Bab 2.

KAMAR OPERASI : SISTEM GAS MEDIK, FAKTOR LINGKUNGAN DAN KEAMANAN LISTRIK
KONSEP KUNCI
Oksigen cair sebaiknya disimpan di bawah temperatur kritisnya yaitu -119C karena gas-gas yang dicairkan oleh tekanan hanya dapat disimpan jika di bawah temperatur kritisnya. Satu-satunya cara yang dapat dipercaya untuk menentukan volume residu N 2O adalah dengan menimbang tabung. Karena temperatur kritis dari udara adalah -140,6C, tekanan gas yang tersisa di dalam tabung akan turun sesuai isinya. Suatu sistim pengaman indeks pin sudah diadopsi oleh pabrikan-pabrikan tabung untuk mencegah kesalahan pemasangan tabung. Tubuh pasien berhubungan dengan dua bahan konduktif yang pada voltase berbeda dapat menjadi suatu sirkuit dan dapat mengakibatkan satu syok elektrik. Besar kebocoran dari suatu arus, normalnya tidak terasa apabila disentuh (kurang dari 1 mA dan sebaiknya di bawah ambang fibrilasi yaitu 100 mA). Jika ada arus yang melewati kulit yang bertahanan tinggi, maka akan secara langsung mempengaruhi jantung (microshock), suatu arus rendah saja seperti 100A bisa fatal. Maksimum kebocoran yang diizinkan di kamar operasi adalah 10 A. Tidak seperti trafo yang digunakan perusahaan, pemasangan kabel sekunder dari suatu trafo isolasi ungrounded dan menyediakan dua jalur voltase ungrounded untuk peralatan kamar operasi. Malfungsi elektroda arus balik yang mungkin diakibatkan oleh pemutusan hubungan dari unit electrosurgical, kontak pasien yang inadekuat, atau 'gel' konduksi yang kurang. Di dalam situasi-situasi ini, arus listrik akan menemukan tempat keluar lain (misalnya, pading elektrokardiogram atau bagian-bagian logam dari meja operasi), yang dapat mengakibatkan suatu kebakaran. Karena mungkin akan terjadi interferensi EKG maupun pacemaker, denyut nadi atau bunyi jantung harus dimonitor secara ketat ketika setiap unit electrosurgical digunakan. Dokter anestesi, adalah orang yang paling banyak menghabiskan waktu di kamar operasi dibanding kelompok dokter yang lain, mereka bertanggung jawab untuk melindungi pasien-pasien yang tidak sadar dari bahaya-bahaya yang mungkin terjadi selama operasi. Sebagian dari ancaman ini merupakan keunikan kamar operasi. Akibatnya, dokter anestesilah yang paling bertanggung jawab untuk memastikan berfungsi baiknya gas-gas medis, faktor lingkungan (misalnya, temperatur, kelembaban, ventilasi, dan kebisingan), serta keamanan listrik di kamar operasi. Bab ini menguraikan gambaran utama kamar operasi yang menjadi perhatian khusus dokter anestesi dan potensi bahaya yang berhubungan dengan sistem ini. Suatu ringkasan kasus mengilustrasikan sebagian dari informasi ini ke dalam suatu protokol dalam menguji suatu sistim saluran gas medis kamar operasi yang baru.

SISTEM GAS MEDIS

Gas medis yang biasanya digunakan di kamar operasi adalah oksigen, nitrooksida, udara, dan CO 2. Meski secara teknis bukan suatu gas, vacuum exhaust untuk membuang gas sisa anestesi (waste anesthetic gas disposal [WAGD] atau scavenging) dan suction bedah harus pula disediakan dan dipertimbangkan sebagai satu bagian integral dari sistim gas medik. Jika terjadi malfungsi sistem gas medik, terutama oksigen akan membahayakan pasien. Fitur utama sistem seperti itu adalah sumber gas dan terutama penyalurannya ke

kamar operasi. Dokter anestesi harus memahami kedua unsur tersebut untuk mencegah dan mendeteksi habisnya gas medik atau miskoneksi jalur suplai. Perkiraan dari permintaan puncak rumah sakit, menententukan jenis dari sistim suplai gas medis yang diperlukan. Desain sistim suplai gas medis standar mengikuti National Fire Protection Association (NFPA) 99 di Amerika Serikat dan HTM 2022 di Inggris.

SUMBER GAS MEDIS Oksigen

Suatu suplai oksigen yang terjamin merupakan suatu persyaratan penting dalam setiap bidang yang berhubungan dengan pembedahan. Oksigen kelas medis (99% atau 99,5% murni) dihasilkan dengan menyuling fraksional udara yang dicairkan. Oksigen disimpan sebagai suatu gas yang dimampatkan pada suhu-kamar atau didinginkan sebagai suatu cairan. Kebanyakan rumah sakit kecil menyimpan oksigen dalam dua bank tabung tekanan tinggi (H -cylinders) yang terpisah yang dihubungkan dengan suatu manifold (Gambar 2-1). Hanya salah satu bank yang digunakan pada suatu waktu. Banyaknya tabung pada setiap bank tergantung pada antisipasi permintaan sehari-hari. Manifold berisi klep-klep yang mengurangi tekanan tabung (kira-kira 2000 pound per inci bujur sangkar [psig]) pada tekanan saluran (55 5 psig) dan secara otomatis penggunaan bank akan berpindah ketika kelompok tabung yang sebelumnya habis.

Gambar 2-1. Suatu bank oksigen H-cylinders yang dihubungkan oleh suatu manifold.

