPUS 0
1222222333334440 0
Menu Ceklis
LAPORAN BULANAN PROGRAM KESEHATAN JIWA
UPT. PUSKESMAS CONTOH Bulan JANUARI
Tahun 2022
JUMLAH KASUS PERGOLONGAN UMUR
KODE ICD X
0 - 7 HARI 8 - 28 HARI < I TAHUN 1 - 4 TAHUN 5 - 9 TAHUN 10 - 14 TAHUN 15 - 19 TAHUN 20 - 44 TAHUN 45 - 54 TAHUN 55 - 59 TAHUN 60 - 69 TAHUN ≥70 TAHUN JUMLAH
B L B L B L B L B L B L B L B L B L B L B L B L PASIEN B L
NO JENIS PENYAKIT L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P Rujuk Rawat Pulang L P L P
1 Ggg mental organik F 00# 0 0 0 0
2 Ggg penggunaan NAPZA F10# 0 0 0 0
3 Skizofrenia&Ggg psi kronik lainnya F20# 0 0 0 0
4 Ggg psikotik akut F23 0 0 0 0
5 Ggg bipolar F31 0 0 0 0
6 Ggg depresi F32# 0 0 0 0
7 Ggg neurotik F40# 0 0 0 0
8 Retardasi mental F70 0 0 0 0
9 Ggg kes wa anak & remaja F80 - 90# 0 0 0 0
10 Epilepsi G40# 0 0 0 0
11 Usaha bunuh diri 0 0 0 0
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Tindakan Fisik
1 Menjaga Kebersihan diri 0 0 0 0
2 Kepatuhan Minum Obat 0 0 0 0
3 Tindakan Pemasungan 0 0 0 0
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH KASUS MENURUT UMUR

KODE ICD X
0 - 7 HARI 8 - 28 HARI < I TAHUN 1 - 4 TAHUN 5 - 9 TAHUN 10 - 14 TAHUN 15 - 19 TAHUN 20 - 44 TAHUN 45 - 54 TAHUN 55 - 59 TAHUN 60 - 69 TAHUN ≥70 TAHUN JUMLAH
NO DIAGNOSA KEPERAWATAN
B L B L B L B L B L B L B L B L B L B L B L B L PASIEN B L
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P Rujuk Rawat Pulang L P L P
1 PSP : HALUSINASI 0 0 0 0
2 PPP: Waham 0 0 0 0
3 Isolasi Sosial 0 0 0 0
4 Harga diri rendah Kronis 0 0 0 0
5 Harga diri rendah situsional 0 0 0 0
6 Defisit perawatan diri 0 0 0 0
7 Resiko perilaku kekerasan 0 0 0 0
8 Perilaku Kekerasan 0 0 0 0
9 Ansientas 0 0 0 0
10 Resiko Bunuh Diri 0 0 0 0
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Mengetahui CONTOH, 25 Januari 2022.

Kepala UPT Puskesmas Contoh Pengelola Kesehatan Jiwa
KAPUS 0
1222222333334440 0
Menu Ceklis
LAPORAN PASIEN PASUNG
Jumlah Pasien Pasung

NO Nama Desa
NAMA UMUR ALAMAT
1
2
3
4
dst
Mengetahui
Kecamatan Contoh
KAPUS
1222222333334440
Menu Ceklis
IEN PASUNG
MAS CONTOH
Bulan JANUARI
Tahun 2022
mlah Pasien Pasung
JUMLAH PASIEN JIWA
AT GAMBARAN UMUM

Pengelola Kesehatan Jiwa
0
0
NAMA PENDERITA ORANG DENGAN MASALAH KEJIWAAN (ODMK) DAN ORANG DENGAN GANGGUAN JIWA
PUSKESMAS :
TAHUN :
BULAN :
JENIS KELAMIN NOMOR HP YANG DIAGNOS

NO NAMA UMUR NAMA KK ALAMAT LENGKAP
L P BISA DIHUBUNGI A
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
DST
MENGETAHUI
KEPALA PUSKESMAS PENGELOLA KESWA
NAMA NAMA
NIP………… NIP
N (ODMK) DAN ORANG DENGAN GANGGUAN JIWA
Checklist
PENGOBATAN
TDK
KET
TERATUR
TERATUR
10 11 12
PENGELOLA KESWA
LAPORAN KEMATIAN REMAJA
PENYEBAB KETERANGA
NO DESA NAMA ALAMAT JENIS KELAMIN UMUR
KEMATIAN N

Kepala UPT Puskesmas Contoh Pengelola Remaja
KAPUS 0
1222222333334440 0
Menu Ceklis
LAPORAN KESEHATAN REMAJA BULAN JANUARI
DATA DASAR CAKUPAN PELAYANAN KESEHATAN REMAJA Σ REMAJA YANG

Σ REMAJA YANG DI
KARAKTERISTIK Σ REMAJA YANG Σ REMAJA YANG Σ REMAJA YANG Σ REMAJA YANG Σ REMAJA YANG Σ REMAJA YANG Σ REMAJA YANG NAPZA MENDAPAT YANKES DI RUJUK
DATA SASARAN SUMBER DAYA MANUSIA Σ REMAJA Σ REMAJA YANG ANEMIA PUSKESMAS
PUSKESMAS TERKENA IMS TERKENA ISR TERKENA HIV TERKENA AIDS MEMAKAI MEROKOK MEMAKAI ALKOHOL selain merokok dan alkohol
Σ REMAJA YANG
Σ NAKES Σ KONSELOR YANG HAMIL BERSALIN / 10-14 15-19 10-14 15-19 10-14 15-19 10-14 15-19 10-14 15-19 10-14 15-19 10-14 15-19 10-14 15-19 10-14 15-19 10-14 15-19 10-14 15-19 10-14 15-19 10-14 15-19 10-14 15-19 10-14 15-19 10-14 15-19 10-14 15-19 10-14 15-19 10-14 15-19 10-14 15-19
NO PUSKESMAS (10- Σ NAKES Σ MELAHIRKAN THN THN THN THN THN THN THN THN THN THN THN THN THN THN THN THN THN THN THN THN THN THN THN THN THN THN THN THN
(10-14 (15-19 (15-19 BELUM THN THN THN THN THN THN THN THN THN THN THN THN
14 Σ PUSKESMAS TERLATIH FASILITATO KONSELOR SEBAYA
THN) THN) THN) TERLATIH TERLATIH
THN) PKPR PKPR R PKPR DI DALAM DILUAR
PKPR PKPR
SEKOLAH SEKOLAH < 20 TAHUN < 20 TAHUN Laki-Laki Perempuan Laki-Laki Perempuan Laki-Laki Perempuan Laki-Laki Perempuan Laki-Laki Perempuan Laki-Laki Perempuan Laki-Laki Perempuan Laki-Laki Perempuan Laki-Laki Perempuan Laki-Laki Perempuan
LAKI - LAKI PEREMPUAN L P L P L P L P L P L P
1 UPT. PSUKESMAS ANTAH BERANTAH

