PEMERINTAH KABUPATEN HULU SUNGAI SELATAN

BADAN KEPEGAWAIAN DAN PENGEMBANGAN SUMBER DAYA

MANUSIA
Jalan Panglima Batur No.33 KANDANGAN 71211
E-mail :
kantor@bkpsdm.hulusungaiselatankab.go.id
Website : https://bkpsdm.hulusungaiselatankab.go.id
Telepon (0517) 21146 Fax. (0517) 22650
Kandangan, 7 Februari 2024

Kepada

Nomor : 800.2.4.1/0238/PSDM Yth. 1. Direktur RSUD Brigjend. H. Hasan

Sifat : Penting Basry Kandangan
Lampiran : 3 (tiga) lembar 2. Kepala Dinas Pertanian Kab. HSS
Perihal : Pemanggilan Peserta Orientasi PPPK 3. Kepala Dinas Pendidikan dan
Angkatan I Tahun 2024 Kebudayaan Kab. HSS

Sesuai dengan Surat Kepala Badan Pengembangan Sumber Daya Manusia

Daerah Provinsi Kalimantan Selatan Nomor 800.2.4/040/PKMF.3/BPSDMD tanggal
16 Januari 2024 perihal Penyelenggaraan Orientasi untuk Pegawai Pemerintah dengan
Perjanjian Kerja Kabupaten Hulu Sungai Selatan, dimohon perkenan Saudara
menugaskan PPPK untuk mengikuti Kegiatan Orientasi Pegawai Pemerintah dengan
Perjanjian Kerja (daftar peserta terlampir). Berkenaan dengan Orientasi tersebut
dengan ini kami sampaikan beberapa hal :
1. Pelaksanaan Orientasi Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja (PPPK)
Angkatan I dimulai pada tanggal 19 Februari s/d 22 Februari 2024 Blended
Learning dengan tahapan sebagai berikut :
- Peserta belajar secara mandiri melalui Aplikasi Massive Open Online Course
(MOOC) dari Lembaga Administrasi Negara dengan metode pembelajaran
mandiri, penugasan dan evaluasi.
- Peserta belajar secara klasikal (tatap muka) dimulai tanggal 19 Februari s/d 22
Februari 2024.
2. Pakaian dan perlengkapan peserta :
1. Pakaian kemeja berwarna putih polos.
2. Celana panjang bagi laki-laki.
3. Rok Panjang berwarna hitam bagi wanita dan tidak diperkenankan memakai
celana panjang dan rok pendek.
4. Jilbab hitam (bagi peserta wanita yang memakai jilbab), dasi panjang hitam,
lencana korpri, papan nama dada (dasar hitam tulisan putih), ikat pinggang hitam
(lambang korpri).

Dokumen ini telah menggunakan tanda tangan elektronik tersertifikasi dari BSrE,
BSSN.
Sehingga telah memiliki kekuatan hukum dan tidak memerlukan stempel basah
 5. Sepatu : Pria : PDH Hitam dan Kaos Kaki Hitam, Wanita : Standard (tumit kaki
sepatu tidak tinggi), kaos kaki hitam.
3. Persyaratan Peserta :
a. Surat Tugas dari Kepala Perangkat Daerah masing-masing. (2 lembar)
b. Foto copy SK Pengangkatan PPPK (2 lembar)
c. Surat Keterangan Sehat dari Dokter Pemerintah (2 lembar)
d. Pas Photo Warna ukuran 4 x 6 sebanyak (3 lembar) (latar belakang merah dengan
menggunakan kemeja lengan panjang warna putih dan dasi warna hitam, bagi
yang berhijab menggunakan hijab warna hitam dengan papan nama)
e. Surat Pernyataan Kesediaan Mematuhi Ketentuan Yang Berlaku dalam
penyelenggaraan Orientasi (formulir terlampir) (2 lembar)
f. Mengisi Biodata Peserta Orientasi PPPK (formulir terlampir) 2 lembar
g. Berkas Persyaratan dimasukkan dalam dua map.
4. Kelengkapan Berkas Calon Peserta Orientasi PPPK paling lambat diterima terakhir
tanggal 16 Februari 2024.

Demikian disampaikan, atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Dokumen ini telah menggunakan tanda tangan elektronik tersertifikasi dari BSrE,
BSSN.
Sehingga telah memiliki kekuatan hukum dan tidak memerlukan stempel basah
 Lampiran : Surat Kepala BKPSDM Kab.
HSS Nomor :
800.2.4.1/0238/PSDM

BIODATA CALON PESERTA ORIENTASI PPPK

1. NAMA LENGKAP :
(BESERTA GELAR)

2. NIP :

3. GOL. RUANG :

4. JABATAN :

5. INSTANSI :

6. KABUPATEN/KOTA :

7. ALAMAT
a. KANTOR :

b. RUMAH :

8. TMT CPNS :

9. STATUS :

10. NOMOR HP :

Kandangan,.................2024

PHOTO
4x6

……………………………………..
NIP…………………….

Dokumen ini telah menggunakan tanda tangan elektronik tersertifikasi dari BSrE,
BSSN.
 Lampiran : Surat Kepala BKPSDM Kab.
HSS Nomor :
800.2.4.1/0238/PSDM

SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN

Sehubungan dengan persyaratan yang ditetapkan untuk menjadi Peserta Orientasi

Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja (PPPK) pada Badan Kepegawaian dan
Pengembangan Sumber Daya Manusia Kabupaten Hulu Sungai Selatan Tahun 2024, saya yang
bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap dengan gelar :

NIP :

Golongan Ruang :

Instansi :

Jabatan :

Dengan ini menyatakan :

1. Bersedia mengikuti orientasi secara penuh sampai dengan selesai sesuai jadwal yang telah
ditetapkan.
2. Bersedia untuk mematuhi segala ketentuan yang berlaku dalam penyelenggaraan orientasi bagi
Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja (PPPK)
3. Apabila dikemudian hari ternyata saya ingkar terhadap surat pernyataan kesediaan yang saya
buat ini, maka saya bersedia dituntut secara hukum.

Demikian surat pernyataan kesediaan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada
paksaan dari siapapun untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kandangan,............................2024

Yang Menyatakan,

Materai
Rp. 10.000,-

……………………….

Dokumen ini telah menggunakan tanda tangan elektronik tersertifikasi dari BSrE,
BSSN.