PEMERINTAH KOTA BANJAR

BADAN KEPEGAWAIAN DAN

PENGEMBANGAN SUMBER DAYA MANUSIA
Jln. Gerilya Komplek Perkantoran Pamongkoran Kota Banjar No. 194, Jawa Barat -
46311, Telp. (0265) 743072
Website : https://banjarkota.go.id/ E-mail : bkd.kotabanjar@gmail.com

Banjar, 11 November 2022

Kepada
Nomor : 810/003/PANSELDA/2022 Yth. Kepala Perangkat Daerah /
Sifat : Biasa Unit Kerja Lingkup Pemerintah
Lampiran : 1 (satu) Set Kota Banjar
Hal : Penerimaan PPPK Jabatan
Fungsional Teknis Tahun 2022 di -
BANJAR

Berdasarkan Keputusan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi

Birokrasi Republik Indonesia Nomor 465 Tahun 2022 tentang Penetapan Kebutuhan Pegawai
Aparatur Sipil Negara di Lingkungan Pemerintah Kota Banjar Tahun Anggaran 2022. Pemerintah
Kota Banjar membuka penerimaan Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja (PPPK) untuk
Jabatan Fungsional Teknis.
Sehubungan dengan hal tersebut bagi Pegawai Non ASN / Calon Pelamar yang
memenuhi persyaratan, kami sampaikan hal-hal sebagai berikut :

1. Jumlah Alokasi formasi Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja (PPPK) untuk jabatan
fungsional tenaga teknis sebanyak 142 Formasi. Rincian formasi jabatan dan unit kerja
penempatan dapat dilihat pada web https://sscasn.bkn.go.id/
2. Calon pelamar agar mempersiapkan dokumen sebagai berikut :
a. Kartu Tanda Penduduk (KTP) asli atau surat keterangan telah melakukan rekaman
kependudukan yang dikeluarkan Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil ;

b. Surat lamaran ditujukan kepada Wali Kota Banjar, diketik menggunakan komputer atau
tulis tangan menggunakan tinta hitam, ditandatangani dan dibubuhi e-meterai (format
terlampir);
c. Ijazah asli sesuai kualifikasi pendidikan ;
d. Transkrip Nilai asli sesuai kualifikasi pendidikan;
e. Pas foto formal terbaru berlatar belakang berwarna merah;
f. Surat Pernyataan sesuai dengan persyaratan instansi yang sudah ditandatangani dan
dibubuhi e-meterai ( Format Terlampir);
g. Surat Keterangan Pengalaman Kerja ( Format Terlampir).
h. Dokumen pendukung lainnya (sertifikat tertentu, persyaratan disabilitas, dll )
3. Setiap dokumen persyaratan wajib dokumen asli, terlihat dan terbaca dengan jelas dengan
cara di scan kemudian di unggah melalui laman https://sscasn.bkn.go.id/ dengan format
dan ukuran/size sesuai dengan ketentuan yang terdapat pada aplikasi
4. Persyaratan Umum, Persyaratan Khusus dan Jadwal Pelaksanaan lebih rinci akan di
sampaikan melalui website https://banjarkota.go.id

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang
diterbitkan BSrE.
Surat ini dapat dibuktikan keasliannya dan terdaftar di https://e-office.banjarkota.go.id, dengan
kode: N2M3NTNI
5. Pelamar wajib mengikuti perkembangan informasi yang ada di website
https://sscasn.bkn.go.id/ dan website https://banjarkota.go.id. Apabila terdapat perubahan
sewaktu-waktu maka yang dipakai adalah informasi terakhir;
6. Seluruh tahapan pelaksanaan Penerimaan Pegawai ASN Pemerintah Kota Banjar Tahun
2022 tidak dipungut biaya dalam bentuk apapun.

Demikian surat ini disampaikan untuk diketahui dan menjadi perhatian. Terima Kasih.

Ditandatangani secara elektronik oleh:

KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN DAN
PENGEMBANGAN SUMBER DAYA MANUSIA

Drs. H. ASEP TATANG ISKANDAR, M.Si

PEMBINA UTAMA MUDA

Tembusan disampaikan kepada :

1. Wali Kota Banjar ( sebagai laporan);
2. Wakil Wali Kota Banjar ( sebagai laporan);
3. Sekretaris Daerah selaku Ketua Panselda Penerimaan ASN Kota Banjar;
4. Inspektur Inpektorat Kota Banjar.