Kepala UPT Puskesmas Contoh Pengelola Kesehatan Remaja
Kecamatan Contoh
KAPUS Menu Ceklis 0

1222222333334440 0
DATA PHBS RUMAH TANGGA & SEKOLAH
Tidak RUMAH
Pemb. Makan
JUMLAH Persalinan Timbang cakupan Jamban Aktivitas Merokok TANGGA BER-
ASI Ekslusif CTPS Jentik Buah dan
RUMAH Oleh Nakes Balita air bersih Sehat Fisik didalam PHBS ke 10
N0 PUSKESMAS Nyamuk Sayur KET
TANGGA YG Rumah Indikator
DIPANTAU
CAPAIAN
JLH % JLH % JLH % JLH % JLH % JLH % JLH % JLH % JLH % JLH % JLH %
Jumlah
CUCI Menimbang
Tidak Membuang Sekolah
TANGAN Pemb. BB &
JUMLAH JAJANAN JAMBAN Olahraga Merokok sampah Ber - PHBS
PAKAI AIR Jentik Mengukur
SEKOLAH SEHAT SEHAT Teratur didalam pada ke 08
NO NAMA SEKOLAH MENGALIR & Nyamuk TT Tiap KET
YANG Sekolah tempatnya Indokator
CTPTS BLN
DIPANTAU
CAPAIAN
JLH % JLH % JLH % JLH % JLH % JLH % JLH % JLH % JLH %
1
2
3
4
Mengetahui;
Kepala UPT Puskesmas……. Petugas Promkes Puskesmas
CATATAN :
DIHARAPKAN FORMAT DATA PHBS RT, DILAMPIRKAN PADA SP2TP TIAP BULAN
Menu Ceklis
FORM: 5
LAPORAN KEMATIAN
:
Desa/Kelurahan _____________________
Bln / Thn Jan-20 Kecamatan : Mataraman
__
Puskesmas : Mataraman
Kabupaten / Kota : Banjar
Nomor Induk
Nama Umur Saat Tempat Peserta JKN
No Kependudukan Jenis Kelamin Alamat Tanggal Meninggal
Almarhum/ah Meninggal meninggal (YA/TIDAK)
(N I K)
1
2
3
Alamat : diisi lengkap, nama jalan, no rumah serta RT/RW

KeteraTempat meninggal : diisi RS dalam wilayah / RS luar wilayah / Puskesmas / Lain-lain
Mengetahui, Koordinator Pewawancara

Kepala UPT. Puskesmas………………..
( Noorlena,A.Md )
( )
NIP…………………
Menu Ceklis
2019
1952
67
Perhatian !! Mohon dibaca terlebih dahulu Juknis Indikator POR 2017
LAPORAN INDIKATOR PENGGUNAAN OBAT RASIONAL

BULAN
Jenis Puskesmas : Perawatan/ Bukan Perawatan TAHUN
Jumlah Apoteker :
Jumlah AA/D3 :
Farmasi :
Jumlah Dokter :
Kabupaten : Banjar
Provinsi : Kalimantan Selatan
Penggunaa
% Penggunaan Rerata Item / Lembar Resep
n Antibiotik %
Antibiotik pada ISPA
pada Diare Penggunaa ISPA Diare Myalgia Rata-rata
Non-Pneumonia
(1) Non-
(2) n Injeksi
(3) (4) (5) (6) (7)
Catatan :
1. Jika (1) ≤ 20 % maka persentase capaian indikator kinerja POR untuk % Penggunaan Antibiotik pada ISPA Non-Pneumonia adalah 100 %
2. Jika (2) ≤ 8 %, maka persentase capaian indikator kinerja POR untuk % Penggunaan Antibiotik pada Diare Non-Spesifik ada
3. Jika (3) ≤ 1 %, maka persentase capaian indikator kinerja POR untuk % Penggunaan Injeksi pada Myalgia adalah 100 %.
4. Jika (7) ≤ 2,6 item, maka persentase capaian indikator kinerja POR adalah100 %
5. Jika (7) ≥ 4 item, maka persentase capaian indikator kinerja POR adalah 0 %
Mengetahui : Petugas Pengelola Ob

Kepala UPT Puskesmas Contoh UPT Puskesmas
Kecamatan Contoh
KAPUS ……………………………
1222222333334440 NIP.
Menu Ceklis
JANUARI
2022
Capaian Kinerja
POR (%)
(8)
on-Pneumonia adalah 100 %

da Diare Non-Spesifik adalah 100 %.
Myalgia adalah 100 %.
Petugas Pengelola Obat

UPT Puskesmas
………………………………
DAFTAR 10 PEMAKAIAN OBAT TERBANYAK
NO NAMA OBAT JUMLAH

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Kepala UPT Puskesmas Contoh Petugas Apotek
KAPUS 0
1222222333334440 0
Menu Ceklis
LAPORAN BULANAN PENGHASILAN BULAN JANUARI
PERINCIAN GRATIS BARU LAMA K I A JUMLAH