Suatu sistim tangki penyimpanan oksigen cair (Gambar 2-2) lebih hemat untuk rumah sakit yang besar. Oksigen cair sebaiknya disimpan di bawah temperatur kritisnya yaitu -119C karena gas-gas yang dicairkan oleh tekanan hanya dapat disimpan jika di bawah temperatur kritisnya. Rumah sakit yang besar mungkin mempunyai persediaan oksigen cair yang lebih kecil atau suatu bank tabung sebagai suatu cadangan oksigen. Untuk menjaga terjadinya kegagalan sistim gas rumah sakit, dokter anestesi harus selalu mempunyai satu atau dua tabung oksigen darurat (E-cylinder) yang tersedia di dalam kamar operasi.

Gambar 2.2. Suatu tangki penyimpan cairan dengan latar belakang tangki-tangki oksigen cadangan.

Kebanyakan mesin anestesi mempunyai satu atau dua E-cylinder oksigen (Tabel 2-1). Jika oksigen habis, tekanan tabung akan turun sesuai isi nya. Tekanan E-cylinder 1000 psig menandakan isi tabung tersebut kira-kira tinggal setengahnya, atau kira-kira 330 L oksigen pada tekanan udara kamar dan temperatur 20C. Jika oksigen tersebut dipakai pada kecepatan 3 L/min, isi tabung yang tinggal setengah itu akan habis dalam 110 menit. Tekanan tabung oksigen harus dimonitor sebelum dan pada waktu penggunaan. Tabel 21. Karakteristik tabung gas medik Gas O2 Air N2O N2
1

Kapasitas ECylinder 1 (L) 625700 625700 1590 625700

Kapasitas HCylinder 1 (L) 60008000 60008000 15,900 60008000

Tekanan1 (psig at 20 C) 18002200 18002200 745 18002200

Warna (USA) Hijau Kuning Biru Hitam

Warna (international) Putih Putih hitam Biru Hitam

Bentuk Gas Gas Cair Gas

tergantung buatan pabrik

Nitrooksida
Nitrooksida, adalah suatu gas anestesi yang umum digunakan, dihasilkan dari pemanasan amonium nitrat (dekomposisi thermal). yang hampir selalu disimpan oleh rumah sakit dalam H-cylinder besar yang dihubungkan oleh suatu manifold dengan satu fitur crossover otomatis. Ruang penyimpanan nitrooksida cair hanya ekonomis jika digunakan oleh institusi yang sangat besar. Karena temperatur kritis nitrooksida (36.5C) di atas suhu kamar, sehingga dapat dijaga tetap cair tanpa satu sistim pendinginan yang rumit . Jika suhu nitrooksida yang dicairkan naik di atas temperatur kritisnya, maka ia akan berubah ke fase gasnya. Karena nitrooksida bukanlah satu gas ideal dan dengan mudah dapat dimampatkan, perubahan bentuk ini ke dalam suatu fase gas tidak disertai peningkatan tekanan tangki yang besar. Meskipun begitu, semua tabung gas dilengkapi dengan satu katup pelepas tekanan darurat (ruptured disk) untuk mencegah ledakan akibat tekanan tinggi gas yang tak terduga (misalnya, pengisian terlalu penuh yang tidak disengaja). Klep pelepas tekanan dirancang untuk pecah pada 3300 psig, dan sebaiknya dinding E-cylinder harus bisa menahan tekanan lebih dari 5000 psig).

Meski gangguan persediaan bukanlah malapetaka yang besar, kebanyakan mesin-mesin anestesi mempunyai E-cylinder nitrooksida cadangan. Karena tabung-tabung kecil ini juga berisi nitrooksida cair, volume suatu tabung tidaklah sebanding dengan tekanan tabung. Nitrooksida cair itu dipakai bila tekanan saluran mulai turun. Jika nitrooksida cair disimpan pada temperatur yang tetap (20C), ia akan menguap dengan kecepatan yang sama ketika dipakai dan tekanan akan tetap (745 psig) sampai cairan itu habis. Satu-satunya cara yang dapat dipercaya untuk menentukan volume sisa dari nitrooksida adalah dengan menimbang tabung. Untuk alasan ini, beban tara (TW), atau berat kosong, dari tabung yang berisi suatu gas cair yang dimampatkan (misalnya, nitrooksida) sering tertera pada bahu tabung. Alat pengukur tekanan tabung nitrooksida mestinya tidak melebihi 745 psig pada 20C. Jika terbaca lebih tinggi, menyiratkan malfungsi pengukur, tabung terlalu penuh, atau suatu tabung yang berisi gas selain nitrooksida. Karena energi dikonsumsi sewaktu konversi cairan ke bentuk gas (penguapan gas laten), maka cairan nitrooksida mempunyai temperature yang rendah. Penurunan temperatur mengakibatkan tekanan uap dan tabung yang lebih rendah. Pendinginan itu sangat terlihat pada penggunaan high flow dimana regulator tekanan bisa membeku.

Udara
Pemakaian udara menjadi semakin sering dalam anestesiologi, ketika bahaya potensial dari nitrooksida dan oksigen konsentrasi tinggi menjadi perhatian. Udara tabung adalah gas kelas medis yang diperoleh dengan mencampurkan oksigen dan nitrogen. udara tidak steril tetapi Dehumidified dikirim ke sistim saluran rumah sakit oleh suatu pompa tekan. Inlet pompa ini harus jauh dari ventilasi scavenging untuk memperkecil pencemaran. Karena temperatur kritis dari udara adalah -140,6C, tekanan gas yang tersisa di dalam tabung akan turun sesuai isinya.

