PEMERINTAH PROVINSI NUSA TENGGARA BARAT

BADAN KEPEGAWAIAN DAERAH

Jl. Pejanggik Nonior 14 Gedung E, Telp./Fax (0370) 7507500 Mataram
Website; http://bkd.ntbprov.go.id - Kode Pos : 83122

PENGUMUMAN
NOMOR : 810//BKD/2021

TENTANG
PEMBERKASAN DAN PENETAPAN NI PPPK GURU SECARA ELEKTRONIK
PEMERINTAH PROVINSI NUSA TENGGARA BARAT TAHUN 2021

Bismillaahirrahmaanirrahiim,
Assalamu'cdaikum Warahmatullahi Wabarakaatuh,

Berdasarkan pengumuman Gubenur Nusa Tenggara Barat Nomor

810/5433/BKD/2021 tanggal 25 November 2021 perihal Hasil Seleksi Kompetensi
Pengadaan PPPK Guru Pemerintah Provinsi Nusa Tenggara Barat Tahun 2021 (Tahap I) dan
Surat Deputi Bidang Mutasi Kepegawaian Badan Kepegawaian Negara Nomor : 19456/B-
MP.01.02/SD/D/2021 tanggal 20 Desember 2021 perihal Penyelesaian penetapan
NI PPPK Guru 2021 secara elektronik, bersama ini disampaikan hal-hal sebagai berikut :
1. Bagi peserta yang dinyatakan lulus seleksi PPPK Guru (Tahap I) agar menyiapkan
kelengkapan dokumen usul penetapan NIP PPPK berupa scan dokumen asli
(penjelasan dokumen terlampir), antara lain:
a. Pas photo terbaru pakaian formal dengan latar belakang berwama merah;
b. Ijazah dan Transkrip Nilai asli yang digunakan sebagai dasar melamar jabatan;
c. Daftar Riwayat Hidup (DRH) yang telah ditandatangani oleh yang
bersangkutan dan bermaterai;
d. Surat Pemyataan 5 (lima) poin yang di tanda tangani oleh yang bersangkutan dan
bermaterai (Format terlampir);
e. Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK) yang diterbitkan oleh Kepolisian
Negara Republik Indonesia;
f. Surat keterangan sehat jasmani dan rohani dari dokter yang berstatus PNS atau
dokter yang bekeija pada unit pelayanan kesehatan pemerintah;
g. Surat Keterangan tidak mengkonsumsi/menggunakan narkotika, psikotropika
precursor, dan zat adiktif lainnya yang ditandatangani oleh dokter dari unit
Pelayanan Kesehatan Pemerintah atau dari pejabat yang berwenang pada
badan/lembaga yang diberikan kewenangan untuk pengujian zat narkoba
dimaksud.

2. Pengisian DRH dan penyampaian kelengkapan dokumen secara elektronik melalui

https: / / sscasn.bkn.go.id yang dibuka mulai tanggal 24 Desember 2021 sampai
dengan 10 Januari 2022;
3. Penyampaian dokumen fisik untuk keperluan tata naskah (arsip) dikirim ke Badan
Kepeg;awaian Daerah Provinsi NTB, dengan alamat Jl. Pejanggik Nomor 14 Gedung E
Mataram, dokumen fisik tersebut dimasukkan dalam map plastik clear holder
warna biru;

4. Bagi pelamar yang berasal dari luar kota Mataram bisa dikirim melalui Jasa
Pengiriman ke alamat di atas dan pelamar yang berdomisili di sekitar kota Mataram
dapat mengantar langsung dengan memperhatikan protokol pencegahan dan
pengendalian COVID-19 (Cuci Tangan, Penggunan Masker, dan Jaga Jarak);
 Informasi resmi terkait dengan tahapan pemberkasan dan penetapan NI PPPK
Pemerintah Provinsi NTB Formasi Tahun 2021 dapat dilihat melalui situs :
http: / /bkd.ntbprov.go.id dan media sosial BKD Provinsi NTB atau dapat
menghubungi :
a. Helpdesk Seleksi ASN 2021 Prov. NTB pada Kantor BKD Provinsi NTB, Telp. 0370-
7507500;
b. Hand Phone No. : 085779055465 (hanya menerima WhatsApp) pada hari Senin
s.d. Jumat pukul 08.00 s.d 16.00 WITA;
c. E-mail bkd@ntbprov.go.id;

Keputusan Panitia Seleksi bersifat final dan tidak dapat diganggu gugat.

Apabila terdapat perubahan dan informasi tambahan dalam pengumuman

ini akan diinformasikan lebih lanjut.

