INSTRUMEN MONEV KESEHATAN LINGKUNGAN

KE PUSKESMAS DI WILAYAH KOTA BEKASI

NAMA PUSKESMAS : Tgl :

A. Sanitasi Dasar
1. Mempunyai data BNBA KK yang masih BABS : Ya Tidak
2. Melakukan pengisian e monev STBM : Ya Tidak
3. Melakukan Pemicuan STBM : Ya Tidak

B Peningkatan Kualitas Air Minum

1. Melakukan Inventarisasi sarana pengelolaan air bersih masyarakat : Ya Tidak
2. Melakukan pemantauan kualitas air dimasyarakat (IKL dan Uji Lab) : Ya Tidak
3. Mengisi e monev PKAM : Ya Tidak

C. Pengawasan dan Pembinaan TFU (Tempat Fasilitas Umum)

1. Melakukan IKL pada TFU : Ya Tidak
2. Inventarisasi Data TFU : Ya Tidak
3. Mengisi e monev TFU : Ya Tidak
4. Memberikan Rekomendasi hasil pengawasan TFU

D. Pengawasan dan Pembinaan TPP (Tempat Pengelolaan Pangan)

1. Inventarisasi Data TPP : Ya Tidak
2. Melakukan IKL dan Uji Lab pada TPP : Ya Tidak
3. Mengisi e monev HSP : Ya Tidak
4. Memberikan Rekomendasi hasil IKL TPP : Ya Tidak

E. Pengawasan dan Pengelolaan Limbah

1. Terdapat sarana IPAL Puskesmas yang sesuai : Ya Tidak
2. Melakukan swapantau IPAL (loogbook) : Ya Tidak
2. Melakukan uji Lab pada outlet IPAL : Ya Tidak
3. Menindaklanjuti hasil uji Lab IPAL (tertulis) : Ya Tidak
4. Terdapat sarana TPS B3 Puskesmas yang sesuai : Ya Tidak
5. Ada kerjasama Pengelolaan limbah B3 : Ya (PT. Tidak
6. Frekuensi Pengangkutan Limbah B3 dari TPS : Ya 1 X per bulan

F. Sarana dan Prasarana Penunjang Kesling

1. Mempunyai Sanitarian KIT yang berfungsi & Terkalibrasi : Ya Tidak
2. Mempunyai Reagen Sanitarian KIT : Ya Tidak
3. Mempunyai Frezzer TPS B3 : Ya Tidak
4. …………..

G. Pelayanan Kesling
1. Dalam Gedung : Ya Tidak
2. Luar Gedung : Ya Tidak
 3. Register Yankesling : Ya Tidak

G. Penganggaran Kegiatan Kesehatan Lingkungan

1. Sanitasi Dasar : Rp.
2. Peningkatan Kualitas Air Minum : Rp. 6.000.000
3. Pengawasan dan Pembinaan TFU (Tempat Fasilitas Umum) : Rp. 10.000,000
4. Pengawasan dan Pembinaan TPP (Tempat Pengelolaan Pangan) : Rp. 16.000.000
5. Pengawasan dan Pengelolaan Limbah : Rp.8.100.000
6. Sarana dan Prasarana Penunjang Kesling : Rp.
7. ……………………………. Rp.

Ket : Petugas Monev,

INSTRUMEN MONEV KESEHATAN KERJA

KE PUSKESMAS DI WILAYAH KOTA BEKASI

NAMA PUSKESMAS : Tgl :

A. Internal
1. Terdapat Tim K3 Puskesmas : Ya Tidak
2. Terdapat SOP K3 : Ya Tidak
3. Peta Identifikasi Resiko Bahaya di Puskesmas : Ya Tidak
4. Terdapat Jalur dan Tanda Evakuasi : Ya Tidak
5. Ketersediaan APAR : Ya Tidak
6. Simulasi APAR : Ya Tidak
7. Pelayanan PAK : Ya Tidak
8. Deteksi Dini PTM dan Pencegahan PM bagi petugas : Ya Tidak
9. Pengisian Laporan (Sitko) : Ya Tidak

B. Eksternal
1. Jumlah Pos UKK :
2. Pembinaan Pos UKK : Ya Tidak (brp kl…….
3. Pendataan Perusahaan : Ya Tidak
4. Pembinaan Perusahaan (GP2SP) / K3 Perkantoran : Ya Tidak
5. Peta Distribusi penyakit dan potensi risiko kesehatan kerja : Ya Tidak
6. Jadwal Pembinaan : Ya Tidak

A. Penganggaran
1. Pengadaan Sarpras K3 : Rp.
 2. Pembinaan ke lapangan/wilayah : Rp.
3. Pemeriksaan / skrining pekerja : Rp.
4. ……………………………… : Rp.

Petugas Monev,

INSTRUMEN MONEV KESEHATAN OLAHRAGA

KE PUSKESMAS DI WILAYAH KOTA BEKASI

NAMA PUSKESMAS : Tgl :

A. Internal
1. Terdapat Perencanaan Kegiatan Kesorga : Ya Tidak
2. Terdapat Peregangan / Kampanye peregangan : Ya Tidak
3. Senam Bersama : Ya Tidak
4. Pengukuran Kebugaran Jasmani petugas Puskesmas : Ya Tidak
5. Analisa Hasil Pengukuran Kebugaran : Ya Tidak

B. Eksternal
 1. Latihan Fisik Bumil :
2. Latihan Fisik Lansia : Ya Tidak (brp kl…….
3. Pengukuran Kebugaran Jamaah Haji : Ya Tidak
4. Pengukuran Kebugaran Anak Sekolah : Ya Tidak
5. Pengukuran Kebugaran ASN : Ya Tidak

A. Penganggaran
1. Pengadaan Sarpras Kesorga : Rp.
2. Pembinaan ke lapangan/wilayah : Rp.
3. Pengukuran kebugaran : Rp.
4. ……………………………… : Rp.

Petugas Monev,
ak (brp kl…….
ak (brp kl…….