Nitrogen
Meskipun nitrogen yang dimampatkan tidak diberikan kepada pasien, mungkin saja digunakan untuk tenaga beberapa peralatan operasi, seperti gergaji dan bor. Tapi saat ini peralatan yang dioperasikan baterei semakin banyak. Nitrogen biasanya disimpan didalam H-cylinder yang dihubungkan oleh suatu manifold. Vacuum Suatu sistim vacuum sentral rumah sakit biasanya terdiri dari dua pompa hisap yang bebas, masing-masing mampu memenuhi kebutuhan puncak. Saringan pada setiap lokasi pemakaian mencegah pencemaran sistim oleh benda asing. Vacuum bedah dan medis bisa juga digunakan untuk WAGD, dan tidak akan mempengaruhi kinerja dari sistim. Lebih baik lagi jika sudah ada sistim vacuum WAGD yang khusus. PENYALURAN GAS-GAS MEDIS Gas-gas medis disalurkan dari pusat suplai ke kamar operasi melalui suatu jaringan pipa. Ukuran pipa dibuat sesuai tekanan saluran sistim yang tidak pernah melebihi 5 psig. Pipa gas biasanya terbuat dari pipa tembaga tanpa lipatan dengan menggunakan suatu teknik pengelasan yang khusus. Pencemaran internal saluran oleh debu, pelumas, atau air harus dihindari. Sistem penyaluran gas rumah sakit tersebut dikamar operasi terlihat sebagai hose drops, gas columns, atau elaborate articulating arms (Gambar 2-3). Peralatan kamar operasi, termasuk mesin anestesi, terhubung dengan sistim saluran ini oleh pipa karet yang sesuai dengan warnanya (color-coded). Mekanisme quick-coupler, yang bervariasi tergantung desain dari pabrik, yang hanya cocok untuk satu sambungan saja sesuai gas outletnya. Sisi lain pipa yang disambungkan ke mesin anestesi diamankan melalui suatu sistim pengaman indeks pin diameter yang tidak bisa tertukar untuk mencegah pemasangan pipa karet yang salah.

Gambar 23. Contoh khusus (A) gas columns, (B) ceiling hose drops, and (C) articulating arms. Satu sisi pipa karet yang color-coded disambungkan ke sistim supali gas medis rumah sakit melalui suatu mekanisme quick-coupler. Sisi lain pipa yang disambungkan ke mesin anestesi diamankan melalui suatu sistim pin keselamatan indeks diameter.

E-cylinder oksigen, nitrooksida, dan udara berhubungan secara langsung ke mesin anestesi. Untuk mencegah kesalahan pemasangan tabung, suatu sistim pengaman indeks pin sudah diadopsi oleh pabrikan-pabrikan tabung. Masing-masing ukuran tabung gas (A-E) mempunyai dua lubang dalam klep tabungnya yang sesuai dengan pin-pin yoke (penjepit) di mesin anestesi (Gambar 2-4). Penempatan pin dan lubang-lubang adalah unik untuk tiap gas. Diantara tabung dan yoke ditempatkan suatu multiple washer untuk mencegah pin dan lubang-lubang berhubungan secara langsung. Sistim pengaman indeks pin tidak efektif jika pin yoke rusak atau tabung terisi dengan gas yang salah.

Gambar 24. Sistim keselamatan indeks pin memperhubungkan antara mesin anestesi dan tabung gas.

Berfungsinya sumber penyediaan gas medis dan sistem saluran terus menerus dimonitor oleh pusat dan sistem alarm area. Lampu indikator dan isyarat yang dapat didengar memperingatkan perubahan sistem kerja ke sumber gas yang sekunder dan peningkatan tekanan saluran abnormal (misalnya, malfungsi regulator tekanan) ataupun rendahnya tekanan saluran (misalnya, kehabisan suplai) (Gambar 2-5).

Gambar 25. Satu contoh dari panel alarm yang memonitor tekanan saluran gas.

Meskipun banyak alat pengaman, alarm-alarm, dan peraturan-peraturan rinci (yang dibentuk oleh NFPA, Asosiasi Gas Kompresi, dan Departemen Transportasi), bencana-bencana anestesi yang diakibatkan oleh kegagalan sistem gas medis bisa saja terjadi. Pemeriksaan sistem saluran gas wajib dan berkala rumah sakit oleh para agen yang independen dan peningkatan keterlibatan dokter anestesi di dalam desain sistem gas bisa memperbaiki masalah ini.

FAKTOR LINGKUNGAN DI DALAM KAMAR OPERASI TEMPERATUR

Temperatur di dalam kebanyakan kamar operasi kelihatannya terasa terlalu dingin pada sebagian besar pasien yang sadar, dan kadang-kadang, bagi dokter anestesi. Namun, perawat bedah dan ahli bedah berdiri selama berjam-jam di dalam pakaian operasi di bawah panasnya lampu operasi. Sebagai suatu prinsip umum, kenyamanan personil operasi haruslah disesuaikan dengan keperluan pasien. Sebagai contoh, untuk anak kecil dan pasien-pasien dengan ekspose permukaan tubuh yang luas (misalnya, pasien luka bakar) suhukamar operasi harus 24C atau lebih, karena pasien-pasien ini akan kehilangan panas dengan cepat dan mempunyai keterbatasan kemampuan untuk kompensasi. Hipotermia sudah diketahui berhubungan dengan peningkatan kejadian infeksi luka, kehilangan darah intraoperatif yang lebih besar (gangguan pembekuan berdasarkan hasil thromboelastography), dan waktu perawatan menjadi semakin lama (lihat Bab 6). Sebaliknya, hipotermia intraoperatif memberikan proteksi pada operasi intrakranial atau cardiopulmonary bypass.

