PENGUMUMAN
ltlomor: S0O/OO It lPengl B.llD.t I 2022
TEITTAISG
HASIL AKHIR SELEKSI CALOIT PEGAWAI NEGTRI SIPIL DAN DAPAT MELENGKAPI
PERSYARATAN PEMBTRKASJTIT DI TINGKUITGAN PEMTRIIITAII
PROVII{SI SUMATERA SELATAIT TAIIUI 2O2!
1. Dasar :
a. Surat Elektronik Plt. Kepala Badan Kepegawaian Negara Nomor : 18357.1/8-
KS.04.03/SD/K/2OZL tanggal 22 Desember 2A2l perihal Penyampaian hasil
Integrasi Nilai SKD-SKB CPNS Pemerintah Provinsi Sumatera Selatan Tahun 2021
b. Surat Elektronik Plt. Kepala Badan Kepegawaian Negara Nomor 18256/8-
KS.O4.O11SD/K/2O21 tanggal 17 Desember 2O2l perihal Pembahan Jadwal
Laljutan Seleksi Penerimaan Calon Pegawai Negeri Sipil Tahun 2A2l;
c. Surat Deputi Bidang Mutasi Kepegawaian Badan Kepegawaian Negara Nomor
14083/B-MP.01.01/SDID/2A21 tanggal 27 Desember 2O2l perihal"Usul Penetapan
NIP CPNS Tahun lOZL secara Elektronik;
d. Pengumuman Ketua Panitia Seleksi Pengadaan CASN Prov. Sumsel Tahun 2A2L
Nomor 800/6696/Peng/BKD.Il2O21 tanggal 23 Desember 2O2L tentang Hasil
Integrasi Nilai SKD-SKB CPNS di lingkungan Pemerintah Provinsi Sumatera Selatan
Tahun 2421.
2. Dengan ini diumumkan peserta yang dinyatakan lulus seleksi Calon Pegawai Negeri
Sipil di lingkungan Pemerintah Provinsi Sumatera Selatan Tahun 2O2L sebagaimana
d"aftar terlampir.
3. Pelamar yang dinyatakan lulus agar mengisi Daftar Riwayat Hidup (DRH) secara
elektronik melalui https: / / sscasn. bkn. eo. id.
4. Kepada peserta yang dinyatakan lulus seleksi Calon Pegawai Negeri Sipil di lingkungan
Pemerintah Provinsi Sumatera Sel,atan Tahun 2A21 sebagaimana tersebut dalam
lampiran pengumuman ini, agar segera melengkapi berkas persyaratan administrasi
dengan cara mengunggah berkas asli melalui website https://sscasn.bkn.go.id melalui
akun masing-masing selambat-lambatrrya tanggal 21 Januari 2A22 dan disampaikan
secara langsung, sebagai berikut:
a. Dokumen yang diunggah wajib di scan menggunakan mesin scanner dan berwarna
bukan hasil photo menggunakan hadphone, ukuran file format PDF maksimal 1OO0
L<bl L Mb melalui wibsi"te https:/ /www.sscasn.bkn.go.id, meliputi:
1. Pas photo tertraru dengan ketentuan pakaian Putih berdasi Hitam dengan latar
belakang berurarna Merah, tragr Perempuan yang berhijab memakai Hiiab
berwarna Hitam (format jpeg mak size 3O0 kb);;
2. Surat lamaran yang ditujukan kepada Gubernur Sumatera Selatan d.ibuat
dengan tulisan tangan huruf kapital menggunakan tinta hitam di atas kertas
HVS dan ditandatangani di atas meterai Rp.10.000,-;
3. Ijazan- asli yang digunakan sebagai dasar melamar jabatan;
4. Trankrip Nilai asli yang digunakan sebagai dasar melamar jabatan;
5. Daftar Riwayat Hidup (DRH) yang telah di isi melalui sscasn.co.id dengan
menggunakan akun masing-masing, dicetak serta ditandatangani oleh yang
bersangkutan dan berrneterai Rp.10.000, untuk tanda *) pada Daftar Riwayat
Hidup harus ditulis tangan oleh peserta setelah DRH dicetak diisi dengan huruf
balok (kapitaU dengan menggunakan tinta hitam sebelum diunggah;
2
6. Surat Pernyataan 5 {lima} poin sesuai Anak lampiran 4 Peraturan BKN Nomsr
1 ?ahun 2OL9 ditulis tangan huruf kapital menggunakan tinta hitam di atas
kertas HVS Polos yang ditandatalgani di atas meterai Rp.10.000,-, trerisi
tentang:
1) tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan
pengadilan yang sudah mempunyai kekuatan hukum tetap karena
melakukan tindak pidana dengan pidana penjara 2 {dua} tahun atau lebih;
2l tidak diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau
Udak dengan hormat sebagai calon PNS atau PNS, PPPK, Prajurit Tentara
Nasional Indonesia, anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia, atau
ditrerhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta atau pegawai
lainnya antara lain pegawai Badan Usaha Milik Negara dan pegawai Badaa
Usaha Milik Daerah;
3) tidak berkedud.ukan sebagai Calon PNS, PNS, PPPK, Prajurit Tentara
Nasional Indonesia, atau anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia;
4) tidak menjadi anggota atau trrengurus partai politik atau terlitrat politik
praktis;
5) trersedia diternpatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik
Indonesia atau negara lain yang ditentukan oleh Instansi Pemerintah.
7. Asli Surat Keterangan Catatan Kepolisian TSKCK) dari Kepolisian setempat yang
masih berlaku;
B. Asli Surat Keterangan Sehat Jasmani dan Rohani dari dokter PNS pada Rumah
Sakit Pemerintah;
9. Asli Surat Keterangan tidak mengkonsumsi/menggunakan Narkotika,
Psikotropika, serta zat-zat Adiktif lainnya yang ditandatangani oleh dokter PNS
pada Rumah Sakit Pemerintah;
10. Asli Surat Keterangan Pengalaman Kerja bagi peserta yang memiliki pengalaman
kerja apabil,a memiliki masa kerl'a;
11,. Asli surat pern5rataan bersedia mengabdi pada Pemerintah Pr<rvinsi Sumatera
Selatan dan tidak mengajukan pindah dengan alasan apapun paling singkat 10
{sepuluh} tahun Terhitung Mulai tanggal {TMT} diangkat sebagai Pegawai Negeri
Sipil {PNS} yang ditand,atangani di atas meterai Rp.10.000,- oleh peserta.
