Kepada Yth :

GUBERNUR KALIMANTAN SELATAN

Up. Kepala Dinas Kesehatan
Provinsi Kalimantan Selatan
Di –
Banjarmasin

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Riza Alfiannor, AMK

Tempat, tanggal lahir : Kertak Hanyar, 23 Agustus 1993
NRPTT : 01.7.2015.2.03
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pendidikan terakhir : D III Keperawatan
Tempat Penugasan : Desa Bunglai, Rantau Bujur & Rantau Balai
Nomor telepon / HP : 085251660569
Email : alfiannorriza@gmail.com
Tanggal, bulan dan tahun pengangkatan PTT : 1 Juli 2015

Dengan ini saya mengajukan usul perpanjangan PTT Daerah Provinsi Kalimantan Selatan untuk tahun
2017, sebagai bahan pertimbangan dilampirkan syarat-syarat sebagai berikut :
1. Surat pengantar usul perpanjangan dari Dinkes Kabupaten.
2. Copy SK Pengangkatan dari Dinkes Provinsi (1 rangkap).
3. Copy Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas (SPMT) dari Dinkes Kabupaten (1 lembar)
4. Copy Ijazah terakhir (1 lembar)
5. Mempunyai kinerja yang baik, yang dibuktikan dengan surat rekomendasi dari Kepala Puskesmas
dan Dinas Kesehatan Kabupaten.

Demikian disampaikan, atas perhatian Bapak diucapkan terima kasih.

Martapura, 17 Oktober 2016

Hormat Saya,

RIZA ALFIANNOR
 Kepada Yth :
GUBERNUR KALIMANTAN SELATAN
Up. Kepala Dinas Kesehatan
Provinsi Kalimantan Selatan
Di –
Banjarmasin

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Anisah, AMG

Tempat, tanggal lahir : Aluh- Aluh, 29 Juli 1994
NRPTT : 01.5.2016.3.3.02
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pendidikan terakhir : D III Gizi
Tempat Penugasan : Desa Apuai, Tiwingan Baru & Aranio
Nomor telepon / HP : 081379128140
Email : anisjulianis29@gmail.com
Tanggal, bulan dan tahun pengangkatan PTT : 09 Mei 2016

Dengan ini saya mengajukan usul perpanjangan PTT Daerah Provinsi Kalimantan Selatan untuk tahun
2017, sebagai bahan pertimbangan dilampirkan syarat-syarat sebagai berikut :
1. Surat pengantar usul perpanjangan dari Dinkes Kabupaten.
2. Copy SK Pengangkatan dari Dinkes Provinsi (1 rangkap).
3. Copy Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas (SPMT) dari Dinkes Kabupaten (1 lembar)
4. Copy Ijazah terakhir (1 lembar)
5. Mempunyai kinerja yang baik, yang dibuktikan dengan surat rekomendasi dari Kepala Puskesmas
dan Dinas Kesehatan Kabupaten.

Demikian disampaikan, atas perhatian Bapak diucapkan terima kasih.

Martapura, 17 Oktober 2016

Hormat Saya,

ANISAH
 Kepada Yth :
GUBERNUR KALIMANTAN SELATAN
Up. Kepala Dinas Kesehatan
Provinsi Kalimantan Selatan
Di –
Banjarmasin

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : M. Fauzan Ramadhani

Tempat, tanggal lahir : Awang Bangkal, 05 Februari 1992
NRPTT : 01.7.2015.3.07
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pendidikan terakhir : D III Gizi
Tempat Penugasan : Desa Bunglai, Rantau Bujur & Rantau Balai
Nomor telepon / HP : 085251222630
Email : Fauzan.dany4@gmail.com
Tanggal, bulan dan tahun pengangkatan PTT : 1 Juli 2015

Dengan ini saya mengajukan usul perpanjangan PTT Daerah Provinsi Kalimantan Selatan untuk tahun
2017, sebagai bahan pertimbangan dilampirkan syarat-syarat sebagai berikut :
1. Surat pengantar usul perpanjangan dari Dinkes Kabupaten.
2. Copy SK Pengangkatan dari Dinkes Provinsi (1 rangkap).
3. Copy Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas (SPMT) dari Dinkes Kabupaten (1 lembar)
4. Copy Ijazah terakhir (1 lembar)
5. Mempunyai kinerja yang baik, yang dibuktikan dengan surat rekomendasi dari Kepala Puskesmas
dan Dinas Kesehatan Kabupaten.

Demikian disampaikan, atas perhatian Bapak diucapkan terima kasih.

