KASUS Seorang gadis 10 tahun menyajikan dengan sakit tenggorokan dan demam yang telah berlangsung selama 1 hari.

Dia tampak memerah dan agak sakit.Pemeriksaan fisik menunjukkan suhu 39 C tender bilateral kelenjar getah bening yang anterior !er"i!al 1 sampai # !m dalam dimensi terbesar dan eritemadan eksudat putih$kuning di atas amandel membesar dan faring posterior. %esantigen$ deteksi !epat dari spesimen usap tenggorokan$positif untuk kelompok streptokokus &. 'agaimana seharusnya pasien die"aluasi dan diobati( Masalah Klinis Sakit tenggorokan merupakan gejala menyajikan sangat umum. a!!ount faringitis akut untuk 1 3) dari kunjungan pasien ra*at jalan terhadap penyedia layanan kesehatan di &merika Serikat dan itu di!atat untuk diperkirakan 1+ juta kunjungan pasien di #00,.1 -rup & strepto!o!!us .Strepto!o!!us pyogenes/ bertanggung ja*ab atas + sampai 1+) dari kasus faringitis pada orang de*asadan #0 sampai 30) dari kasus di !hildren.# faringitis strepto!o!!us terjadi paling sering pada anak antara + dan 1+ tahun. Di daerah beriklim sedang insiden tertinggi pada musim dingin dan a*al musim semi. 'eban ekonomi faringitis streptokokus antara anak$anak di &merika Serikat telah diperkirakan sebesar 0 ##1.000.000 untuk 0 +39.000.000 per tahun dengan sebagian besar dari biaya yang terkait terkait dengan *aktu orang tua 2hilang dari *ork.3 3aringitis akut 1 3 ) dr ra*at jalan Di amerika serikat 1+ jt th #00, -roup strepro!o!!us +$1+ ) terjadi pd orang de*asa Dan #0$30 ) pada anak$anak. 3aringtis paling sering pada anak umur +$1+ tahun infeksi strepto!o!!us faring tidak hanya menyebabkan penyakit akut tetapi juga dapat memi!u sindrom postinfe!tious dari glomerulonefritis poststrepto!o!!al dan demam rematik akut. Demam rematik saat ini jarang di sebagian besar negara maju tetapi tetap menjadi penyebab utama penyakit jantung yang diperoleh antara anak$anak di daerah miskin sumber daya banyak seperti sub$Sahara &frika 4ndia dan bagian dari &ustralasia.1 Strategi dan Bukti Evaluasi %imbulnya gejala pada pasien dengan faringitis streptokokus sering mendadak.Selain nyeri tenggorokan, gejala mungkin termasuk demam, menggigil, malaise, sakit kepala, dan terutama pada anak-anak muda sakit perut, mual, dan vomiting.+ 5adang$kadang faringitis streptokokus disertai dengan demam berdarah yang dimanifestasikan se agai ruam erythematous halus papularbah*a suku !adang *ajah dapat ditekankan pada lipatan kulit dan mungkin des6uamate selama masa pemulihan. 'atuk !ory7a dan konjungti"itis bukan merupakan gejala khas dari faringitis streptokokus dan jika ada mereka menyarankan penyebab alternatif seperti infeksi "irus. %enggorokan nyeri bisa berat dan sering lebih buruk di satu sisi. 8amun rasa sakit unilateral parah atau ketidakmampuan untuk menelan harus meningkatkan kekha*atiran tentang sebuah komplikasi supuratif lokal seperti abses peritonsillar atau retropharyngeal terutama jika gejala$gejala ini timbul atau kemajuan beberapa hari ke

