BAHAN MONITORING

MONITONG EVALUASI DAN KOORDINASI NAKES PENUGASAN KHUSUS PTT DI KABUPATEN

KAB

I. IDENTITAS DINAS KESEHATAN

1 Dinas Kesehatan Kab ........................................................Kode …….. 

2 Alamat Dinas Kesehatan Kabupaten .........................................................................................
3 Telepon/HP/email dinas kesehatan Kesehatan .........................................................................................
4 Nama Puskesmas .........................................................................................
5 Status Akreditasi Puskesmas (Dasar / Madya / Utama / Paripurna) (Rawat Inap/Non Rawat Inap)
6 Alamat Puskesmas .........................................................................................
Status Puskesmas
7
perkotaan/perdesaan/terpencil/sangat terpencil .........................................................................................
8 Telepon/HP/email .........................................................................................
9 Desa .........................................................................................
Jenis Nakes yg di Monev apa saja 1. ....................................
2. ........................................
3. ........................................
4. ........................................
10 5. ........................................
6. ........................................
7. ........................................
8. ........................................
9. ........................................
10. ........................................
II. MONEV

1 Tanggal Monev --

2 Nama yang monev 1. ....................................... 2. ........................................../
/ ………………………………...
………………………......
III. REKRUTMEN
Apakah dinas kesehatan kabupaten terlibat dalam perencanaan 1. Ya 2. Tidak 
1
Nakes penugasan khusust? P.3 
Jika Ya, dalam hal:

2 a. Meng-update data ketersediaan tenaga kesehatan 1. Ya 2. Tidak 

b. Mengusulkan formasi nakes penugasan khusus melalui surat
resmi
1. Ya 2. Tidak 
Apa yang menjadi dasar usulan formasi Nakes Penugasan khusus
a. Usulan dari Puskesmas 1. Ya 2. Tidak

3 b. Usulan dari dinas Puskesmas 1. Ya 2. Tidak

c. Hasil perhitungan perencanaan kebutuhan dinas kesehatan 1. Ya 2. Tidak 
4 Bagaimana cara penghitungan kebutuhan tenaga kesehatan di Puskesmas?

a. Analisis Beban Kerja (Permenkes 33/2015) 1. Ya 2. Tidak 

b. Standar Ketenagaan Minimal (Permenkes 43/2019) 1. Ya 2. Tidak

1
 c. Rasio tenaga kesehatan dengan jumlah penduduk 1. Ya 2. Tidak 
d. Workload Indicators of Staffing Need (WISN) 1. Ya 2. Tidak 
e. Tanpa pedoman atau acuan 1. Ya 2. Tidak 
f. Lainnya, sebutkan………………………………………… 1. Ya 2. Tidak 
Apa yang menjadi alasan pengusulan kebutuhan Penugasan Khusus

a. Kekurangan jumlah SDMK 1. Ya 2. Tidak 

b. Kekurangan jenis nakes 1. Ya 2. Tidak 
5
c. DTPK ( Daerah Terpencil, Perbatasan, dan Kepulauan) 1. Ya 2. Tidak 
d. SDM yang ada kurang produktif. 1. Ya 2. Tidak 
e. Kompetensi SDM yang ada kurang. 1. Ya 2. Tidak 
f. Lainnya, sebutkan
…………………………………………………………………………
1. Ya 2. Tidak 
………………………
Siapa yang membuat perencanaan usulan kebutuhan Penugasan Khusus

a. Bagian SDK/ SDMK 1. Ya 2. Tidak 

6
b. Bagian kepegawaian/ TU 1. Ya 2. Tidak 
c. Lainnya, sebutkan……………………………………………. 1. Ya 2. Tidak 
Menurut saudara, apakah yang membuat perencanaan usulan
1. YaP.9
7 kebutuhan Nakes Penugasan Khusus tersebut sudah sesuai dengan
tupoksinya?
2. Tidak 
Jika Tidak, apa yang akan saudara lakukan agar perencanaan kebutuhan Nakes Penugasan Khusus sesuai dengan
8 tupoksinya?
……………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………
Apakah dinas kesehatan Kabupaten sudah menggunakan dan
9
memanfaatkan Sistem Informasi SDMK?
1. Ya 2. Tidak 
Kemana usulan Nakes Penugasan Khusus tersebut dikirimkan?