NO. UNIT PELAKSANA VETE- MIS- PELA- LAIN- ASKES
JUMLAH Rp. JUMLAH Rp. JUMLAH Rp. JUMLAH Rp.
RAN KIN JAR LAIN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
1. UPT PKM. …….. 161
2. PUSKESMAS PEMBANTU :
A. Smp 3 -
B. P.Danau 16
C. B.Selan 7
D. G.Ulin 6
E. Ds.Baru 7
F. P.Panas 24
3. PUSKESMAS KELILING
4. BIDAN
5. KIR KESEHATAN
A. KIR DOKTER /KESEHATAN 34 255,000
B. CATEN 10 150,000
C. Anak Sekolah 1 4,000
D. Tes Kebugaran Haji - -
E.Pemeriksaan haji WUS - -
E.Pemeriksaan haji WUS - -
6. POLI GIGI - -
7. LABORATORIUM 8 105,000
8. KELUARGA BERENCANA (KB) 9 90,000
9. TINDAKAN 0 0
JUMLAH 283 604,000
283
Kepala UPT Puskesmas Contoh Bendahara Penyetor
Catatan : Kecamatan Contoh UPT. Puskesmas Contoh
Laporan Penghasilan Disesuaikan Dengan
Buku Setoran Puskesmas.
KAPUS 0
1222222333334440 0
Menu Ceklis
HASIL LOKAKARYA MINI
Topik : Lokmin Bulanan
Narasumber : Dinkes Kab. Banjar , Kepala Puskesmas, Pemegang Program
Tanggal/Jam : Rabu, 06 Agustus 2020 BULAN : JANUARI 2022
KONSEP/JUKLAK/
NO. PERMASALAHAN/FAKTA/ISSUE RUMUSAN RTL
JUKNIS
A Sambutan Kapus
1 semua kegiatan diharapkan tetap terlaksana dengan tetap menerapkan protokol Kesehatan
2 kegiatan BOK dan per Kelengkapan pertanggungjawaban BOK harap segera diselesaikan secepatnya
B Penyampaian Kegiatan BOK

1 SPJ BOK pertriwulan I tahun 2020 masih ada beberapa program yang belum selesai dan belum dikumpul ke
bendahara BOK
2 Seluruh Pengelola program diminta mengumpulkan checklist pelaporan BOK supaya mempermudah
emeriksaan kegiatan
C Penyampaian Penanggulangan Covid 19
pasien yang positif semangin bertambah dikarenakan banyak yang tidak mematuhi anjuran kesehatan, perlu adanya tindakan dari tim satgas desa dan aparat yang berwenang untuk menindak tegas....
yang seharusnya diisolasi tidak konsisten melaksanakannya.

KAPUS 0
1222222333334440 0
Menu
Ceklis
REKAPITULASI DAFTAR HADIR PEGAWAI NEEGERI SIPIL/ PTT/ KONTRAK

Jumlah Jumlah Tidak Masuk Kerja
No. Nama NIP/ NRPTT Jabatan Hari Tugas Tugas Tanpa Tempat
Kerja Ijin Sakit Cuti
Luar Belajar Kabar Tugas
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
Jika cuti, kolom 13 diisi dengan jenis cuti.
Dinas luar termasuk Penataran / Pelatihan. Mengetahui :
Kecamatan Contoh
KAPUS
1222222333334440
Menu Ceklis
ADIR PEGAWAI NEEGERI SIPIL/ PTT/ KONTRAK
PT. PUSKESMAS CONTOH
Keterangan
13
PENDUDUK DENGAN AKSES BERKELANJUTAN TERHADAP AIR MINUM BERKUALITAS (LAYAK)
TRIWULAN I / II / III / IV
Tahun 2022
BUKAN JARINGAN PERPIPAAN PENDUDUK
YANG MEMILIKI
SUMUR GALI DENGAN SUMUR BOR DENGAN PENAMPUNGAN AIR PERPIPAAN (PDAM,BPSPAM)
SUMUR GALI TERLINDUNG TERMINAL AIR MATA AIR TERLINDUNG AKSES AIR
POMPA POMPA HUJAN MINUM
MEMENUHI MEMENUHI MEMENUHI MEMENUHI MEMENUHI MEMENUHI MEMENUHI
JUMLAH SARANA
JUMLAH SARANA
JUMLAH SARANA
JUMLAH SARANA
JUMLAH SARANA
JUMLAH SARANA
JUMLAH SARANA
NO DESA SYARAT SYARAT SYARAT SYARAT SYARAT SYARAT SYARAT
PENGGUNA
PENGGUNA
PENGGUNA
PENGGUNA
PENGGUNA
PENGGUNA
PENGGUNA
PENDUDUK
PENDUDUK
PENDUDUK
PENDUDUK
PENDUDUK
PENDUDUK
PENDUDUK
JUMLAH
JUMLAH
JUMLAH
JUMLAH
JUMLAH
JUMLAH
JUMLAH
JUMLAH
PENDUDUK
PENGGUNA
PENGGUNA
PENGGUNA
PENGGUNA
PENGGUNA
PENGGUNA
PENGGUNA
PENDUDUK
PENDUDUK
PENDUDUK
PENDUDUK
PENDUDUK
PENDUDUK
PENDUDUK
SARANA
SARANA
SARANA
SARANA
SARANA
SARANA
SARANA
JUMLAH
JUMLAH
JUMLAH
JUMLAH
JUMLAH
JUMLAH
JUMLAH
JUMLAH
JUMLAH
JUMLAH
JUMLAH
JUMLAH
JUMLAH
JUMLAH
%
1 3 4 5 6 8 9 10 11 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36
NAMA DESA 0 #DIV/0!
NAMA DESA 0 #DIV/0!
NAMA DESA 0 #DIV/0!
NAMA DESA 0 #DIV/0!
NAMA DESA 0 #DIV/0!
NAMA DESA 0 #DIV/0!
NAMA DESA 0 #DIV/0!
NAMA DESA 0 #DIV/0!
NAMA DESA 0 #DIV/0!
NAMA DESA 0 #DIV/0!
NAMA DESA 0 #DIV/0!
NAMA DESA 0 #DIV/0!
NAMA DESA 0 #DIV/0!
NAMA DESA 0 #DIV/0!
NAMA DESA 0 #DIV/0!
NAMA DESA 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
JUMLAH - - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0!