penyakit. Di antara anak$anak muda dari 3 tahun faringitis eksudatif karena infeksi streptokokus jarang terjadi. Pada kelompok usia ini infeksi streptokokus dapat di*ujudkan sebagai !ory7a e9!oriated nares dan umum adenopathy. Dalam sebagian besar orang demam memutuskan dalam *aktu 3 sampai + hari dan sakit tenggorokan menyelesaikan dalam *aktu 1 minggu bahkan tanpa Pengobatan spesifik Diagnosis faringitis streptokokus berdasarkan alasan klinis ini sangat unreliable. -ejala dan tanda$tanda adalah "ariabel dan beratnya berkisar dari ketidaknyamanan tenggorokan sakit ringan saja untuk faringitis eksudatif klasik dengan demam tinggi dan sujud. Diagnosis lebih rumit oleh fakta bah*a infeksi karena agen lainnya dapat dibedakan se!ara klinis dari faringitis streptokokus .%abel 1/. 5linis sistem penilaian telah dikembangkan untuk memprediksi kemungkinan infeksi streptokokus antara anak$anak dan orang de*asa yang mengalami sakit tenggorokan. Sistem ini didasarkan pada penilaian untuk temuan klinis sugestif: demam pembengkakan tonsil atau eksudat tender dan pembesaran kelenjar getah bening leher anterior dan tidak adanya batuk. 5emungkinan hasil yang positif dari budaya tenggorokan atau berkisar tes !epat antigen$ deteksi dari 3) atau kurang pada pasien yang tidak kriteria klinis sugestif kira$kira 30 sampai +0) pada mereka dengan semua them .%abel #/. aturan prediksi klinis berdasarkan kriteria ini telah di"alidasi pada orang de*asa dan anak$anak untuk membantu mengidentifikasi pasien yang e"aluasi dengan budaya tenggorokan atau !epat tes antigen$deteksi *arranted. Sebagai !ontoh dengan tidak adanya faktor risiko tertentu seperti yang dikenal paparan seseorang dengan faringitis streptokokus atau ri*ayat demam rematik akut atau penyakit jantung rematik budaya tenggorokan atau !epat tes antigen$deteksi tidak akan ditunjukkan dalam pertemuan pasien hanya satu atau tidak ada kriteria yang ter!antum di atas. Pertimbangan lain dalam memutuskan apakah akan melakukan kultur tenggorokan atau !epat tes antigen$deteksi adalah kenyataan bah*a orang$orang tertentu adalah pemba*a asimtomatik S. pyogenes. ;rganisme dapat dikultur dari faring tanpa adanya gejala atau tanda$tanda infeksi selama bulan$bulan musim dingin di sekitar 10) anak usia sekolah dan kurang sering orang di kelompok usia lainnya. Carriage dapat bertahan selama beberapa minggu atau bulan dan berhubungan dengan risiko yang sangat rendah se6uelae supuratif atau non supuratif atau transmisi kepada orang lain. ;leh karena itu dengan tidak adanya temuan klinis sugestif budaya yang positif atau !epat tes deteksi antigen$kemungkinan untuk men!erminkan kereta insidental S. pyogenes

