INSTRUMEN PEMETAAN PERKESMAS DI PUSKESMAS

INSTRUMEN PEMETAAN
PENERAPAN PERKESMAS DI PUSKESMAS

I. PENGENALAN TEMPAT
1 Provinsi
2 Kabupaten/Kota
3 Kecamatan
4 Nama Puskesmas

5 Alamat Puskesmas a. Jalan

............................................................................................................................
.......
b. Desa/Kelurahan
……….……………………………...............................................................

6 Lokasi
Puskesma
1.
Perkotaa 
s n 2.
Perdesaa
n

-
7 a. Nomor telepon

b. HP Koordinator
Perkesmas 
c. Nomor Fax -
d. Alamat email
Puskesmas

e. Alamat email
Koordinator
Perkesmas
f. Website atau Blog
 Puskesmas

INDIKATOR INPUT PENERAPAN PERKESMAS DI PUSKESMAS

KETENAGAAN
1. Koordinator perkesmas
a Latar Belakang Pendidikan 1.
2.
Ners
Diploma 
3. SPK
4. S1 Kesehatan Lainnya
5. Lainnya .....................

b Status Ketenagaan 1.
2.
PNS
Honorer 
3. PTT
4. Lainnya ......................

c Mengikuti Pelatihan Perkesmas 1. Ya

dalam kurun waktu 3 tahun 2. Tidak 
terakhir
d Jenis pelatihan lain yang pernah
diikuti dalam kurun waktu 3 tahun
terakhir, sebutkan!
e Tanggung jawab lain yang menjadi
tugas, sebutkan jika ada
2. Pelaksana Perkesmas
a Adakah perawat pelaksana
perkesmas
1.
2.
Ada
Tidak ada 
b Latar Belakang Pendidikan 1. Ners Jumlah 
keperawatan 2. Diploma 
3. SPK 
SARANA, PRASARANA DAN ALAT
a Apakah ada PHN-kit di
Puskesmas
1. Ada
2. Tidak ada
Jika ada,
Jumlah ....... Paket 
b Penggunaan PHN-Kit untuk
kegiatan perkesmas
1. Ya
2. Tidak ada
Jika tidak, digunakan
untuk apa, Sebutkan: 
c Sumber dana pendukung kegiatan1.
perkesmas di puskesmas 2.
Ada
Tidak ada 
Jika Ada, sumber dana kegiatan 1.
perkesmas berasal dari: 2.
APBD
APBN (BOK, Dekon) 
3. Sumber dana lainnya .................
d Alat transportasi yang digunakan 1. Ada
untuk kegiatan perkesmas 2. Tidak ada 
Jika ada, alat transportasi yang 1. Mobil
digunakan 2. Sepeda Motor 
3. Perahu
4. Sepeda
5. Angkutan Umum
6. Lainnya ...........................
g Sarana komunikasi yang dimiliki 1. Ada
dalam rangka kegiatan perkesmas2. Tidak ada
Jika ada, Sebutkan:

Jika Ada, pilih 1 (satu) atau lebih 1. Telepon/HP 
jenis komunikasi yang dimiliki 2. Email 
untuk kegiatan perkesmas dengan 3. Fax

memberi tanda () pada kotak 4. Lainnya ...
disamping 
h Kebijakan terkait penyelenggaraan1.
perkesmas (Perda / SK) 2.
Ada
Tidak ada
Jika ada, Sebutkan:

i Buku pedoman perkesmas dan 1.
pedoman terkait perkesmas yang 2.
Ada
Tidak ada
Jika ada, Sebutkan:

ada di Puskesmas
Jika ada, pilih 1 (satu) atau lebih 1. Pedoman Perkesmas di Puskesmas tahun 2006 
pedoman yang dimiliki dengan 2. Pedoman Sistem Pengembangan Manajemen
memberi tanda () pada kotak Kinerja Klinik (SPMKK) tahun 2005 
disamping 3. Pedoman penyelenggaraan perkesmas di
puskesmas
4. Lainnya ...



Instrumen Pelayanan Perkesmas di Puskesmas
a) Standar Operasional Prosedur
(SOP) tentang perkesmas
1. Ada
2. Tidak ada 
b) Instruksi Kerja tentang perkesmas 1. Ada
2. Tidak ada 
c) Uraian tugas 1. Ada
perawat(koordinator Perkesmas, PJ
2. Tidak ada 
Darbin, pelaksana)

d) Indikator kinerja perkesmas 1. Ada

2. Tidak ada 
 e) Dokumentasi kegiatan perkesmas 1. Ada
2. Tidak ada 
f) Monitoring dan evaluasi pelayanan1. Dinas Kesehatan
perkesmas yang dilakukan secara Provinsi
1.
Ada
2.
Tidak ada 
berjenjang dari: 2. Dinas Kesehatan
Kabupaten/ kota
1.
Ada
2.
Tidak ada 
3. Kepala puskesmas 1.
Ada
2.
Tidak ada 
j Apakah mempunyai tempat/ruangan untuk pelayanan 1. Ada
perkesmas 2. Tidak ada 
Jika ya, adakah: a) Tempat duduk (meja kursi) 1. Ada
2. Tidak ada 
b) Sarana penyimpanan dokumentasi 1. Ada
2. Tidak ada 
c) Peta wilayah perkesmas 1. Ada
2. Tidak ada 
d) Family folder 1. Ada
2. Tidak ada 

