Semarang, 22 Februari 2023

Nomor : 028/PAFI-JTG/S-EXT/II/2023
Lampiran : 1 Bendel
Perihal : Pelaksanaan Kredensial TTK
Rumah Sakit Karomah Holistic Pekalongan

Kepada Yth.
Direktur RS Karomah Holistic Pekalongan Di
Tempat

Dengan hormat,
Berdasarkan surat permohonan dari Direktur Rumah Sakit Karomah Holistic nomor
18/SU/RSKH/X/2022 tanggal 15 Oktober 2022, tentang Permohonan Mitra Bestari Kredensial Tenaga
Teknis Kefarmasian, dengan jadwal kegiatan kredensial yaitu pada hari Senin, tanggal
25 Februari 2023. Sebelumnya setiap pemohon diharapkan sudah mengisi formulir dan melengkapi data
yang terlampir dalam surat ini.
Adapun untuk biaya kredensial yang dibebankan adalahRp 250.000,-/pemohon. Pembayaran dapat
dilakukan secara langsung ditempat saat berakhirnya kegiatan, atau ditransfer melalui rekening PD PAFI
Jawa Tengah Bank Rakyat Indonesia KCP Diponegoro Semarang, Nomor rekening 1006-01-001534-53-8
a/n PERSATUAN AHLI FARMASI INDONESIA QQ JAWA TENGAH.Informasi lebih lanjut mohon
menghubungi 085799859585 (Ibu Dessy).
Demikian atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.

KETUA PD PAFI PROVINSI JAWA TENGAH

Ketua,

Haris Kintoko, A.Md. Farm., S.Th.I.

NIAN. 3371.27111985.1.000184
Tembusan:
1. PC Kota Pekalongan.
2. Arsip
 FORMULIR 1
FORMULIR PENGAJUAN PEMOHON KREDENSIAL
TENAGA TEKNIS KEFARMASIAN

Unit Kerja : ..............................................

A. Identitas Pemohon
Nama
NIP
Tempat / Tanggal Lahir
Alamat
Telepon / HP
Email
No KTP
No NIAN
No Ijazah
No STR Masa berlaku s/d. :
...........................
SK Pegawai/ Kontrak Kerja
Terhitung Mulai Kerja

B. Pendidikan Terakhir
Jenjang Institusi Pendidikan Jurusan Tahun lulus
SMK/SMF/D3/S1/
S2/S3

C. Pelatihan/Kegiatan Ilmiah/Seminar yang pernahdiikuti (melampirkan dokumen/sertifikat)

No Nama Pelatihan Tahun Jumlah SKP
1
2
3
4
5.
Note : Apabila kolom kurang dapat ditambahkan baris jawabannya, pada halaman sebaliknya atau form tambahan.

D. Rincian kewenangan
No Rincian Kewenangan Klinis Keterangan
1
2
3
4
5

E. Riwayat Kesehatan
Mengenai Informasi kesehatan selama 2 tahun terakhir
1. Pernah menjalani tes kesehatan
2. Pernah menderita penyakit
3. Saat ini sedang dalam pengobatan / minum obat
4. Pernah operasi ?
5. Pernah Kecelakaan Kerja?

F. Pengesahan
Dengan ini menyatakan bahwa informasi di atas dan lampiran yang saya berikan adalah benar dan dapat
dipertanggungjawabkan. Dan saya mengerti dan berkomitmen untuk memenuhi segala proses keredensial
dengan sadar dan tanpa paksaan.
......................... , ...........................
Pemohon,

(.........................)
 FORMULIR 2

DAFTAR KOMPETENSI DAN UNIT KOMPETENSI

Pada formulir 2 ini berisikan daftar kompetensi dan unit kompetensi Tenaga Teknis Kefarmasian (TTK) yang diajukan
untuk di uji kompetensi dalam rangka mendapatkan kewenangan klinis sesuai dengan latar belakang pendidikan,
pelatihan serta pengalaman kerja yang dimiliki. Daftar kompetensi dan unit kompetensi yang diajukan sesuai dengan :
1. Sistem Standar kompetensi Kerja Nasional Indonesia
2. Permenkes no 2 tahun 2016
3. PMK 573 tahun 2008 tentang Standar Profesi Asisten Apoteker
4. PMK 51 tahun 2009 tentang pekerjaan kefarmasian
5. PMK 72 tahun 2016 tentang standar pelayanan kefarmasian di RS

Mohon diberi tanda (√) untuk Kompetensi yang diajukan :

