PEMERINTAH KABUPATEN KONAWE UTARA

BADAN KEPEGAWAIAN & PENGEMBANGAN SDM

Jalan Perkantoran Bupati Konawe Utara Kel. Wanggudu Kec. Asera

Wanggudu, 29 Desember 2023

Nomor : 800 / 2020

Lampiran : 6 (enam) Berkas
Hal : Penyampaian Kelengkapan Dokumen
Usul Penetapan NI PPPK Tahun 2023

Yth. Calon ASN PPPK Kab Konawe Utara

Formasi Tahun 2023
Di –
Tempat

Menindaklanjuti :
1. Peraturan Pemerintah Nomor 49 Tahun 2018 tentang Manajemen
PPPK antara lain menyebutkan bahwa pelamar yang dinyatakan lulus
seleksi diangkat sebagai Calon PPPK oleh Pejabat Pembina
Kepegawaian (PPK) dan diangkat sebagai PPPK setelah mendapat
persetujuan teknis dan penetapan NI PPPK dari Kepala Badan
Kepegawaian Negara (BKN);
2. Kebijakan pengangkatan Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja
bagi Jabatan Fungsional telah ditetapkan dengan Peraturan Menteri
PANRB Nomor 14 Tahun 2023 tentang Pengadaan Pegawai
Pemerintah dengan Perjanjian Kerja untuk Jabatan Fungsional;
3. Peraturan Badan Kepegawaian Negara Nomor 1 Tahun 2019
sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Badan Kepegawaian
Negara Nomor 18 Tahun 2020 tentang Petunjuk Teknis Pengadaan
Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja, antara lain dinyatakan
bahwa pelamar yang dinyatakan lulus seleksi, diangkat sebagai Calon
PPPK oleh Pejabat Pembina Kepegawaian (PPK) dan diangkat sebagai
PPPK setelah mendapat persetujuan teknis dan penetapan NI PPPK
dari Kepala BKN. Pemeriksaan kelengkapan dan keabsahan berkas
usul penetapan NI PPPK dilakukan sesuai dengan peraturan
perundang-undangan;
4. Surat Plt. Kepala Badan Kepegawaian Negara Nomor 13803/B-
MP.01.01/SD/D/2023 Tanggal 22 Desember 2023 Perihal Usul
Penetapan NI PPPK Jabatan Fungsional Tahun 2023 secara elektronik.

Berkenaan hal tersebut di atas, disampaikan kepada seluruh

Calon ASN Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja di
Lingkungan Pemerintah Kabupaten Konawe Utara Formasi Tahun 2023
yang telah dinyatakan lulus berdasarkan Pengumuman Nomor
800.1.13.2/8302 Tanggal 22 Desember 2023, agar segera melengkapi
Dokumen Usul Penetapan Nomor Induk PPPK Tahun 2023 lalu
menyampaikannya secara elektronik/unggah melalui laman
https://sscasn.bkn.go.id sampai dengan tanggal 14 Januari 2024.
Kelengkapan Dokumen dimaksud adalah sebagai berikut :
1. Pas photo terbaru pakaian formal dengan latar belakang berwarna
merah;
2. File scan surat lamaran/permohonan asli Calon ASN PPPK yang
ditujukan kepada Bupati Konawe Utara. Surat permohonan/lamaran
ditulis tangan sendiri menggunakan huruf kapital dengan tinta
hitam; (Format terlampir)
3. File scan Daftar Riwayat Hidup (DRH) asli yang telah dibubuhi e-
meterai Rp. 10.000 serta ditandatangani oleh yang bersangkutan;
4. File scan Ijazah asli yang digunakan sebagai dasar melamar jabatan;
5. File scan Transkrip nilai asli yang digunakan sebagai dasar melamar
jabatan;
6. File scan Bukti Pengalaman Kerja asli (berdasarkan Surat Keputusan
Pegangkatan sebagai Tenaga Non ASN) yang telah ditandatangani
oleh Pejabat Eselon II yakni Pj. Sekretaris Daerah Kabupaten
Konawe Utara bagi Jenis Kebutuhan Formasi Khusus) serta File
scan Bukti Pengalaman Kerja asli yang telah ditandatangani oleh
Pimpinan Unit Kerja masing-masing/Pimpinan Eselon II/Pimpinan
Instansi bagi Jenis Kebutuhan Formasi Umum;
(Format terlampir)
7. File scan Surat Pernyataan 5 (lima) poin asli yang telah dibubuhi e-
meterai Rp. 10.000 serta ditandatangani oleh yang bersangkutan
yang berisi tentang :
1) Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan
putusan pengadilan yang sudah mempunyai hukum tetap karena
melakukan tindak pidana dengan pidana penjara 2 (dua) tahun
atau lebih;
2) Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan
sendiri atau tidak dengan hormat sebagai CPNS, PNS, PPPK,
TNI, POLRI atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai
pegawai swasta (termasuk BUMN/BUMD);
3) Tidak berkedudukan sebagai CPNS/PNS, PPPK atau Anggota
TNI/Polri
4) Tidak menjadi anggota/pengurus Partai Politik atau terlibat politik
praktis;
5) Bersedia ditempatkan diseluruh wilayah Negara Kesatuan
Republik Indonesia atau Negara lain yang ditentukan oleh
Pemerintah.
(Format terlampir)