10
a. Dinas Kesehatan Kabupaten 1. Ya 2. Tidak 
b. Dinas Kesehatan Provinsi 1. Ya 2. Tidak

c. Lainnya, sebutkan………………………………………… 1. Ya 2. Tidak

Bagaimana usulan tersebut disampaikan/dikirimkan?
a. Melalui email 1. Ya 2. Tidak 
b. Melalui telepon/WA
11 1. Ya 2. Tidak 
c. Dikirim langsung atau melalui surat 1. Ya 2. Tidak 
d. Lainnya, sebutkan ………………………………….. 1. Ya 2. Tidak 

2
 1. Cukup mudah dan
Menurut saudara, bagaimana mekanisme penyampaian formasi bisa
12 usulan Nakes Penugasan Khusus tersebut? dilakukanP.14 
2. Sulit dilakukan
Jika sulit dilakukan, bagaimana saran saudara agar mekanisme penyampaian formasi usulan Nakes Penugasan
Khusus lebih mudah dilakukan?
………………………………………………………………………………………………………………………………….
13 ………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………….

Apakah ada alokasi anggaran khusus dari daerah (dinas kesehatan

14
kabupaten) untuk melakukan usulan formasi Penugasan Khusus 1. Ya 2. Tidak 
Berapa Puskesmas yang diusulkan untuk mendapatkan Nakes
15
Penugasan Khusus …………… buah 
Berapa Puskesmas yang disetujui akan mendapatkan formasi Nakes
16
Penugasan Khusus …………… buah 
Berapa Puskesmas yang sudah mendapatkan formasi Nakes
17
Penugasan Khusus …………… buah 
Bagaimana dinas kesehatan kabupaten mendapatkan informasi
tentang keputusan/hasil dari usulan kebutuhan Nakes Penugasan
Khusus Provinsi
a. Melalui email
18
1. Ya 2. Tidak 
b. Melalui telepon/WA 1. Ya 2. Tidak 
c. Dikirim langsung atau melalui surat 1. Ya 2. Tidak 
19
Menurut saudara, bagaimana mekanisme penyampaian
hasil/keputusan usulan Nakes Penugasan Khusus tersebut?
1. Cukup mudah
diterima  P.21

2. Sulit diterima
Jika sulit dilakukan, bagaimana saran saudara agar mekanisme penyampaian hasil/keputusan usulan Nakes
Penugasan Khusus lebih mudah diterima?
………………………………………………………………………………………………………………………………….
20 ………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………….

Jika Ya, model penugasan khusus yang mana yang lebih diminati untuk diadopsi?

a. Berbasis kellompok
22 1. Ya 2. Tidak 
b. Lainnya, sebutkan…………………………………………………. 1. Ya 2. Tidak 
Jika Tidak, mengapa?
a. Belum menjadi program prioritas daerah (belum masuk
perencanaan) 1. Ya 2. Tidak 
b. Tidak ada dukungan pemerintah daerah 1. Ya 2. Tidak 
23 c. Belum ada dukungan manajerial (tenaga, administrasi, system,
dll.) 1. Ya 2. Tidak 
d. Sudah memiliki strategi/model pemenuhan tenaga kesehatan
sendiri, sebutkan…………………………………………….
1. Ya 2. Tidak 
e. Lainnya, sebutkan……………………………………… 1. Ya 2. Tidak 
3
 Menurut Saudara, berapa lama waktu ideal untuk 1. <2 tahun
24 penempatan Penugasan khusus (pilih salah satu yang
sesuai)
2. 2 tahun 
3. >2 tahun
25 1. Selalu tepat waktu 
a.Bagaimana proses pencairan dana BOK dari dinas P.17
kesehatan kabupaten ke puskesmas? 2. Kadang-kadang terlambat 
(Selama penempatan Nakes Penugasan khusus 3. Selalu terlambat

