Perihal : Permohonan Pembuatan Kepada Yth

Surat Izin Praktek Sanitarian Kepala DPMPTSP Kota Bekasi

SIPS (Baru) Di
Bekasi

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Annisa Rahmadianti
Alamat Rumah : Perumahan Permata 1 Jl. Taman Permata III Blok F 18 Rt.007/007
Kel. Duren Jaya Kec. Bekasi Timur Kota Bekasi
Tempat/ Tanggal Lahir : Jakarta, 31 Juli 1986
Jenis Kelamin : Perempuan
Tanggal Lulus : 10 September 2007
Nomor STRB : 13 12 5 2 2 22-4459530
No. HP : 081268889983
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktek Sanitarian (SIPS)
pada Instansi UPTD Puskesmas Bekasi Jaya.

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini Saya lampirkan :

a. Foto STRB yang masih berlaku
b. Surat rekomendasi dari organisasi profesi
c. Pas foto berwarna ukuran 4x6
d. Foto Kartu Tanda Penduduk (KTP)
e. Surat keterangan dari UPTD Puskesmas Bekasi Jaya
Demikian surat permohonan ini dibuat, atas perhatian Bapak/ Ibu Saya ucapkan terima kasih.

Bekasi, 04 Oktober 2022

Pemohon

Annisa Rahmadianti, Amd.KL