8. File scan Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK) asli yang

diterbitkan oleh Kepolisian Negara Republik Indonesia yang masih
berlaku;
(tujuan SKCK : Kelengkapan Dokumen Usul Penetapan NI PPPK
Tahun 2023)

9. File scan Surat Keterangan Sehat Jasmani dan Rohani asli dari
Dokter yang berstatus PNS atau Dokter yang bekerja pada unit
pelayanan kesehatan pemerintah;
 Pemeriksaan Kesehatan Jasmani dan Suket Sehat Jasmani
dilakukan dan diterbitkan oleh Rumah Sakit Umum Daerah
Kabupaten Konawe Utara;
(jadwal pemeriksaan kesehatan akan disampaikan kemudian)
Pemeriksaan Kesehatan Rohani dilakukan pada Rumah Sakit
Umum/Daerah dan Suket Sehat Rohani ditandatangani
oleh Dokter Spesialis Kejiwaan.

10. File scan Surat Keterangan tidak mengkonsumsi/menggunakan

narkotika, psikotropika, precursor, dan zat adiktif lainnya asli yang
ditandatangani oleh Dokter berstatus PNS dari unit Pelayanan
Kesehatan Pemerintah atau dari pejabat yang berwenang pada
badan/lembaga yang diberikan kewenangan untuk pengujian zat
narkoba dimaksud;
Pemeriksaan dan Suket tidak mengkonsumsi/menggunakan
narkotika psikotropika, precursor, dan zat adiktif lainnya
dilakukan dan diterbitkan oleh Rumah Sakit Umum Daerah
Kabupaten Konawe Utara.
(jadwal Pemeriksaan tidak mengkonsumsi/menggunakan
narkotika dan zat lainnya akan disampaikan kemudian)

Untuk informasi lebih lanjut terkait dengan Teknis Pengisian DRH,

Kelengkapan dokumen Usul Penetapan NI PPPK Tahun 2023 serta
informasi lainnya, Calon ASN PPPK dapat mengkoordinasikannya ke
Kantor BKPSDM Kab. Konawe Utara melalui PIC Bidang Pengadaan,
Mutasi dan Kenaikan Pangkat BKPSDM mulai Tanggal 2 s.d 4 Januari
2024 (pada jam kerja).
PIC Tenaga Guru : I Gede Suwardi Megayasa, S.Si
(cp : 082252508057)
PIC Tenaga Kesehatan : Rocky Hastarto Saputra, S.Sos
(cp : 085366651983)
PIC Tenaga Teknis : Rahmi Mirdayanti Syamsul, S.Psi
(cp : 085241500081)
Demikian Kami sampaikan, atas perhatiannya diucapkan terima
kasih.
KEPALA BADAN,

MOHAMAD NUR SAIN, S.Sos.,M.M

Pembina Utama Muda, IV/c
NIP. 196805112005021003

Tembusan disampaikan kepada yth :

1. Bupati Konawe Utara (sebagai laporan) di Wanggudu;
2. Wakil Bupati Konawe Utara di Wanggudu;
3. Inspektur Daerah Kab. Konawe Utara di Wanggudu;
4. Kepala Dinas Pendidikan & Kebudayaan Kab. Konawe Utara di Wanggudu;
5. Kepala Dinas Kesehatan Kab. Konawe Utara di Wanggudu;
6. Kepala BKAD Kab. Konawe Utara di Wanggudu;
7. Direktur RSUD Kab. Konawe Utara di Wanggudu.,-
 WANGGUDU, JANUARI 2024

