Perihal : Permohonan Perpanjang Surat Izin Praktik Bidan (SIPB)

Kepada Yth.
Kepala Dinas Penanaman Modal dan
Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Kab. Indragiri Hulu
Di
Rengat

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama Lengkap : Dwi Hayati, Amd.Keb
Alamat : Talang Mulya RT 007 RW 004, Kec. Batang Cenaku, Kab. Indragiri Hulu
Tempat/Tanggal lahir : IDI, 02 Juni 1987
Jenis Kelamin : Perempuan
Tahun Lulusan : 2008
Nomor STR : UJ00000195879864
No. Handphone : 085274984893

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik Bidan (SIPB) pada
Nama sarana : UPTD Puskesmas Lubuk Kandis
Alamat : Jl. Raya Kepayang Sari, Kec. Batang Cenaku, Kab. Indragiri Hulu

sesuai dengan Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 28 tahun 2017 tentang Penyelenggaraan Pekerjaan
Bidan.
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini lampirkan:

1. Fotokopi ijazah;
2. Fotokopi STRPM yang masih berlaku;
3. Surat keterangan sehat dari dokter yang memiliki surat izin praktik;
4. Surat keterangan dari pimpinan Fasilitas Pelayanan Kesehatan tempat akan berpraktik;
5. Rekomendasi dari Organisasi Profesi;
6. Fotocopy KTP;

Demikian atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih.

Kepayang Sari, 22 November 2023

Yang memohon,

Dwi Hayati, Amd.Keb