KELEMBABAN
Dalam beberapa dekade yang lalu, energi statis merupakan suatu sumber yang ditakutkan sebagai penyebab kebakaran di kamar operasi yang dipenuhi dengan uap anestesi yang mudah terbakar. Seperti halnya kemungkinan lepasnya energi statis telah berkurang, peningkatan kelembaban juga sudah mulai dikurangi, suatu kelembaban relatif sedikitnya 50% direkomendasikan. Pemenuhan kelembaban secara rutin sudah tidak lagi penting di dalam zaman modern ini ketika obat-obat anestesi sudah tidak mudah terbakar. Bagaimanapun juga, sebagian kecil perlengkapan elektrik masih sensitif dan dapat rusak karena energi statis atau dapat mengakibatkan terjadinya microshock (lihat bagian di bawah pada Risiko Sengatan Listrik).

VENTILASI
Suatu aliran udara yang tinggi dikamar operasi akan menurunkan pencemaran lokasi pembedahan. Laju aliran ini biasanya dicapai dengan pencampuran kembali udara kamar dengan yang udara segar. Namun, sirkulasi ulang tersebut memerlukan biaya energi yang dihubungkan dengan pemanasan dan proses pengaturan suhu, yang tidak sebanding dengan WAGD. Oleh karena itu, pemisahan sistem pembuangan gas anestetik harus selalu disediakan disetiap kamar operasi. System aliran ekstrim, seperti laminar air system, telah diusulkan terutama untuk prosedur-prosedur dengan resiko tinggi infeksi (misalnya, total hip replacement).

KEBISINGAN
Banyak penelitian membuktikan bahwa paparan terhadap kebisingan mempunyai suatu pengaruh yang merugikan terhadap fungsi kognitif manusia. Kebisingan kamar operasi biasanya terukur pada 70-80 db(A) dan sering lebih dari puncak bunyi 80 db tersebut, tergantung pada sistim ventilasi (misalnya, laminar flow) dan instrumen-instrumen bedah yang sedang digunakan (misalnya, bor motor dan gergaji). Satu studi menunjukkan adanya pengurangan efisiensi mental dan ingatan jangka pendek residen anestesi yang terpapar kebisingan kamar operasi.

KEAMANAN LISTRIK RISIKO SENGATAN LISTRIK

Pemakaian peralatan elektronik medis meningkatkan resiko sengatan listrik pada pasien-pasien dan personil rumah sakit. Dokter anestesi harus mempunyai sedikitnya suatu pemahaman mengenai resiko-resiko gangguan elektrik dan pencegahan terjadinya hal tersebut. Tubuh yang terhubung dengan dua bahan pada tingkat voltase yang berbeda dapat melengkapi suatu sirkuit dan mengakibatkan satu syok elektrik. Biasanya, satu paparan berada pada tegangan 110-V atau 240-V, dimana sirkuit mengalami kontak ground secara komplit. Sebagai contoh, seseorang yang berfungsi sebagai ground hanya membutuhkan salah satu sumber arus, untuk dapat menyebabkan suatu syok. Konduktor arus yang digunakan untuk monitor pasien saja dapat berubah menjadi sumber panas dari saluran listrik apabila terjadi kesalahan. Suatu sirkuit kini menjadi lengkap antara saluran listrik (sisi ground bumi di kepala kutub trafo) melalui korban dan kembali ke ground (Gambar 2-6). Pengaruh fisiologis dari arus listrik tergantung pada lokasi, jangka waktu, frekuensi, dan besaran (detilnya; kerapatan arus) syok.

Gmbar 26. Bagan mayoritas syok elektrik. Seseorang tanpa sengaja menjadi ground yang kontak dengan kabel yang beraliran listrik, biasanya melalui peralatan yang rusak yang menyediakan jalur kabel listik yang panas ke satu permukaan konduktor. Lingkaran elektrik lengkap mulai dari kutub trafo sekunder (sumber voltase) dan meluas melalui kabel listrik, korban dan tempat kontak korban dengan tanah (ground), dan bumi sendiri, saluran ground ke bumi yang netral, dan kembali kepada trafo via kabel netral (atau ground). (Dimodifikasi dan direproduksi, dengan ijin, dari Bruner J, Leonard PF: Electricity, Safety, and the Patient. Mosby Year Book, 1989.)

