contoh Format

IDENTIFIKASI KEBUTUHAN PENGADAAN ALAT KESEHATAN TAHUN 202

UPTD ................................

Existing
No Nama Barang Specifikasi Kebutuhan
Baik Rusak
1 Tensi Meter Digital Inbody 2 1 2

2 Bed Obgyn Tempat tidur 1 1

persalinan : Stanlesteell,
T : 1 M, P. 2 M

Definisi Operasional

1 No : Urutan barang ,
2 nama barang ( diisi sesuai dengan barang yang akan di belikan) sudah terisi
3 Spesifikasi : di isi spesifikasi barang
4 Existing : Baik/Rusak (diisi jumlah barang yang ada)
5 Kebutuhan : diisi berdasarkan kebutuhan barang
6 Volume RKA : di isi jumlah barang yang ada di RAB (diisi jumlah dari RAB)
7 Tindak Lanjut : analisa Pengadaan dilanjutkan atau tidak
8 Penempatan : Lokasi/Posisi Tempat barang berada
9 Keterangan : menerangkan alasan knapa tidak dilanjuti pengadaan
10 Diisi dan di tandangani oleh UPTD Puskesmas, nama Puskesmas di isi sesuai judul pengusul Puskesmas
ALAT KESEHATAN TAHUN 2024
............

Volume RKA Tindak Lanjut Penempatan Keterangan

Pengadaan
2 Kia da VK
dilanjut -
karena sudah
terpenuhi
1 - ruang VK

Bekasi, 2023
Kepala UPTD Puskesmas
...............................

......................................
NIP.

pengusul Puskesmas
 IDENTIFIKASI KEBUTUHAN PENGADAAN SARANA DAN
UPTD PUSKESMAS …........

Existing
No Nama Barang Specifikasi
Baik
1 CCTV

2 Monitor CCTV
3 Laptop
4 Komputer All in one

5 AC
6 Smart TV

7
Lemari Arsip
8 Almari Buku

9 Meja Resepsionis
10 Kulkas 2 Pintu

11 Meja 1/2 Biro

12 Meja Rapat

13 Meja untuk Sampling Darah (LAB)

NGADAAN SARANA DAN PRASARANA TAHUN 2024
TD PUSKESMAS …........

Existing Volume RKA

Kebutuhan (sesuaikan dengan Tindak Lanjut Penempatan
Rusak jumlah RAB)
5

10

10

Bekasi, …................... 2023

Kepala UPTD PUSKESMAS …...........................

…...................................................

NIP.
 Keterangan

.............. 2023

MAS …...........................

............................