Anda di halaman 1dari 1

Perihal : Permohonan Pencabutan SIP

Kepada Yth,
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Bekasi
Tempat Di-

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Semiwati, Am.AK
Alamat Rumah : Kp. Ciketing Rawamulya Rt 001/001 Kel. Mustika Jaya Kec.
Mustika Jaya Kota Bekasi

Dengan ini mengajukan pencabutan tempat praktek pada :


Nama Sarana Pelayanan Kesehatan : Klinik Pratama Rohimah Medika
Alamat : Jl. Raya Setu, Kp. Utan No.56 Rt 003/005 Desa
Lubang Buaya, Kec. Setu Kabupaten Bekasi

Dikarenakan saya sudah tidak berpraktek lagi pada alamat tersebut di atas, dan bersama ini
Saya lampirkan :
1. Surat Izin Praktik (SIP) asli yang akan di cabut
2. Surat Keterangan dari sarana

Demikian surat permohonan ini, atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih.

Bekasi, 06 April 2023


Hormat saya,

( Semiwati, Am.AK )

Anda mungkin juga menyukai