Kebocoran arus ada di dalam semua perlengkapan elektrik, yang merupakan hasil penggabungan kapasitif, induksi antara komponen-komponen elektrik internal, atau isolasi yang cacat. Arus listrik dapat mengalir sebagai hasil penggabungan kapasitif antara dua bahan konduksi (misalnya, suatu papan sirkuit dan selubung nya) meskipun mereka secara fisik tidak berhubungan. Beberapa monitor biasanya dipasang dengan dua rangkap isolasi untuk mengurangi pengaruh dari penggabungan kapasitif ini. Monitormonitor lain dirancang untuk disambungkan ke suatu ground impedansi yang rendah (kabel ground pengaman) perlu untuk mengalihkan arus guna mencegah seseorang dari menyentuh tempat instrumen itu. Arus tersebut normalnya tidak terasa bila disentuh (kurang dari 1 mA dan sebaiknya di bawah ambang fibrilasi yaitu 100 mA). Jika ada arus yang melewati kulit yang bertahanan tinggi, maka akan secara langsung mempengaruhi jantung (microshock), arus rendah saja seperti 100A bisa fatal. Maksimum kebocoran yang diizinkan di kamar operasi adalah 10 A. Kabel pacing jantung dan kateter monitoring invasif dapat menjadi suatu jalur konduktif ke endotel miokard. Sebenarnya, darah yang bersifat salin dapat bertindak sebagai konduktor elektrik. Jumlah arus pasti yang dapat menghasilkan fibrilasi tergantung pada waktu syok, sehubungan dengan periode lemah dari repolarisasi jantung (Gelombang T di elektrokardiogram). Bahkan beda potensial yang kecil di antara koneksi bumi dari dua saluran elektrik di dalam kamar operasi yang sama akan menempatkan pasien berhadapan dengan resiko terjadinya sengatan listrik.

PROTEKSI DARI SYOK ELEKTRIK

Kebanyakan sengatan listrik pada pasien disebabkan oleh arus dari konduktor suatu sirkuit grounded melalui tubuh dan kembali ke tanah (Gambar 2-6). Ini dapat dicegah jika semua peralatan di dalam kamar operasi digrounded kecuali pasien. Meski ground pasien secara langsung harus dihindari, isolasi pasien lengkap tidaklah mungkin dilakukan selama operasi. Sebagai gantinya, power supply kamar operasi dapat diisolasi dari ground dengan suatu trafo isolasi (Gambar 2-7).

Gambar 27. Suatu diagram rangkaian dari suatu trafo isolasi dan monitor.

Tidak seperti kepala kutub trafo perusahaan, pemasangan kabel sekunder dari suatu trafo isolasi tidaklah digroundkan dan menyediakan dua saluran voltase ungrounded hidup untuk peralatan kamar operasi. Casing peralatan, tetapi bukan sirkuit elektrik di groundkan melalui jalur terpanjang dari suatu busi yang bergigi tiga (ground pengaman). Jika suatu kabel berarus tanpa disengaja tersentuh oleh pasien yang yang digroundkan, arus tidak akan mengalir melewati pasien karena tidak ada sirkuit yang kembali ke koil sekunder secara komplit (Gambar 2-8).

Gambar 28. Meskipun seseorang digroundkan, tidak ada syok yang diakibatkan oleh kontak dengan kabel dari suatu sirkit yang terisolasi. Setiap kontak yang bersamaan dengan dua sumber voltase yang terpisah tetapi tidak membentuk sirkuit tertutup termasuk sumber manapun. (Dimodifikasi dan direproduksi, dengan ijin, dari Bruner J, Leonard PF: Electricity, Safety, and the Patient. Mosby Year Book, 1989.)

Tentu saja, jika kedua saluran listrik tersebut disentuh, bisa terjadi suatu sirkuit komplit dan suatu syok mungkin terjadi. Sebagai tambahan, jika saluran listrik manapun berhubungan dengan tanah melalui suatu kesalahan, kontak dengan saluran listrik yang lain akan melengkapi suatu sirkuit melalui suatu pasien yang digroundkan. Untuk mengurangi dua kemungkinan kesalahan tersebut, suatu monitor isolasi aliran yang mengukur potensi untuk arus yang ada dari power supply yang terisolasi ke tanah (Gambar 2-9). Pada dasarnya, monitor isolasi aliran menentukan derajat isolasi antara kedua kabel daya dan tanah serta meramalkan jumlah dari arus yang bisa mengalir jika suatu korsliting yang kedua terjadi. Satu alarm dinyalakan jika aliran arus sangat tinggi ke tanah menjadi mungkin (biasanya 2 mA atau 5 mA), tetapi daya tidak diputus kecuali jika terjadi kebocoran sekering (disebut juga ground-fault circuit interrupter) diaktifkan juga. Yang belakangan biasanya tidak diinstallasi di dalam lokasi-lokasi seperti kamar operasi, dimana terputusnya sistem life support lebih beresiko dibanding resiko dari syok elektrik. Alarm dari monitor isolasi aliran hanyalah menunjukkan bahwa power supply mempunyai reverted secara parsial ke sistim ground. Dengan kata lain, selagi monitor isolasi aliran memperingatkan keberadaan suatu kesalahan (antara suatu saluran listrik dan suatu ground), dua kesalahan diperlukan untuk terjadinya suatu syok. Jika satu alarm menyala,potongan yang terakhir dari peralatan yang disambungkan adalah yang dicurigai dan harus dilepaskan dari sirkuit sampai diperbaiki.