KAPUS 0
1222222333334440 0
Menu Ceklist
PERSENTASE KUALITAS AIR MINUM DI PENYELENGGARA AIR MINUM YANG MEMENUHI SYARAT KESEHATA
PROPINSI KALIMANTAN SELATAN
TRIWULAN I / II / III / IV
TAHUN MEMENUHI2022SYARAT
JUMLAH
SARANA (FISIK,BAKTERIOLOGI, DAN
AIR JUMLAH SAMPEL DIPERIKSA KIMIA)
NO DESA MINUMYG
DIPERIKS
A JUMLAH % JUMLAH %
1 2 3 4 5 6 7
NAMA DESA #DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0!
total 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

KAPUS 0
1222222333334440 0
Menu Ceklis
DAFTAR NOMINATIF : PNS / CPNS DI LINGKUNGAN UPT. PUSKESMAS CONTOH
KEADAAN TRIWULAN : I / II / III / IV
TAHUN 2022
PENDIDIKAN
GOL. Status Diklat
NO. TEMPAT DAN PNS Jenis Alumni / JABATAN /
NAMA / NIP RUANG Perka- Agama Tingkat Program ESE- LON Penjenjang
Urt. TGL LAHIR T.M.T. Kelamin Tahun T.M.T.
T.M.T. winan Pendidikan Studi an / Kursus
Lulus Ket/ Mutasi
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
CATATAN
1 Ket/ Mutasi : diisi apabila ada pegawai yang baru / pindah (PNS maupun Non PNS)
2 Nominatif adalah keseluruhan pegawai PNS/ CPNS maupun Non PNS

KAPUS 0
1222222333334440 0
Menu Ceklis
DATA TRIWULAN FORMAT BANTU
No. Uraian Jumlah

1 Jumlah pasien TB (semua tipe) : data dari laporan
penemuan dan pengobatan pasien TB (TB.07)
2 Jumlah pasien baru TB paru BTA positif (sembuh dan
pengobatan lengkap) :data dari laporan hasil
pengobatan
Jumlah pasienpasien
baru TBTB (TB.08)
paru BTA positif yang
3 diobati : data dari laporan hasil pengobatan pasien
TB (TB.08)

Pengelola P2 TB Paru
0
0
Mengetahui :
Kecamatan Contoh
KAPUS
1222222333334440
Menu Ceklis
STRANDAR PELAYANAN MINIMAL
PENCAPAIAN TRIWULAN
SASARA KUMULATIF %
NO JENIS PELAYANAN DASAR I II III IV
N
S TS S TS S TS S TS N S TS N S TS
1 Pelayanan Kesehatan Ibu Hamil 592 117 117 117 0 19.764 19.76 0
2 Pelayanan Kesehatan Ibu Bersalin di Fasilitas Kesehatan 562 89 9 98 89 9 17.438 15.84 1.601
3 Pelayanan Kesehatan Bayi Baru Lahir 538 100 100 100 0 18.587 18.59 0
4 Pelayanan Kesehatan Balita 2101 193 193 193 0 9.1861 9.186 0
5 Pelayanan Kesehatan Pada Usia Pendidikan Dasar 4288 0 0 0 0 0 0 0
6 Pelayanan Kesehatan Pada Usia Produktif 17210 762 762 762 0 4.4277 4.428 0
7 Pelayanan Kesehatan Pada Usia Lanjut 2820 327 327 327 0 11.596 11.6 0
8 Pelayanan Kesehatan Penderita Hipertensi 1804 188 188 188 0 10.421 10.42 0
9 Pelayanan Kesehatan Penderita Diabetes Melitus 229 41 41 41 0 17.904 17.9 0
10 Pelayanan Kesehatan Orang Dengan Gangguan Jiwa Bera 38 15 15 15 0 39.474 39.47 0
11 Pelayanan Kesehatan Orang Dengan TB 388 142 142 142 0 36.598 36.6 0
12 Pelayanan Kesehatan Orang Dengan Risiko Terinfeksi HI 632 90 57 147 147 0 23.259 23.26 0
Kepala UPT Puskesmas Mataraman
H. Akhmad baidawi,SKM.MM
Ket. NIP.196704031988031024
S : Standar (Memenuhi Standar Permenkes 43 Tahun 2016)
TS : Tidak Standar (Tidak Memenuhi Standar Permenkes 43 Tahun 2016)
N : Jumlah Keseluruhan
Checklist
DAFTAR URUT KEPANGKATAN
SEMESTER I / II
TAHUN 2022
MASA KERJA MASA KERJA
NO PANGKAT JABATAN LATIHAN JABATAN PENDIDIKAN
TEMPAT DAN GOLONGAN SELURUHNYA
URU NAMA / NIP USIA CATATAN MUTASI KEPEGAWAIAN
TANGGAL LAHIR GOL TINGKAT
T TMT NAMA TMT THN BLN THN BLN NAMA BLN / THN JAM NAMA TAHUN LULUS
RUANG IJAZAH
CONTOH PINDAH KE .... PADA TGL NOMOR SURAT
-
-
-
-
-
-
-
Catatan : Kepala UPT Puskesmas Contoh

Daftar urut kepangkatan (DUK) hanya diisi PNS/CPNS Non Fungsional Kecamatan Contoh
Menu Ceklis KAPUS

1222222333334440
LAPORAN SUMBER DAYA KIA
Form 3
Semester : I / II
Jml Fasyankes Mampu Pelayanan KB
JUMLAH DESA Dokter Umum (DU) Bidan Dukun Beranak
Jml Sesuai Standar
Rumah Jml
Jml Jml Jml
Jml Jml Desa Tunggu RSU Jml Jml BDD
NO. PUSKESMAS JMLH Jml Poskesd Jml Jml DU di Jml Total Bidan BDD Jml Dukun
Poske Melaksan Kelahira Peme PKM Pustu Total Bidan Punya
DESA Posyandu n es Total PKM Bidan Di Desa Tinggal Dukun Bermitr
sdes akan P4K rintah DU di PKM Bidan
(BDD) di Desa a
Kit
3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