Demikian untuk dapat dipedomani atas perhatianya dan keijasamanya

disampaikan terimakasih.

Wassalamu'alaikum warahmatullahi wabarakaatuh.

Mataram, 'ZS Desember 2021

KEPEGAWAIAN DAERAH
^PI^VINS A TENGGARA BARAT,

mmi m

NASIR
^tama Madya {IV/d)
19640412 199003 1 013

PENJELASAN KELENGKAPAN DOKUMEN USUL PENETAPAN NI PPPK GURU
PEMERINTAH PROVINSI NTB TAHUN 2021
NO DOKUMEN PERSYARATAN
1 Pas photo terbaru
2 Ijazah dan Transkrip Nilai
3 Daftar Riwayat Hidup (DRH)
4 Surat Pemyataan 5 (lima) poin
5 Surat Keterangan Catatan
Kepolisian (SKCK)
6 Surat keterangan sehat jasmani
dan rohani
7 Surat Keterangan tidak
mengkonsumsi/ menggunakan
narkotika, psikotropika
precursor, dan zat adiktif
lainnya
Lampiran I
Penjelasan Kelengkapan Dokumen
DOKXJMEN DIUNGGAH DOKUMEN YANG
KETERANGAN
PADA SSCASN DIKIRIM KE BKD
Pas photo ukuran min Pasphoto 2 (dua) Baju pria dan wanita wama putih, bagi wanita yang berhijab
600x400 pixel dg size lembar ukuran 4x6 menggunakan jilbab wama hitam/putih , latar belakang merah;
max 300 kb
Scan Dokumen Asli Fotokopi yang ditelah Ijazah dan Transkrip Nilai terakhir dipakai sewaktu melamar;
dilegalisir berwenang
(1 Rangkap)
Scan Dokumen Asli Dokumen Asli DRH yang diprintout dari SSCN dan yang bertanda *) ditulis tangan
Bermaterai dengan huruf kapital serta telah ditandatangani oleh yang
bersangkutan di atas materai 10.000;
Scan Dokumen Asli Dokumen Asli Di ketik sesuai format pengumuman dan ditandatangani oleh yang
Bermaterai bersangkutan di atas materai 10.000;
Scan Dokumen Asli Dokumen Asli • Kep>erluan : Usul Pengangkatan Menjadi PPPK;
♦ SKCK dari POLDA/POLRES Kabupaten/Kota asal pelamar sesuai
domisili pelamar;
Scan Dokumen Asli Dokumen Asli • Keperluan : Usul Pengangkatan Menjadi PPPK;
• Untuk pengujian kesehatan Jasmani dan Rohani dibuat oleh
Dokteryang berstatus PNS pada Unit Pelayanan Kesehatan
Pemerintah antara lain :
1. RSUD Provinsi/Kabupaten/Kota asal pelamar sesuai domisili;
2. RSUD Provinsi NTB ;
3. RSJ Mutiara Sukma Provinsi NTB;
4. RS. Bhayangkara POLRI (POLDA NTB);
5. RS. WIRABHAKTI Mataram (RSAD);
Scan Dokumen Asli Dokumen Asli • Keperluan : Usul Pengangkatan Menjadi PPPK;
• Surat Keterangan Bebas Narkuba dibuat oleh Doktcr yang berstatus
PNS pada Unit Pelayanan Kesehatan Pemerintah antara Iain ;
1. RSUD Provinsi/Kabupaten/Kota asal pelamar sesuai domisili;
2. RSUD Provinsi NTB;
3. RSJ Mutiara Sukma Provinsi NTB;
4. RS Bhayangkara POLRI (POLDA NTB);
5. BNN Provinsi NTB;
6. UPTD Balai Laboratorium Kesehatan, Penguiian dan Kalibrasi
Provinsi NTB, Dinas Kesehatan Provinsi NTB;
 Lampiran II
Surat Pernyataan 5 poin

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama
Tempat dan tanggal lahir
Jenis Kelamin
Agama
No. Handphone
Alamat

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan
yang sudah mempunyai hukum tetap karena melakukan tindak pidana dengan
pidana penjara 2 (dua) tahun atau lebih;
2. Tidak pemah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau
tidak dengan hormat sebagai CPNS, PNS, PPPK, TNI, POLRI atau diberhentikan
tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta (termasuk BUMN/BUMD);
3. Tidak berkedudukan sebagai CPNS/PNS, PPPK atau Anggota TNI/POLRI;
4. Tidak menjadi anggota/pengurus Partai Politik atau terlibat politik praktis;
5. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi
Pemerintah, apabila di kemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Yang membuat pernyataan,

Materai
10.000

( Nama terang