Bandung, 6 Desember 2022

Nomor : 18797/ KS.01/SDK Kepada :

Sifat : Biasa Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Lampiran : Kabupate/ Kota se- Jawa Barat
Hal : Umpan Balik Rapat Koordinasi
di
Pengelolaan Tenaga Kesehatan
Non PNS Provinsi Jawa Barat Tempat

Menindaklanjuti hasil Rapat Koordinasi Tenaga Kesehatan Non PNS

Provinsi Jawa Barat pada tanggal 15 – 16 November 2022 yang diikuti oleh
Kepala Bidang SDK, Sub. Koordinator SDMK dan Kepala Sub.Bagian
Kepegawaian dari 27 Kabupaten/Kota, bersama ini kami sampaikan hal-hal
sebagai berikut :

1. Pemerintah Provinsi Jawa Barat melalui kegiatan Distribusi dan

Pemerataan Sumber Daya Manusia Kesehatan Provinsi mengalokasikan
anggaran untuk Pengangkatan Kembali Tenaga Kesehatan Non PNS
Provinsi Jawa Barat Tahun 2023;
2. Pada saat proses, pelaksanaan pengangkatan kembali berlangsung
terdapat kebijakan yang berlaku dan tidak dapat memfasilitasi untuk
kegiatan tersebut kami dapat membatalkan dan atau memberhentikan
kegiatan tersebut;
3. Pengangkatan kembali tenaga kesehatan non PNS dilaksanakan
berdasarkan usulan kebutuhan dari Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
sesuai dengan dokumen rencana kebutuhan tenaga kesehatan dan data
SISDMK;
4. Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat tidak memfasilitasi perpindahan baik
dalam satu Kabupaten/Kota maupun lintas Kabupaten/Kota
5. Dinas Kesehatan Kabupaten/ Kota mengajukan surat permohonan
pengangkatan Kembali Kepada Dinas Kesehatan Provinsi secara online
melalui link https://bit.ly/PengangkatanKembali-NakesNonPNS2023
dengan melampirkan dokumen :
a. Data rencana kebutuhan tenaga kesehatan dan SISDMK di Puskesmas
tempat Tenaga Kesehatan Non PNS ditempatkan;
b. Penilaian atasan langsung sesuai format terlampir;
c. Melampirkan data rekapitulasi usulan pengangkatan kembali tenaga
kesehatan non PNS Provinsi Jawa Barat Tahun 2023
Tenaga Kesehatan Non PNS Provinsi Jawa Barat yang berminat
melaksanakan pengagkatan Kembali agar mengikuti seleksi administrasi
secara online melalui link sesuai pada lampiran sampai dengan tanggal 15
Desember 2022 dengan persyaratam sebagai berikut :
a. Surat permohonan pengangkatan kembali sebagai tenaga
kesehatan non PNS Provinsi Jawa Barat yang ditandatangani di atas
materai Rp. 10.000 ;
b. Legalisir Ijazah cap basah;

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi
Elektronik (BSrE) Badan Siber dan Sandi Negara. Dokumen digital yang asli dapat diperoleh dengan memindai QR Code,
memasukkan kode pada Aplikasi NDE Pemerintah Daerah Provinsi Jawa Barat, atau mengakses tautan berikut
https://sidebar.jabarprov.go.id/v/A5E1455378
A5E1455378
 c. STR dan SIP yang masih berlaku sampai dengan bulan April 2023;
d. Surat Perintah Melaksanakan Tugas dari Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota;
e. Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas yang ditandatangani oleh
Kepala Puskesmas;
f. Kartu Tanda Penduduk;
g. Surat Pernyataan sesuai format terlampir yang ditandatangani di atas
materai Rp. 10.000.

Demikian, atas perhatian dan kerjasama saudara kami ucapkan terima

kasih.

Plt. KEPALA DINAS KESEHATAN

PROVINSI JAWA BARAT

Tembusan :
Yth. Gubernur Jawa Barat di Bandung (sebagai laporan)

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi
Elektronik (BSrE) Badan Siber dan Sandi Negara. Dokumen digital yang asli dapat diperoleh dengan memindai QR Code,
memasukkan kode pada Aplikasi NDE Pemerintah Daerah Provinsi Jawa Barat, atau mengakses tautan berikut
https://sidebar.jabarprov.go.id/v/A5E1455378
A5E1455378
 Lampiran 1 Surat Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat
Nomor : 18797/ KS.01/SDK
Tanggal : 6 Desember 2022
Hal : Umpan Balik Rapat Koordinasi Pengelolaan Tenaga Kesehatan Non PNS
Provinsi Jawa Barat