S. Masing-masing kelengkapan brerkas sesuai angka 4.b di atas seluruh dokumen di scan
benparna *..ip*.grrrr*t ar, mesin Scanner dalam forrnat PDI| juga dikirim oleh pelarnar
DERU
Tembusan yth:
1. Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan di Jakarta;
2. Kepala Badan Kepegawaian Negara di Jakarta;
3. Kepala Kantor Regionai VIi Badan Kepegarvaian Negara di Palembang;
4. Inspektur Daerah Provinsi Sumatera Selatan di Palembang.
LAMPIRAN PENGUMUMAN
NOMOR : 800/0015/Peng/BKD.I/2022
TANGGAL : 3 JANUARI 2022
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
DINAS PERUMAHAN DAN KAWASAN PEMUKIMAN | BIDANG PENGEMBANGAN
KAWASAN PERMUKIMAN DINAS PERUMAHAN DAN KAWASAN PEMUKIMAN | SEKSI ANALIS PROGRAM
1 2156002110001287 ABDAN SAKHA SYAKURA UMUM S-1 TEKNIK SIPIL 90 160 189 439 31,93 73 43,8 75,73 P/L
PERENCANAAN DAN PENGENDALIAN PENGEMBANGAN KAWASAN PERMUKIMAN PEMBANGUNAN
DINAS PERUMAHAN DAN KAWASAN PEMUKIMAN
DINAS PERHUBUNGAN | BIDANG LALU LINTAS JALAN DINAS PERHUBUNGAN | SEKSI ANALIS PROGRAM D-IV TRANSPORTASI
3 2156002110000484 ADY DARMAWAN,ST UMUM 65 105 177 347 25,24 62 37,2 62,44 P/L
KESELAMATAN LALU LINTAS JALAN DINAS PERHUBUNGAN PEMBANGUNAN DARAT
DINAS PERHUBUNGAN | BIDANG LALU LINTAS JALAN DINAS PERHUBUNGAN | SEKSI ANALIS PROGRAM D-IV TRANSPORTASI
4 2156002110001270 AGUNG KURNIA RAMADHAN UMUM 105 120 186 411 29,89 59 35,4 65,29 P/L
KESELAMATAN LALU LINTAS JALAN DINAS PERHUBUNGAN PEMBANGUNAN DARAT
DINAS PERHUBUNGAN | BIDANG LALU LINTAS JALAN DINAS PERHUBUNGAN | SEKSI ANALIS PROGRAM D-IV TRANSPORTASI
5 2156002110001899 AGUS BATRIA ANDIKA UMUM 85 160 199 444 32,29 52 31,2 63,49 P/L
KESELAMATAN LALU LINTAS JALAN DINAS PERHUBUNGAN PEMBANGUNAN DARAT
DINAS PERHUBUNGAN | BIDANG LALU LINTAS JALAN DINAS PERHUBUNGAN | SEKSI ANALIS PROGRAM D-IV TRANSPORTASI
6 2156002120002565 AJENG PRATIWI UMUM 120 130 197 447 32,51 61 36,6 69,11 P/L
KESELAMATAN LALU LINTAS JALAN DINAS PERHUBUNGAN PEMBANGUNAN DARAT
BAPPEDA | BIDANG PEREKONOMIAN DAN PENDANAAN PEMBANGUNAN BAPPEDA ANALIS PROGRAM S-1 EKONOMI
7 2156002110000690 ALDY RIZKI PRASETYA UMUM 100 160 201 461 33,53 59 35,4 68,93 P/L
| SUBBID SDA DAN IPTEK BAPPEDA PEMBANGUNAN MANAJEMEN
DINAS PERHUBUNGAN | BIDANG LALU LINTAS JALAN DINAS PERHUBUNGAN | SEKSI ANALIS PROGRAM D-IV TRANSPORTASI
8 2156002120002381 ALFI NURTIANINGSIH UMUM 80 95 174 349 25,38 60 36 61,38 P/L
KESELAMATAN LALU LINTAS JALAN DINAS PERHUBUNGAN PEMBANGUNAN DARAT
ANALIS PROGRAM
9 2156002120001982 ALMIRA NUR AMALIA RSUD PROVINSI SUMATERA SELATAN UMUM DOKTER 95 165 204 464 33,75 69 41,4 75,15 P/L
PEMBANGUNAN
ANALIS PROGRAM
10 2156002120001510 AMANDA PUTRI UTAMI RSUD PROVINSI SUMATERA SELATAN UMUM DOKTER 130 150 186 466 33,89 71 42,6 76,49 P/L
PEMBANGUNAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
15 2156002120001955 ANI ISNANI SYAWAL RSUD PROVINSI SUMATERA SELATAN UMUM PENGELOLA KEUANGAN DOKTER 105 145 186 436 31,71 75 45 76,71 P/L
16 2156002120000169 ANITA AGUSTRIA RSUD PROVINSI SUMATERA SELATAN UMUM VERIFIKATOR KEUANGAN DOKTER 100 160 194 454 33,02 73 43,8 76,82 P/L
DINAS KESEHATAN | DIREKTUR RSUD SITI FATIMAH | WAKIL DIREKTUR UMUM DAN
18 2156002120001692 ANNISYA NUFALIZA UMUM VERIFIKATOR KEUANGAN D-III AKUNTANSI 100 135 186 421 30,62 83 49,8 80,42 P/L
KEUANGAN | BAGIAN KEUANGAN | SUB BAGIAN PERENCANAAN DAN AKUNTANSI
19 2156002110000336 ARASY AL-ADNIN RSUD PROVINSI SUMATERA SELATAN UMUM VERIFIKATOR KEUANGAN DOKTER 110 125 196 431 31,35 75 45 76,35 P/L
DINAS PERHUBUNGAN | BIDANG LALU LINTAS JALAN DINAS PERHUBUNGAN | SEKSI D-IV TRANSPORTASI
20 2156002110001103 ARLOND GENTA PUTRA UMUM VERIFIKATOR KEUANGAN 70 90 193 353 25,67 75 45 70,67 P/L
KESELAMATAN LALU LINTAS JALAN DINAS PERHUBUNGAN DARAT
22 2156002120001851 ATIFATUR RACHMANIA RS ERNALDI BAHAR UMUM VERIFIKATOR KEUANGAN DOKTER 80 160 187 427 31,05 74 44,4 75,45 P/L
24 2156002120000735 AULIA ULFAH RSUD PROVINSI SUMATERA SELATAN UMUM VERIFIKATOR KEUANGAN DOKTER 105 160 204 469 34,11 72 43,2 77,31 P/L
