Perihal : Permohonan Pembuatan SIP Kepada YTH

Kepala DPM-PTSP
Kota Bekasi
Di Tempat
Dengan Hormat,

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : Hadiyanto Tiono

Alamat : Jl. Durian IV Blok F51 No 9, Kampung Cerewet Bekasi
Timur
Tempat Tanggal Lahir : Pontianak 06 Maret 1990
Jenis Kelamin : Laki - Laki
No. STR : 3111100221154597
No. Telp : 0896-3048-6888
Dengan ini saya mengajukan permohonan untuk pembuatan surat izin praktek SIP

Alamat Praktek : RS. Altius Bekasi

Jl. Harapan Indah Bulevar, Pusaka Rakyat,
Kec Tarumajaya, Kabupaten Bekasi, Jawa Barat
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :

- Salinan STR yang diterbitkan dan dilegalisasi oleh KKI

- Surat keterangan dari fasiltaas pelayanan kesehatan sebagai tempat praktek

- Surat Rekomendasi dari organisasi profesi

- Pas foto berwarna ukuran 4 x 6

Demikian atas perhatian Bapak/ Ibu kami ucapkan terima kasih

Bekasi, 06 Oktober 2023

dr. Hadiyanto Tiono