Gambar 29. Sebuah monitor isolasi saluran

Bahkan rangkaian tenaga yang terisolasipun tidak bisa memberikan perlindungan lengkap dari arus-arus kecil yang mampu menyebabkan fibrilasi microshock. Lebih lanjut, monitor isolasi saluran tidak bisa mendeteksi semua kesalahan, seperti kerusakan suatu kabel ground pengaman di dalam suatu peralatan. Karena penggunaan menyeluruh sistem isolasi daya di kamar operasi telah dihapuskan dari National Electrical Code tahun 1984, sehingga kamar-kamar operasi yang baru mungkin tidak menggunakan perlindungan ini. Bagaimanapun juga, disain peralatan modern telah mengurangi kemungkinan terjadinya sengatan listrik, termasuk isolasi berganda chasis dan casing, tenaga baterai yang tak digroundkan, dan isolasi pasien dari peralatan yang dihubungkan ke ground dengan menggunakan trafo serat optik. DIATERMI BEDAH Peralatan bedah elektrik/electrosurgical units (ESUs) menghasilkan satu arus elektrik ultrahigh-frequency melalui suatu elektroda aktif yang kecil (ujung kauter) melewati pasien dan keluar melalui suatu pelat elektroda yang besar (bantalan ground, atau elektroda pembalik). Kerapatan arus yang tinggi di ujung kauter mampu membekukan atau memotong jaringan, tergantung pada bentuk gelombang elektrik yang dipakai. Fibrilasi ventrikel dicegah dengan pemakaian frekwensi elektrik ultrahigh (0,1-3 MHz) bandingkan dengan frekwensi daya saluran listrik (50-60 Hz). Permukaan yang luas dari elektroda pembalik impedansi-rendah mencegahi terbakarnya titik arus yang keluar dengan menyediakan suatu kerapatan arus yang rendah (konsep jalan keluar secara teknis adalah salah, ketika arus itu adalah AC dibanding DC). Tingkat daya yang tinggi dari ESUs (sampai dengan 400 W) dapat menyebabkan penggabungan induktif dengan kabel monitor, menyebabkan terjadinya interferensi elektrik. Malfungsi elektroda pembalik bisa diakibatkan oleh pemutusan hubungan dari ESU, kontak pasien yang tidak adekuat, atau 'gel' konduksi yang kurang. Di dalam situasi-situasi ini, arus listrik akan menemukan tempat keluar lain (misalnya, pading elektrokardiogram atau bagian-bagian logam dari meja operasi), yang dapat mengakibatkan suatu kebakaran (Gambar 2-10). Langkah-langkah untuk mencegah terbakarnya diatermi antara lain dengan menempatkan electroda pembalik yang tepat, menghindari tonjolan tulang, dan menghilangkan hubungan patient-to-ground. Aliran listrik yang melewati jantung dapat menyebabkan disfungsi pace maker. Ini dapat diperkecil dengan penempatan elektroda pembalik di dekat medan operasi dan sejauh mungkin dari jantung.

10

Gambar 210. Kebakaran akibat peralatan bedah elektrik. Jika alur yang diharapkan dikompromikan, sirkuit itu bisa diselesaikan melalui rute-rute yang lain. Karena arus adalah frekwensi tinggi, konduktor yang dikenal bukanlah penting; kapasitansi-kapasitansi dapat melengkapi gap di dalam sirkuit. Arus yang melintasi pasien itu akan kontak dengan bidang kecil dan dapat menyebabkan suatu kebakaran. (Alat tenun yang diletakkan di tungkai tidak akan menawarkan perlindungan dalam situasi ini.) electrosurgical unit (ESU) dengan output yang terisolasi sangat sedikit dibandingkan ESU ground yang dapat menimbulkan kebakaran pada lokasi-lokasi ektopik. (Dimodifikasi dan direproduksi, dengan ijin, dari Bruner J, Leonard PF: Electricity, Safety, and the Patient. Mosby Year Book, 1989.)

ESUs terbaru terisolasi dari ground menggunakan prinsip-prinsip yang sama seperti power supply yang terisolasi (output terisolasi vs unit-unit berbasis ground). Karena lapisan kedua perlindungan ini menyediakan ESUs dengan power supply tersendiri yang terisolasi, monitor isolasi saluran kamar operasi mungkin tidak mendeteksi satu kesalahan elektrik. Walaupun beberapa ESUs bisa mendeteksi kontak yang lemah antara elektroda pembalik dan pasien dengan impedansi monitoring, banyak unit yang lebih tua mencetuskan alarm hanya jika electroda pembalik tercabut dari mesin. Elektroda bipolar membatasi pelepasan arus beberapa milimeter, menghapuskan kebutuhan akan suatu electroda pembalik. Karena interferensi pace maker dan elektrokardiogram mungkin terjadi, denyut nadi atau bunyi jantung harus dimonitor secara ketat ketika setiap ESU digunakan.

KEBAKARAN, LUKA BAKAR DAN LEDAKAN DALAM KAMAR OPERASI

Kebakaran dan ledakan-ledakan di kamar operasi jarang terjadi (sekitar 100 kejadian per tahun di Amerika Serikat) tetapi akibatnya bisa tragis. Ada tiga elemen yang bisa memicu terjadinya kebakaran atau ledakan: suatu agen yang mudah terbakar (bahan bakar), suatu gas yang mendukung pembakaran, dan suatu sumber pengapian (Tabel 2-2). Walaupun agen-agen anestetik yang mudah terbakar (diethyl eter, divinil eter, klorid etil, etilena, dan siklopropana) sudah tidak lagi digunakan, resiko dari kebakaran atau ledakan-ledakan belum bisa dihilangkan. Tabel 22. Kontributor-kontributor Potensial Penyebab Kebakaran dan Ledakan di Kamar Operasi Bahan yang mudah terbakar (bahan bakar) Larutan, aerosol, dan ointmen Alkohol Chlorhexidine Benzoin Mastisol Acetone Produk-produk minyak bumi Peralatan tenun operasi (kertas dan pakaian) Jas operasi Spons-spons dan kemasan Benang dan pisau bedah Plastik/poly(vinyl chloride)/ produk latex

