Nomor : 2505/VI-03/0914 Purwokerto, 18 September 2014

Lampiran : satu berkas

Hal : Reminder Laporan Promotif &
Preventif

Yth. FKTP BPJS Kesehatan

KCU Purwokerto
di
Tempat

Menindaklanjuti surat kami terdahulu Nomor 1915/VI-03/0714 tanggal 11 Juli 2014

tentang Skrining Riwayat Kesehatan & Deteksi Dini Kanker Leher Rahim, bersama ini kami
sampaikan beberapa hal sebagai berikut :
1. FKTP dimohon untuk mengirimkan laporan progress/perkembangan target program
promotif dan preventif meliputi skrining riwayat kesehatan dan deteksi dini kanker leher
rahim setiap hari Senin (format terlampir)
2. Penagihan klaim/biaya pelayanan dilakukan secara rutin paling lambat tanggal 10 bulan
berikutnya sesuai dengan jumlah data yang telah dientri pada aplikasi LUPIS (Luar Paket
Ina CBG’s)
3. Dokumen pengajuan klaim meliputi :
a. Skrining riwayat kesehatan
1) Formulir Pengajuan Klaim (FPK) manual, rangkap 3 (tiga).
2) Kuitansi bermaterai cukup, rangkap 3 (tiga).
3) Print screen detail data peserta skrining per tanggal entri data yang
ditandatangani pimpinan FKTP (petunjuk terlampir)
b. Deteksi dini kanker leher rahim
1) Formulir Pengajuan Klaim (FPK) manual, rangkap 3 (tiga).
2) Halaman pertama dan terakhir Formulir Pengajuan Klaim (FPK) luaran aplikasi
LUPIS
3) Kuitansi bermaterai cukup, rangkap 3 (tiga).
4) Rekapitulasi pelayanan (format terlampir)
5) Berkas pendukung masing-masing peserta :
- Fotocopi identitas peserta / kartu BPJS Kesehatan
- Formulir permohonan pelayanan deteksi kanker leher rahim
 - Rekomendasi FKTP (untuk pelayanan IVA)
- Bukti pelayanan yang telah ditandatangani peserta

Demikian kami sampaikan. Atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan

terimakasih.

Kepala Cabang Utama

Arief Syaefudin
Tembusan :
1. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten
2. FKTL Pelaksana Papsmear

LD/jr/PK.00
 LAPORAN MINGGUAN SKRINING RIWAYAT KESEHATAN & DETEKSI KANKER LEHER RAHIM
BPJS KESEHATAN CABANG UTAMA PURWOKERTO
TAHUN 2014

SKRINING RIW. KESEHATAN DETEKSI KANKER LEHER RAHIM

NO NAMA FKTP JML. PESERTA YANG KETERANGAN
BLANKO TERISI ENTRI DATA ENTRI DATA
SUDAH DIPERIKSA
 PETUNJUK CETAK PRINT SCREEN DETAIL DATA PESERTA
SKRINING RIWAYAT KESEHATAN

1. Login keaplikasi LUPIS

2. Klik lihat data  promotif skrining detil data peserta

3. Masukkan tanggal entri data cari

Masukkanta
nggal
4. Klik tombol print screen pada keyboard

5. Buka aplikasi word klik paste

6. Ulangi mulai langkah 3 dengan memilih tanggal yang berbeda

 REKAPITULASI PELAYANAN DETEKSI DINI KANKER LEHER RAHIM
BPJS KESEHATAN CABANG UTAMA PURWOKERTO
TAHUN 2014

NAMA FASKES : ………………………………………

NO. KARTU BPJS HASIL

NO NAMA PESERTA UMUR (thn) KETERANGAN
KESEHATAN (POSITIF/NEGATIF)

……………………., ………………………………
Kepala ………………………..

( ………………………………………. )