NO JENIS KOMPETENSI DIAJUKAN
I Melaksanakan prosedur pencatatan dan dokumentasi perencanaan
pengadaan sediaan farmasi dan perbekalan kesehatan
(AA.FRS.01.06)
1 Membantu Apoteker/pimpinan unit melakukan dokumentasi perencanaan
2 Membantu Apoteker/pimpinan unit melakukan perencanaan pengadaan sediaan
farmasi dan perbekalan kesehatan
3 Mengarsipkan dokumen
II Melaksanakan prosedur pengadaan sediaan farmasi dan perbekalan
kesehatan
(AA.FRS.02.17)
1 Mengumpulkan data Vendor
2 Memonitor order pengadaan
3 Membantu Apoteker dalam pengadaan sediaan farmasi dan perbekalan
kesehatan
III Melaksanakan prosedur pencatatan pengadaan sediaan farmasi dan
perbekalan farmasi yang bersifat produksi
(AA.FRS. 03.18)
1 Mencatat kebutuhan yang sudah ditetapkan
2 Membantu Apoteker dalam produksi obat
3 Membantu persiapan pelaksanaan prosedur produksi obat sesuai SPO
4 Melakukan produksi di bawah pengawasan apoteker
5 Membimbing TTK baru dalam pelaksanaan pekerjaan tersebut diatas
IV Melaksanakan prosedur penerimaan sediaan farmasi dan
perbekalan kesehatan sesuai SPO (AA FRS.04.19)
1 Mengevaluasi kualitas fisik barang sesuai SPO
2 Mencatat dalam buku penerimaan
3 Membimbing TTK baru dalam pelaksanaan pekerjaan tersebut diatas
V Melaksanakan penyimpanan sediaan farmasi dan perbekalan
kesehatan sesuai SPO (AA.FRS.05.20)
1 Mengecek barang yang datang ke gudang (sesuai SPO)
2 Melakukan penempatan barang sesuai SPO (sistem penyimpanan obat,
narkotika, psikotropika, HAM)
3 Membuat dokumentasi sesuai SPO
4 Membimbing TTK baru dalam melaksanakan pekerjaan tersebut diatas
VI Melaksanakan prosedur distribusi sediaan farmasi dan perbekalan
kesehatan dari Gudang Farmasi sesuai SPO
(AA.FRS.06.21)
1 Verifikasi barang yang harus segera didistribusikan
2 Mencatat persediaan barang yang fast moving, slow moving dan death
stock
3 Menerima permintaan barang dari unit yang ada di Rumah Sakit
 4 Mendistribusikan barang ke unit pemesan sesuai SPO
5 Membuat dokumen
6 Membimbing TTK baru dalam pelaksanakan pekerjaan tersebut diatas
VII Melaksanakan prosedur kalkulasi biaya resep obat
(AA. FRS. 07.22)
1 Menghitung dosis /jumlah obat dalam resep yang akan diberikan
2 Menghitung harga obat dalam resep yang diberikan
3 Menyerahkan hasil kalkulasi pada kasir
4 Melakukan pencatatan
5 Membimbing TTK baru dalam pelaksanaan pekerjaan tersebut di atas
VIII Melaksanakan prosedur penyiapan sediaan farmasi di Rumah Sakit
sesuai SPO
(AA.FRS.08.23)
1 Menyiapkan bahan obat/obat sesuai SPO
2 Menyiapkan pengemas (sesuai SPO)
3 Membantu pelaksanaan dispensing
4 Melakukan pencatatan
5 Membimbing TTK baru dalam pelaksanaan pekerjaan tersebut diatas
IX Melaksanakan prosedur penyerahan obat dibawah pengawasan
Apoteker /Pimpinan Unit
(AA.FRS 09.24)
1 Verifikasi kesesuaian resep dan obat yang diberikan (sesuai SPO)
2 Melakukan penyerahan obat sesuai SPO
3 Membuat dokumentasi
4 Membimbing TTK baru dalam pelaksanaan pekerjaan tersebut diatas
X Melaksanakan prosedur distribusi sediaan farmasi dan perbekalan
kesehatan untuk keperluan floor stock sesuai SPO dibawah
supervisi Apoteker/Pimpinan unit
(AA.FRS.10.25)
1 Verifikasi dokumen permintaan barang
2 Menyiapkan sediaan farmasi perbekalan kesehatan
3 Pelaksanaan distribusi sesuai SPO
4 Membuat dokumentasi sesuai SPO
5 Membimbing TTK baru dalam pelaksanaan pekerjaan tersebut di atas
XI Berkomunikasi dengan orang lain
(AA.FRS.11.26)
1 Menerima dan klarifikasi perintah
2 Menerima meneruskan pesan
3 Menunjukkan ketrampilan pribadi yang benar
4 Memberikan informasi tyang benar
XII Melaksanakan prosedur dispensing obat berdasarkan permintaan
dokter sesuai SPO dibawah supervisi Apoteker/Pimpinan Unit
(AA.FRS.12.27)
1 Menyiapkan obat
2 Melakukan peracikan
3 Melakukan pengemasan
4 Memberikan etiket
5 Memeriksa kesesuaian obat dengan resep
XIII Melakukan pencatatan semua data yang berhubungan dengan
proses dispensing dibawah supervisi Apoteker/pimpinan unit
(AA.FRS.13.28)
1 Melakukan rekam farmasi
2 Melakukan pencatatan semua data
3 Penyimpanan dokumen
......................... , ...........................
Pemohon,