11

Pipa endotracheal Masker Kanul-kanul Tubing (mesin anestesi) Gas-gas intestinal Rambut Gas-gas pendukung pembakaran (pembuat proses oksidasi) Oksgen Nitrous oxida Udara Sumber pengapian (panas) Laser Unit-unit elektrik bedah Sumber cahaya fiberoptic (tip distal) Bor-bor Defibrilasi eksternal Oksigen dan nitrooksida sangat mendukung terjadinya kebakaran; agen-agen yang mudah terbakar yang dapat terbakar di udara bisa meledak jika bercampur dengan nitrooksida dan oksigen. Akumulasi agen-agen ini di bawah draping bedah selama operasi terutama kepala dan leher adalah sangat beresiko. Dengan penggunaan pulse oximetry rutin, tidak ada alasan untuk melakukan insufflasi oksigen di bawah draping bedah. Suplai kamar operasi yang bisa gampang menyala dan bertindak sebagai bahan bakar termasuk pipa endotrakeal, canul oksigen dan masker, alat tenun bedah, spons, benang-benang, penyegar udara, larutan pembersih alkohol, dan bahkan obat salep yang berbasis minyak tanah (Lacri-Lube). Jika unsur pokok ini terbakar, mereka harus dengan segera dipindahkan dari pasien dan dipadamkan. Kebakaran alat tenun bedah sulit untuk dipadamkan, karena mereka dirancang untuk menjadi tahan air. Rambut, termasuk alis mata, kumis, jenggot, dan lanugo (rambut yang ditemukan kebanyakan di muka), dapat terbakar dan bertindak sebagai bahan bakar. Rambut dekat medan operasi perlu dicukur atau dioleskan dengan suatu bahan yang tidak mudah terbakar saperti jelly larut-air. Dan sebaliknya, pasien-pasien harus diperintah untuk tidak menggunakan produk-produk krim fasial dan rambut yang berbasis minyak tanah. Gas usus berisi metana (sampai 30%) dan gas hidrogen (sampai 44%), sangat mudah terbakar. Pembebasan gas-gas ini dari perforasi usus secara tidak sengaj selama operasi bisa berpotensi mengakibatkan pengapian intraabdominal. Hanya CO2 100% yang bisa digunakan untuk insuflasi gas selama laparoskopi. Meski konsentrasi oksigen di dalam intestinal normalnya rendah (5%) dan tidak bisa mendukung suatu api, difusi nitrooksida ke dalam usus dan rongga peritoneum memiliki suatu bahaya yang potensial. Resiko kebakaran atau ledakan gas intestinal bisa dikurangi jika nitro oksida tidak digunakan. Menurut sejarah, elektrik statik adalah sumber api yang paling ditakutkan. Peraturan-peraturan rumah sakit dicoba untuk memperkecil resiko ini di kamar operasi dengan larangan pemakaian bahan-bahan yang cenderung untuk mengeluarkan energi statis (misalnya, nilon, wol), pemasangan sirkuit saluran nafas, perlantaian, dan pemeliharaan kelembaban relatif di atas 50%. Kebanyakan petunjuk yang ketinggalan jaman ini sudah tidak diindahkan. Sebenarnya, bahan konduktor untuk lantai meningkatkan resiko akibat elektrik. Kebanyakan sumber api saat ini termasuk perlengkapan elektrik, seperti ESU atau laser. Ujung suatu sumber cahaya fiberoptic intensitas tinggi dapat juga berpotensi menyalakan api. Penggunan diathermi dekat usus yang distensi atau laser di airway bagian atas dekat pipa tracheal yang gampang menyala dapat menimbulkan bahaya ledakan intraoperatif. Pipa tracheal dapat dilindungi secara parsial dari laser dengan cara membungkus mereka dengan kertas aluminium atau mengisi cuff dengan saline. Pipa trachea khusus tahan laser sekarang sudah tersedia (lihat Bab 39). Pengapian tabung tracheal dapat juga terjadi selama tonsilektomi dan tracheostomi. Ketika ESU digunakan di fosa tonsillar, atau insisi fasia pretracheal dan pengendalian pendarahan di trachea, dapat membakar pipa trachea ketika ada kebocoran gas selama ventilasi. Resiko ini bisa dikurangi dengan menghindari pemakaian elektrokauter ditempat itu, menghentikan ventilasi, dan/atau mengurangi konsentrasi oksigen inspirasi serendah mungkin. Haruskah tabung terbakar, perlukahkah dipindahkan dengan segera dan pasien itu harus diventilasi dengan masker sampai reintubasi, atau di dalam kasus tracheostomy, sampai pipa tracheostomy disisipkan.

LUKA BAKAR
Luka bakar adalah suatu hal penting yang menyebabkan morbiditas dan gangguan potensial. Dalam American Society of Anesthesiologists (ASA) Closed Claims Project (Bab 46), luka bakar bertanggung jawab atas 2% dari semua klaim liabilitas. Kebakaran tercatat hanya kira-kira 21% dari klaim luka membakar

12

-klaim. Kebanyakan klaim luka bakar api melibatkan muka, dan di mayoritas karena bedah plastik yang dilakukan dengan monitored anesthesia care dan dengan suplemen oksigen. Mayoritas luka bakar (58%) dalam ASA Closed Claims Project ini disebabkan oleh kantong dan botolbotol hangat, dan peralatan (misalnya, alas pemanas, selimut hangat, dan lampu pemanas) yang digunakan untuk menghangatkan pasien. Luka-luka bakar dari kantong-kantong dan botol hangat cenderung terjadi di tungkai (termasuk axilla) dan kebanyakan yang terjadi sebelum 1994. luka bakar dari alat-alat yang hangat cenderung terjadi pada tubuh yang lebih rendah. Luka bakar akibat kauter (ESU) tanpa adanya kebakaran bertanggung jawab atas 12% dari klaim luka bakar akibat sebab apapun (pengaturan yang ketinggian) atau grounding yang keliru (lihat Diathermi Bedah).