Martapura, 17 Oktober 2016

Hormat Saya,

M. FAUZAN RAMADHANI
 Kepada Yth :
GUBERNUR KALIMANTAN SELATAN
Up. Kepala Dinas Kesehatan
Provinsi Kalimantan Selatan
Di –
Banjarmasin

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Risdanani, AMK

Tempat, tanggal lahir : Banjarmasin, 08 September 1992
NRPTT : 01.1.2016.2.07
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pendidikan terakhir : D III Keperawatan
Tempat Penugasan : Desa Tiwingan Baru, Belangian & Pa’au
Nomor telepon / HP : 085249565832
Email : risdanani67@gmail.com
Tanggal, bulan dan tahun pengangkatan PTT : 1 Februari 2016

Dengan ini saya mengajukan usul perpanjangan PTT Daerah Provinsi Kalimantan Selatan untuk tahun
2017, sebagai bahan pertimbangan dilampirkan syarat-syarat sebagai berikut :
1. Surat pengantar usul perpanjangan dari Dinkes Kabupaten.
2. Copy SK Pengangkatan dari Dinkes Provinsi (1 rangkap).
3. Copy Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas (SPMT) dari Dinkes Kabupaten (1 lembar)
4. Copy Ijazah terakhir (1 lembar)
5. Mempunyai kinerja yang baik, yang dibuktikan dengan surat rekomendasi dari Kepala Puskesmas
dan Dinas Kesehatan Kabupaten.

Demikian disampaikan, atas perhatian Bapak diucapkan terima kasih.

Martapura, 17 Oktober 2016

Hormat Saya,

RISDANANI
 Kepada Yth :
GUBERNUR KALIMANTAN SELATAN
Up. Kepala Dinas Kesehatan
Provinsi Kalimantan Selatan
Di –
Banjarmasin

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Septiana Kemala Dewi, AMK

Tempat, tanggal lahir : Banjarbaru, 23 Mei 1992
NRPTT : 01.1.2016.2.06
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pendidikan terakhir : D III Keperawatan
Tempat Penugasan : Desa Benua Riam, Kalaa & Artain
Nomor telepon / HP : 081258407369
Email : Gadisazura2@gmail.com
Tanggal, bulan dan tahun pengangkatan PTT : 1 Februari 2016

Dengan ini saya mengajukan usul perpanjangan PTT Daerah Provinsi Kalimantan Selatan untuk tahun
2017, sebagai bahan pertimbangan dilampirkan syarat-syarat sebagai berikut :
1. Surat pengantar usul perpanjangan dari Dinkes Kabupaten.
2. Copy SK Pengangkatan dari Dinkes Provinsi (1 rangkap).
3. Copy Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas (SPMT) dari Dinkes Kabupaten (1 lembar)
4. Copy Ijazah terakhir (1 lembar)
5. Mempunyai kinerja yang baik, yang dibuktikan dengan surat rekomendasi dari Kepala Puskesmas
dan Dinas Kesehatan Kabupaten.

Demikian disampaikan, atas perhatian Bapak diucapkan terima kasih.

Martapura, 17 Oktober 2016

Hormat Saya,

SEPTIANA KEMALA DEWI

 Kepada Yth :
GUBERNUR KALIMANTAN SELATAN
Up. Kepala Dinas Kesehatan
Provinsi Kalimantan Selatan
Di –
Banjarmasin

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Izwar Rija’ie, AMK

Tempat, tanggal lahir : Martapura, 23 Oktober 1991
NRPTT : 01.5.2016.2.3..02
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pendidikan terakhir : D III Keperawatan
Tempat Penugasan : Desa Apuai, Tiwingan Baru & Aranio
Nomor telepon / HP : 081379128140
Email : izwarrijaie23@gmail.com
Tanggal, bulan dan tahun pengangkatan PTT : 09 Mei 2016

Dengan ini saya mengajukan usul perpanjangan PTT Daerah Provinsi Kalimantan Selatan untuk tahun
2017, sebagai bahan pertimbangan dilampirkan syarat-syarat sebagai berikut :
1. Surat pengantar usul perpanjangan dari Dinkes Kabupaten.
2. Copy SK Pengangkatan dari Dinkes Provinsi (1 rangkap).
3. Copy Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas (SPMT) dari Dinkes Kabupaten (1 lembar)
4. Copy Ijazah terakhir (1 lembar)
5. Mempunyai kinerja yang baik, yang dibuktikan dengan surat rekomendasi dari Kepala Puskesmas
dan Dinas Kesehatan Kabupaten.

Demikian disampaikan, atas perhatian Bapak diucapkan terima kasih.