!a oratorium "engujian 5arena presentasi spesifik diagnosis faringitis streptokokus harus didasarkan pada hasil tes khusus untuk mendeteksi keberadaan organisme: budaya tenggorokan atau tes antigen$deteksi !epat dari spesimen tenggorokan$usap. S*abbing faring posterior dan amandel dan bukan lidah bibir mukosa bukal atau meningkatkan sensiti"itas dari kedua budaya dan antigen deteksi$!epat test. Pengukuran antibodi serum untuk streptolysin ; atau D8ase ' meskipun berguna untuk diagnosis infeksi streptokokus retrospektif untuk memberikan dukungan untuk diagnosis demam rematik akut atau glomerulonefritis poststrepto!o!!al tidak membantu dalam pengelolaan pharyngitis karena titer tidak mulai meningkat sampai < sampai 11 hari setelah a*al infeksi men!apai pun!aknya dalam 3 sampai 1 minggu. 5arena hasil dari budaya tenggorokan yang tidak tersedia untuk hari 1 atau # !epat$deteksi antigen tes telah dikembangkan untuk mendeteksi S. pyogenes langsung dari !airan tenggorokan umumnya dalam hitungan menit. %es ini didasarkan pada ekstraksi asam dari karbohidrat antigen sel$dinding dan deteksi antigen dengan menggunakan antibodi spesifik. Pendekatan alternatif telah menjadi identifikasi !epat urutan D8& S. pyogenes$spesifik dengan !ara hibridisasi dengan probe D8& atau melalui alat tes polymerase$rantai$reaksi real$time. 'eragam sensiti"itas .umumnya <0 hingga 90)/ telah dilaporkan untuk saat ini tersedia tes antigen$ deteksi !epat dan kepekaan diukur telah ditunjukkan tergantung pada kemungkinan klinis infeksi streptokokus pada uji population. spesifisitas tes antigen$deteksi !epat adalah 9+) atau lebih dan dengan demikian hasil positif dapat dianggap definitif dan untuk meniadakan kebutuhan untuk budaya. %es antigen$deteksi !epat kurang sensitif dari budaya sehingga sebagian besar pedoman merekomendasikan bila hasil antigen deteksi !epat negatif di harapkan untuk melakukan pemeriksaan s*ab tenggorok &lasan untuk Pera*atan antibiotik 5arena faringitis streptokokus adalah penyakit self$terbatas dalam sebagian besar kasus sebuah pertanyaan yang *ajar adalah apakah bermanfaat untuk mengejar tes diagnostik dan mena*arkan pengobatan antibiotik untuk kasus yang di!urigai atau dikonfirmasi. =eskipun glomerulonefritis poststrepto!o!!al tampaknya tidak di!egah oleh pengobatan antibiotik faringitis streptokokus beberapa potensi manfaat lainnya telah disarankan untuk membenarkan perlakuan Studi yang melibatkan sebagian besar merekrut militer di tahun 19+0$an telah menunjukkan bah*a pengobatan antibiotik mengurangi risiko perkembangan selanjutnya akut rematik fe"er.< 19$#1 Se!ara umum per!obaan ini melibatkan tugas belajar$obat berdasarkan jumlah !atatan militer .bukan randomisasi benar/dan tidak konsisten plasebo$terkontrol tidak pula mereka sepenuhnya buta.=eskipun keterbatasan ini meta$analisis yang meliputi sembilan studi tersebut

.yang melibatkan ,<0# pasien/ menunjukkan bah*a pemberian berbagai rejimen penisilin intramuskular dikaitkan dengan pengurangan #$% dalam insiden demam rematik akut dibandingkan dengan ada pengobatan antibiotik .relatifrisiko 0 #0 9+) !onfiden!e inter"al >C4? 0 11$0 3,/ .## terapi anti iotik juga mengurangi risiko komplikasi supuratif infeksi streptokokus .Suatu tinjauan Co!hrane dari a!ak per!obaan dikontrol plasebo menunjukkan bah*a terapi anti iotik se&ara signifikan mengurangi risiko otitis media akut .dalam 11 studi risiko relatif 0 30 9+) C4 0 1+$0 +@/A risiko relatif dan a ses peritonsillar .di @ studi 0 1+ C4 9+) 0 0+$0 1</ . #3 'anpa pengo atan, faringitis streptokokus dikaitkan dengan kegigihan udaya tenggorokan positif sampai ( minggu pada )$% dari patients. Sebaliknya pengobatan dengan hasil antibiotik yang aktif dalam budaya tenggorokan negatif dalam *aktu #1 jam di lebih dari @0) dari patients. Disarankan bah*a anak$anak menerima pengobatan untuk faringitis streptokokus selama #1 jam sebelum mereka kembali ke sekolah karena inter"al pendek berhubungan dengan tingkat yang lebih tinggi !ultures positif terapi anti iotik juga mengurangi durasi gejala streptokokus. *alam uji &o a terkontrol, kurs demam dan sakit tenggorokan se&ara signifikan le ih rendah di +, jam antara pasien yang dio ati dengan anti iotik di andingkan antara pasien yang menerima pla&e o. &ntibiotik mungkin kurang efektif dalam ameliorating gejala jika pengobatan delayed.,

