PEMERINTAH KABUPATEN BEKASI

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

Jl. Teuku Umar Cibitung – Bekasi
Telp. (021) 88370449, 8830152, Fax. (021) 8830152

Bekasi, 13 Maret 2024

Kepada
Lampiran : 1 (satu) berkas Yth. Kepala Dinas PTSP Kabupaten
Perihal : Permohonan serta Pernyataan Bekasi
Kebenaran & Keabsahan Dokumen atas Di Cikarang
Izin Praktik Dokter

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini,
Nama Pemohon : dr. Satrio Waskito Subagyo
Alamat : Kp. Cibitung RT 03 RW 06, Padurenan, Mustika Jaya
No. Telp / HP : 0852 928 925 14
Jenis Usaha : Rumah Sakit

Dengan ini bermaksud mengajukan permohonan Izin Praktik Dokter dengan data
sebagai berikut:
Tempat / Tanggal Lahir : Jakarta/ 22 April 1989
Jenis Kelamin : Laki laki
Nama Tempat Praktik : RSUD Kabupaten Bekasi
Alamat Praktik : Jalan Teuku Umar No. 2 Cibitung
Sehubungan dengan hal tersebut diatas, kami lampirkan berkas-berkas sesuai
dengan checklist persyaratan Izin Praktik Dokter seperti yang terdapat dalam
www.boss.bekasikab.go.id.
Adapun data terdapat dalam lampiran dokumen permohonan Izin Praktik Dokter ini
adalah Benar dan Sah. Apabila dikemudian hari ditemukan bahwa dokumen yang
telah kami berikan tidak benar, maka kami bersedia dikenakan sanksi sesuai
dengan peraturan dan ketentuan yang berlaku.
Demikian permohonan dan pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya,
tanpa ada paksaan dari pihak manapun. Atas perkenan Bapak / Ibu, kami ucapkan
terima kasih.

Pemohon.

Ttd dan/atau cap

diatas materai Rp. 10.000

dr. Satrio Waskito Subagyo