b. Alasan jawaban no.2 dan no.3

1.Keterlambatan pertanggungjawaban keuangan dari puskesmas 
2.Keterlambatan pertangungjawaban keuangan dari dinas kesehatan kabupaten
4. Keterlambatan pertanggungjawaban keuangan dari instansi lain
8. Lainnya:
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
Apa usaha atau kiat-kiat yang dilakukan oleh dinas kesehatan Provinsi untuk mengatasi keterlambatan pencairan
BOK?

a. Menunggu sampai dana BOK cair 1. Ya 2. Tidak 

b. Puskesmas mencari “uang pinjaman” untuk melaksanakan
26
kegiatan tepat waktu
1. Ya 2. Tidak 
c. Memakai sumber dana lain, seperti dana JKN 1. Ya 2. Tidak 
d. Lainnya, sebutkan …………………………………………… 1. Ya 2. Tidak 
Apakah ada pemantauan dan evaluasi dalam proses penempatan 1. Ya 2. Tidak
27 Nakes Penugasan Khusus di wilayah kerja Saudara? P.20 
Jika Ada, ceritakan proses pemantauan dan evaluasi dalam tahap penempatan yang Saudara ketahui! (Probing:
siapa yang melakukan, bagaimana prosesnya, feedback, tindak lanjut, dll.)
…………………………………………………………………………………………………………………………..
28 ……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………

Apa saja saran yang ingin Saudara sampaikan terkait dengan penempatan?
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………….
29 …………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………

IV. PEMANTAUAN DAN EVALUASI

Apakah dinas kesehatan kabupaten pernah mendapatkan sosialiasi 1. Ya 2. Tidak
1 tentang pedoman pemantauan dan evaluasi Nakes Penugasan P.4 
Khusus
Siapa yang memberikan sosialisasi tersebut?
1. Bidang SDK (seksi SDMK)

2 2. Bidang Sekretariat ( bagian Umpeg)
4. Lainnya, sebutkan…………………………………………………….
Bagaimana sosialisasi mekanisme pemantauan Nakes Penugasan Khusus tersebut
dilakukan? 
3 1. Pertemuan langsung dengan peserta
lainnya, sebutkan……………………

4
 Apakah dinas kesehatan Kabupaten melakukan pemantauan 1. Ya P.13
4 terhadap puskesmas/pedesaan yang mendapatkan Nakes
Penugasan Khusus
2. Tidak 
Apa alasan dinas kesehatan Kabupaten tidak melakukan pemantauan?

a. Tidak tahu bahwa dinas kesehatan provinsi harus melakukan

pemantauan
1. Ya 2. Tidak 
b. Tidak ada instrumen pemantauan 1. Ya 2. Tidak 
5
c. Tidak ada anggaran untuk pemantauan 1. Ya 2. Tidak 
d. Tidak ada SDM yang dapat melakukan pemantauan 1. Ya 2. Tidak

e. Tidak tersedia sarana transportasi untuk melakukan kegiatan
pemantauan
1. Ya 2. Tidak 
f. Lainnya, sebutkan…………………………………………………. 1. Ya 2. Tidak 
Kapan terakhir kali dinas kesehatan melakukan pemantauan terhadap
6 Bulan …….. Tahun ……
puskesmas yang mendapatkan Nakes Tugsus?
Mekanisme, frekuensi dan Desk monitoring Field monitoring Field monitoring Anggaran
anggaran pemantauan 1. Ya 2. Tidak khusus tidak khusus 1. Ada
7 yang selama ini dilakukan 1. Ya 2. Tidak (digabung dengan 2. Tidak ada
program lain)
1. Ya 2. Tidak