INDIKATOR PROSES PENERAPAN PERKESMAS DI PUSKESMAS

Berilah tanda () pada kolom ya/tidak sesuai dengan data yang dimiliki

Pertanyaan/Pernyataan Ya Tidak
Pelayanan Keperawatan Pengunjung Puskesmas di Rawat Jalan

1. Jenis kasus yang ditangani di unit rawat jalan :

a. Penyakit menular :  TB
 HIV/AIDS
 Diare
 Malaria
 Demam berdarah
 Cikungunya
 Lain-lain........
b. PTM :  Hipertensi
 DM
 Lain-lain.......
c. Gizi
d. KIA:  Kesehatan Ibu
 Kesehatan Anak
 KB
e. Jiwa
2. Melakukan pengkajian keperawatan individu
3. Merumuskan diagnosa keperawatan individu

4. Melakukan penyuluhan kesehatan terkait penanganan penyakit menular

5. Melakukan penyuluhan kesehatan terkait penyakit tidak menular

6. Melakukan pemantauan keteraturan berobat pada pasien TB, AIDS,

Malaria
7. Melakukan rujukan kasus kepada tenaga kesehatan lain terkait masalah
gizi, masalah KIA, masalah penyakit, dll)
8. Melakukan konseling keperawatan

9. Melakukan tugas limpah seperti pengobatan, penanggulangan kasus gawat

darurat, dll sesuai kewenangan
Pengkajian Keperawatan Individu dalam Konteks Keluarga di Rumah
1. Melakukan pengkajian keperawatan individu

2. Merumuskan diagnosa keperawatan individu

3. Melakukan tindakan  Pemenuhan kebutuhan dasar

keperawatan langsung  Observasi tanda-tanda vital
 Tindakan invasif sesuai limpah tugas (injeksi,
infus, pemasangan kateter, sonde,dll)
 Perawatan luka
 Lain-lain...........
Pertanyaan/Pernyataan Ya Tidak
4. Melakukan penanganan kasus gawat darurat
5. Melakukan rujukan kasus
Pengkajian Keperawatan Keluarga
1. Jenis kasus yang ditangani di keluarga :
a. Penyakit menular :  TB
 HIV/AIDS
 Diare
 Malaria
 Lain-lain........
b. PTM :  Hipertensi
 DM
 Carsinoma
 PPOK
 Lain-lain.......
c. Gizi
d. KIA:  Kesehatan Ibu
 Kesehatan Anak
  KB
e. Jiwa
2. Melakukan pengkajian keperawatan keluarga rawan kesehatan,keluarga
miskin dengan masalah kesehatan
3. Melakukan deteksi suspek/kasus Aids, TB, Malaria kontak serumah
4. Melakukan kunjungan rumah terjadwal pada kasus, jika ya ....kali/keluarga
5. Melakukan penyuluhan kesehatan pada keluarga terkait penanganan
masalah kesehatan
6. Melakukan konseling keperawatan
7. Melakukan tindakan perawatan langsung pada anggota keluarga yang sakit
8. Melakukan terapi komplementer (terapi herbal, pemijatan, lain-lain)
sebutkan......................
Pengkajian Keperawatan Kelompok
1. Kelompok khusus yang dibina : Ya Tidak Jumlah
 Kelompok balita(posyandu, PAUD/Kelompok bermain/ TK/ RA,
dll)
 Kelompok anak sekolah (SD/MI)
 Kelompok remaja (SMP/MTs, SMA/SMK/MA, Karang Taruna,
Dasipena, PMR, SBH, dll)
 Kelompok ibu (kelas ibu hamil, kelompok pendukung ibu, dll)
 Kelompok lansia
 Kelompok masalah kesehatan khusus (PTM, HIV/AIDS, TB,
Psikososial, dll)
 Kelompok pekerja
 Kelompok jemaah haji
 Kelompok khusus di panti
 Kelompok khusus Lapas
 Lain-lain,sebutkan...........
Pertanyaan/Pernyataan Ya Tidak
2. Melakukan pengkajian keperawatan pada kelompok berisiko
3. Merumuskan diagnosa keperawatan kelompok
4. Melakukan penyuluhan a. Penanganan masalah/ penyakit menular
kesehatan terkait: b. Penanganan PTM
c. PHBS
5. Melakukan perawatan langsung kepada pada anggota kelompok yang
mengalami masalah kesehatan
6. Pelatihan/penyegaran kader sebagai fasilitator kelompok
7. Melakukan pemberdayaan kelompok dalam penanganan masalah kesehatan
8. Melakukan monitoring dan evaluasi kelompok
Penerapan Perkesmas
1. Melakukan maping/pemetaan sasaran perkesmas pada suatu wilayah yang
mempunyai masalah prioritas
2. Melakukan pengkajian/survey mawas diri keperawatan kesehatan
Masyarakat
3. Merumuskan masalah/diagnosa keperawatan kesehatan Masyarakat