KAPUS Menu Ceklis 0

1222222333334440 0
Data Format Bantu Puskesmas/ DataSheet Prioritas
SEMESTER I / II
Tahun 2022
A DATA SARANA DAN PRASARANA
1 Jumlah Posyandu 31 buah
2 Jumlah Poskesdes/ Polindes 7 buah
3 Jumlah Desa Siaga 15 desa
4 Jumlah Rumah Tangga yang ber- PHBS 15 RT
5 Jumlah Puskesmas Pembantu 6 Buah
6 Jumlah Puskesmas PONED 0 Buah
7 Jumlah Puskesmas Keliling Roda 4 1 buah
8 Jumlah Ambulans 1 buah
B DATA KEFARMASIAN
1 Persentase Penggunaan Obat Generik %
C DATA IMUNISASI
1 0 Buah
2 Jumlah Imunisasi campak pada anak kelas 1 SD
(sederajat) (pada BIAS Campak) 0 Orang
3 Jumlah Imunisasi DT pada anak kelas 1 SD
(sederajat) (pada BIAS DT) 0 Orang
4 Jumlah Imunisasi Td pada anak kelas 2 dan 3
SD (sederajat) (pada BIAS Td) 0 Orang
D DATA KLB DAN PENYAKIT
1 Jumlah Penduduk Yang Minum Obat Filariasis di
daerah Endemis Filariasis yang melakukan
POMP Filariasis 0 Orang
2 Kasus baru kusta PB pada anak 0 Kasus
3 Kasus baru kusta PB dewasa 0 Kasus
4 Kasus baru kusta MB pada anak 0 Kasus
5 Kasus baru kusta MB dewasa 0 Kasus
6 Kasus cacat tingkat 1 0 Kasus
7 Kasus cacat tingkat 2 0 Kasus
8 Kasus kusta pada perempuan 0 Kasus
9 Jumlah anak SD & MI dan Balita yang minum
Obat Cacing 0 Orang
E DATA SDM KESEHATAN CPNS/PNS PTT/Kontrak
1 Jumlah Dokter 2
2 Jumlah Dokter Gigi 1
3 Jumlah Perawat 9
4 Jumlah Bidan 22
5 Jumlah Tenaga Perawat Gigi 1
6 Jumlah Tenaga Apoteker 1
7 Jumlah Tenaga Kesehatan Masyarakat 1
8 Jumlah Tenaga Kesehatan Lingkungan 2
9 Jumlah Tenaga Gizi 2
10 Jumlah Tenaga Fisioterapi 0
11 Jumlah Tenaga Radiografer 0
12 Jumlah Tenaga Analis Kesehatan 2
13 Jumlah Tenaga Perekam Medis 0
14 Jumlah Tenaga Non Kesehatan 8

KAPUS 0
1222222333334440 0
Menu Ceklis
PK - 1
LAPORAN USAHA KESEHATAN SEKOLAH (UKS)
DAN PROGRAM PEDULI KESEHATAN REMAJA
SEMESTER : I (JUNI)/ II (DESEMBER)
TAHUN 2022
A. USAHA KESEHATAN SEKOLAH (UKS) No
1. Sekolah Dasar (SD)
a. Jumlah SD keseluruhan 26 Buah 9. Jumlah SD yg mendapat penyuluhan 1
b. Jumlah SD UKS 26 Buah Kesehatan Gigi dan Mulut 1 Buah 2
c. Jumlah SD yang dibina 0 Buah 10. Jml kunjungan petugas Puskesmas ke sekolah 1 Kali 3
d. Jumlah pembinaan 0 Kali 11. a. Jml murid SD keseluruhan 2,397 Org
e. Jumlah SD dengan Dana Sehat 0 Buah b. Jml murid SD kelas I 365 Org
f. Jml SD yg mendapat imunisasi bulan ini 0 Buah c. Jml murid SD kls I yg mendapat imunisasi 0 Org No
g. Jml rata-rata hari absensi murid SD UKS 26 Hari d. Jml murid SD kelas VI 427 Org
e. Jml murid SD kls VI yg mendapat imunisasi 0 Org 1
2. SLTP f. Jumlah murid SD kls VI yang diimunisasi 2
a. Jumlah SLTP keseluruhan 7 Buah bulan ini (BIAS) 0 Org 3
b. Jumlah SLTP UKS 7 Buah 12. a. Jml murid SD kelas V UKGS selektif
c. Jumlah SLTP yang dibina 0 Buah (tahap III) yang perlu perawatan 10 Org
d. Jumlah pembinaan 0 Kali No
e. Jumlah SLTP dengan Dana Sehat 0 Buah b. Jml murid SD kelas VI UKGS selektif
f. Jumlah murid SLTP keseluruhan 865 Orang (tahap III) yang perlu perawatan 13 Org 1
g. Jml rata-rata hari absensi murid SLTP UK 24 Hari 2
13. a. Jumlah murid SD kelas V UKGS 3
3. SLTA selektif (tahap III) yg selesai perawatan 4 Org
a. Jumlah SLTA keseluruhan 2 Buah b. Jumlah murid SD kelas VI UKGS Data 5 Peny
b. Jumlah SLTA UKS 2 Buah selektif (tahap III) yg selesai perawatan 6 Org UPT. PUSK
c. Jumlah SLTA yang dibina 0 Buah 14. a. Jumlah sekolah yang ada Dokter Kecil 7 Buah BULAN : JA
d. Jumlah pembinaan 0 Kali b. Jumlah sekolah yang ada Kader Remaja Buah
e. Jumlah SLTA dengan Dana Sehat 0 Buah No.
f. Jumlah murid SLTA keseluruhan 641 Orang 15. a. Jumlah Dokter Kecil 97 Org 1
g. Jml rata-rata hari absensi murid SLTA UK 24 Hari b. Jumlah Kader Remaja Org 2
3
4. Jumlah SD UKS selektif / UKGS tahap III Buah 16. Jumlah Guru yang ditatar UKS 0 Org 4
5. Jumlah murid SD yang dijaring 0 Orang 17. Jumlah Pondok Pesantren Buah 5
6. Jumlah murid SLTP yang dijaring 0 Orang 18. Jumlah Pondok Pesantren yang dibina Buah
7. Jumlah murid SLTA yang dijaring 0 Orang 19. Jumlah anak yang berkelainan dari
8. Jumlah murid SD yang mendapat perbaikan hasil penjaringan bulan ini 0 Org
hygiene mulut (UKGS tahap II) Orang
B. PELAYANAN KESEHATAN REMAJA

MACAM KASUS Jumlah Kasus
1. Haid sakit Kasus 6. Hamil Pra Nikah pada remaja Kasus Mengetahui
2. Haid tidak teratur Kasus 7. Narkoba/Napza Kasus Kepala UPT
3. Konseling tatap muka (pacar, seks, masalah 8. Abortus pra nikah pada remaja Kasus Kecamatan
dg orangtua, teman, pekerjaan) Kasus 9. Kasus remaja yang dirujuk ke Rumah Sakit Kasus
4. Anemia Kasus 10. Lain-lain Kasus
5. Penyakit Menular Seksual (PMS) Kasus
KAPUS
1222222333

Kepala UPT Puskesmas Contoh Pengelola UKS
KAPUS 0
1222222333334440 0
Menu Ceklis
REKAPITULASI HASIL PENJARINGAN KESEHATAN PESERTA DIDIK
SEMESTER : I (JUNI)/ II (DESEMBE PK - 2

