PEMERINTAH DAERAH PROVINSI JAWA BARAT

DINAS SUMBER DAYA AIR

Jalan Braga Nomor 137 Telepon : (022) – 4236113 – 4215243
Faksimile: (022) 4219848 – 4215243 Website : www.dinassda.jabarprov.go.id, e-mail : dissda@jabarprov.go.id
BANDUNG – 40111
AS
NOTA DINAS

Kepada : Yth. 1. Sekretaris Dinas;

2. Para Kepala Bidang;
3. Para Kepala UPTD PSDA Wilayah Sungai;
4. Kepala Satuan Kerja TPOP
di Lingkungan Dinas Sumber Daya Air Provinsi Jawa Barat
Dari : Kepala Dinas Sumber Daya Air Provinsi Jawa Barat
Tembusan : -
Tanggal : 26 Januari 2023
Nomor : 07/KUKM.01/I/2023
Sifat : Penting
Lampiran : 1 (satu) lembar
Hal : Himbauan Pendaftaran Anggota Koperasi ASN Dinas Sumber
Daya Air Provinsi Jawa Barat

Sehubungan dengan telah terbentuknya Koperasi Konsumen Bhakti Praja

Kertamukti, yaitu koperasi ASN yang didirikan oleh Dinas Sumber Daya Air Provinsi
Jawa Barat dengan akta pendirian Nomor 02. tanggal 21 Desember 2022 dan
Keputusan Menteri Hukum dan Hak Asasi Manusia Republik Indonesia Nomor
AHU-0006849.AH.01.29.Tahun 2022 Tentang Pengesahan Pendirian Badan
Hukum Koperasi Konsumen Bhakti Praja Kertamukti serta berdasarkan surat dari
Ketua Koperasi Konsumen Bhakti Praja Kertamukti nomor 002/KOP-BPK/I/2023
tanggal 26 Januari 2023 hal Permohonan Fasilitasi Keanggotaan Koperasi ASN
Dinas Sumber Daya Air Provinsi Jawa Barat, maka kami minta Saudara untuk
mendaftarkan seluruh pegawai pada bidang dan unit kerja masing-masing untuk
menjadi anggota koperasi dengan formulir pendaftaran sebagaimana terlampir.
Untuk informasi lebih lanjut Saudara dapat menghubungi narahubung
anggota koperasi Saudara Maharani (087885420161) dan Saudara Ahmad Yuni
(08562070723).
Demikian, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

KEPALA DINAS SUMBER DAYA AIR

PROVINSI JAWA BARAT,

Ditandatangani secara elektronik oleh:

KEPALA DINAS SUMBER DAYA AIR,

DIKKY ACHMAD SIDIK, S.T., M.T.

Pembina Utama Muda

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi
Elektronik (BSrE) Badan Siber dan Sandi Negara. Dokumen digital yang asli dapat diperoleh dengan memindai QR Code,
memasukkan kode pada Aplikasi NDE Pemerintah Daerah Provinsi Jawa Barat, atau mengakses tautan berikut
https://sidebar.jabarprov.go.id/v/A561407BA1
A561407BA1
 KOPERASI KONSUMEN
BHAKTI PRAJA KERTAMUKTI
Jalan Braga Nomor 137 Telepon : (022) – 4236113 – 4215243
BANDUNG – 40111

FORMULIR ANGGOTA
Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap : ........................................................................................................................

Pekerjaan : ........................................................................................................................
Jabatan : ........................................................................................................................
Tempat, tanggal lahir : ........................................................................................................................
Alamat : ........................................................................................................................
........................................................................................................................
........................................................................................................................
Kewarganegaraan : ........................................................................................................................
No. KTP : ........................................................................................................................

dengan ini mengajukan diri untuk menjadi anggota Koperasi Konsumen Bhakti Praja Kertamukti
dengan menyetujui hak dan kewajiban sebagaimana diatur dalam AD/ART Koperasi Konsumen
Bhakti Praja Kertamukti dan bersedia membayar simpanan pokok sebesar Rp. .......................... serta
simpanan wajib sebesar Rp. .......................... dibayarkan secara langsung/dipotong melalui
penggajian*).

.............................., .............................. 2023

..............................................

Keterangan:

*) coret yang tidak perlu

- Lampirkan foto kopi KTP

- Simpanan pokok minimal Rp. 50.000,-
- Simpanan wajib : Rp. 50.000,- (lima puluh ribu rupiah) untuk ASN;
Rp. 20.000,- (dua puluh ribu rupiah) untuk Non ASN APBD;
Rp. 10.000,- (sepuluh ribu rupiah) untuk Non ASN APBN;
Rp. 20.000,- (dua puluh ribu rupiah) untuk pensiunan ASN Dinas SDA Provinsi
Jawa Barat;
Rp. 50.000,- (lima puluh ribu rupiah) untuk masyarakat umum.
- Simpanan pokok dibayar sekali di awal pendaftaran dan simpanan wajib dibayar setiap bulan.

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi
Elektronik (BSrE) Badan Siber dan Sandi Negara. Dokumen digital yang asli dapat diperoleh dengan memindai QR Code,
memasukkan kode pada Aplikasi NDE Pemerintah Daerah Provinsi Jawa Barat, atau mengakses tautan berikut
https://sidebar.jabarprov.go.id/v/A561407BA1
A561407BA1