a. Setiap 1 (satu) bulan    

b. Setiap 3 (tiga) bulan    
c. Setiap 6 (enam) bulan    
d. Setiap 1 (satu) tahun    
e. Tidak tentu    
f. Tidak pernah    
Apakah ada instrumen khusus untuk proses pemantauan?
8
(cek dokumen)
1. Ya 2. Tidak 
9 Bidang di dinas kesehatan provinsi yang bertanggungjawab memantau Penugasan Khusus

a. Yankes 1. Ya 2. Tidak

b. SDK 1. Ya 2. Tidak

c. Farmasi 1. Ya 2. Tidak

d. Kesmas 1. Ya 2. Tidak

e. Kepegawaian 1. Ya 2. Tidak

f. Lainnya,sebutkan………………………………………………… 1. Ya 2. Tidak

10 Unsur kinerja apa saja yang diperhatikan dalam pemantauan?

a. Kehadiran Penugasan Khusus 1. Ya 2. Tidak 

b. Kegiatan Penugasan Khusus 1. Ya 2. Tidak 
c. Perilaku Penugasan Khusus 1. Ya 2. Tidak

5
 d. Kerjasama 1. Ya 2. Tidak 
e. Kecakapan 1. Ya 2. Tidak 
f. Kreatifitas 1. Ya 2. Tidak 
g. Kedisiplinan 1. Ya 2. Tidak 
h. Tanggungjawab 1. Ya 2. Tidak 
i. Lainnya, sebutkan……………………………. 1. Ya 2. Tidak 
11 Selama ini, kendala apa saja yang dihadapi dinas kesehatan saat melakukan pemantauan?

a. Kendala jarak 1. Ya 2. Tidak 

b. Kendala waktu 1. Ya 2. Tidak 
c. Kendala SDM 1. Ya 2. Tidak 
d. Kendala anggaran 1. Ya 2. Tidak 
e. Kendala komitmen 1. Ya 2. Tidak 
f. Lainnya, sebutkan………………… 1. Ya 2. Tidak 
12 Selama ini, permasalahan apa saja yang dialami oleh Nakes Tugsus dari hasil pemantauan?

a. Tempat tinggal 1. Ya 2. Tidak


b. Penggunaan dana puskesmas oleh Penugasan Khusus 1. Ya 2. Tidak

c. Konflik internal antar Nakes Penugasan Khusus 1. Ya 2. Tidak

d. Konflik internal antara peserta Nakes Penugasan khusus 1. Ya 2. Tidak

e. Konflik eksternal antara Nakes Penugasan Khusus dengan 1. Ya 2. Tidak
nakes puskesmas

f. Konflik eksternal antara Nakes Penugasan khusus dengan 1. Ya 2. Tidak
masyarakat

g. Keamanan 1. Ya 2. Tidak

h. Kecelakaan kerja 1. Ya 2. Tidak

i. Depresi/ gangguan kesehatan jiwa 1. Ya 2. Tidak

j. Sering meninggalkan tempat tugas tanpa ijin 1. Ya 2. Tidak

k. Lainnya, sebutkan ……………………… 1. Ya 2. Tidak


6
 Jika Nakes Penugasan Khusus menemui permasalahan, bagaimana mekanisme pemecahan permasalahannya?
………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………..…………………
13 ……………………………………………………………………………………………………….….
………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………

Dimana permasalahan tersebut diselesaikan?

a. Pusat 1. Ya 2. Tidak 
b. Dinas kesehatan provinsi 1. Ya 2. Tidak 
14
c. Dinas kesehatan kabupaten 1. Ya 2. Tidak 
d. Puskesmas 1. Ya 2. Tidak 
e. Masyarakat 1. Ya 2. Tidak 
15 Apa saran Saudara terkait dengan Nakes Penugasan Khusus?:

V. CATATAN