TAHUN 2022
JML PESRTA DIDIK Status Gizi
JMLH
Sekolah JMLH Yang di jaring
Jml N G K KS OB
Yg di jaring L P
SD 26 0 0 0 0 0 0 0 0 0
SMP 7 0 0 0 0 0 0 0 0 0
SMU 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Tajam
pendgr Rong MLt Gigi Status
Otitis
Sekolah Tajam Penglihatan Serume LB BB Karies imunisasi
Media N TN
N RJ n
SD 0 0 0 0 0
SMP 0 0 0 0 0
SMU 0 0 0 0 0
Ganggua Hsl Prks Penunjang Rasio Kebugaran Jasmani

Sekolah n Masalah Anemia Kecacicingan GAKY Segar Tdk Sgr
SD 0 0 0 0 0 0 0
SMP 0 0 0 0 0 0 0
SMU 0 0 0 0 0 0 0
Data 5 Penyakit Terbanyak Hasil Penjaringan PesertaDidik SD/MI

Jenis Penyakit Penyakit

0
0
0
0
0
Mengetahui :
Kepala UPT Puskesmas Contoh CONTOH, 25 Januari 2022.
Kecamatan Contoh Pengelola UKS
KAPUS
1222222333334440 0
0
LAPORAN KOMDAT PROMKES LAPORAN KOMDAT PROMKES LAPORAN KOMDAT PROMKES LAPORAN KOMDAT PROMKES LAPORAN KOMDAT PROMKES
UPT. PUSKESMAS CONTOH UPT. PUSKESMAS CONTOH UPT. PUSKESMAS CONTOH UPT. PUSKESMAS CONTOH UPT. PUSKESMAS CONTOH
SEMTR I / II SEMTR I / II SEMTR I / II SEMTR I / II SEMTR I / II

TAHUN 2022 TAHUN 2022 TAHUN 2022 TAHUN 2022 TAHUN 2022
I. DATA KELOMPOK PEMAKAI AIR
Nama Kelompok Penanggung Besar Iuran/
A. DATA POSYANDU BALITA C. DATA POSKESDES E. DATA POS UKK G. DATA UKS No. Nama Desa Kelurahan Pemakai Air Dusun Jawab Bulan Status Sarpras dimiliki
Jumlah Kader
Juml Kader Nama Bidan Jenis Usaha Jumlah Jumlah Kader terlatih
Jumlah Kategori Tingkat Kegiatan Jml Kader terlatih jml Kader terlatih Terlatih Pos Obat Penanggung Bidan Jumlah Kader Sumber Anggota Pos Jumlah Kader Sumber Kegiatan Terlatih Kesehatan Penanggung Jawab
No. Nama Desa Nama Posyandu Kader Jml Kader Latih Perkembangan terintegrasi Kes. Jiwa Jumantik Sumber Obat Desa No. Nama Desa Nama Poskesdes Alamat Poskesdes Jawab Terlatih Jumlah Kader terlatih pembiayaan No. Nama Desa Nama Pos UKK UKK Alamat Pos UKK Kader terlantih Pembiayaan terintegrasi Kesehatan jiwa Tradisional No. Nama Desa Nama UKS Nama Sekolah Alamat UKS UKS disekolah Sumber Pembiayaan
Catatan : Catatan :
Catatan : 1 Sumber Pembiayaan diisi : Masyarakat/ Swasta/ Hasil Usaha/ Pemerintah Sumber Pembiayaan diisi : Masyarakat/ Swasta/ Hasil Usaha/ Pemerintah Catatan
1 Kategori Tingkat Perkembangan diisi : Pratama/ Madya/ Purnama/ Mandiri Catatan : 2 Kegiatan Terintegrasi diisi : Kesehatan Jiwa / Kesehatan Tradisional Status : Aktif/ tidak Aktif
2 Sumber Obat diisi : Masyarakat/ Swasta/ Pemerintah Sumber Pembiayaan diisi : Masyarakat/ Swasta/ Hasil Usaha/ Pemerintah Sarpras dimiliki : Sumur Gali/ Sumr Bor
B. DATA POSYANDU LANSIA D. DATA POSBINDU PTM F. DATA KELOMPOK SADAR GIZI H. DATA POS TB DESA
Juml. Kader Proporsi Faktor Proporsi

Tingkat Posyandu Jumlah Kader terlatih Risiko Kurang Proporsi Faktor Risiko
Jumlah Kader Sumber Perkembangan Santun Lansia Alamat Posbindu Jumlah Terlatih kesehatan Makan Sayur Faktor Risiko Kurang Kegiatan Sumber Jumlah Kader Jumlah Keluarga Sumber Wadah Pos TB Layanan Kesehatan
No. Nama Desa Kelurahan Nama Posyandu Lansia Alamat PosyanduLansia Jumlah Kader Terlatih Pembiayaan Posyandu (ya, tidak) No. Nama Desa PTM Jenis Posbindu PTM Jumlah Anggota Kader Kesehatan Jiwa tadisional dan Buah Merokok Makan Terintegrasi Pembiayaan No. Nama Desa Nama Kelompok Sadar Gizi Terlatih Sadar Gizi Pembiayaan No. Nama Desa Nama Pos TB Desa Alamat Pos TB Desa Desa Jumlah Kader Jumlah Kader Terlatih TB Sumbe Pembiayaan
Kepala UPT Puskesmas Contoh Petugas Peran Serta Masyarakat
KAPUS 0
1222222333334440 0
Catatan : Catatan : Catatan : Catatan :
1 Tingkat Perkembangan diisi : Pratama/ Madya/ Purnama/ Mandiri 1 Jenis Posbindu PTM diisi : Posbindu PTM Dasar / Posbindu PTM Utama Sumber Pembiayaan diisi : Masyarakat/ Swasta/ Hasil Usaha/ Pemerintah 1 Wadah Pos TB Desa diisi : Posyandu / Poskesdes
2 Sumber Pembiayaan diisi : Masyarakat/ Swasta/ Hasil Usaha/ Pemerintah 2 Proporsi Faktor Risiko Kurang Makan Sayur dan Buah diisi : Merah / Hijau 2 Layanan Kesehatan TB : Penyuluhan TB, Identifikasi Suspek px TB, Rujukan Susp. TB ke PKM, Pelacakan kasus
3 Proporsi Faktor Risiko Merokok diisi : Merah/ Hijau Mangkir, Pengawasan Pengobatan Pasien, Pemberian/ Penyimpanan Obat
4 Kegiatan Terintegrasi diisi : Kesehatan Jiwa / Kesehatan Tradisional 3 Sumber Pembiayaan diisi : Masyarakat/ Swasta/ Hasil Usaha/ Pemerintah
5 Sumber Pembiayaan diisi : Masyarakat/ Swasta/ Hasil Usaha/ Pemerintah
Mengetahui : CONTOH, 25 Januari 2022. Mengetahui : CONTOH, 25 Januari 2022. Mengetahui : CONTOH, 25 Januari 2022. Mengetahui : CONTOH, 25 Januari 2022.
Kepala UPT Puskesmas Contoh Petugas Peran Serta Masyarakat Kepala UPT Puskesmas Contoh Pengelola Promosi Kesehatan Kepala UPT Puskesmas Contoh Pengelola Promosi Kesehatan Kepala UPT Puskesmas Contoh Petugas Peran Serta Masyarakat
Kecamatan Contoh UPT. Puskesmas Contoh Kecamatan Contoh UPT. Puskesmas Contoh Kecamatan Contoh UPT. Puskesmas Contoh Kecamatan Contoh UPT. Puskesmas Contoh
0 KAPUS 0 KAPUS 0 KAPUS 0