Pendekatan untuk Diagnosa dan Pengobatan "ada -.)$-an dan -.($-an, alasan yang paling menarik untuk pera/atan anti iotik faringitis streptokokus adalah untuk men&egah demam rematik akut. =eskipun harga tinggi bertahan di beberapa *ilayah dunia insiden demam rematik akut di negara maju telah menurun se!ara dramatis menimbulkan pertanyaan mengenai apakah pendekatan tradisional untuk diagnosis dan pengobatan faringitis streptokokus masih tepat dalam settings. Dalam konteks ini analisis beberapa keputusan membandingkan efekti"itas biaya berbagai strategi untuk diagnosis dan pengobatan. Strategi ini termasuk pengo atan anti iotik erdasarkan0
-

hasil udaya tenggorokan, tidak ada pera/atan, pengo atan semua pasien dengan gejala, pengo atan erdasarkan hasil tes antigen-deteksi &epat, pengo atan erdasarkan hasil tes antigendete&tion &epat ditam ah udaya pada pasien dengan tes antigen-deteksi negatif &epat, dan

pengo atan erdasarkan algoritma tanda dan gejala sendiri atau dalam kom inasi dengan menggunakan selektif udaya, &epat tes antigen-deteksi, atau keduanya.

Salah satu analisis tentang empat strategi untuk pengelolaan faringitis pada anak-anak 1pera/atan semua pasien dengan gejala, &epat tes deteksi antigen-sendiri, udaya sendiri, atau &epat uji-deteksi antigen ditam ah udaya2 menyimpulkan ah/a tes antigen-deteksi &epat plus udaya adalah iaya yang paling efektif ila iaya pengelolaan komplikasi infeksi streptokokus dan perlakuan in&luded.#9 Dalam hal ini analisis nilai sensiti"itas yang relatif rendah .++)/ ditugaskan untuk uji$deteksi antigen !epat dan keuntungan marjinal dari budaya menurun dengan meningkatnya sensiti"itas tes antigen$deteksi !epat. Studi lain melibatkan anak$anak yang men!akup empat strategi ditambah strategi Bmengobati noneB dan menggunakan sensiti"itas @0) untuk tes antigen$ deteksi !epat menunjukkan bah*a tes antigen$deteksi !epat saja adalah biaya yang paling efektif approa!h.30 Sebuah studi serupa yang melibatkan orang de*asa menyimpulkan bah*a perlakuan empiris dari semua gejala pasien adalah biaya$strategi yang paling tidak efektif dan bah*a empat lainnya strategi memiliki efekti"itas biaya$sama. Strategi mengobati pasien hanya dengan budaya yang positif adalah yang paling mahal. 8amun tes antigen$ deteksi !epat ditambah budaya akan menjadi strategi yang paling hemat biaya jika pre"alensi faringitis streptokokus lebih besar dari #0) .31 'emuan konsisten adalah ah/a pengo atan anti iotik empiris erdasarkan gejala saja hasil di terlalu sering menggunakan anti iotik , meningkatkan iaya, dan tingkat peningkatan efek samping dari anti iotik, di andingkan dengan strategi lainnya. Cejimen Pengobatan rejimen pengobatan yang disarankan dirangkum dalam %abel 3. %indak lanjut setelah Pengobatan Dlangi budaya umumnya tidak dianjurkan setelah pengobatan untuk faringitis streptokokus tidak rumit. 'udaya positif setelah pera*atan yang tepat adalah signifikansi klinis yakin apakah gejala dan tanda$tanda faringitis telah diselesaikan. =eskipun hasil tersebut dapat mengimplikasikan kegagalan pengobatan itu juga berarti bah*a pasien adalah pemba*a streptokokus yang memiliki episode inter!urrent dari faringitis yang disebabkan oleh organisme lain. %es antigen$deteksi !epat budaya atau keduanya harus dilakukan jika gejala faringitis berulang setelah pera*atan jika hasilnya positif penafsiran ditunjukkan.Eika tidak lengkap kepatuhan terhadap rejimen a*al adalah kekha*atiran penisilin intramuskular 'en7athine mungkin lebih disukai untuk penafsiran.5ekambuhan mungkin juga akibat dari reinfeksi dari kontak rumah tangga yang !arrier. =eskipun kereta bukan merupakan indikasi untuk pera*atan di sebagian besar keadaan banyak ahli merekomendasikan budaya spesimen usap tenggorokan$dari kontak rumah tangga dan pera*atan dari semua operator jika reinfeksi

