BERITA ACARA PELAKSANAAN

PENILAIAN KINERJA KEPALA MADRASAH (PKKM)

DILINGKUNGAN KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN JEMBER
TAHUN 2022

Pada hari ini Kamis tanggal Dua Puluh bulan Oktober tahun dua ribu dua
puluh dua pukul 07.30 s.d 11.00 WIB. bertempat di:

Nama Madrasah : ……………………………………………………………………………..

NSM / NPSN : ………………………….……….. / ………………….
Alamat Madrasah : ……………………..……………………………………………………..
Kecamatan : ……………………………………………………………………………..
Kabupaten : Jember

berdasarkan surat tugas yang dikeluarkan oleh Kantor Kementerian Agama Kabupaten Jember
Nomor : 1175 TAHUN 2022 Tanggal 03 Oktober 2022, TIM Penilai terdiri atas :

1. Drs. Asik (Sebagai Penilai-1)

2. Drs. Muadib, M.Pd. (Sebagai Penilai-2)

Telah dilaksanakan visitasi ke madrasah dalam rangka Penilaian Kinerja Kepala Madrasah
(PKKM) Tahunan.

Kegiatan visitasi dilakukan melalui telaah data, observasi lapangan, dan wawancara dengan
warga madrasah dalam rangka verifikasi, serta validasi terhadap data dan informasi yang
diberikan oleh madrasah melalui instrumen Penilaian Kinerja Kepala Madrasah.

Demikian berita acara ini dibuat dengan sesungguhnya, untuk dapat digunakan sebagaimana
mestinya.

Kepala Madrasah, Penilai 1, Penilai 2,

……………………………………… Drs. Asik Drs. Muadib, M.Pd.

NIP. NIP. 196406012000031001 NIP. 196807212005011002
 DAFTAR HARIR
PENILAIAN KINERJA KEPALA MADRASAH
(PKKM) TAHUN 2022

Nama Kepala Madrasah : …………………………………………….

Nama Madrasah : …………………………………………….
Alamat Madrasah : …………………………………………….
Penilain Tahun ke- : 3 (tiga)

No. Nama Jabatan Tanda Tangan

1. 1.

2. 2.

3. 3.

4. 4.

5. 5.

6. 6.

7. 7.

8. 8.

9. 9.

10. 10.

Kepala Madrasah, Penilai 1, Penilai 2,

……………………………………… Drs. Asik Drs. Muadib, M.Pd.

NIP. NIP. 196406012000031001 NIP. 196807212005011002