NOMOR : - KEPADA
LAMPIRAN : 11 (SEBELAS) BERKAS UNGGAH YTH. BUPATI KONAWE UTARA DI
PERIHAL : PERMOHONAN UNTUK DIANGKAT -
MENJADI PPPK DI LINGKUNGAN WANGGUDU
PEMERINTAH KABUPATEN KONAWE
UTARA TAHUN ANGGARAN 2023

DENGAN HORMAT,
YANG BERTANDA TANGAN DI BAWAH INI :

NAMA :
TEMPAT / TANGGAL LAHIR :
NOMOR KTP DAN KK : JENIS
KELAMIN :AGAMA
: PENDIDIKAN SESUAI JABATAN DILAMAR :
JABATAN YANG DILAMAR :ALA
MAT : NOMOT
TELEPON/HP :

DENGAN INI KAMI MENGAJUKAN PERMOHONAN KEPADA BAPAK, AGAR DAPAT

DIANGKAT MENJADI PEGAWAI PEMERINTAH DENGAN PERJANJIAN KERJA DI
LINGKUNGAN PEMERINTAH KABUPATEN KONAWE UTARA TAHUN ANGGARAN
2023.

SEBAGAI BAHAN PERTIMBANGAN BAPAK, BERSAMA INI KAMI SAMPAIKAN

DOKUMEN YANG DIUNGGAH :
1. FILE SCAN SURAT LAMARAN ASLI DITANDATANGANI DAN DIBUBUHI E-METERAI
RP. 10.000;
2. PASFOTO TERBARU MENGGUNAKAN PAKAIAN FORMAL DENGAN LATAR
BELAKANG WARNA MERAH;
3. FILE SCAN DAFTAR RIWAYAT HIDUP ASLI YANG DITANDATANGANI DAN
DIBUBUHI E-METERAI RP. 10.000;
4. FILE SCAN IJAZAH ASLI YANG DIGUNAKAN SEBAGAI DASAR MELAMAR
JABATAN;
5. FILE SCAN TRANSKRIP NILAI ASLI YANG DIGUNAKAN SEBAGAI DASAR MELAMAR
JABATAN;
6. FILE SCAN BUKTI PENGALAMAN KERJA ASLI YANG DITANDATANGANI OLEH
PEJABAT ESELON II YAKNI SEKRETARIS DAERAH KABUPATEN KONAWE UTARA
(JENIS FORMASI KEBUTUHAN KHUSUS) ATAU SCAN BUKTI PENGALAMAN
KERJA ASLI YANG DITANDATANGANI OLEH PIMPINAN UNIT KERJA/PIMPINAN
ESELON II/PIMPINAN INSTANSI (JENIS FORMASI KEBUTUHAN UMUM);
7. FILE SCAN SURAT PERNYATAAN 5 (LIMA) POINT ASLI DITANDATANGANI DAN
DIBUBUHI E- METERAI RP. 10.000;
8. FILE SCAN SURAT KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN YANG MASIH BERLAKU
ASLI;
9. FILE SCAN URAT KETERANGAN SEHAT JASMANI
ASLI;
10. FILE SCAN SURAT KETERANGAN SEHAT ROHANI ASLI ;
11. FILE SCAN SURAT KETERANGAN TIDAK MENGKONSUMSI/MENGGUNAKAN
NARKOTIKA, PSIKOTROPIKA, PREKURSOR, DAN ZAT ADIKTIF LAINNYA ASLI.

DEMIKIAN PERMOHONAN INI KAMI AJUKAN KEPADA BAPAK, ATAS

PERKENANNYA DIUCAPKAN TERIMA KASIH.