Martapura, 17 Oktober 2016

Hormat Saya,

IZWAR RIJA’IE
 Kepada Yth :
GUBERNUR KALIMANTAN SELATAN
Up. Kepala Dinas Kesehatan
Provinsi Kalimantan Selatan
Di –
Banjarmasin

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Novia Sri Puryanti, AMG

Tempat, tanggal lahir : Landasan Ulin, 02 November 1992
NRPTT : 01.1.2016.3.01
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pendidikan terakhir : D III Gizi
Tempat Penugasan : Desa Benua Riam, Kalaan & Artain
Nomor telepon / HP : 085247005150
Email : nspuryanti@gmail.com
Tanggal, bulan dan tahun pengangkatan PTT : 01 Februari 2016

Dengan ini saya mengajukan usul perpanjangan PTT Daerah Provinsi Kalimantan Selatan untuk tahun
2017, sebagai bahan pertimbangan dilampirkan syarat-syarat sebagai berikut :
1. Surat pengantar usul perpanjangan dari Dinkes Kabupaten.
2. Copy SK Pengangkatan dari Dinkes Provinsi (1 rangkap).
3. Copy Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas (SPMT) dari Dinkes Kabupaten (1 lembar)
4. Copy Ijazah terakhir (1 lembar)
5. Mempunyai kinerja yang baik, yang dibuktikan dengan surat rekomendasi dari Kepala Puskesmas
dan Dinas Kesehatan Kabupaten.

Demikian disampaikan, atas perhatian Bapak diucapkan terima kasih.

Martapura, 17 Oktober 2016

Hormat Saya,

NOVIA SRI PURYANTI

 Kepada Yth :
GUBERNUR KALIMANTAN SELATAN
Up. Kepala Dinas Kesehatan
Provinsi Kalimantan Selatan
Di –
Banjarmasin

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Yunita Suryaningsih, AMD

Tempat, tanggal lahir : Banjarbaru, 26 Juni 1993
NRPTT : 01.7.2015.1.01
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pendidikan terakhir : D III Kebidanan
Tempat Penugasan : Desa Artain
Nomor telepon / HP : 081285658825
Email : suryaningsih_yunita@yahoo.com
Tanggal, bulan dan tahun pengangkatan PTT : 01 Juli 2015

Dengan ini saya mengajukan usul perpanjangan PTT Daerah Provinsi Kalimantan Selatan untuk tahun
2017, sebagai bahan pertimbangan dilampirkan syarat-syarat sebagai berikut :
1. Surat pengantar usul perpanjangan dari Dinkes Kabupaten.
2. Copy SK Pengangkatan dari Dinkes Provinsi (1 rangkap).
3. Copy Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas (SPMT) dari Dinkes Kabupaten (1 lembar)
4. Copy Ijazah terakhir (1 lembar)
5. Mempunyai kinerja yang baik, yang dibuktikan dengan surat rekomendasi dari Kepala Puskesmas
dan Dinas Kesehatan Kabupaten.

Demikian disampaikan, atas perhatian Bapak diucapkan terima kasih.

Martapura, 17 Oktober 2016

Hormat Saya,

YUNITA SURYANINGSIH
 Kepada Yth :
GUBERNUR KALIMANTAN SELATAN
Up. Kepala Dinas Kesehatan
Provinsi Kalimantan Selatan
Di –
Banjarmasin

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Triana Agustin, AMG

Tempat, tanggal lahir : Tamban Luar, 16 Agustus 1995
NRPTT : 01.5.2016.3.3.03
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pendidikan terakhir : D III Gizi
Tempat Penugasan : Desa Tiwingan Baru, Belangian & Pa’au
Nomor telepon / HP : 081250722701
Email : trianagustin27@gmail.com
Tanggal, bulan dan tahun pengangkatan PTT : 09 Mei 2016

Dengan ini saya mengajukan usul perpanjangan PTT Daerah Provinsi Kalimantan Selatan untuk tahun
2017, sebagai bahan pertimbangan dilampirkan syarat-syarat sebagai berikut :
6. Surat pengantar usul perpanjangan dari Dinkes Kabupaten.
7. Copy SK Pengangkatan dari Dinkes Provinsi (1 rangkap).
8. Copy Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas (SPMT) dari Dinkes Kabupaten (1 lembar)
9. Copy Ijazah terakhir (1 lembar)
10. Mempunyai kinerja yang baik, yang dibuktikan dengan surat rekomendasi dari Kepala Puskesmas
dan Dinas Kesehatan Kabupaten.

Demikian disampaikan, atas perhatian Bapak diucapkan terima kasih.

Martapura, 17 Oktober 2016

Hormat Saya,

RIZA ALFIANNOR