DISKUSI KASUS: PENGECEKAN SISTEM GAS MEDIS PADA KAMAR OPERASI YANG BARU
Suatu rumah sakit baru saja membangun obstetric wing yang baru, termasuk dua kamar operasi. Anda dijadwalkan sebagai dokter anestesi pertama disana. Siapa yang Bertanggung jawab atas Testing dan Sertifikasi, Sistem Peyaluran Gas Medis? Tidak ada bidang pemerintahan atau agen akreditasi di Amerika Serikat yang memeriksa sistem gas rumah sakit sesuai dengan standar National Fire Protection Association 1999 (NFPA 99) untuk fasilitas perawatan kesehatan (the Canadian Standards Association certifies independent inspection firms in Canada ). Idealnya, ada pengujian dari pihak ketiga untuk menjamin semua aspek dari penyediaan gas medis, perpipaan, dan sistim saluran memenuhi standar NFPA sebelum digunakan. Rumah sakit perlu mempunyai kebijakankebijakan tertulis yang dirumuskan dengan baik untuk manajemen, pengujian, dan kendali dari sistem gas medis mereka serta pelatihan personil yang yang memadai. Meskipun anestesiologis tidak bertanggung jawab terhadap konstruksi rumah sakit, mereka bertanggung jawab atas keselamatan pasien selama intraoperatif. Secara khusus, anestesiologi itu bertanggung jawab terhadap sistim gas medis dari saluran dinding ke pasien. Unsur-unsur yang mana dari Sistim Gas Medis yangPerlu Untuk Diuji? Pemeriksaa uji suatu tekanan tegak 24 jam untuk kebocoran sistim dan kesalahan pemasangan klep-klep pelepas tekanan. Koneksi silang saluran-saluran dicegah dengan pemberian tekanan masing-masing sistim gas secara terpisah dan memastikan bahwa tekanan yang muncul benar berasal dari gas yang sesuai. Kemurnian isi dari tiap saluran yang dibuktikan dengan analisa dari contoh yang dikumpulkan dari masingmasing outlet saluran. Pencemaran berlebihan oleh gas-gas volatile atau uap air biasanya dapat dikeluarkankan dengan sistim nitrogen arus tinggi. Dokter anestesi itu perlu cek sekali lagi masing-masing ceiling outlet untuk memastikan bahwa pipa karet color-coded sudah benar dan alat quick-coupler sudah ada. Isi gasline harus ditetapkan dengan satu analisis oksigen, kromatografi gas, atau spectrometer massa. Sistim vacuum dapat dicek dengan suatu pengukur kemampuan pengisapan mengukur tekanan negatif. Permasalahan umum termasuk partikel-partikel sisa oksida tembaga di dalam perpipaan, perekat sambungan yang tidak benar, ukuran yang tidak cukup, dan kegagalan komponen. Bisakah sayap yang baru terseut mempengaruhi kamar operasi sebelumnya? Kapan pun setiap konstruksi yang baru, pengubahan model, atau perluasan ke dekat lokasi-lokasi penyimpanan atau saluran gas medis, suatu indeks kecurigaan tinggi yang dibenarkan mengenai pemakaian gas-gas medis sepanjang rumah sakit.

BACAAN YANG DIANJURKAN

Dorsh JA, Dorsh SE: Understanding Anesthesia Equipment, 4th ed. Williams & Wilkins, 1999. A detailed discussion of compressed gases and medical gas delivery systems. Henderson KA, Matthews IP: An environmental survey of compliance with Occupational Exposure Standards (OES) for anesthetic gases. Anaesthesia 1999;54:941. Higher levels of nitrous oxide were found in areas without scavenging equipment (ie, radiology and delivery suites) than in operating rooms. Koch ME, Kain ZN, Ayoub C: The sedative and analgesic sparing effect of music. Anesthesiology 1998;89:300. Patients listening to their choice of music required less pharmacological sedation and analgesia.

13

Macdonald MR, Wong A, Walker P, Crysdale WS: Electrocautery-induced ignition of tonsillar packing. J Otolaryngol 1994;23:426. An examination of factors that can decrease the risk of airway fire including lower oxygen concentration (using a cuffed tracheal tube), completely soaked tonsil packs, and avoidance of contact between electrocautery and bismuth subgallate. National Fire Protection Association (NFPA): Standard for Health Care Facilities. NFPA, 2002. An updated version of NFPA 99 standards.

WEB SITE
http://www.apsf.org The Anesthesia Patient Safety Foundation web site provides resources and a newsletter that discusses important safety issues in anesthesia. http://www.cganet.com The Compressed Gas Association and its web site are dedicated to the development and promotion of safety standards and safe practices in the industrial gas industry. http://www.ecri.org The ECRI (formerly the Emergency Care Research Institute) is an independent nonprofit health services research agency that focuses on health care technology, health care risk and quality management, and health care environmental management. http://www.nfpa.org The National Fire Protection Association (NPFA) has a web site with a catalog of publications on fire, electrical, and building safety issues.

14