HORMAT KAMI
P E M O H O N,

E-METERAI
Rp. 10.000

………………………………….
 PEMERINTAH KABUPATEN KONAWE UTARA
SEKRETARIAT DAERAH
Jalan Perkantoran Bupati Konawe Utara Kel. Wanggudu Kec.Asera

SURAT PERNYATAAN BUKTI PENGALAMAN KERJA

Nomor :

Yang bertandatangan di bawah ini, Pj. Sekretaris Daerah Pemerintah

Kabupaten Konawe Utara, menyatakan bahwa :
CONTOH
FORMAT SURAT
Nama : MUHAMMAD YUSUF, S.Pd PERNYATAAN
Tempat/tanggal lahir : Wanggudu, 20 Maret 1989 BUKTI
Pendidikan : S-1 Pendidikan Matematika PENGALAMAN
Jabatan : Guru Non PNS/Guru Tidak Tetap KERJA (GURU)
Unit Kerja : SMP Negeri Satap 2 Lasolo Kepulauan
Instansi : Pemerintah Kabupaten Konawe Utara

1. Telah bekerja sebagai Guru Non PNS/Guru Tidak Tetap sejak Tahun 2019
sampai dengan Tahun 2023 di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Konawe
Utara serta melaksanakan tugas secara nyata dan terus menerus.

Dasar Pengangkatan sebagai Guru Non PNS/GTT sebagai berikut :

1) Surat Keputusan Kepala Sekolah SMPN Satap 2 Lasolo Kepulauan
Nomor 421.3/003/SATAP 2 LK//2019 Tanggal 8 Januari 2019 Tentang
Pengangkatan Guru Tidak Tetap (GTT). Terhitung melaksanakan tugas
(TMT) mulai tanggal 1 Januari s.d 31 Desember 2019;
2) Surat Keputusan Bupati Konawe Utara Nomor 141 Tahun 2020 Tanggal
1 April 2020 Tentang Pengangkatan Pegawai Pemerintah Perjanjian
Kontrak Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Kabupaten Konawe Utara
Tahun 2020. Terhitung melaksanakan tugas (TMT) mulai tanggal 2
Januari s.d 31 Desember 2020;
3) Surat Keputusan Bupati Konawe Utara Nomor 253 Tahun 2021 Tanggal
7 Juni 2021 Tentang Pengangkatan Tenaga Pendidik dan Kependidikan
Non PNS Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Kabupaten Konawe Utara
Tahun 2021. Terhitung melaksanakan tugas (TMT) mulai tanggal 1
Januari s.d 31 Desember 2021;
4) Surat Keputusan Bupati Konawe Utara Nomor 253 Tahun 2022 Tanggal
7 Juni 2022 Tentang Pengangkatan Tenaga Pendidik dan Kependidikan
Non PNS Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Kabupaten Konawe Utara
Tahun 2022. Terhitung melaksanakan tugas (TMT) mulai tanggal 1
Januari s.d 31 Desember 2022.
5) Dst,…..

2. Dalam melaksanakan tugasnya yang bersangkutan telah menunjukan

disiplin serta mempunyai integritas yang tinggi.
 Demikian, surat pernyataan tersebut dibuat dengan sesungguhnya
dan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Wanggudu, ……………., Januari 2024

Pj. SEKRETARIS DAERAH,

SAFRUDDIN, S.Pd., M.Pd.

Pembina TK. I, IV/b
NIP. 197108172006041040
 Demikian,PEMERINTAH KABUPATEN
surat pernyataan tersebut KONAWE
dibuat dengan sesungguhnya
dan UTARA
SEKRETARIAT

SURAT PERNYATAAN BUKTI PENGALAMAN KERJA

Nomor :

Yang bertandatangan di bawah ini, Pj. Sekretaris Daerah Pemerintah Kabupaten

Konawe Utara, menyatakan bahwa :
CONTOH
FORMAT SURAT
Nama : MUHAMMAD RIDWAN, S.Kep., Ners PERNYATAAN
Tempat/tanggal lahir : Wanggudu, 1 Januari 1990 BUKTI
Pendidikan : Profesi Ners PENGALAMAN
Jabatan : Perawat Non ASN KERJA
Unit Kerja : Puskesmas Sawa (KESEHATAN)
Instansi : Pemerintah Kabupaten Konawe Utara

1. Telah bekerja sebagai Perawat Non ASN sejak tahun 2019 sampai dengan
Tahun 2023 di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Konawe Utara serta
melaksanakan tugas secara nyata dan terus menerus.

