Perihal : Permohonan Surat Ijin Praktik Kepada

Bidan (SIPB) di PMB Yth. Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Blitar
Di
BLITAR

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama lengkap : SRI HARINI, S.Tr. Keb
Tempat, tanggal tahir : Blitar, 18 Februari 1977
Alamat sesuai KTP : Lingkungan Ngambak RT 004 RW 006, Beru
Wlingi, Blitar
Alamat tempat tinggal : Lingkungan Ngambak RT 004 RW 006, Beru
Wlingi, Blitar
Tahun lulus : 2016
Nomor SIB/STR : 16 02 6 2 2 21-3495787
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Ijin Praktik Bidan (SIPB)
di PMB SRI HARINI
Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami lampirkan :
1. Pasfoto berwarna terbaru (background merah memakai pakaian kerja IBI) ukuran
4x6 cm (1 lembar)
2. Rekomendasi dari Kepala Puskesmas/Pimpinan Instansi
3. Rekomendasi dari Organisasi Profesi (IBI)
4. Peta lokasi
5. Denah ruangan
6. Daftar peralatan, kelengkapan administrasi, obat-obatan, dan mebeler
7. Fotokopi Ijazah Bidan berligalisir
8. Fotokopi STR yang masih berlaku berligalisir
9. Fotokopi SIPB Lama
10. Surat keterangan sehat dari Dokter
11. Fotokopi KTP yang masih berlaku.
Demikian atas perhatiannya kami sampaikan terima kasih.

Blitar, 2 Januari 2023

Yang Memohon,

(materai 10.000)

SRI HARINI, S. Tr. Keb