BERITA ACARA PELAKSANAAN

PENILAIAN KINERJA KEPALA MADRASAH (PKKM)

TAHUN 2023

Pada hari ini ..................................... tanggal .............................. Bulan....................................

tahun ................................... bertempat di :

Nama Madrasah : .......................................................................................................

NSM / NPSN :
...................................................... / ..............................................
Alamat Madrasah : .......................................................................................................
Kecamatan : .......................................................................................................
Kabupaten : .......................................................................................................

Berdasarkan Surat Keputusan yang dikeluarkan oleh Kepala Kantor Kementerian Agama
Kabupaten Lumajang, Nomor : ____ Tanggal ____ September 2023, Telah dilaksanakan
Penilaian Kinerja Kepala Madrasah Tahunan* Tahun 2023 mulai pukul 08.00 s.d 14.00 WIB

Kegiatan penilaian dilakukan oleh Tim Penilai melalui observasi lapangan dan wawancara
dengan warga Madrasah dalam rangka klarifikasi, verifikasi, serta validasi terhadap data dan
informasi yang diberikan melalui perangkat Penilaian Kinerja Kepala Madrasah yang diisi oleh
Madrasah.

Demikian berita acara ini dibuat dengan sesungguhnya, untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Kepala Madrasah Penilai I Penilai II

………………… Istiqomah, S. Ag. MA. Ruli Widayadi, S. Ag. MA.

NIP. NIP. 197505092005012004 NIP. 197410092000031001
*coret yang tidak perlu
DAFTAR HADIR
PENILAIAN KINERJA KEPALA MADRASAH (PKKM)
TAHUN 2023
Nama Kepala Madrasah :
Nama Madrasah :
Alamat Madrasah :
Penilaian Tahun Ke :

No Nama Jabatan Tanda Tangan

1. Istiqomah, S. Ag. MA. Penilai 1 1.

2. Ruli Widayadi, S. Ag. MA. Penilai 2 2.

3. Kepala Madrasah 3.

Pengawas Bina

Istiqomah, S. Ag. MA.

. NIP. 197505092005012004