Alamat Link Seleksi Administrasi Pengangkatan Kembali Tenaga Kesehatan Non PNS
Provinsi Jawa Barat Tahun 2023
No Kab / Kota Alamat Bit.ly
1 Kabupaten Sukabumi https://bit.ly/SeleksiADM-KabSukabumi
2 Kabupaten Bandung Barat https://bit.ly/SeleksiADM-KBB
3 Kabupaten Bandung https://bit.ly/SeleksiADM-BDG
4 Kabupaten Bekasi https://bit.ly/SeleksiADM-KabBekasi
5 Kabupaten Bogor https://bit.ly/SeleksiADM-KabBogor
6 Kabupaten Ciamis https://bit.ly/SeleksiADM-KabCiamis
7 kabupaten Cianjur https://bit.ly/SeleksiADM-KabCianjur
8 Kabupaten Cirebon https://bit.ly/SeleksiADM-KabCirebon
9 Kabupaten Indramayu https://bit.ly/SeleksiADM-KabIndramayu
10 Kabupaten Karawang https://bit.ly/SeleksiADM-KabKarawang
11 Kabupaten Kuningan https://bit.ly/SeleksiADM-KabKuningan
12 Kabupaten Majalengka https://bit.ly/SeleksiADM-KabMajalengka
13 Kabupaten Purwakarta https://bit.ly/SeleksiADM-KabPurwakarta
14 Kabupaten Subang https://bit.ly/SeleksiADM-KabSubang
15 Kabupaten sumedang https://bit.ly/SeleksiADM-KabSumedang
16 Kabupaten Tasikmalaya https://bit.ly/SeleksiADM-KabTAsikmalaya
17 Kota Bandung https://bit.ly/SeleksiADM-KotaBAndung
18 Kota Bekasi https://bit.ly/SeleksiADM-KotaBekasi
19 Kota Cimahi https://bit.ly/SeleksiADM-KotaCimahi
20 Kota Cirebon https://bit.ly/SeleksiADM-KotaCirebon
21 Kota Depok https://bit.ly/SeleksiADM-KotaDepok
22 Kota Sukabumi https://bit.ly/SeleksiADM-KotaSukabumi
23 Kota Tasikmalaya https://bit.ly/SeleksiADM-KotaTasikmalaya
24 Kota Bogor https://bit.ly/SeleksiADM-KotaBogor
25 Kabupaten Garut https://bit.ly/SeleksiADM-KabGarut
26 Kabupaten Pangandaran https://bit.ly/SeleksiADM-KabPangandaran

KEPALA BIDANG
SUMBER DAYA KESEHATAN

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi
Elektronik (BSrE) Badan Siber dan Sandi Negara. Dokumen digital yang asli dapat diperoleh dengan memindai QR Code,
memasukkan kode pada Aplikasi NDE Pemerintah Daerah Provinsi Jawa Barat, atau mengakses tautan berikut
https://sidebar.jabarprov.go.id/v/A5E1455378
A5E1455378
 Lampiran 2 Surat Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat
Nomor : 18797/ KS.01/SDK
Tanggal : 6 Desember 2022
Hal : Umpan Balik Rapat Koordinasi Tenaga Kesehatan Non PNS Provinsi Jawa
Barat

TEMPAT TANGGAL PENEMPATAN

NO NAMA JENIS TENAGA KETERANGAN
LAHIR

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi
Elektronik (BSrE) Badan Siber dan Sandi Negara. Dokumen digital yang asli dapat diperoleh dengan memindai QR Code,
memasukkan kode pada Aplikasi NDE Pemerintah Daerah Provinsi Jawa Barat, atau mengakses tautan berikut
https://sidebar.jabarprov.go.id/v/A5E1455378
A5E1455378
 Lampiran 2 Surat Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat
Nomor : 18797/ KS.01/SDK
Tanggal : 6 Desember 2022
Hal : Umpan Balik Rapat Koordinasi Tenaga Kesehatan Non PNS Provinsi Jawa
Barat

SURAT PERYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
NIK :
Tempat Tanggal Lahir :
Tempat Penugasan :

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Bersedia ditempatkan di seluruh fasilitas pelayanan kesehatan wilayah kerja dinas
kesehatan Provinsi Jawa Barat sesuai dengan kebutuhan Dinas Kesehatan Provinsi Jawa
Barat;
2. tidak akan menuntut untuk diangkat menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil (CPNS) dan
Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja (PPPK);
3. Tidak menjadi peserta dalam politik praktis selama kurun waktu kontrak berlangsung.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan tanpa ada paksaan dari
pihak manapun.

(Kab/ Kota Lokasi Penempatan) .........................

ttd

Materai 10.000

(Nama Jelas )

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi
Elektronik (BSrE) Badan Siber dan Sandi Negara. Dokumen digital yang asli dapat diperoleh dengan memindai QR Code,
memasukkan kode pada Aplikasi NDE Pemerintah Daerah Provinsi Jawa Barat, atau mengakses tautan berikut
https://sidebar.jabarprov.go.id/v/A5E1455378
A5E1455378
 Lampiran 3 Surat Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat
Nomor : 18797/ KS.01/SDK
Tanggal : 6 Desember 2022
Hal : Umpan Balik Rapat Koordinasi dan Tenaga Kesehatan Non PNS Provinsi Jawa Barat

Nama :
Jenis Tenaga :
Penempatan

PENILAIAN ASPEK PENILAIAN PENILAIAN PENILAIAN

PENILAIAN ASPEK PENILAIAN PENILAIAN ASPEK PENILAIAN ASPEK
NO BULAN KEMAMPUAN DAN ASPEK ASPEK ASPEK JUMLAH
DISIPLIN ASPEK ETIKA TANGGUNGJAWAB KEHADIRAN
PROFESIONALISME MOTIVASI INISIATIF KERJASAMA

1 JANUARI
2 FEBRUARI
3 MARET
4 APRIL
5 MEI
6 JUNI
7 JULI
8 AGUSTUS
9 SEPTEMBER
10 OKTOBER
11 NOVEMBER
12 DESEMBER

KESIMPULAN : REKOMENDASI UNTUK DILAKUKAN PENGANGKATAN KEMBALI YA/ TIDAK

Keterangan :
Sangat Baik : 90-100
Baik :80-89
Cukup :70-79
Kurang :60-69
sangat kurang :< 59

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE) Badan Siber dan Sandi Negara. Dokumen digital
yang asli dapat diperoleh dengan memindai QR Code, memasukkan kode pada Aplikasi NDE Pemerintah Daerah Provinsi Jawa Barat, atau mengakses tautan berikut
https://sidebar.jabarprov.go.id/v/A5E1455378
A5E1455378