PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Riadi Mukarrom, S.Kep, Ners
Tempat/Tanggal Lahir : Kotabaru, 12 Juli 1992
Pendidikan : S1 Keperawatan Ners
Kriteria Penempatan : Sangat Terpencil
Penempatan di Kabupaten : Kotabaru
Alamat : Jl.Lintas Provinsi Kalsel-Kaltim KM.428 Desa Sengayam Kec.Pamukan
Barat Kabupaten Kotabaru
Nomor HP : 081283520492
Dalam rangka pemenuhan kebutuhan tenaga kesehatan di Kalimantan Selatan yang dibiayai oleh Pemerintah
Provinsi Kalimantan Selatan untuk kriteria Penempatan Terpencil dan Sangat Terpencil, maka dengan ini saya
menyatakan:
1. Sanggup ditempatkan dan tinggal di daerah penugasan yang telah ditentukan serta tidak akan mengajukan
pindah tugas ketempat lain.
2. Tidak akan melakukan ikatan kontrak kerja dengan pihak manapun selama saya masih menjadi Tenaga
Kesehatan Daerah, kecuali saya diangkat sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil (CPNS) atau mendapat
rekomendasi/persetujuan dari Dinas Kesehatan Provinsi Kalsel.
3. Tidak melanjutkan pendidikan formal selama masa bakti Nakes Daerah Prov. Kalsel.
4. Saya akan mengundurkan diri jika saya tidak cakap jasmani/rohani yang dibuktikan dengan hasil
pemeriksaan dari dokter pemerintah.
5. Apabila selama bertugas saya tidak dapat bekerja dan berkinerja dalam pelaksanaan pekerjaan maka saya
siap diberhentikan sebagai Tenaga Kesehatan dan tidak mendapat uang pesangon.
6. Siap melaksanakan tugas dengan baik sesuai dengan ketentuan yang berlaku dan bekerja sama dengan
tenaga kesehatan lainnya di daerah penugasan.
7. Wajib membuat laporan kegiatan pelaksanaan tugas sesuai dengan ketentuan yang diwajibkan kepada
Tenaga Kesehatan.
8. Wajib membuat laporan rekapitulasi tentang kehadiran bekerja setiap bulan yang ditandatangani oleh
Pimpinan/Kepala Puskesmas dan diketahui oleh Kepala Desa setempat, kemudian disampaikan kepada
Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Kalimantan Selatan melalui Kepala Dinas Kabupaten setempat.
Apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam pakta integritas ini, maka saya bersedia
dikenakan sanksi serta dituntut ganti rugi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Mengetahui
Kepala Dinas Kesehatan Sengayam, 24 November 2021
Provinsi Kalimantan Selatan Yang membuat pakta integritas,

Materai
10.000

………………………………… Riadi Mukarrom, S.Kep,Ners

PAKTA INTEGRITAS
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Siti Marlena, AMG
Tempat/Tanggal Lahir : Banjarmasin, 21 Januari 1991
Pendidikan : Diploma III Gizi
Kriteria Penempatan : Sangat Terpencil
Penempatan di Kabupaten : Kotabaru
Alamat : Jl. Johar Desa Margajaya Rt.13 Kec.Pamukan Barat Kabupaten Kotabaru
Nomor HP : 08125575536
Dalam rangka pemenuhan kebutuhan tenaga kesehatan di Kalimantan Selatan yang dibiayai oleh Pemerintah
Provinsi Kalimantan Selatan untuk kriteria Penempatan Terpencil dan Sangat Terpencil, maka dengan ini saya
menyatakan:
1. Sanggup ditempatkan dan tinggal di daerah penugasan yang telah ditentukan serta tidak akan mengajukan
pindah tugas ketempat lain.
2. Tidak akan melakukan ikatan kontrak kerja dengan pihak manapun selama saya masih menjadi Tenaga
Kesehatan Daerah, kecuali saya diangkat sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil (CPNS) atau mendapat
rekomendasi/persetujuan dari Dinas Kesehatan Provinsi Kalsel.
3. Tidak melanjutkan pendidikan formal selama masa bakti Nakes Daerah Prov. Kalsel.
4. Saya akan mengundurkan diri jika saya tidak cakap jasmani/rohani yang dibuktikan dengan hasil
pemeriksaan dari dokter pemerintah.
5. Apabila selama bertugas saya tidak dapat bekerja dan berkinerja dalam pelaksanaan pekerjaan maka saya
siap diberhentikan sebagai Tenaga Kesehatan dan tidak mendapat uang pesangon.
6. Siap melaksanakan tugas dengan baik sesuai dengan ketentuan yang berlaku dan bekerja sama dengan
tenaga kesehatan lainnya di daerah penugasan.
7. Wajib membuat laporan kegiatan pelaksanaan tugas sesuai dengan ketentuan yang diwajibkan kepada
Tenaga Kesehatan.
8. Wajib membuat laporan rekapitulasi tentang kehadiran bekerja setiap bulan yang ditandatangani oleh
Pimpinan/Kepala Puskesmas dan diketahui oleh Kepala Desa setempat, kemudian disampaikan kepada
Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Kalimantan Selatan melalui Kepala Dinas Kabupaten setempat.
Apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam pakta integritas ini, maka saya bersedia
dikenakan sanksi serta dituntut ganti rugi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Mengetahui
Kepala Dinas Kesehatan Sengayam, 24 November 2021
Provinsi Kalimantan Selatan Yang membuat pakta integritas,

Materai
10.000

………………………………… Siti Marlena, AMG