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang
diterbitkan BSrE.
Surat ini dapat dibuktikan keasliannya dan terdaftar di https://e-office.banjarkota.go.id, dengan
kode: N2M3NTNI
Contoh :
SURAT LAMARAN ………………,……. November 2022
Kepada
Perihal : Lamaran Menjadi PPPK Yth. WALI KOTA BANJAR
Pemerintah Kota Banjar di –
BANJAR

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama (dengan gelar) : ............................................................................................
Tempat tanggal lahir : ............................................................................................
Alamat Lengkap : ............................................................................................
Formasi Jabatan : ............................................................................................
Pendidikan : ............................................................................................
Lokasi Formasi : ............................................................................................
No. HP/Telp : ............................................................................................

dengan ini mengajukan lamaran agar dapat mengikuti seleksi Pegawai Pemerintah
dengan Perjanjian Kerja (PPPK) Fungsional Tenaga Teknis di Pemerintah Kota
Banjar Tahun Anggaran 2022. Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami
lampirkan dokumen persyaratan yang diunggah melalui portal SSCASN BKN

1. Kartu Tanda Penduduk (KTP) atau Surat Keterangan dari Dinas Kependudukan
dan Catatan Sipil setempat;
2. Ijazah dan dokumen Akreditasi Perguruan Tinggi dan/atau Program Studi dari
BANPT/PPTK/LAM-PTKes; (apabila akreditasi tidak tercantum pada Ijazah);
3. Transkrip Nilai;
4. Pas foto terbaru;
5. Surat Pernyataan dibubuhi e-materai Rp.10.000,-;
6. Surat Keterangan Penyandang Disabilitas dari Dokter Rumah Sakit
Pemerintah/Puskesmas; ( bagi pelamar disabilitas)
7. Surat keterangan pengalaman kerja;
8. Dokumen pendukung lainnya…………… ( berdasarkan persyaratan ).

Demikian surat lamaran ini disampaikan dengan sebenar-benarnya dan apabila di

kemudian hari ditemukan data yang tidak benar, serta kualifikasi Pendidikan
dan/atau berkas pendukung yang dipersyaratkan tidak sesuai dengan formasi
jabatan yang dilamar maka saya bersedia menerima keputusan panitia untuk
membatalkan keikutsertaan/kelulusan saya pada seleksi Pegawai Pemerintah
dengan Perjanjian Kerja (PPPK) Pemerintah Kota Banjar Formasi Tahun 2022.
Atas perhatian ibu diucapkan terima kasih.

Hormat Kami,

e-meterai Ttd
Rp.10.000

....................................................
Nama lengkap dengan gelar

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang
diterbitkan BSrE.
Surat ini dapat dibuktikan keasliannya dan terdaftar di https://e-office.banjarkota.go.id, dengan
kode: N2M3NTNI
 Format :
SURAT PERNYATAAN
SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : .............................................................................................................
Tempat dan tanggal lahir : .............................................................................................................
Agama : .............................................................................................................
Pendidikan : .............................................................................................................
Formasi Jabatan : .............................................................................................................
Lokasi Formasi : .............................................................................................................
.............................................................................................................

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang
sudah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana dengan
pidana penjara 2 (dua) tahun atau lebih;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak
dengan hormat sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil atau Pegawai Negeri Sipil,
Pegawai Pemerintah Dengan Perjanjian Kerja, prajurit Tentara Nasional Indonesia,
anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia atau diberhentikan tidak dengan
hormat sebagai pegawai swasta atau pegawai lainnya antara lain pegawai Badan
Layanan Umum Daerah, Badan Usaha Milik Negara atau Badan Usaha Milik Daerah;
3. Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil, Pegawai Negeri Sipil,
Pegawai Pemerintah Dengan Perjanjian Kerja, Prajurit Tentara Nasional Indonesia,
atau anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia;
4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis;
5. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau
negara lain yang ditentukan oleh Instansi Pemerintah.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah, apabila di
kemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

………………, November 2022

Yang membuat pernyataan,

e-Meterai Ttd
Rp.10.000

....................................................
Nama lengkap dengan gelar

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang
diterbitkan BSrE.
Surat ini dapat dibuktikan keasliannya dan terdaftar di https://e-office.banjarkota.go.id, dengan
kode: N2M3NTNI
 >>KOP SURAT<<

SURAT KETERANGAN PENGALAMAN KERJA

Nomor : ………………………………………………

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :…………………………………………………………………….
NIP :…………………………………………………………………….
Jabatan :…………………………………………………………………….
Unit Kerja :…………………………………………………………………….

dengan ini menerangkan bahwa :

Nama :…………….……………………………………………………….
Tempat / Tanggal lahir :………………………………………………………….………….
Pendidikan :……………………………………………………………………..
Unit Kerja / Instansi :……………………………………………………………………..

Telah melaksanakan tugas sebagai……………..1) selama ..……….. tahun …………….. bulan,

terhitung mulai tanggal………..……sampai dengan tanggal ……… dan berkinerja baik.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya untuk dapat
digunakan sebagaimana mestinya.

………, …… November 2022

Jabatan ……………… ……. 2)

(ttd)

……………………………………..
Nama Lengkap

Keterangan :
1. Relevan dengan tugas / Jabatan Fungsional yang dilamar.
2. Paling rendah ditandatangani oleh :
a. Pejabat Pimpinan Tinggi Pratama (Esselon 2) bagi pelamar yang memiliki pengalaman kerja pada Instansi
Pemerintah.
b. Direktur/Kepala Divisi yang membidangi Sumber Daya Manusia, bagi pelamar yang memiliki pengalaman
bekerja pada perusahaan swasta/lembaga swadaya non pemerintah / yayasan.

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang
diterbitkan BSrE.
Surat ini dapat dibuktikan keasliannya dan terdaftar di https://e-office.banjarkota.go.id, dengan
kode: N2M3NTNI