KAPUS 0 1222222333334440 0 1222222333334440 0 1222222333334440 0
1222222333334440
LAPORAN TAHUNAN PERSENTASE RUMAH SEHAT
PUSKESMAS : UPT. PUSKESMAS CONTOH
TAHUN : 2022
JUMLAH
RUMAH MEMENUHI
RUMAH RUMAH DIBINA RUMAH MEMENUHI
JUMLAH SYARAT (RUMAH
YANG RUMAH DIBINA MEMENUHI SYARAT (RUMAH
NO PUSKESMAS DESA SELURUH SEHAT)
BELUM SYARAT SEHAT)
RUMAH
MEMENUHI
JUMLAH % SYARAT JUMLAH % JUMLAH % JUMLAH %
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
UPT. PUSKESMAS
CONTOH NAMA DESA #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
NAMA DESA #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
JUMLAH - - #DIV/0! 0 - #DIV/0! 0 #DIV/0! - #DIV/0!

KAPUS 0
1222222333334440 0
LAPORAN TAHUNAN PENDUDUK DENGAN AKSES TERHADAP FASILITAS SANITASI YANG LAYAK (JAMBAN SEHAT) MENURUT JENIS JAMBAN
TAHUN 2022
JENIS SARANA JAMBAN
JUMLAH RUMAH
PENDUDUK DENGAN AKSES
PENDUDUK
JUMLAH KK
JSP JSPP SHARING/ KOMUNAL BABS YANG LAYAK
JUMLAH
NO DESA
KK JIWA % KK JIWA % KK JIWA % KK JIWA % KK JIWA %
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
1 NAMA DESA 0 0 #DIV/0!
17 0 0 0 #DIV/0!
18 0 0 0 #DIV/0!
19 0 0 0 #DIV/0!
20 0 0 0 #DIV/0!
21 0 0 0 #DIV/0!
22 0 0 0 #DIV/0!
23 0 0 0 #DIV/0!
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0!

KAPUS 0
1222222333334440 0
Menu Ceklist
LAPORAN TAHUNAN PERSENTASE TEMPAT-TEMPAT UMUM MEMENUHI SYARAT KESEHATAN
TAHUN 2022
TEMPAT-TEMPAT UMUM
YANG ADA MEMENUHI SYARAT KESEHATAN
SARANA PENDIDIKAN SARANA KESEHATAN HOTEL
SARANA SARANA RUMAH NON TEMPAT-TEMPAT
PENDIDIKAN KESEHATAN HOTEL SD SLTP SLTA PUSKESMAS SAKIT UMUM BINTANG BINTANG UMUM
NO DESA
SAKIT UMUM
PUSKESMAS
BINTANG
BINTANG
JUMLAH
JUMLAH
JUMLAH
JUMLAH
JUMLAH
JUMLAH
JUMLAH
JUMLAH
RUMAH
SLTP
SLTA
NON
SD
%
JUML
AH
TTU
1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
NAMA DESA 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! ### #DIV/0! #DIV/0! ### #DIV/0!
0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! ### #DIV/0! #DIV/0! ### #DIV/0!
0 #DIV/0!
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 ### 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 ### 0 #DIV/0!

KAPUS 0
1222222333334440 0
Menu Ceklist
LAPORAN TAHUNAN TEMPAT PENGELOLAAN MAKANAN DIBINA DAN DIUJI PETIK
TAHUN 2022
JUMLAH TPM DIBINA PERSENTASE TPM DIUJI PETIK
TPM DIUJI PETIK

PERSENTASE
PERSENTASE
JUMLAH TPM
TPM DIBINA
MEMENUHI
MINUM (DAM)
MINUM (DAM)
SANITASI
JUMLAH TPM
HIGIENE
SYARAT
JASA BOGA
JASA BOGA
RESTORAN
RESTORAN
MEMENUHI
DEPOT AIR
DEPOT AIR
MAKANAN
MAKANAN
MAKANAN
MAKANAN
NO DESA / KELURAHAN
INDUSTRI
SEKOLAH
INDUSTRI
SEKOLAH
WARUNG
WARUNG
JAJANAN
JAJANAN
JAJANAN
JAJANAN
PRODUK
PRODUK
TANGGA
TANGGA
SENTRA
SENTRA
SYARAT
MAKAN/
MAKAN/
RUMAH
RUMAH
RUMAH
RUMAH
KANTIN
KANTIN
TOTAL
TOTAL
TIDAK
KOPI
KOPI
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
NAMA DESA 0 0
NAMA DESA 0 0
NAMA DESA 0 0
NAMA DESA 0 0
NAMA DESA 0 0
NAMA DESA 0 0
NAMA DESA 0 0
NAMA DESA 0 0
NAMA DESA 0 0
NAMA DESA 0 0
NAMA DESA 0 0
NAMA DESA 0 0
NAMA DESA 0 0
NAMA DESA 0 0
NAMA DESA 0 0
NAMA DESA 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

KAPUS 0
1222222333334440 0
Menu Ceklist
R
Sasaran Lansia
45-59 60-69 >70
L P L P L P
No Nama Desa Jumlah Posyandu Panti Werdha
1 2 3 4 5
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
Total 0 0 0 0 0 0 0 0
Mengetahui :
Kecamatan Contoh
KAPUS
1222222333334440
REKAPITULASI LAPORAN USILA
n Lansia Kunjungan Lansia Kegiatan Sehari-hari

