Kepada Yth,
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Bekasi
Tempat Di-
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Semiwati, Am.AK
Alamat Rumah : Kp. Ciketing Rawamulya Rt 001/001 Kel. Mustika Jaya Kec.
Mustika Jaya Kota Bekasi
Dikarenakan saya sudah tidak berpraktek lagi pada alamat tersebut di atas, dan bersama ini
Saya lampirkan :
1. Surat Izin Praktik (SIP) asli yang akan di cabut
2. Surat Keterangan dari sarana
Demikian surat permohonan ini, atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih.
( Semiwati, Am.AK )