(.........................)
 FORMULIR 3
BUKTI KELENGKAPAN DOKUMEN PEMOHON

No ijasah/serkom/
Bukti Kelengkapan Dokumen Keterangan
sumpah/STRTTK/SIPTTK
1. Ijasah Ada/Tidak ada *)

2. Sertifikat Kompetensi Ada/Tidak ada *)

3. Sumpah Ada/Tidak ada *)

4. STRTTK Ada/Tidak ada *)

5. SIPTTK Ada/Tidak ada *)

6. SK Pegawai/Kontrak Kerja
Ada/Tidak ada *)
Sertifikat Pelatihan /Seminar terkait dengan perkembangan profesi dan jumlah SKP

*) Coret yang tidak perlu

......................... , ...........................
Verifikator,

(.........................)
 FORMULIR PENILAIAN KREDENSIAL FORMULIR 4
(Live Simulating Test)

Proses Kredensial
NO JENIS KOMPETENSI
Kondisi saat ini Rekomendasi
1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
I Melaksanakan prosedur pencatatan dan
dokumentasi perencanaan pengadaan sediaan
farmasi dan perbekalan kesehatan
(AA.FRS.01.06)
1 Membantu Apoteker/pimpinan unit melakukan
dokumentasi perencanaan
2 Membantu Apoteker/pimpinan unit melakukan
perencanaan pengadaan sediaan farmasi dan
perbekalan kesehatan
3 Mengarsipkan dokumen
II Melaksanakan prosedur pengadaan sediaan
farmasi dan perbekalan kesehatan
(AA.FRS.02.17)
1 Mengumpulkan data. Vendor
2 Memonitor order pengadaan
3 Membantu Apoteker dalam pengadaan sediaan farmasi dan
perbekalan kesehatan
III Melaksanakan prosedur pencatatan pengadaan
sediaan farmasi dan perbekalan farmasi yang
bersifat produksi
(AA.FRS. 03.18)
1 Mencatat kebutuhan yang sudah ditetapkan
2 Membantu Apoteker dalam produksi obat
3 Membantu persiapan pelaksanaan prosedur
produksi obat sesuai SPO
4 Melakukan produksi di bawah pengawasan apoteker
5 Membimbing TTK baru dalam pelaksanaan
pekerjaan tersebut diatas
IV Melaksanakan prosedur penerimaan sediaan
farmasi dan perbekalan kesehatan sesuai SPO
(AA FRS.04.19)
1 Mengevaluasi kualitas fisik barang sesuai SPO
2 Mencatat dalam buku penerimaan
3 Membimbing TTK baru dalam pelaksanaan
pekerjaan tersebut diatas
V Melaksanakan penyimpanan sediaan farmasi dan
perbekalan kesehatan sesuai SPO
(AA.FRS.05.20)
1 Mengecek barang yang datang ke gudang (sesuai SPO)