Dasar Pengangkatan sebagai Perawat Non ASN sebagai berikut :

1) Surat Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Nomor 001 Tahun 2019
Tanggal 10 Januari 2019 Tentang Pengangkatan Pegawai Tidak Tetap Di
Lingkungan Dinas Kesehatan Kabupaten Konawe Utara Tahun 2019.
Terhitung melaksanakan tugas (TMT) mulai tanggal 1 Januari s.d 31
Desember 2019;
2) Surat Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Nomor 002 Tahun 2020 Tanggal
10 Januari 2020 Tentang Pengangkatan Pegawai Tidak Tetap Di
Lingkungan Dinas Kesehatan Kabupaten Konawe Utara Tahun 2020.
Terhitung melaksanakan tugas (TMT) mulai tanggal 1 Januari s.d 31
Desember 2020;
3) Surat Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Nomor 003 Tahun 2021
Tanggal 10 Januari 2021 Tentang Pengangkatan Pegawai Tidak Tetap Di
Lingkungan Dinas Kesehatan Kabupaten Konawe Utara Tahun 2021.
Terhitung melaksanakan tugas (TMT) mulai tanggal 1 Januari s.d 31
Desember 2021;
4) Surat Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Nomor 004 Tahun 2022
Tanggal 10 Januari 2022 Tentang Pengangkatan Pegawai Tidak Tetap Di
Lingkungan Dinas Kesehatan Kabupaten Konawe Utara Tahun 2022.
Terhitung melaksanakan tugas (TMT) mulai tanggal 1 Januari s.d 31
Desember 2022;
5) Dst,

2. Dalam melaksanakan tugasnya yang bersangkutan telah menunjukan

disiplin
Demikian,PEMERINTAH KABUPATEN
surat pernyataan tersebut KONAWE
dibuat dengan sesungguhnya
dan UTARA
SEKRETARIAT
Wanggudu, ……………., Januari 2024

Pj. SEKRETARIS DAERAH,

SAFRUDDIN, S.Pd., M.Pd.

Pembina TK. I, IV/b
NIP. 197108172006041040
 Demikian,PEMERINTAH KABUPATEN
surat pernyataan tersebut KONAWE
dibuat dengan sesungguhnya
dan UTARA
SEKRETARIAT

SURAT PERNYATAAN BUKTI PENGALAMAN KERJA

Nomor :

Yang bertandatangan di bawah ini, Pj. Sekretaris Daerah Pemerintah Kabupaten

Konawe Utara, menyatakan bahwa :
CONTOH FORMAT SURAT
Nama : ISNAWATI, S.IP PERNYATAAN BUKTI
Tempat/tanggal lahir : Meluhu, 7 November 1977 PENGALAMAN KERJA
Pendidikan : S-1 Ilmu Pemerintahan (TEKNIS)
Jabatan : Tenaga Administrasi
Unit Kerja : Badan Kepegawaian dan Pengembangan SDM
Instansi : Pemerintah Kabupaten Konawe Utara

1. Telah bekerja sebagai Tenaga Administrasi sejak Tahun 2009 sampai dengan
Tahun 2023 di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Konawe Utara serta
melaksanakan tugas secara nyata dan terus menerus.

Dasar Pengangkatan sebagai Tenaga Administrasi sebagai berikut :

1) Surat Keputusan Bupati Konawe Utara Nomor 289 Tahun 2009 Tanggal 2
Januari 2009 Tentang Pengangkatan Pegawai Harian Lepas (PHL)
Kabupaten Konawe Utara Tahun 2009. Terhitung melaksanakan tugas
(TMT) mulai tanggal 1 Januari s.d 31 Desember 2009;
2) Surat Keputusan Bupati Konawe Utara Nomor 924 Tahun 2010 Tanggal 2
Januari 2010 Tentang Pengangkatan Pegawai Harian Lepas (PHL)
Lingkup Badan Kepegawaian Daerah dan Diklat Kabupaten Konawe Utara
Tahun 2010. Terhitung melaksanakan tugas (TMT) mulai tanggal 1 Januari
s.d 31 Desember 2010;
3) Surat Keputusan Bupati Konawe Utara Nomor 388 Tahun 2011 Tanggal 2
Januari 2011 Tentang Pengangkatan Pegawai Harian Lepas (PHL)
Lingkup Badan Kepegawaian Daerah dan Diklat Kabupaten Konawe Utara
Tahun 2011. Terhitung melaksanakan tugas (TMT) mulai tanggal 1 Januari
s.d 31 Desember 2011;
4) Surat Keputusan Bupati Konawe Utara Nomor 123 Tahun 2012 Tanggal 2
Januari 2012 Tentang Pengangkatan Pegawai Harian Lepas (PHL)
Lingkup Badan Kepegawaian Daerah dan Diklat Kabupaten Konawe Utara
Tahun 2012. Terhitung melaksanakan tugas (TMT) mulai tanggal 1 Januari
s.d 31 Desember 2012;
5) Dst,

2. Dalam melaksanakan tugasnya yang bersangkutan telah menunjukan

disiplin
Demikian,PEMERINTAH KABUPATEN
surat pernyataan tersebut KONAWE
dibuat dengan sesungguhnya
dan UTARA
SEKRETARIAT
Wanggudu, ……………., Januari 2024

Pj. SEKRETARIS DAERAH,

SAFRUDDIN, S.Pd., M.Pd.