25 2156002120001633 AVINA ELISA SANDRA RS ERNALDI BAHAR UMUM VERIFIKATOR KEUANGAN DOKTER GIGI 110 140 176 426 30,98 78 46,8 77,78 P/L
26 2156002120002547 AYU SYARTIKA RSUD PROVINSI SUMATERA SELATAN UMUM VERIFIKATOR KEUANGAN DOKTER 130 140 197 467 33,96 69 41,4 75,36 P/L
Nilai SKD
No No. Peserta Nama Unit Penempatan Jenis Formasi Nama Jabatan Pendidikan Skor SKD (40%) Nilai SKB Skor SKB (60 %) Nilai Akhir Status
TWK TIU TKP Total
(8)+(9)+(10) ((11/55)x40%) (13)x60% (12)+(14)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
DINAS KETAHANAN PANGAN DAN PETERNAKAN | BIDANG KESEHATAN HEWAN
DAN KESEHATAN MASYARAKAT VETERENINER DINAS KETAHANAN PANGAN DAN DOKTER HEWAN
27 2156002120002587 AYU SYILVITA AMANDA UMUM VERIFIKATOR KEUANGAN 90 155 181 426 30,98 83 49,8 80,78 P/L
PETERNAKAN | SEKSI KESEHATAN HEWAN DINAS KETAHANAN PANGAN DAN (PROFESI)
PETERNAKAN
DINAS PERHUBUNGAN | BIDANG LALU LINTAS JALAN DINAS PERHUBUNGAN | SEKSI D-IV TRANSPORTASI
28 2156002110001638 AZMI SHOLIKHUL HABIBIE UMUM VERIFIKATOR KEUANGAN 65 125 188 378 27,49 67 40,2 67,69 P/L
KESELAMATAN LALU LINTAS JALAN DINAS PERHUBUNGAN DARAT
29 2156002120000906 AZZAHRA SHINTA INTANSARI RSUD PROVINSI SUMATERA SELATAN UMUM VERIFIKATOR KEUANGAN DOKTER 115 145 189 449 32,65 78 46,8 79,45 P/L
DINAS PERHUBUNGAN | BIDANG LALU LINTAS JALAN DINAS PERHUBUNGAN | SEKSI D-IV TRANSPORTASI
30 2156002110001660 CARDOVA UMUM VERIFIKATOR KEUANGAN 65 95 201 361 26,25 62 37,2 63,45 P/L
KESELAMATAN LALU LINTAS JALAN DINAS PERHUBUNGAN DARAT
DINAS PU BINA MARGA DAN TATA RUANG | BIDANG JALAN DINAS PU BINA MARGA
31 2156002120002175 CHOTIMAH AGUSTIA, ST DAN TATA RUANG | SEKSI PENGAWASAN DAN EVALUASI JALAN DINAS PU BINA UMUM VERIFIKATOR KEUANGAN S-1 TEKNIK ARSITEKTUR 100 160 197 457 33,24 95 57 90,24 P/L
MARGA DAN TATA RUANG
DINAS PERHUBUNGAN | BIDANG LALU LINTAS JALAN DINAS PERHUBUNGAN | SEKSI D-IV TRANSPORTASI
32 2156002110001071 DANANG SENO AJI UMUM VERIFIKATOR KEUANGAN 85 115 179 379 27,56 76 45,6 73,16 P/L
KESELAMATAN LALU LINTAS JALAN DINAS PERHUBUNGAN DARAT
DINAS PERHUBUNGAN | BIDANG LALU LINTAS JALAN DINAS PERHUBUNGAN | SEKSI D-IV TRANSPORTASI
33 2156002110001063 DANI ARIF PANGESTU NUGROHO UMUM VERIFIKATOR KEUANGAN 80 135 195 410 29,82 71 42,6 72,42 P/L
KESELAMATAN LALU LINTAS JALAN DINAS PERHUBUNGAN DARAT
36 2156002120000359 DEA FIRSTIANTY HENDARMAN RSUD PROVINSI SUMATERA SELATAN UMUM VERIFIKATOR KEUANGAN DOKTER 95 145 194 434 31,56 75 45 76,56 P/L
LULUSAN
37 2156002410000003 DEDI YANTO HUSADA RSUD PROVINSI SUMATERA SELATAN VERIFIKATOR KEUANGAN DOKTER 125 160 196 481 34,98 76 45,6 80,58 P/L
TERBAIK
DINAS PU BINA MARGA DAN TATA RUANG | BIDANG JALAN DINAS PU BINA MARGA
38 2156002120002112 DIAN RAHMAWATI DAN TATA RUANG | SEKSI PEMBANGUNAN DAN PRESERVASI JALAN WILAYAH I UMUM VERIFIKATOR KEUANGAN S-1 TEKNIK SIPIL 85 135 191 411 29,89 53 31,8 61,69 P/L
DINAS PU BINA MARGA DAN TATA RUANG
DINAS PERHUBUNGAN | BIDANG LALU LINTAS JALAN DINAS PERHUBUNGAN | SEKSI D-IV TRANSPORTASI
39 2156002110000052 DONI JUNEDI UMUM VERIFIKATOR KEUANGAN 110 165 184 459 33,38 60 36 69,38 P/L
KESELAMATAN LALU LINTAS JALAN DINAS PERHUBUNGAN DARAT
40 2156002120000239 DR. NADIYAH ZHAFIRAH LUVI RSUD PROVINSI SUMATERA SELATAN UMUM VERIFIKATOR KEUANGAN DOKTER 115 155 189 459 33,38 75 45 78,38 P/L
Nilai SKD
No No. Peserta Nama Unit Penempatan Jenis Formasi Nama Jabatan Pendidikan Skor SKD (40%) Nilai SKB Skor SKB (60 %) Nilai Akhir Status
TWK TIU TKP Total
(8)+(9)+(10) ((11/55)x40%) (13)x60% (12)+(14)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
41 2156002120001127 DR. NYIMAS INAS MELLANISA RSUD PROVINSI SUMATERA SELATAN UMUM VERIFIKATOR KEUANGAN DOKTER 105 155 183 443 32,22 80 48 80,22 P/L
DINAS PERHUBUNGAN | BIDANG LALU LINTAS JALAN DINAS PERHUBUNGAN | SEKSI D-IV TRANSPORTASI
42 2156002120000631 EKA ARI FIANTI UMUM VERIFIKATOR KEUANGAN 80 140 191 411 29,89 69 41,4 71,29 P/L
KESELAMATAN LALU LINTAS JALAN DINAS PERHUBUNGAN DARAT
