Perihal : Permohonan Surat Izin Praktik Perawat (SIPP) Layanan Kesehatan

Kepada
Yth. Kepala Dinas Penanaman Modal
Terpadu Satu Pintu
Kabupaten Jember
di-
Jember
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini,
Nama Lengkap : DWI CAHYA WIJAYANTO, S.Kep.,Ners
NIRA PPNI : 35090759930
Tempat tanggal lahir : JEMBER, 29 AGUSTUS 1997
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Lulusan : PRODI ILMU KEPERAWATAN UNIVERSITAS dr.
SOEBANDI JEMBER
Tahun Lulus : 2022
Nomor Surat Ijin Perawat : 16 01 7 1 1 22 – 4370469
Tempat Bekerja/Instansi : PUSKESMAS MANGLI
Alamat Rumah : DUSUN KRAJAN RT/RW: 02/03 DESA PANTI KECAMATAN
PANTI KAB.JEMBER
No. HP : 083853782504
Alamat Praktek Lama :-
Alamat Praktek Baru : Jl DIAH PITALOKA NO 4A KALIWATES JEMBER
Telp. Praktek : (0331) 483505
Anggota Organisasi : (Pengurus / Komisariat*) DPK PARU

Dengan ini mengajukan untuk mendapatkan Surat Izin Kerja Perawat (Baru/Perpanjang)* sesuai
Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 26 TAHUN 2019 tentang Izin dan Penyelenggaraan Praktik
Perawat, sebagai peraturan pelaksanaan Undang-undang nomer 38 tahun 2014 tentang Keperawatan.
Sebagai bahan pertimbangan sesuai Pasal 9, Saya lampirkan:
1. Surat Permohonan SIPP Layanan Kesehatan bermaterai
2. Surat PernyataanMenjalankan Praktik Keperawatan di Fasilitas Pelayanan Kesehatan Bermaterai
3. Fotokopi STR yang masih berlaku dan dilegalisir;
4. Surat keterangan sehat fisik dari dokter yang memiliki Surat Izin Praktik;
5. Pas foto berwarna terbaru ukuran 4x6 sebanyak 7 lembar (dasar kuning memakai batik nasional
PPNI)
6. Surat Keterangan kerja dari Pimpinan Sarana Tempat Kerja
7. Rekomendasi dari organisasi Profesi Komisariat
8. Rekomendasi dari organisasi Profesi Kabupaten
9. Rekomendasi dari Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten
10. Melampirkan Surat Ijin Praktek Perawat yang Lama Asli (Khusus Perpanjang)
11. Foto Copy KTP 1 Lembar
12. Foto Copy KTA 1 Lembar
13. Foto Copy BPJS Kesehatan 1 Lembar
Demikian atas perhatiannya kami ucapkan terima terima kasih.
Jember, 21 Januari 2023

(DWI CAHYA WIJAYANTO, S.Kep.,Ners)

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : DWI CAHYA WIJAYANTO, S.Kep.,Ners

Tempat, Tanggal Lahir : JEMBER, 29 AGUSTUS 1997
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Alamat : DUSUN KRAJAN RT/RW: 02/03 DESA PANTI KECAMATAN
PANTI KAB.JEMBER
Telp Rumah/ HP : 083853782504
Komisariat : DPK PARU

Dengan ini menyatakan memiliki tempat praktik keperawatan yang bertempat di alamat;
Jl DIAH PITALOKA NO 4A KALIWATES JEMBER
Demikian surat pernyataan ini di buat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan sesuai dengan
keperluan. Apabila pada suatu saat saya melanggar pernyataan yang telah saya buat di atas, saya
bersedia mempertanggungjawabkan segala konsekuensi yang timbul menurut hukum yang berlaku.

Jember , 21 Januari 2023

Pemohon,

Materai Rp. 10.000

(DWI CAHYA WIJAYANTO, S.Kep.,Ners)