Pembina TK. I, IV/b
NIP. 197108172006041040
 KOP SURAT

SURAT PERNYATAAN BUKTI PENGALAMAN KERJA

Nomor :

Yang bertandatangan di bawah ini, Pimpinan Unit Kerja/Pimpinan Eselon

II/Pimpinan Instansi menyatakan bahwa :
Nama : ARDIMIN RAMDAN AMIN, S.KM
Tempat/tanggal lahir : Kendari, 31 Desember 1995
Pendidikan : S-1 Kesehatan Masyarakat CONTOH FORMAT SURAT
Jabatan : Tenaga Administrasi Kesehatan PERNYATAAN BUKTI
Unit Kerja : Puskesmas …… PENGALAMAN KERJA
Instansi : Pemerintah Kabupaten ……… (FORMASI KEBUTUHAN
UMUM)

1. Telah bekerja sebagai Tenaga Administrasi Kesehatan sejak tahun 2020

sampai dengan Tahun 2022 di Lingkungan Pemerintah Kabupaten
………..serta melaksanakan tugas secara nyata dan terus menerus.

Dasar Pengangkatan sebagai Tenaga Administrasi Kesehatan sebagai

berikut :
1) Surat Keputusan ………… Nomor …….. Tahun 2020 Tanggal …, Bulan
…. Tahun ….Tentang………………Tahun 2020. Terhitung melaksanakan
tugas (TMT) mulai tanggal …… s.d ……… 2020;
2) Surat Keputusan ………… Nomor …….. Tahun 2021 Tanggal …, Bulan
…. Tahun ….Tentang………………Tahun 2021. Terhitung melaksanakan
tugas (TMT) mulai tanggal …… s.d ……… 2021;
3) Surat Keputusan ………… Nomor …….. Tahun 2022 Tanggal …, Bulan
…. Tahun ….Tentang………………Tahun 2022. Terhitung melaksanakan
tugas (TMT) mulai tanggal …… s.d ……… 2022;
4) Dst,…

2. Dalam melaksanakan tugasnya yang bersangkutan telah menunjukan disiplin

serta mempunyai integritas yang tinggi.

Demikian, surat pernyataan tersebut dibuat dengan sesungguhnya dan

sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

…………, ……………., Januari 2024

Pimpinan Unit Kerja/Pimpinan Eselon II/

Pimpinan Instansi

…………………………
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Tempat dan Tanggal Lahir :
Agama :
Alamat :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan
putusan pengadilan yang sudah mempunyai kekuatan hukum
tetap karena melakukan tindak pidana dengan pidana penjara 2
(dua) tahun atau lebih;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan
sendiri atau tidak dengan hormat sebagai Calon PNS PNS, PPPK,
prajurit Tentara Nasional Indonesia, anggota Kepolisian Negara
Republik Indonesia, atau diberhentikan tidak dengan hormat
sebagai pegawai swasta atau pegawai lainnya antara lain pegawai
Badan Usaha Milik Negara dan pegawai Badan Usaha Milik
Daerah;
3. Tidak Berkedudukan Sebagai Calon PNS, PNS, PPPK, prajurit
Tentara Nasional Indonesia, atau anggota Kepolisian Negara
Republik Indonesia;
4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat
politik praktis;
5. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan
Republik Indonesia atau negara lain yang ditentukan oleh
Instansi Pemerintah.

Demikian pernyataan ini saya dibuat dengan sesungguhnya, dan

saya bersedia dituntut di pengadilan serta bersedia menerima
segala tindakan yang diambil oleh Instansi Pemerintah Kabupaten
Konawe Utara, apabila di kemudian hari terbukti pernyataan saya
ini tidak benar.

……………, ….. Januari 2024

Yang membuat pernyataan,

E-METERAI
Rp. 10.000
…………………………….

(format diketik komputer)