43 2156002120001470 ERINDA BILDA LIVIA UPTD RUMAH SAKIT GIGI DAN MULUT PROVINSI SUMATERA SELATAN UMUM VERIFIKATOR KEUANGAN DOKTER GIGI 105 135 187 427 31,05 80 48 79,05 P/L
44 2156002120000625 ERISKA GERIANA PERMATASARI SAING RSUD PROVINSI SUMATERA SELATAN UMUM VERIFIKATOR KEUANGAN DOKTER 115 155 181 451 32,80 69 41,4 74,20 P/L
45 2156002120000622 ERIZA DWI INDAH LESTARI RSUD PROVINSI SUMATERA SELATAN UMUM VERIFIKATOR KEUANGAN DOKTER 95 155 186 436 31,71 81 48,6 80,31 P/L
46 2156002120000523 ERLINDA AGRIANTHY UPTD RUMAH SAKIT GIGI DAN MULUT PROVINSI SUMATERA SELATAN UMUM VERIFIKATOR KEUANGAN DOKTER GIGI 100 155 193 448 32,58 73 43,8 76,38 P/L
PENYANDANG
49 2156002110001782 FADHIL M FARREYRA RSUD PROVINSI SUMATERA SELATAN VERIFIKATOR KEUANGAN DOKTER 105 145 192 442 32,15 70 42 74,15 P/L-1
DISABILITAS
50 2156002120001248 FADILLA LOVIANA IRWAN RSUD PROVINSI SUMATERA SELATAN UMUM VERIFIKATOR KEUANGAN DOKTER 100 155 190 445 32,36 71 42,6 74,96 P/L
52 2156002120001121 FILZAH WIDHA WASILAH RSUD PROVINSI SUMATERA SELATAN UMUM VERIFIKATOR KEUANGAN DOKTER 105 155 188 448 32,58 72 43,2 75,78 P/L
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
55 2156002120000665 FRIDA EA WULANDARI RS KHUSUS PARU-PARU PRO.SUMATERA SELATAN UMUM TEKNISI LABORATORIUM DOKTER 100 145 185 430 31,27 76 45,6 76,87 P/L
DINAS PERHUBUNGAN | BIDANG LALU LINTAS JALAN DINAS PERHUBUNGAN | SEKSI D-IV TRANSPORTASI
56 2156002110000394 FRIDOLIN SUHANDRIYANTO HIANG UMUM TEKNISI LABORATORIUM 85 155 192 432 31,42 61 36,6 68,02 P/L
KESELAMATAN LALU LINTAS JALAN DINAS PERHUBUNGAN DARAT
DINAS PERHUBUNGAN | BIDANG LALU LINTAS JALAN DINAS PERHUBUNGAN | SEKSI D-IV TRANSPORTASI
57 2156002120002322 GREECE IDA SHINTA UMUM TEKNISI LABORATORIUM 115 135 197 447 32,51 68 40,8 73,31 P/L
KESELAMATAN LALU LINTAS JALAN DINAS PERHUBUNGAN DARAT
BIRO PENGADAAN BARANG DAN JASA | BAGIAN PENGELOLAAN PENGADAAN S-1 EKONOMI
60 2156002120000045 HERLINA UMUM TEKNISI LABORATORIUM 100 160 183 443 32,22 98 58,8 91,02 P/L
BARANG/JASA | SUBBAGIAN PENGELOLAAN STRATEGI PENGADAAN BARANG/JASA MANAJEMEN
62 2156002110000728 IAN ERVAN SIMANUNGKALIT RSUD PROVINSI SUMATERA SELATAN UMUM ANALIS PANGAN DOKTER 115 145 180 440 32,00 77 46,2 78,20 P/L
65 2156002120001253 INDAH PERMATA SARI RSUD PROVINSI SUMATERA SELATAN UMUM ANALIS PANGAN DOKTER 115 155 185 455 33,09 69 41,4 74,49 P/L
DINAS PERHUBUNGAN | BIDANG LALU LINTAS JALAN DINAS PERHUBUNGAN | SEKSI D-IV TRANSPORTASI
66 2156002120002374 INTAN TRI HANDAYANI UMUM ANALIS PANGAN 80 125 169 374 27,20 65 39 66,20 P/L
KESELAMATAN LALU LINTAS JALAN DINAS PERHUBUNGAN DARAT
DINAS PU BINA MARGA DAN TATA RUANG | BIDANG JALAN DINAS PU BINA MARGA
68 2156002110000537 IVAN IRSYAH DAN TATA RUANG | SEKSI PEMBANGUNAN DAN PRESERVASI JALAN WILAYAH II UMUM ANALIS INFRASTRUKTUR S-1 TEKNIK SIPIL 115 150 187 452 32,87 52 31,2 64,07 P/L
DINAS PU BINA MARGA DAN TATA RUANG
Nilai SKD
No No. Peserta Nama Unit Penempatan Jenis Formasi Nama Jabatan Pendidikan Skor SKD (40%) Nilai SKB Skor SKB (60 %) Nilai Akhir Status
TWK TIU TKP Total
(8)+(9)+(10) ((11/55)x40%) (13)x60% (12)+(14)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
71 2156002120001185 KARIMAH UPTD RUMAH SAKIT GIGI DAN MULUT PROVINSI SUMATERA SELATAN UMUM ANALIS INFRASTRUKTUR DOKTER GIGI 110 140 192 442 32,15 91 54,6 86,75 P/L
72 2156002120000513 KEITRIA TWINSANANDA UPTD RUMAH SAKIT GIGI DAN MULUT PROVINSI SUMATERA SELATAN UMUM ANALIS INFRASTRUKTUR DOKTER GIGI 105 135 194 434 31,56 82 49,2 80,76 P/L
ANALIS PENGELOLAAN
74 2156002120002286 KUNNI MARDHIYAH RS ERNALDI BAHAR UMUM DOKTER 115 140 196 451 32,80 68 40,8 73,60 P/L
SUMBER DAYA AIR
ANALIS PENGELOLAAN
76 2156002120000612 LIA ANDANI PUTRI RS KHUSUS PARU-PARU PRO.SUMATERA SELATAN UMUM DOKTER 125 175 181 481 34,98 71 42,6 77,58 P/L
SUMBER DAYA AIR
BAPPEDA | BIDANG PEREKONOMIAN DAN PENDANAAN PEMBANGUNAN BAPPEDA ANALIS PENGELOLAAN S-1 EKONOMI
79 2156002120000051 LUCIA ANGGUN LESTARI UMUM 105 145 196 446 32,44 50 30 62,44 P/L
| SUBBID PARIWISATA INDUSTRI DAN PERDAGANGAN BAPPEDA SUMBER DAYA AIR MANAJEMEN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
