KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

BADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN SDM KESEHATAN

POLITEKNIK KESEHATAN DENPASAR
KOMISI ETIK PENELITIAN KESEHATAN (KEPK)

Alamat : Jl. Sanitasi No 1 Sidakarya Denpasar Selatan

Telp : (0361) 710447 FAX : (0361) 710448
Website: www.poltekkes-denpasar.ac.id

Formulir Penerimaan Dokumen Diisi oleh Pengusul

Nomor dan Tanggal Surat Pengantar Protokol

No Protokol : *) Tgl Pengiriman :*)

□Telaah awal □ Telaah lanjutan untuk protocol yang telah
□ Pengiriman kembali untuk disetujui
Jenis Pengiriman**) :
telaah ulang/Amandemen □ Penghentian protocol
protocol
Hubungan Paritas, Usia, dan Pendidikan Ibu Hamil Trimester III
Judul protokol
dengan Tingkat Kecemasan Dalam Menghadapi Persalinan di
penelitian:
Puskesmas Banjar I
Ketua pelaksana (nama
Luh Desia Ridayanti
pengusul kaji etik) :
Nomor Telephone/HP : 085954779219 Fax :
desiaridayanti@gmail.com Komunikasi yang □ Phone □ Fax
E-mail :
diinginkan □ e-mail

Institusi : Poltekkes kemenkes Denpasar Alamat :

Cara pengiriman : □langsung □ email □ kurir/pos

Dokumen yang □ lengkap
dikirim*): □ tidak lengkap, akan dikirim pada………….
Dokumen yang □ informasi untuk subyek Periksa dokumen apa yang dikirim
akan dikirim □ formulir informed consent kemudian
kemudian : □case report forms (CRF) □ informasi untuk subyek
□ anggaran penelitian □ formulir informed consent
□ investigator’s brochure □ case report forms (CRF)
□ lain-lain …………… □ anggaran penelitian
□ Surat persetujuan penanggungjawab
medis
Diterima oleh *) :

Tanggal penerimaan *)

Catatan :
- *) diisi oleh Sekretariat KEPK Poltekkes Denpasar
- **) Periksa kelengkapan dokumen yang diajukan