4. Melakukan Musyawarah Masyarakat Desa (MMD)/Lokakarya Mini

(Lokmin)
5. Pelatihan dan pembinaan Kader

6. Melakukan implementasi/penggerakan masyarakat dalam

penanganan masalah yang ada di masyarakat
Rencana Usulan Kegiatan Perkesmas
1. Apakah koordinator perkesmas menyusun rencana usulan kegiatan
(RUK) perkesmas?
2. Apakah Puskesmas membuat usulan kegiatan perkesmas?

3. Apakah koordinator perkesmas menyusun rencana pelaksanaan kegiatan

(RPK) perkesmas?
Kegiatan Perkesmas
1. Apakah koordinator perkesmas melakukan pembagian tugas pelaksanaan
perkesmas?
2. Apakah koordinator perkesmas melakukan pembagian wilayah binaan?
3. Apakah kegiatan perkesmas dibahas dalam lokakarya mini di puskesmas?
Jika ya, frekuensinya setiap 1 bulan
:  3 bulan
 6 bulan
 1 tahun
4. Apakah kegiatan perkesmas dibahas dalam kegiatan lintas sektor?
Jika ya, frekuensinya setiap 1 bulan
:  3 bulan
 6 bulan
 1 tahun
Pertanyaan/Pernyataan Ya Tidak
5. Apakah dilakukan koordinasi lintas program dalam pelaksanaan kegiatan
perkesmas?
6. Apakah dilakukan koordinasi lintas sektor dalam pelaksanaan kegiatan
perkesmas?
Supervisi, Monitoring dan Evaluasi
1. Apakah dilakukan supervisi dari perawat penyelia kepada
koordinator perkesmas?

Jika ya, frekuensinya dalam 6 bulan .... kali

2. Apakah dilakukan supervisi dari kepala puskesmas/bidang kesmas kepada

koordinator Perkesmas?

Jika ya, frekuensinya dalam 6 bulan .... kali

3. Apakah dilakukan supervisi dari koordinator perkesmas kepada perawat
pelaksana perkesmas?

Jika ya, frekuensinya dalam 6 bulan .... kali

4. Apakah dilakukan diskusi refleksi kasus?

Jika ya, frekuensinya dalam 1 bulan ..... kali?

Jika tidak, alasannya..................................

5. Apakah dibuat rencana tindak lanjut kegiatan perkesmas?

Pendokumentasian Perkesmas
1. Apakah dibuat dokumentasi asuhan keperawatan individu untuk tiap kasus
yang dibina?
2. Apakah dibuat dokumentasi asuhan keperawatan keluarga risiko tinggi
sesuai dengan keluarga yang dibina?
3. Apakah dibuat dokumentasi asuhan keperawatan pada kelompok khusus
yang dibina?
4. Apakah dibuat dokumentasi asuhan keperawatan kesehatan masyarakat
pada daerah binaan?
5. Apakah dibuat laporan Kohort pembinaan keluarga binaan?

6. Apakah dibuat dokumentasi pelaksanaan lokakarya mini?

7. Apakah dibuat dokumentasi diskusi refleksi kasus?

8. Apakah dibuat dokumentasi monitoring dan evaluasi kegiatan perkesmas?

INDIKATOR OUTPUT PENERAPAN PERKESMAS DI PUSKESMAS

1. Pelayanan keperawatan terkait pemenuhan kebutuhan dasar individu:

Berilah tanda () pada kolom ya/tidak sesuai dengan data yang dimiliki

Kebutuhan Poli Rawat Gawat Rawat Inap

Jalan Darurat
a) Oksigenasi
b) Cairan
c) Nutrisi
d) Eliminasi
e) Mobilisasi
f) Istirahat dan tidur
g) Kebutuhan perawatan diri
h) Kebutuhan termoregulasi
i) Kebutuhan akan keamanan dan
keselamatan
j) Kebutuhan Psikososial
k) Kebutuhan komunikasi dan memberikan
pendapat
l) Kebutuhan spiritual
m) Kebutuhan untuk berkarya
n) Kebutuhan untuk belajar
o) Kebutuhan akan rekreasi