DINAS PU BINA MARGA DAN TATA RUANG | SEKRETARIAT DINAS PU BINA MARGA
PENGAWAS JALAN DAN
83 2156002110000708 M REZA EKA PUTRA DAN TATA RUANG | SUB BAGIAN KEUANGAN DINAS PU BINA MARGA DAN TATA UMUM D-III AKUNTANSI 100 150 189 439 31,93 100 60 91,93 P/L
JEMBATAN
RUANG
DINAS PERHUBUNGAN | BIDANG LALU LINTAS JALAN DINAS PERHUBUNGAN | SEKSI PENGAWAS JALAN DAN D-IV TRANSPORTASI
84 2156002110001683 M RIZKY KURNIANSYAH KUSUMA UMUM 110 110 182 402 29,24 66 39,6 68,84 P/L
KESELAMATAN LALU LINTAS JALAN DINAS PERHUBUNGAN JEMBATAN DARAT
DINAS PERHUBUNGAN | BIDANG LALU LINTAS JALAN DINAS PERHUBUNGAN | SEKSI PENGAWAS JALAN DAN D-IV TRANSPORTASI
91 2156002120001196 MELYA YOLANDA UMUM 85 125 189 399 29,02 63 37,8 66,82 P/L
KESELAMATAN LALU LINTAS JALAN DINAS PERHUBUNGAN JEMBATAN DARAT
BAPPEDA | BIDANG PEREKONOMIAN DAN PENDANAAN PEMBANGUNAN BAPPEDA PENGAWAS JALAN DAN S-1 EKONOMI
95 2156002120002388 MERISYAH INZANI UMUM 90 150 177 417 30,33 60 36 66,33 P/L
| SUBBID SDA DAN IPTEK BAPPEDA JEMBATAN MANAJEMEN
BAPPEDA | BIDANG PEREKONOMIAN DAN PENDANAAN PEMBANGUNAN BAPPEDA PENGAWAS JALAN DAN S-1 EKONOMI
96 2156002120002390 META DWI LINGGA SARI UMUM 110 160 182 452 32,87 57 34,2 67,07 P/L
| SUBBID PARIWISATA INDUSTRI DAN PERDAGANGAN BAPPEDA JEMBATAN MANAJEMEN
Nilai SKD
No No. Peserta Nama Unit Penempatan Jenis Formasi Nama Jabatan Pendidikan Skor SKD (40%) Nilai SKB Skor SKB (60 %) Nilai Akhir Status
TWK TIU TKP Total
(8)+(9)+(10) ((11/55)x40%) (13)x60% (12)+(14)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
DINAS PERHUBUNGAN | BIDANG LALU LINTAS JALAN DINAS PERHUBUNGAN | SEKSI PENGAWAS LALU LINTAS D-IV TRANSPORTASI
98 2156002110001559 MOHAMMAD FARIS FAHRIZAL UMUM 80 145 173 398 28,95 62 37,2 66,15 P/L
KESELAMATAN LALU LINTAS JALAN DINAS PERHUBUNGAN DARAT DARAT
DINAS PERHUBUNGAN | BIDANG LALU LINTAS JALAN DINAS PERHUBUNGAN | SEKSI PENGAWAS LALU LINTAS D-IV TRANSPORTASI
101 2156002110000684 MUHAMMAD AZIZ MUSLIM UMUM 85 105 180 370 26,91 68 40,8 67,71 P/L
KESELAMATAN LALU LINTAS JALAN DINAS PERHUBUNGAN DARAT DARAT
DINAS PERHUBUNGAN | BIDANG LALU LINTAS JALAN DINAS PERHUBUNGAN | SEKSI PENGAWAS LALU LINTAS D-IV TRANSPORTASI
103 2156002110000283 MUHAMMAD FARIZ UMUM 95 95 172 362 26,33 59 35,4 61,73 P/L
KESELAMATAN LALU LINTAS JALAN DINAS PERHUBUNGAN DARAT DARAT
DINAS PU BINA MARGA DAN TATA RUANG | SEKRETARIAT DINAS PU BINA MARGA
PENGAWAS LALU LINTAS
105 2156002110000319 MUHAMMAD HILMY ADZIM DAN TATA RUANG | SUB BAGIAN KEUANGAN DINAS PU BINA MARGA DAN TATA UMUM D-III AKUNTANSI 100 145 191 436 31,71 79 47,4 79,11 P/L
DARAT
RUANG
D-III LL ANGKUTAN
DINAS PERHUBUNGAN | BIDANG ANGKUTAN JALAN DINAS PERHUBUNGAN | SEKSI PENGAWAS LALU LINTAS
106 2156002110000154 MUHAMMAD RIDWAN UMUM SUNGAI DAN 70 115 181 366 26,62 53 31,8 58,42 P/L
ANGKUTAN JALAN DINAS PERHUBUNGAN DARAT
PENYEBERANGAN
DINAS PERHUBUNGAN | BIDANG LALU LINTAS JALAN DINAS PERHUBUNGAN | SEKSI PENGAWAS LALU LINTAS D-IV TRANSPORTASI
107 2156002110001562 MUHAMMAD RIKZAM KAMAL UMUM 85 130 193 408 29,67 76 45,6 75,27 P/L
KESELAMATAN LALU LINTAS JALAN DINAS PERHUBUNGAN DARAT DARAT
DINAS PERHUBUNGAN | BIDANG LALU LINTAS JALAN DINAS PERHUBUNGAN | SEKSI PENGAWAS LALU LINTAS D-IV TRANSPORTASI
109 2156002120000418 MUTIA ULFA UMUM 80 125 201 406 29,53 56 33,6 63,13 P/L
KESELAMATAN LALU LINTAS JALAN DINAS PERHUBUNGAN DARAT DARAT
BAPPEDA | BIDANG PEREKONOMIAN DAN PENDANAAN PEMBANGUNAN BAPPEDA PENGAWAS LALU LINTAS S-1 EKONOMI
110 2156002110000267 MUZAKIR ACHMADY UMUM 85 150 193 428 31,13 60 36 67,13 P/L
| SUBBID PARIWISATA INDUSTRI DAN PERDAGANGAN BAPPEDA DARAT MANAJEMEN
Nilai SKD
No No. Peserta Nama Unit Penempatan Jenis Formasi Nama Jabatan Pendidikan Skor SKD (40%) Nilai SKB Skor SKB (60 %) Nilai Akhir Status
TWK TIU TKP Total
(8)+(9)+(10) ((11/55)x40%) (13)x60% (12)+(14)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
DINAS PERHUBUNGAN | BIDANG LALU LINTAS JALAN DINAS PERHUBUNGAN | SEKSI PENGAWAS LALU LINTAS D-IV TRANSPORTASI
