Kepada Yth :

GUBERNUR KALIMANTAN SELATAN

Up.Kepala Dinas Kesehatan
Provinsi Kalimantan Selatan
Di-
Banjarmasin

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Vidha Yulianti,S.Kep.,Ns

Tempat ,tanggal lahir : Tapin,25 Juli 1988
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pendidikan terakhir : Sarjana Keperawatan Ners
Tempat Penugasan : Puskesmas Tirta Jaya Wilayah Kerja Desa Kunyit, Sungai
Bakar dan Bajuin
Nomor telepon / Hp : 085248353537
Email : vidhasantoso01@gmail.com
Tanggal, bulan dan tahun pengangkatan Nakes : 1 Januari 2020

Dengan ini saya mengajukan usul perpanjangan Nakes Daerah Provinsi Kalimantan
Selatan untuk tahun 2021, sebagai bahan pertimbangan dilampirkan syarat-syarat
sebagai berikut :

1. Surat Pengantar Usul Perpanjangan dari Dinas Kesehatan Kabupaten.

2. Copy SK Pengangkatan dari Dinas Kesehatan Provinsi (2 rangkap)
3. Copy Ijazah terakhir (1 rangkap)
4. Copy STR (1 rangkap)
5. Mempunyai kinerja yang baik, yang dibuktikan dengan surat rekomendasi dari
Kepala Puskesmas dan Dinas Kesehatan Kabupaten.
6. Membuat dan menandatangani Pakta Integritas yang bermaterai 6000

Demikian disampaikan, atas perhatian Bapak diucapkan terimakasih.

Tanah Laut, 03 Desember 2020

Hormat Saya,
 PAKTA INTEGRITAS
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Vidha Yulianti,S.Kep.,Ns
Tempat / Tanggal Lahir : Tapin, 25 Juli 1988
Pendidikan : Sarjana Keperawatan Ners
Kriteria Penempatan : Desa Kunyit, Desa Sungai Bakar dan Desa Bajuin
Penempatan di Kabupaten : Tanah Laut

Alamat : Jln.Gembira Gang Mutiara No.105 Rt 28 Rw 2 Pelaihari

Nomor HP : 085248353537

Dalam rangka pemenuhan kebutuhan tenaga kesehatan di Kalimantan Selatan yang dibiayai oleh
pemerintah Provinsi Kalimantan Selatan untuk kriteria penempatan Terpencil dan Sangat
Terpencil, maka dengan ini saya menyatakan :
1. Sanggup ditempatkan dan tinggal di daerah penugasan yang telah ditentukan serta tidak
akan mengajukan pindah tugas ketempat lain.
2. Tidak akan melakukan ikatan kontrak kerja dengan pihak lain mana pun selama saya
masih menjadi Nakes Daerah, kecuali saya diangkat sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil
(CPNS) atau mendapat rekomendasi/persetujuan dari Dinas Kesehatan Provinsi Kalsel.
3. Tidak melanjutkan Pendidikan formal selama masa bakti nakes Daerah Prov. Kalsel.
4. Saya akan mengundurkan diri jika saya tidak cakap jasmani/rohani yang dibuktikan
dengan hasil pemeriksaan dari dokter pemerintah.
5. Apabila selama bertugas saya tidak dapat bekerja dan berkinerja dalam pelaksanaan
pekerjaan maka saya siap diberhentikan sebagai Tenaga Kesehatan ( Nakes ) dan tidak
memperoleh uang pesangon.
6. Siap melaksanakan tugas dengan baik sesuai dengan ketentuan yang berlaku dan bekerja
sama dengan tenaga kesehatan lainnya didaerah penugasan.
7. Wajib membuat laporan kegiatan pelaksanaan tugas sesuai dengan ketentuan yang
diwajibkan kepada Tenaga Kesehatan ( Nakes ).
8. Wajib membuat laporan rekapitulasi tentang kehadiran bekerja setiap bulan yang ditanda
tangani oleh Pimpinan/Kepala Puskesmas dan diketahui oleh Kepala Desa setempat,
kemudian disampaikan kepada Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Kalimantan Selatan
melalui Kepala Dinas Kesehatan setempat.

Apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam pakta integritas ini, maka saya
bersedia dikenakan sanksi serta dituntut ganti rugi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan yang berlaku.
Mengetahui Banjarmasin, 03 Desember 2020

Kepala Dinas Kesehatan

Provinsi Kalimantan Selatan Yang membuat Pakta Integritas

………………………………