Kepada :

Yth. Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Kabupaten Buleleng
di.
Singaraja

Perihal : Permohonan Surat Ijin Praktek Bidan (SIPB)

Dengan Hormat,
Yang Bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Luh Desia Ridayanti

Tempat dan Tanggal Lahir : Bengkel, 7 Desember 1993
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan Terakhir : DIII Kebidanan
Tahun Lulus : 2014
Nomor Ijasah : 053/2014
Tempat Bekerja : Puskesmas Banjar I
Alamat Rumah : Dusun Kelodan, Desa Bubunan, Seririt, Buleleng
Nomor STR : 17 02 5 2 2 23-4622697

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Ijin Praktek Bidan
( SIPB ) Perorangan Bidan dengan wewenang khusus pada Puskesmas Banjar I.
Sebagai bahan pertimbangan dengan ini kami lampirkan :
1. Fotocopy KTP
2. Fotocopy Ijazah Bidan
3. Fotocopy STR yang masih berlaku dan di legalisir
4. Surat persetujuan atasan, bila dalam melaksanakan masa bakti atau sebagai
pegawai negeri atau pegawai pada sarana kesehatan
5. Surat keterangan sehat dari dokter
6. Rekomendasi dari profesi
7. Rekomendasi dari Dinas Kesehatan Kab. Buleleng
8. Pas foto 4 x 6 sebanyak 3 ( tiga ) lembar
9. Fotokopy Bukti Pembayaran terakhir BPJS Kesehatan dan BPJS Ketenagakerjaan
10. FC IMB (Untuk Praktek Mandiri)

Singaraja,
Yang Memohon,

Materai 10000

(Luh Desia Ridayanti)