114 2156002120001529 NOVIA PUTRI UTAMI UMUM 80 115 193 388 28,22 67 40,2 68,42 P/L
KESELAMATAN LALU LINTAS JALAN DINAS PERHUBUNGAN DARAT DARAT
DINAS KESEHATAN | DIREKTUR RSUD SITI FATIMAH | WAKIL DIREKTUR UMUM DAN
PENGAWAS LALU LINTAS
115 2156002120001814 NUR HASANAH HUDAYA NST KEUANGAN | BAGIAN KEUANGAN | SUB BAGIAN PERBENDAHARAAN DAN UMUM D-III AKUNTANSI 75 140 187 402 29,24 61 36,6 65,84 P/L
DARAT
MOBILISASI DANA
DINAS PU BINA MARGA DAN TATA RUANG | BIDANG JALAN DINAS PU BINA MARGA
PENGAWAS LALU LINTAS
116 2156002110001465 NURBETHA HIJRAH RAHMADI DAN TATA RUANG | SEKSI PEMBANGUNAN DAN PRESERVASI JALAN WILAYAH II UMUM S-1 TEKNIK SIPIL 115 170 200 485 35,27 56 33,6 68,87 P/L
DARAT
DINAS PU BINA MARGA DAN TATA RUANG
DINAS PERHUBUNGAN | BIDANG LALU LINTAS JALAN DINAS PERHUBUNGAN | SEKSI PENGAWAS LALU LINTAS D-IV TRANSPORTASI
120 2156002120000502 OKTARA UMUM 95 155 177 427 31,05 73 43,8 74,85 P/L
KESELAMATAN LALU LINTAS JALAN DINAS PERHUBUNGAN DARAT DARAT
DINAS PERHUBUNGAN | BIDANG LALU LINTAS JALAN DINAS PERHUBUNGAN | SEKSI PENGAWAS LALU LINTAS D-IV TRANSPORTASI
121 2156002120002275 PARAMITHA SENJANI UMUM 80 95 183 358 26,04 60 36 62,04 P/L
KESELAMATAN LALU LINTAS JALAN DINAS PERHUBUNGAN DARAT DARAT
DINAS ENERGI SUMBER DAYA MINERAL | UPTD GEOLOGI DAN LABORATORIUM | PENGAWAS LALU LINTAS
122 2156002120000162 PARAMITHA YULIYANA UMUM D-III ANALIS KESEHATAN 85 155 189 429 31,20 38 22,8 54,00 P/L
SEKSI LABORATORIUM DARAT
DINAS PU BINA MARGA DAN TATA RUANG | BIDANG JALAN DINAS PU BINA MARGA
PENGAWAS LALU LINTAS
123 2156002120001976 PEBRIANI SAFITRI DAN TATA RUANG | SEKSI PEMBANGUNAN DAN PRESERVASI JALAN WILAYAH I UMUM S-1 TEKNIK SIPIL 100 160 181 441 32,07 52 31,2 63,27 P/L
DARAT
DINAS PU BINA MARGA DAN TATA RUANG
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
DINAS PU BINA MARGA DAN TATA RUANG | SEKRETARIAT DINAS PU BINA MARGA
PENGAWAS LALU LINTAS
125 2156002120000323 RA SITI NURMALIZA DAN TATA RUANG | SUB BAGIAN KEUANGAN DINAS PU BINA MARGA DAN TATA UMUM D-III AKUNTANSI 110 145 199 454 33,02 69 41,4 74,42 P/L
DARAT
RUANG
DINAS KESEHATAN | DIREKTUR RSUD SITI FATIMAH | WAKIL DIREKTUR UMUM DAN
PENGAWAS LALU LINTAS
126 2156002110000549 RAHMAD HIDAYAT KEUANGAN | BAGIAN KEUANGAN | SUB BAGIAN PERBENDAHARAAN DAN UMUM D-III AKUNTANSI 95 135 173 403 29,31 62 37,2 66,51 P/L
DARAT
MOBILISASI DANA
DINAS KESEHATAN | SEKRETARIAT DINAS KESEHATAN | SUB BAGIAN KEUANGAN PENGAWAS LALU LINTAS
127 2156002120002157 RAYKHANAH QALBI UMUM D-III AKUNTANSI 95 135 206 436 31,71 69 41,4 73,11 P/L
DINAS KESEHATAN DARAT
DINAS PERHUBUNGAN | BIDANG LALU LINTAS JALAN DINAS PERHUBUNGAN | SEKSI PENGAWAS LALU LINTAS D-IV TRANSPORTASI
129 2156002110001357 RIFAN SATYA LAZUARDI UMUM 100 150 186 436 31,71 82 49,2 80,91 P/L
KESELAMATAN LALU LINTAS JALAN DINAS PERHUBUNGAN DARAT DARAT
DINAS ENERGI SUMBER DAYA MINERAL | UPTD GEOLOGI DAN LABORATORIUM | PENGAWAS LALU LINTAS
131 2156002120000709 RINI RUBIARTI UMUM D-III ANALIS KESEHATAN 110 145 191 446 32,44 37 22,2 54,64 P/L
SEKSI LABORATORIUM LAUT
DINAS PU BINA MARGA DAN TATA RUANG | SEKRETARIAT DINAS PU BINA MARGA
PENGAWAS LALU LINTAS
136 2156002120001308 SEPTIA LESTARI DAN TATA RUANG | SUB BAGIAN KEUANGAN DINAS PU BINA MARGA DAN TATA UMUM D-III AKUNTANSI 110 165 179 454 33,02 72 43,2 76,22 P/L
LAUT
RUANG
D-III LL ANGKUTAN
DINAS PERHUBUNGAN | BIDANG ANGKUTAN JALAN DINAS PERHUBUNGAN | SEKSI PENGAWAS LALU LINTAS
138 2156002110000775 SIGIT EFRANDI UMUM SUNGAI DAN 85 110 171 366 26,62 60 36 62,62 P/L
ANGKUTAN JALAN DINAS PERHUBUNGAN LAUT
PENYEBERANGAN
Nilai SKD
No No. Peserta Nama Unit Penempatan Jenis Formasi Nama Jabatan Pendidikan Skor SKD (40%) Nilai SKB Skor SKB (60 %) Nilai Akhir Status
TWK TIU TKP Total
(8)+(9)+(10) ((11/55)x40%) (13)x60% (12)+(14)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
DINAS PU BINA MARGA DAN TATA RUANG | SEKRETARIAT DINAS PU BINA MARGA
PENGAWAS LALU LINTAS