diduga. 5lindamisin dan sefalosporin tampaknya lebih efektif daripada penisilin dalam pemberantasan kereta dan salah satu dari agen ini lebih disukai dalam situation.39 10 S. pyogenes bisa bertahan selama berhari$hari di sikat gigi tetapi peran dalam reinfeksi belum terbukti. %idak ada bukti yang meyakinkan bah*a binatang peliharaan merupakan sumber infeksi streptokokus berulang.

'idang y Dn!ertaint 'eberapa artikel telah menyarankan bah*a angka kesembuhan bakteriologis terkait dengan pengobatan penisilin faringitis streptokokus mengalami penurunan dalam beberapa dekade terakhir dan yang sefalosporin lebih berkhasiat. 11 1# Sebuah meta$analisa dari +1 studi menunjukkan tidak ada perbedaan yang signifikan dalam tingkat kegagalan bakteriologis terkait dengan pengobatan penisilin antara periode 19+3$19<9 dan periode 19@0$1993 .10 +) dan 1#) masing$masing/ .13 kemudian meta$analisis dari 3+ per!obaan perbandingan dari tahun 19<0 sampai tahun 1999 melibatkan <1#+ anak$anak menunjukkan perbedaan ke!il tetapi signifikan pada tingkat penyembuhan bakteri menguntungkan sefalosporin atas peni!illin.11 8amun seperti dalam studi sebelumnya tidak ada perubahan signifikan pada tingkat penyembuhan yang terkait dengan penisilin dari tahun 19<0an sampai 1990$an. Sebuah penjelasan yang diajukan untuk berbagai tingkat penyembuhan bakteriologis terkait dengan pengobatan penisilin adalah "ariasi proporsi pemba*a S. pyogenes dalam studi populations.11 1+ Penisilin kurang efektif daripada sefalosporin atau klindamisin dalam pemberantasan asimtomatik pengangkutan S. pyogenes. Dengan demikian dimasukkannya proporsi yang lebih besar !arriers dalam sidang akan menghasilkan tingkat lebih rendah bakteriologis menyembuhkan. Dalam satu uji !oba se!ara a!ak membandingkan sefadroksil dengan penisilin pada anak$anak dengan budaya tenggorokan positif atau antigen !epat$ uji deteksi tingkat keseluruhan kesembuhan bakteriologis adalah 91) dan @,) masing$masing .P F0 01/ .10 8amun di antara pasien diklasifikasikan se!ara klinis .sebelum analisis hasil bakteriologis/ sebagai !enderung memiliki faringitis streptokokus .yaitu mereka dengan lembut ser"iks limfadenopati eksudat tonsil atau tonsil pete!hiae dan tidak batuk hidung tersumbat atau diare/ tidak ada perbedaan yang signifikan dalam angka kesembuhan antara kedua rejimen pengobatan. Sebaliknya di antara pasien yang tergolong klinis sebagai pemba*a kemungkinan tingkat kesembuhan bakteriologis adalah 9+) pada kelompok sefadroksil dan hanya <3) pada kelompok penisilin. 'eberapa penjelasan telah diusulkan untuk sesekali kegagalan pengobatan penisilin namun data masih kurang untuk memberikan dukungan bagi mereka.mekanisme potensial termasuk degradasi lokal penisilin dengan beta$laktamase yang dihasilkan oleh flora tenggorokan lain dan efek penghambatan penisilin pada flora bersaing. 8amun data dalam mendukung mekanisme baik tidak !on!lusi"e.10 %idak ada bukti bah*a S. pyogenes telah menjadi lebih tahan terhadap