2 Melakukan penempatan barang sesuai SPO (sistem

penyimpanan obat, narkotika, psikotropika, HAM)
3 Membuat dokumentasi sesuai SPO
4 Membimbing TTK baru dalam melaksanakan
pekerjaan tersebut diatas
VI Melaksanakan prosedur distribusi sediaan
farmasi dan perbekalan kesehatan dari Gudang
Farmasi sesuai SPO
(AA.FRS.06.21)
1 Verifikasi barang yang harus segera didistribusikan
 2 Mencatat persediaan barang yang fast moving, slow
moving dan death stock
3 Menerima permintaan barang dari unit yang ada di
Rumah Sakit
4 Mendistribusikan barang ke unit pemesan sesuai
SPO
5 Membuat dokumen
6 Membimbing TTK baru dalam pelaksanakan
pekerjaan tersebut diatas
VII Melaksanakan prosedur kalkulasi biaya resep
obat
(AA. FRS. 07.22)
1 Menghitung dosis /jumlah obat dalam resep yang
akan diberikan
2 Menghitung harga obat dalam resep yang diberikan
3 Menyerahkan hasil kalkulasi pada kasir
4 Melakukan pencatatan
5 Membimbing TTK baru dalam pelaksanaan
pekerjaan tersebut di atas
VIII Melaksanakan prosedur penyiapan sediaan
farmasi di Rumah Sakit sesuai SPO
(AA.FRS.08.23)
1 Menyiapkan bahan obat/obat sesuai SPO
2 Menyiapkan pengemas (sesuai SPO)
3 Membantu pelaksanaan dispensing
4 Melakukan pencatatan
5 Membimbing TTK baru dalam pelaksanaan
pekerjaan tersebut diatas
IX Melaksanakan prosedur penyerahan obat
dibawah pengawasan Apoteker /Pimpinan Unit
(AA.FRS 09.24)
1 Verifikasi kesesuaian resep dan obat yang diberikan
(sesuai SPO)
2 Melakukan penyerahan obat sesuai SPO
3 Membuat dokumentasi
4 Membimbing TTK baru dalam pelaksanaan
pekerjaan tersebut diatas
X Melaksanakan prosedur distribusi sediaan
farmasi dan perbekalan kesehatan untuk
keperluan floor stock sesuai SPO dibawah
supervisi Apoteker/Pimpinan unit
(AA.FRS.10.25)
1 Verifikasi dokumen permintaan barang
2 Menyiapkan sediaan farmasi perbekalan kesehatan
3 Pelaksanaan distribusi sesuai SPO
4 Membuat dokumentasi sesuai SPO
5 Membimbing TTK baru dalam pelaksanaan
pekerjaan tersebut di atas
XI Berkomunikasi dengan orang lain
(AA.FRS.11.26)
1 Menerima dan klarifikasi perintah
2 Menerima meneruskan pesan
3 Menunjukkan ketrampilan pribadi yang benar
4 Memberikan informasi tyang benar
XII Melaksanakan prosedur dispensing obat
berdasarkan permintaan dokter sesuai SPO
dibawah supervisi Apoteker/Pimpinan Unit
(AA.FRS.12.27)
1 Menyiapkan obat
2 Melakukan peracikan
 3 Melakukan pengemasan
4 Memberikan etiket
5 Memeriksa kesesuaian obat dengan resep
XIII Melakukan pencatatan semua data yang
berhubungan dengan proses dispensing
dibawah supervisi Apoteker/pimpinan unit
(AA.FRS.13.28)
1 Melakukan rekam farmasi
2 Melakukan pencatatan semua data
3 Penyimpanan dokumen

DATA PEMOHON :
Tanda tangan : Tanggal : / /20 Profesi

Nama : Tenaga Teknis Kefarmasian

Kualifikasi :
Mencocokkan kesesuain data pemohon melalui form, Ijazah, STR, SIP, Pelatihan Teknis,
Logbook dan sertifikat Kompetensi.

Penilaian
Memberi tanda (√) pada Point setiap Penilaian
No Kriteria Point Nilai dan Kategori
Pendidikan & 1 (satu) 2 (dua) 3 (tiga) 4 (empat) 5 (lima)
1
Pelatihan Mengetahui Mengetahui dan mengerti Mampu Cukup Ahli Ahli
1 (satu) 2 (dua) 3 (tiga) 4 (empat) 5 (lima)
2 Kognitif
Mengetahui Mengetahui dan mengerti Mampu Cukup Ahli Ahli
1 (satu) 2 3 (tiga) 4 (empat) 5 (lima)
3 Perilaku
Buruk (dua) Cukup Baik Sangat Baik
Kurang
1 (satu) 2 (dua) 3 (tiga) 4 (empat) 5 (lima)
4 Ketrampilan
Mengetahui Mengetahui dan mengerti Mampu Cukup Ahli Ahli
1 (satu) 2 (dua) 3 (tiga) 4 (empat) 5 (lima)
5 Fisik
Tidak Kurang sehat Cukup sehat Sehat Sangat Sehat
Sehat
Keterangan :
Mampu Cukup Ahli
:dapat
Ahlimempraktekan
NILAI
:dapat menganalisa TOTAL :
:dapat mengevaluai

Kategori Interval Nilai Total

1-6 : kewenangan klinis diberhentikan
7-12 : kewenangan klinis ditambahi / dikurangi
13-19 : Kewenangan klinis diberikan dengan supervisi 20-
25 : kewenangan klinis diberikan sepenuhnya

Rekomendasi : Verifikator,

Kesimpulan :

Saran : (........................................)