139 2156002120000028 SINTYA NORA LITA DAN TATA RUANG | SUB BAGIAN KEUANGAN DINAS PU BINA MARGA DAN TATA UMUM D-III AKUNTANSI 115 155 195 465 33,82 71 42,6 76,42 P/L
LAUT
RUANG
141 2156002120000685 SITI EVI MARISSA RS ERNALDI BAHAR UMUM AHLI PERTAMA - BIDAN DOKTER 100 165 188 453 32,95 67 40,2 73,15 P/L
142 2156002120001822 SITI THANIA LUTHFYAH RSUD PROVINSI SUMATERA SELATAN UMUM AHLI PERTAMA - BIDAN DOKTER 105 155 184 444 32,29 79 47,4 79,69 P/L
LULUSAN
144 2156002120002042 SUFIYANI HUSNAH UPTD RUMAH SAKIT GIGI DAN MULUT PROVINSI SUMATERA SELATAN AHLI PERTAMA - BIDAN DOKTER GIGI 100 150 179 429 31,20 75 45 76,20 P/L-1
TERBAIK
145 2156002120002313 SUNNY CHERYLINE RSUD PROVINSI SUMATERA SELATAN UMUM AHLI PERTAMA - BIDAN DOKTER 110 150 192 452 32,87 69 41,4 74,27 P/L
146 2156002120000889 TARRINNI INASTYARI KUSUMA RSUD PROVINSI SUMATERA SELATAN UMUM AHLI PERTAMA - BIDAN DOKTER 100 155 193 448 32,58 79 47,4 79,98 P/L
147 2156002120000630 TRI ANGRAINI RSUD PROVINSI SUMATERA SELATAN UMUM AHLI PERTAMA - BIDAN D-IV KEBIDANAN 95 130 190 415 30,18 66 39,6 69,78 P/L
148 2156002120002290 TRI RAMA SARI RS KHUSUS MATA MASYARAKAT UMUM AHLI PERTAMA - BIDAN DOKTER 100 125 191 416 30,25 67 40,2 70,45 P/L
149 2156002120001537 UCIWIDIA RSUD PROVINSI SUMATERA SELATAN UMUM AHLI PERTAMA - BIDAN D-IV KEBIDANAN 90 150 188 428 31,13 63 37,8 68,93 P/L
DINAS PERHUBUNGAN | BIDANG LALU LINTAS JALAN DINAS PERHUBUNGAN | SEKSI D-IV TRANSPORTASI
151 2156002120001213 UTAMI DHUHAAYU PUTRI UMUM AHLI PERTAMA - BIDAN 85 140 199 424 30,84 70 42 72,84 P/L
KESELAMATAN LALU LINTAS JALAN DINAS PERHUBUNGAN DARAT
DINAS PERHUBUNGAN | BIDANG LALU LINTAS JALAN DINAS PERHUBUNGAN | SEKSI D-IV TRANSPORTASI
152 2156002110001011 VILKA G. WIBIKSANA UMUM AHLI PERTAMA - BIDAN 105 145 171 421 30,62 66 39,6 70,22 P/L
KESELAMATAN LALU LINTAS JALAN DINAS PERHUBUNGAN DARAT
Nilai SKD
No No. Peserta Nama Unit Penempatan Jenis Formasi Nama Jabatan Pendidikan Skor SKD (40%) Nilai SKB Skor SKB (60 %) Nilai Akhir Status
TWK TIU TKP Total
(8)+(9)+(10) ((11/55)x40%) (13)x60% (12)+(14)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
153 2156002120000073 VINAERSA RSUD PROVINSI SUMATERA SELATAN UMUM AHLI PERTAMA - BIDAN D-IV KEBIDANAN 85 150 201 436 31,71 57 34,2 65,91 P/L
BIRO PENGADAAN BARANG DAN JASA | BAGIAN PENGELOLAAN PENGADAAN S-1 EKONOMI
154 2156002110000129 WAHYUDI TIRTA ANGGARA UMUM AHLI PERTAMA - BIDAN 115 145 183 443 32,22 92 55,2 87,42 P/L
BARANG/JASA | SUBBAGIAN PENGELOLAAN STRATEGI PENGADAAN BARANG/JASA MANAJEMEN
DINAS PERHUBUNGAN | BIDANG LALU LINTAS JALAN DINAS PERHUBUNGAN | SEKSI D-IV TRANSPORTASI
156 2156002110001584 WIDYANTO ADITYA SIREGAR UMUM AHLI PERTAMA - DOKTER 70 85 192 347 25,24 64 38,4 63,64 P/L
KESELAMATAN LALU LINTAS JALAN DINAS PERHUBUNGAN DARAT
BAPPEDA | BIDANG PEREKONOMIAN DAN PENDANAAN PEMBANGUNAN BAPPEDA PENYANDANG S-1 EKONOMI
157 2156002220000002 WINDA AHLI PERTAMA - DOKTER 90 100 179 369 26,84 38 22,8 49,64 P/L
| SUBBID PARIWISATA INDUSTRI DAN PERDAGANGAN BAPPEDA DISABILITAS MANAJEMEN
DINAS PU BINA MARGA DAN TATA RUANG | BIDANG JALAN DINAS PU BINA MARGA
158 2156002120000264 WULAN ANGGRAINI UTAMI DAN TATA RUANG | SEKSI PENGAWASAN DAN EVALUASI JALAN DINAS PU BINA UMUM AHLI PERTAMA - DOKTER S-1 TEKNIK SIPIL 95 145 183 423 30,76 52 31,2 61,96 P/L
MARGA DAN TATA RUANG
DINAS PERHUBUNGAN | BIDANG LALU LINTAS JALAN DINAS PERHUBUNGAN | SEKSI D-IV TRANSPORTASI
159 2156002110001219 YOGI KHARIS MAWARDI UMUM AHLI PERTAMA - DOKTER 80 115 190 385 28,00 56 33,6 61,60 P/L
KESELAMATAN LALU LINTAS JALAN DINAS PERHUBUNGAN DARAT
.............,............................. 2022
Kepada yth:
Guberrnur Sumatera Selatan
di
Palembang
Nama :
Tempat dan tanggal lahir :
Jenis kelamin :
Agama :
Pendidikan terakhir :
Nama jabatan yang dilamar :
Alamat :
Nomor telpon/hp :
Dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak untuk dapat diangkat menjadi Calon Pegawai
Negeri Sipil di lingkungan Pemerintah Provinsi Sumatera Selatan Tahun 2021. Sebagai bahan
pertimbangan Bapak, bersama ini saya lampirkan berkas-berkas sebagai berikut:
