Perihal : Permohonan Surat Izin Praktek Kepada

Tenaga Sanitarian (SIPTS) Yth. Kepala DPM – PTSP

Kota Bekasi
Di –
Bekasi

Dengan Hormat,

Yang Bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Febriani Hapsari

Alamat Rumah : Rutasa Residence RT 001 / RW 006

Kel. Mustikasari

Kec. Mustika Jaya

Tempat, tanggal lahir : Jakarta, 04 Februari 1987

Jenis Kelamin : Perempuan

Tahun Lulus : 2008

Nomor STR : 13 12 5 2 2 22-4383527

Nomor Rekomendasi OP : 112/HAKLI-KT BKS/VIII/2023

Dengan ini saya mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktek Tenaga Sanitarian
(SIPTS)

Untuk tempat praktik ke : 1 (satu)

Dengan alamat : Jl. Mandor Mendong, Kel Mustikasari,

Kec. Mustika Jaya. Kota Bekasi

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini saya lampirkan :

a. FC. Surat Tanda Registrasi yang diterbitkan oleh Majelis Tenaga Kesehatan Indonesia (MTKI)
yang masih berlaku.
b. Surat pernyataan mempunyai tempat praktek atau Surat Keterangan dari sarana Pelayanan
Kesehatan sebagai tempat praktiknya.
c. Surat Rekomendasi organisasi sesuai tempat praktek.

Demikian atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih.

Bekasi, 22 Januari 2024

Febriani Hapsari