CHECKLIST KELENGKAPAN BERKAS PENGAJUAN KERJASAMA

FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA (FKTP)

DOKTER PRAKTEK PERORANGAN (DPP)

Nama Calon FKTP : ......................................................

Tanggal berkas diterima (BPJS) : ......................................................

Diterima Oleh (BPJS) : ......................................................

Kelengkapan
NO Kelengkapan Berkas DPP Keterangan
Ada Tidak Ada
Mengisi aplikasi pengajuan calon faskes (TTD di
1.
atas materai dan stempel)
2. Mengisi Form Self Assessment Kredensialing
Surat Pernyataan kesediaan mematuhi seluruh
3.
ketentuan program Jaminan Kesehatan Nasional
4. Surat Pernyataan komitmen pelayanan FKTP
5. Surat Pernyataan Dokter Pengganti disertai STR
6. Surat Pernyataan rekening
Fotokopi SIP (Surat izin praktek) tenaga medis
7.
dokter, perawat, apoteker, bidan, analis lab, dll
8. Fotocopy NPWP
9. Fotocopy KTP (E-KTP)
10. Fotocopy Kartu JKN-KIS Pimpinan FKTP
Bila belum memiliki Bidan, Apotek atau
Laboratorium, dimohon melampirkan perjanjian
11.
kerjasama dengan Bidan, Apotek atau
Laboratorium

CATATAN