45-59 60-69 >70 Kemandirian
Jumlah L P L P L P A B
B L B L B L B L B L B L Jumlah L P L P
5 6 7
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
mas Contoh
Hal 1 BULAN : JANUARI 2022
atan Sehari-hari Gangguan IMT Tekanan Darah H

Kemandirian Mental HB Kolesterol
DM
C Ada L K T R Kurang Tinggi
L P L P L P L P L P L P L P L P L
7 8 9 10 11 12 13
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Pengelola Usila
0
0
REKAPITULASI LAPORAN USILA
UARI 2022
Hasil Pemeriksaan Jlm Lansia Pengobatan

Ggn.Kogn Ggn.Pengli Ggn.Pende dgn
DM As.Urat TinggiGgn.Ginjal Lain-lain Kelainan Diobati Dirujuk
etif hatan ngaran
P L P L P L P L P L P L P L P L P L P
13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Mengetahui :
Kecamatan Contoh
KAPUS
1222222333334440
Menu Ceklist
Menu Ceklist
ORAN USILA
s Contoh
Halaman 2
Konseling Jlm Panti Jml

Pemberdayaa
Penyuluhan Werdha di Kunjungan Ket.
B L S n Lansia
Bina Rumah
L P L P L P
23 24 25 26 27 28
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Pengelola Usila
0
0
FORMAT 10 PENYAKIT TERBANYAK PADA LANJUT USIA
Pra Usila (45-59 th) Usila (60-69 th)
Jenis
No Jumlah Jenis Kelamin
Nama Penyakit Kelamin Nama Penyakit
LK PR LK
1 0
2 0
3 0
4 0
5 0
6 0
7 0
8 0
9 0
10 0
Mengetahui :
Kecamatan Contoh
KAPUS
1222222333334440
Menu Ceklist
th) Usila Resti (> 70 th)
Jenis Kelamin Jumlah Jenis Kelamin Jumlah Total
Nama Penyakit
PR LK PR
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0

Pengelola Usila
0
0

1.SP2TP PUSKESMAS.2023 - Ok

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

1.SP2TP PUSKESMAS.2023 - Ok

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

admin admin

SISTEM PENCATATAN DAN PELAPORAN TERPADU (SP2TP)

UPT PUSKESMAS : UPT. PUSKESMAS CONTOH

MASUKKAN DATA BARU

Kabupaten (Dg Huruf Besar) BANJAR Prop. KALIMANTAN SELATAN

Tempat/Lokasi Pengisian Untuk Tanggal CONTOH CONTOH, 25 Januari 2022.

Jabatan Kepala Puskesmas Kepala UPT Puskesmas Contoh

Nama Kepala Puskesmas KAPUS

Kepala Dinas Kesehatan Kab. Banjar NIP. 11111111 198812 1 002

Data ini jangan diubah, akan

CONTOH, 25 Januari 2022.

BULAN : JANUARI 2022

NIP. 11111111 198812 1 002

Data ini jangan diubah, akan terisi

Balik Isi Yang Lain

SEMUA FORMAT DIBAWAH INI JANGAN DIUBAH, SEM

CONTOH, 25 Januari 2022. CONTOH, 25 Januari 2022.

CONTOH, 25 Januari 2022. CONTOH, 25 Januari 2022.

CONTOH, 25 Januari 2022. CONTOH, 25 Januari 2022.

CONTOH, 25 Januari 2022. CONTOH, 25 Januari 2022.

CONTOH, 25 Januari 2022. CONTOH, 25 Januari 2022.

CONTOH, 25 Januari 2022. CONTOH, 25 Januari 2022.

CONTOH, 25 Januari 2022. CONTOH, 25 Januari 2022.

CONTOH, 25 Januari 2022.

Isi Yang Lain

WAH INI JANGAN DIUBAH, SEMUA AKAN TERISI OTOMATIS

CONTOH, 25 Januari 2022. CONTOH, 25 Januari 2022.

CONTOH, 25 Januari 2022. CONTOH, 25 Januari 2022.

CONTOH, 25 Januari 2022. CONTOH, 25 Januari 2022.

CONTOH, 25 Januari 2022. CONTOH, 25 Januari 2022.

CONTOH, 25 Januari 2022. CONTOH, 25 Januari 2022.

CONTOH, 25 Januari 2022. CONTOH, 25 Januari 2022.

CONTOH, 25 Januari 2022. CONTOH, 25 Januari 2022.

Mengetahui : CONTOH, 25 Januari 2022.

CONTOH, 25 Januari 2022.

CONTOH, 25 Januari 2022.

C39 Neoplasma Ganas Lain Pada Susunan

R29 Dengan Susunan Syaraf Dan Otot

LAPORAN BULANAN GIZI, KIA

Mengetahui : CONTOH, 25 Januari 2022.

Mengetahui : CONTOH, 25 Januari 2022.

Mengetahui : CONTOH, 25 Januari 2022.

Mengetahui : CONTOH, 25 Januari 2022.

V. DATA KLB DAN PENYAKIT

Mengetahui : CONTOH, 25 Januari 2022.

LAPORAN BULANAN KEGIATAN PUSKESMAS

I. KUNJUNGAN PUSKESMAS V. PELAYANAN PESERTA JKN

Mengetahui : CONTOH, 25 Januari 2022.

LAPORAN BULANAN KEGIATAN PUSKESMAS

2. Jumlah spesimen air seni yang diperiksa

3. Jumlah spesimen tinja yang diperiksa

4. Jml pemeriksaan BTA/TBC (sputum)

5. Jml pemeriksaan BTA/TBC (sputum) positip

6. Jml pemeriksaan darah untuk malaria 0

7. Jml pemeriksaan darah utk malaria positip 0

9. Jml pemeriksaan BTA/Kusta (Reitz serum) 0

10. Jml pemeriksaan BTA/Kusta (Reitz serum) positip 0

Mengetahui : CONTOH, 25 Januari 2022.

Mengetahui : CONTOH, 25 Januari 2022.

Golongan Umur Total Total

Laporan Awal / Perbaikan (lingkari pilihan) Mengetahui : CONTOH, 25 Januari 2022.

Vaksin Campak Tgl Diambil Hasil

Mengetahui : CONTOH, 25 Januari 2022.