1. Pas photo warna berlatar belakang merah ukuran 3 x 4 cm sebanyak 6 lembar dan 4 x 6
sebanyak 6 lembar;
2. Foto kopi ijazah/STTB dan transkrip nilai akademik yang telah disahkan/dilegalisasi oleh
pejabat yang berwenang dengan stempel basah diberi nomor dan tanggal legalisasi;
3. Daftar Riwayat Hidup (DRH) yang ditandatangani oleh peserta dan bermeterai Rp.10.000,-
sesuai Anak Lampiran 3 Peraturan BKN Nomor 1 Tahun 2019;
4. Surat lamaran bermeterai Rp.10.000,- ditulis tangan ditujukan kepada Gubernur Sumatera
Selatan di Palembang dan ditandatangani dengan pena bertinta hitam;
5. Surat Pernyataan 5 poin yang telah ditandatangani dan bermeterai Rp.10.000,-
6. Asli dan foto kopi legalisasi Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK) dari Kepolisian
setempat yang masih berlaku;
7. Asli dan foto kopi legalisasi Surat Keterangan Sehat Jasmani dan Rohani dari dokter PNS
pada Rumah Sakit Pemerintah;
8. Asli dan foto kopi legalisasi Surat Keterangan tidak mengkonsumsi/ menggunakan Narkotika,
Psikotropika, Prekursor dan Zat Adiktif lainnya yang ditandatangani oleh dokter pada Rumah
Sakit Pemerintah atau pejabat yang berwenang dari Badan/lembaga yang diberikan
kewenangan untuk pengujian Zat Narkoba dimaksud;
9. Asli dan foto kopi Surat pernyataan tidak akan pindah yang telah ditandatangani dan
bermeterai Rp.10.000,-
Demikian surat lamaran ini dibuat. Adapun seluruh data dan dokumen yang saya berikan
adalah benar. Apabila di kemudian hari ditemukan data yang tidak benar, maka saya menerima
keputusan panitia membatalkan keikutsertaan/kelulusan saya pada seleksi Calon Pegawai Negeri
Sipil di lingkungan Pemerintah Provinsi Sumatera Selatan Tahun 2021.
HORMAT SAYA,
MATERAI Rp.10.000,-
NAMA PELAMAR
SURAT PERNYATAAN 5 POIN (SELURUHNYA WAJIB TULISAN TANGAN)
SURAT PERNYATAAN
yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
Tempat dan tanggal lahir :
Agama :
Alamat :
1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang sudah
mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana dengan pidana
penjara 2 (dua) tahun atau lebih;
2. tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan
hormat sebagai calon PNS atau PNS, PPPK, prajurit Tentara Nasional Indonesia, anggota
Kepolisisan Negara Republik Indonesia, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai
pegaai swasta atau pegawai lainnya atara lain pegawai Badan Usaha Milik Negara dan
pegawai Badan Usaha Milik Daerah;
3. tidak berkedudukan sebagai calon PNS, PNS, PPPK, prajurit Tentara Nasional Indonesia,
anggota Kepolisisan Negara Republik Indonesia;
4. tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis;
5. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau negara
lain yang ditentukan oleh pemerintah;
demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut
dipengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi Pemerintah,
apabila di kemudian hari terbukti pernyataaan saya ini tidak benar.
PALEMBANG, ......................2022
YANG MEMBUAT PERNYATAAN,
MATERAI Rp.10.000,-
(.......................................)
SURAT PERNYATAAN (SELURUHNYA WAJIB TULISAN TANGAN)
SURAT PERNYATAAN
Nama :
Nomor Identitas KTP & KK :
Tempat / Tanggal Lahir :
Pendidikan :
Jabatan yang Dilamar :
Jenis Kelamin :
Agama :
Alamat :
Nomor Telepon/HP :
Tidak akan mengajukan pindah tugas sebelum memiliki masa kerja sekurang-kurangnya 10
(Sepuluh) tahun sejak diangkat menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil (CPNS) di lingkungan
Pemerintah Provinsi Sumatera Selatan.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya tanpa tekanan maupun paksaan dari
manapun dan saya bersedia dituntut dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan
yang diambil oleh Pemerintah Provinsi Sumatera Selatan, apabila di kemudian hari terbukti
pernyataan saya ini tidak benar.
Palembang, .........................2022
Yang membuat pernyataan,
Materai Rp.10.000,-
(.............................)