PEMERINTAH PROVINSI NUSA TENGGARA BARAT

BADAN KEPEGAWAIAN DAERAH

ifiiKiwajS
Jalan Pejanggik Nomor 14 Gedung E Mataram Telepon/Fax (0370) 7507500,
Email: #itbin ov."o.i(i

PENGUMUMAN SUSULAN
NOMOR : 811.3/ AO^O /BKD/2020

TENTANG

PENJELASAN DOKUMEN USUL PENETAPAN NIP CPNS

LINGKUP PEMERINTAH PROVINSI NTB

Bismillahirrohmaanirrahiim,

Assalamu'alaikum Warahmatullahi Wabarakaatuh^

Menyusul pengumuman Gubenur Nusa Tenggara Barat Nomor

811.3/3979/BKD/2020 tanggal 29 Oktober 2020 perihal Hasil Integrasi Nilai
Seleksi Kompetensi Dasar dan Seleksi Kompetensi Bidang (SKD-SKB)
Pengadaan CPNS Pemerintah Provinsi NTB Tahun 2019, dengan ini
disampaikan Penjelasan kelengkapan dokumen usul penetapan NIP CPNS
lingkup Pemerintah Provinsi NTB sesuai surat Gubemur tersebut di atas angka
(4) disampaikan penjelasan sebagaimana terlampir di bawah ini.

Demikian untuk diperhatikan dan dipedomani.

Wassalamu'alaikum Warahmatultahi Wabarakatuh.

Mataram, 3 November 2020

KEPALA GAWAIAN DAERAH

PRO GGARA BARAT

MUH AD NASIR
1990031013
 LAMPIRAN PENJELASAN DOKUMEN USUL PENETAPAN NIP CPNS
LINGKUP PEMERINTAH PROVfNSI NTB
NOMOR 811.3/40A0 /BKD/2020
TANGGAL 3 NOVEMBER 2020

1. Dokumen usul penetapan NIP CPNS

Diunggah di Dokumen fisik

No Dokomen Persyaratan Keterangan
SSCN yang dikirim
1 2 3 4 5

1 Pasphoto terbaru Pasphoto Pasphoto 4 (empat) Baju pria dan wanita wama putih, jilbab wama hitam bila wanita pakai
lembar jilbab, ukuran photo 3x4 cm latar belakang merah
2 Ijazah Asli Fotokopi yang Ijazah terakhir dipakai sewaktu melamar
ditelah dilegalistr

3 Transkrip Nilai Asli Fotokopi yang Transkrip Nilai terakhir dipakai sewaktu melamar
ditelah dilegalisir

4 Daflar Riwayat Hidup {DRH) Asli Fotokopi DRH yang diprintout dari SSCN dan yang bertanda *) ditulis tangan dengan
huruf kapital serta telah ditandatangani oleh yang bersangkutan di atas
materai 6000

5 Surat Pemyataan 5 poin
6 Surat Keterangan Catatan
Kepolisian (SKCK)
Asli Fotokopi Di ketik dengan huruf kapital/huruf kecil dan ditandatangani oleh yang
bersangkutan di atas materai 6000
Asli Fotokopi yang • Keperluan Usul Pengangkatan Menjadi CPNS
ditelah dilegalisir • Bila pelamar sudah membuat SKCK pada saat ini masih berlaku sampai
dengan penetapan NIP masih berlaku bisa digunakan selama penulisan
keperluan Usul Pengangkatan Menjadi CPNS
• SKCK dari Polres Kabupaten/Kota sesuai domisili pelamar
 Surat Keterangan Sehat
Jasmani dan Rohani
8 Surat keterangan tidak
mengonsumsi/ menggunakan
narkoba, psikotropika, serta
zat-zat adiktif lainnya dari
unit pelayanan kesehatan
pemerintah
Bukti pengalaman keija
yang telah dilegalisir oleh
pejabat yang berwenang
Asli Fotokopi yang Keperluan Usul Pengangkatan Menjadi CFNS
ditelah dilegalisir Untuk pengujian kesehatan Jasmani dan Rohani dibuat oleh Dokter
yang berstatus PNS pada :
o RSUD Provinsi/Kabupaten/Kota asalpelamar
o RSUD Provinsi NTB/RSJ Mutiara Sukma Provinsi NTB
o RS Bhayangkara Polri (POLDA NTB)
Asli Fotokopi yang Keperluan Usul Pengangkatan Menjadi CPNS
ditelah dilegalisir Surat Keterangan Bebas Narkoba dibuat oleh Dokter yang berstatus
PNS pada :
o RSUD Provinsi/Kabupaten/Kota asal pelamar
o RSUD Provinsi NTB dan RSJ Mutiara Sukma Provinsi NTB
o RS Bhayangkara Polri (POLDA NTB)
o BNN Provinsi NTB
Asli/Fotokopi Fotokopi yang Yang dilampirkan adalah bukti sk pengangkatan pertama sampai dengan
yang ditelah ditelah dilegalisir sk pengangkatan terakhir sebagai pegawai/kaiyawan/pegawai
dilegalisir honorer/pegawai tidak tetap/kontrak baik di instansi pemerintah,
BUMN/BUMD maupun di perusahaan yang berbadan hukum seperti:
• bagi yang bertugas pada instansi pemerintah dilegalisir oleh pejabat
struktural yang menangani kepegawaian
• bagi yang bertugas pada sekolah Swasta dilegalisir oleh
pejabat/pimpinan
• bagi yang bertugas pada RSUD pada instansi pemerintah dUegaUsir oleh
pejabat struktural yang menangani kepegawaian
• bagi yang bertugas pada RS Swasta dilegalisir oleh pejabat yang
menangani SDM / personalia
• bagi yang bertugas pada BUMN/BUMD dilegalisir oleh pejabat yang
menangani SDM/personalia
• bagi yang bertugas pada perusahaan yang berbadan hukum dilegalisir
oleh pejabat/pimpinan
2. Batas waktu mengunggah dokumen persyaratan paling lambat tanggal 15 November 2020.
3. Batas waktu penyampaian dokumen fisik paJing lambat tanggal 16 November 2020, ke Badan Kepegawaian Daerah Provinsi NTB alamat
J1 Pejanggik Nomor 14 Gedung E Mataram, dokumen fisik tersebut dimasukkan dalam map :
❖ Map merah : untuk tenaga guru
❖ Map Kuning : untuk tenaga kesehatan
❖ Map Hijau : untuk tenaga teknis lainnya

4. Bagi pelamar yang berasal dari luar kota Mataram bisa dikirim langsung ke alamat angka 3 di atas dengan menuUskan Hal Usul Pengangkatan
menjadi CPNS Pemerintah Provinsi NTB dan pelamar yang berdomisili di Mataram dapat mengantar langsimg ke alamat tersebut di atas dengan
memperhatikan protokol pencegahan COVID 19 (cuci tangan, penggunan masker, dan jaga jarak).

5. Bagi pelamar yang positif COVID 19 agar tetap mengunggah dokumen persyaratan di atas, kecuali persyaratan angka 6,7, dan 8 menyusul.

Mataram, 3 November 2020

AWAIAN DAERAH
NUSA GARABARAT

)NASIR
21990031013