Perihal : Surat Permohonan Registrasi Praktik Mandiri Bidan

Kepada
Yth, Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten
Kayong Utara
Di
Sukadana

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini,
Nama Lengkap : NURAINI,Amd.Keb
Alamat : Jalan Ayani Teluk Batang Kec Teluk Batang Desa Teluk Batang
Selatan RT 02

Tempat/tanggal lahir : Sei Ruk, 5 Oktober 1969

Jenis Kelamin : Perempuan
Tahun Lulusan : 2013
Nomor STRB : 20 02 5 2 2 17-1502389

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik Bidan (SIPB) pada
Bidan Praktek Mandiri Nuraini dengan alamat Jalan Ayani Teluk Batang Kec Teluk Batang Desa
Teluk Batang Selatan RT 02.

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini dilampirkan :

• Persyaratan Baru :
1. Foto Copy Kartu Tanda Penduduk (KTP);
2. Foto copy NPWP
3. Foto copy STRB yang masih berlaku dan dilegalisir;
4. Surat keterangan sehat fisik dari dokter yang memiliki Surat Izin Praktik;
5. Surat pernyataan memiliki tempat kerja difasilitas pelayanan kesehatan atau tempat
praktik;
6. Pas foto berwarna ukuran 4x6 cm sebanyak 3 (tiga) lembar;
7. Rekomendasi dari kepala dinas kesehatan;
8. Rekomendasi dari organisasi profesi;
9. Surat Keterangan Pendaftaran dan Pembayaran Iuaran Jaminan Kesehatan;

Teluk Batang, tgl 24 Januari 2022

Yang memohon,

(NURAINI.Amd.Keb)
Nip.196910051989032006