2. Kepatuhan klien terhadap hasil intervensi kesehatan dan atau keperawatan (data tahun
2012)

NO JUMLAH JUMLAH
SASARAN PERKESMAS
YA TIDAK SASARAN
1 Maternal Risti dan atau rawan kesehatan
a. Melakukan Antenatal
1) K1 – K4
2) Imunisasi TT1
3) Imunisasi TT2
4) Suplementasi (Fe)
b. Melakukan Kunjungan Post-
natal/nifas (KN)
1) KN 1: 6-48 jam
2) KN 2 : 8-28 hari
3) KN 3: 28-42 hari
2 Bayi (usia setahun kurang sehari)
a. Mendapatkan imunisasi
dasar(lengkap)
b. Memenuhi kebutuhan nutrisi
1) Asi Eksklusif
2) PASI (setelah 6 bulan)
c. Mendapatkan injeksi Vit K1
d. Mendapatkan suplementasi Vit A
(1 kali dalam usia 6 bulan)
e. Melakukan pemantauan tumbuh
kembang (posyandu)
3 Anak Balita
a. Memenuhi kebutuhan
nutrisiberdasarkan status gizi yang
 baik/seimbang
b. Mendapatkan suplementasi Vit
A di bulan Februari
c. Mendapatkan suplementasi Vit A
di bulan Agustus
d. Mendapatkan ASI sampai usia 2
tahun
4 Gizi
a. Balita dengan gizi kurang
b. Pemberian PMT
5 P2M (Pengendalian Penyakit Menular)
TB
a. Minum obat sesuai program
b. Mendapatkan pemeriksaan sputum
berkala, 3 kali (untuk dewasa)
c. Mendapatkan pemeriksaan scoring
untuk anak
HIV/AIDS
a. Minum obat sesuai program
b. Mendapatkan pemeriksaan berkala
c. Mendapatkan konseling (VCT)
d. Pengguna NAPZA suntik
(Pengambilan jarum suntik steril atau
mengikuti program metadon),#untuk
khusus pasien dengan HIV/AIDS
e. Penggunaan kondom
f. Mengikuti program PMTCT (bagi
ibu hamil)
Malaria
a. Minum obat sesuai program
b. Mendapatkan pemeriksaan
plasmodium
c. Penggunaan kelambu
berinsektisida (bagi daerah endemis
malaria)
d. Mendapatkan konseling
pengobatan dan perawatan
6 Penyakit Tidak Menular (PTM)
Hipertensi
a. Minum obat sesuai program
b. Mendapatkan pemeriksaan rutin
Diabetes Mellitus (DM)
a. Minum obat sesuai program
b. Mendapatkan pemeriksaan rutin
3. Penemuan tersangka masalah kesehatan (case finding) dan dirujuk ke fasilitas
pelayanan kesehatan

JUMLAH
NO SASARAN PENEMUAN KASUS DIRUJUK PEMBINAAN JUMLAH
LANJUTAN SASARAN
1 Maternal Risti dan atau rawan
kesehatan
2 Bayi
3 Anak Balita
4 Gizi
5 Pengendalian Penyakit Menular
(P2M)
a) TB
b) HIV/AIDS
c) Malaria
6 Penyakit Tidak Menular (PTM)
a) Hipertensi
b) Diabetes Mellitus

4. Jumlah Kunjungan Perkesmas

YANG
NO SASARAN PERKESMAS JUMLAHSASARAN
DIBINA
1 a) Jumlah keluarga rawan kesehatan  

b) Jumlah keluarga rawan kesehatan yang dikunjungi/ dibina  

2 a) Jumlah kelompok risiko tinggi  
b) Jumlah kelompok risiko tinggi yang dibina  
3 a) Jumlah masyarakat rawan kesehatan (Kelurahan)  
b) Jumlah masyarakat rawan kesehatan yang dibina(kelurahan)  

5. Tingkat kemandirian Keluarga

JUMLAH KELUARGA
NO TINGKAT KEMANDIRIAN KELUARGA SEBELUM SESUDAH
DIBINA DIBINA
1 KM I
2 KM II
3 KM III
4 KM IV
JUMLAH
6. Jumlah kelompok yang dibina

NO JENIS KELOMPOK JUMLAH

1 Ibu (kelas ibu hamil, kelompok pendukung ibu, dll)
2 Balita (posyandu, PAUD/Kelompok bermain/ TK/ RA, dll)
3 Usia Sekolah (SD/MI)
4 Remaja (SMP/MTs, SMA/SMK/MA, Karang Taruna, Dasipena, PMR,
SBH, dll)
5 Usia Lanjut
6 Jemaah Haji
7 masalah kesehatan lain:
- HIV/AIDS
- TB
- Psikososial/Gangguan kejiwaan
- ………….