Perihal :Permohonan Surat Izin Praktik Bidan (SIPB)

KepadaYth,
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Tanggamus
Di -
Kotaagung

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini :

NamaLengkap : Sri Wahyu Ningsih,Amd.Keb
Alamat : Sudimoro Bangun Kec. Semaka
Tempat/Tanggallahir : Labuhan Maringgai, 27 November 1991
JenisKelamin : Perempuan
TahunLulusan : 2012
Nomor STRB : 10 0252222-4431030

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik Bidan (SIPB) pada:
Nama Sarana Kesehatan : UPTD PUSKESMAS SUDIMORO
Alamat : JL Raya Sudimoro Bangun Kecamatan Semaka Kab
Tanggamus

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini dilampirkan :

a.Fotocopy KTP, NPWP, BPJS
b. Fotocopy STRB yang masih berlaku dan dilegalisasi asli
c. Surat keterangan sehat dari dokter yang memiliki surat izin praktik
d. Surat keterangan dari pimpinan Fasilitas Pelayanan Kesehatan tempat Bidan akan berpraktik
f. Fas foto terbaru dan berwarna dengan ukuran 4X6 cm sebanyak 3 (tiga) lembar
g.Fotocopy Ijazah
h.Fotocopy SIPB yang lama
i. Fotocopy SK Bupati (Tenaga Honorer)
j. Rekomendasi dari kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Tanggamus
k. Rekomendasi dari Organisasi Profesi.

Demikian atas perhatiannya kami ucapkan terimakasih.

Sudimoro Bangun, September 2022

Pemohon

( Sri Wahyu Ningsih,Amd.Keb)

Perihal :Permohonan Surat Izin Praktik Bidan (SIPB)
KepadaYth,
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Tanggamus
Di -
Kotaagung

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini :

NamaLengkap : Sri Wahyu Ningsih,Amd.Keb
Alamat : Sudimoro Bangun Kec. Semaka
Tempat/Tanggallahir : Labuhan Maringgai, 27 November 1991
JenisKelamin : Perempuan
TahunLulusan : 2012
Nomor STRB : 10 0252222-4431030

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik Bidan (SIPB) pada:
Nama Sarana Kesehatan : Praktek Mandiri Bidan Sri Wahyu Ningsih
Alamat : JL Lapangan Sudimoro Bangun Kecamatan Semaka Kab
Tanggamus

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini dilampirkan :

a.Fotocopy KTP, NPWP, BPJS
b. Fotocopy STRB yang masih berlaku dan dilegalisasi asli
c. Surat keterangan sehat dari dokter yang memiliki surat izin praktik
d. Surat Pernyataan memiliki tempat Praktik
e.Fotocopy IMB untuk Praktek Mandiri
f. Surat keterangan dari pimpinan Fasilitas Pelayanan Kesehatan tempat Bidan akan berpraktik
g. Fas foto terbaru dan berwarna dengan ukuran 4X6 cm sebanyak 3 (tiga) lembar
h.Fotocopy Ijazah
i.Fotocopy SIPB yang lama
j. Fotocopy SK Bupati (Tenaga Honorer)
k. Rekomendasi dari kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Tanggamus
l. Rekomendasi dari Organisasi Profesi.

Demikian atas perhatiannya kami ucapkan terimakasih.

Sudimoro Bangun, September 2022

Pemohon

( Sri Wahyu Ningsih,Amd.Keb)