penisilin. Pedoman Cekomendasi untuk e"aluasi dan pengobatan faringitis streptokokus telah diterbitkan atau didukung oleh &meri!an College of Physi!ians .&CP/ &meri!an &!ademy of 3amily Physi!ians .&&3P/ dan Pusat Pengendalian dan Pen!egahan Penyakit .CDC/ 1, 1<A yang 4nfe!tious Diseases So!iety of &meri!a .4DS&/ 1@A dn &meri!an Geart &sso!iation$&meri!an &!ademy of Pediatri!s .&G&/ .19 Semua pedoman ini menganggap *ajar untuk tidak melakukan budaya tenggorokan atau !epat uji$deteksi antigen pada orang yang tidak ada sugestif infeksi streptokokus .demam adenopati tender ser"iks atau tidak adanya pembengkakan tonsil atau eksudat dan faring dari batuk/ klinis fitur. Pedoman dari &CP yang &&3P dan CDC mendukung tiga strategi alternatif untuk orang de*asa dengan dua atau lebih dari kriteria klinis yang dijelaskan di atas. Strategi pertama adalah untuk mengobati pasien dengan tes antigendete!tion positif !epat. Strategi kedua adalah untuk mengobati pasien yang memenuhi keempat kriteria klinis tanpa pengujian lebih lanjut dan mereka yang memenuhi dua atau tiga kriteria klinis dan memiliki antigendete!tion !epat positif uji. Strategi ketiga adalah untuk menguji tidak ada dan untuk mengobati pasien yang memenuhi tiga atau empat kriteria klinis. Para 4DS& dan &G& tidak mendukung strategi kedua dan ketiga dari &CP yang &&3P dan CDC karena hasil pendekatan dalam tingkat yang lebih tinggi dari resep antibiotik yang tidak perlu. Semua pedoman merekomendasikan penisilin se!ara lisan atau intramuskular sebagai terapi pilihan untuk faringitis streptokokus. &G& baru$baru ini menerbitkan panduan juga mendukung amoksisilin sekali sehari sebagai terapi lini pertama. &CP yang &&3P CDC dan 4DS& merekomendasikan penggunaan eritromisin pada pasien yang alergi terhadap penisilin. &G& merekomendasikan sefalosporin generasi pertama pada pasien dengan alergi penisilin yang tidak memiliki hipersensitif terhadap antibiotik 'etala!tam dengan klindamisin a7itromisin atau klaritromisin sebagai pilihan pengobatan alternatif. Pedoman di beberapa negara Hropa sebagian besar konsisten dengan pendekatan ini sedangkan pedoman Hropa lainnya mempertimbangkan faringitis streptokokus menjadi penyakit diri terbatas yang tidak memerlukan diagnosis tertentu atau pengobatan antibiotik ke!uali pada pasien risiko tinggi .yakni orang$orang dengan sejarah demam rematik akut atau penyakit jantung rematik/ atau sangat sakit patients.#@ Sebaliknya pedoman dari 4ndia dimana insiden demam rematik akut tetap tinggi penisilin intramuskular 'en7athine daftar - pertama di antara terapi direkomendasikan untuk faringitis streptokokus. +0

5esimpulan dan Cekomendasi "ada pasien dengan gejala dan tanda sugestif dari faringitis streptokokus, seperti pasien di sketsa ini, diagnosis spesifik harus ditentukan dengan melakukan kultur tenggorokan atau tes antigen-deteksi &epat dengan udaya tenggorokan jika tes antigen$deteksi !epat adalah

negatif setidaknya pada anak$anak.Penisilin adalah ment mengobati disukai dan sefalosporin generasi pertama adalah sebuah alternatif yang dapat diterima ke!uali ada ri*ayat hipersensitif segera ke$beta laktam antibiotik. Pada pasien dalam sketsa kasus !epat positif tes deteksi antigen$menetapkan diagnosis infeksi streptokokus. Saya akan merekomendasikan a&etaminophen atau i uprofen untuk mengurangi gejala-gejala dan akan meresepkan 3 penisilin oral selama -$ hari. 5arena tes antigen$deteksi !epat positif, udaya tenggorokan tidak diperlukan untuk diagnosis juga merupakan salah satu diperlukan setelah pengobatan jika gejala menyelesaikan.