rni

r
tS14
BPJS Kesehatan
Oka Badan Penyelenggara Jaminan Sosial
Nomor : 779NI-06/ 0317 Surakarta, 23 Maret 2017
Lampiran : Satu Berkas
Hal Pelaksanaan Program Promotif dan Preventif
Tahun 2017

Yth. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota

Wilayah BPJS Kesehatan KCU Surakarta
di
Tempat

Meninjau Perjanjian Kerjasama tentang Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama

bagi Peserta BPJS Kesehatan tercantum bahwa salah satu ruang lingkup pelayanan
yaitu pelayanan promotif dan preventif. Pelayanan tersebut dilakukan melalui kegiatan
antara lain skrining riwayat kesehatan, skrining preventif sekunder selektif dan
implementasi Prolanis. Sehubungan dengan kegiatan tersebut, bersama ini kami
sampaikan ketentuan dan target masing-masing FKTP.
Pembagian target dilakukan secara proporsional berdasarkan jumlah peserta
terdaftar. Pencapaian target kegiatan akan menjadi salah satu poin penilaian komitmen.
Demikian kami sampaikan. Atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima
kasih.
Kepala,

dr. Agus Purwono, MM, AAK

Tembusan :
Ketua PKFI Wilayah BPJS Kesehatan KCU Surakarta
Ketua IDI Wilayah BPJS Kesehatan KCU Surakarta
FKTP Mitra BPJS Kesehatan KCU Surakarta
LD/Id/PK.01.02

Kantor Cabang Utama Surakarta

JI. H. Agus Salim No. 2 Surakarta
Telp. +62 271 722593, Fax. +62 271 732141
www.bpjs-kesehatan.go.id
 KETENTUAN PROGRAM PROMOTIF PREVENTIF BAGI PESERTA JKN
TAHUN 2017

Menindaklanjuti Surat Kepala Divisi Regional VI BPJS Kesehatan Nomor 373/Divre-VI/0317

perihal tersebut di atas, kami sampaikan penjelasan program serta target Program Promotif dan
Preventif sebagaimana berikut :
1. Skrining Preventif Primer—Skrining Riwayat Kesehatan
Kegiatan deteksi dini untuk penyakit Diabetes Melitus (DM) Tipe 2, Hipertensi, Ginjal
Kronik dan Jantung Koroner.
Peserta Skrining Preventif Primer diprioritaskan bagi peserta baru atau peserta lama
yang belum pernah mengikuti Skrining Preventif Primer.
Pengisian Formulir Skrining Riwayat Kesehatan dapat dilakukan melalui 2 (dua) cara,
yaitu:
1) Manual
Daftar pertanyaan spesifik penyakit di susun oleh BPJS Kesehatan bekerjasama
dengan Perhimpunan Profesi terkait.
Formulir Skrining disediakan oleh BPJS Kesehatan.
Formulir Skrining didistribusikan kepada peserta BPJS Kesehatan, yang meliputi:
Peserta Baru
Peserta yang berobat di FKTP
Peserta yang terindikasi memiliki faktor risiko penyakit kronis
Dapat juga didistribusikan kepada instansi/ BU peserta, kelurahan/
kecamatan/ desa, yang selanjutnya formulir skrining dikumpulkan dan
disampaikan ke FKTP untuk dilakukan entri ke aplikasi.
FKTP melakukan entri data skrining ke aplikasi LUPIS.
Hasil skrining diberitahukan kepada peserta melalui surat atau SMS Gateway.
2) Mobile Screening
Install aplikasi BPJS Kesehatan mobile di playstore, selanjutnya registrasi akun
BPJS Kesehatan mobile.
Pilih fitur Skrining Riwayat Kesehatan, dan mengisi seluruh pertanyaan di dalam
fitur tersebut.
 Setelah terisi semua, akan muncul hasil Skrining Riwayat Kesehatan, berupa
risiko rendah/ sedang/ tinggi dani 4 (empat) penyakit, yaitu DM Tipe 2, Hipertensi,
Ginjal Kronik dan Jantung Koroner.
Tindak lanjut hasil Skrining Preventif Primer — Skrining Riwayat Kesehatan adalah:
Apabila peserta dengan hasil skrining risiko sedang/ tinggi DM Tipe 2 berhak
melakukan Skrining Preventif Sekunder melalui pemeriksaan Gula Darah Puasa
(GDP) dan Gula Darah Post Prandial (GDPP).
Apabila peserta dengan hasil risiko tinggi Hipertensi/ Ginjal Kronik/ Jantung Koroner
akan ditindaklanjuti pengelolaan penyakit kronisnya oleh FKTP selambat-lambatnya
14 had setelah hasil skrining ini keluar dan bila diperlukan dengan indikasi medis
dapat dirujuk ke FKRTL.
Biaya skrining riwayat kesehatan sebesar Rp. 1.000,- (seribu rupiah) yang dipergunakan
untuk biaya :
- Distribusi dan collecting form skrining
- Entri data hasil skrining ke dalam aplikasi.
Pembayaran biaya skrining riwayat kesehatan dilakukan sesuai jumlah formulir yang
sudah di entri ke dalam aplikasi, dengan bukti data yang di entri/upload.

2. Skrining Prevenif Sekunder Selektif

a. Skrining Lanjutan Pemeriksaan DM Tipe 2
Pemeriksaan yang dilakukan adalah Gula Darah (GDP dan GDPP) di FKTP.
Nama peserta Skrining Lanjutan Pemeriksaan DM Tipe 2 bersumber dani hasil
Skrining Riwayat Kesehatan yang berisiko sedang/tinggi penyakit DM Tipe 2.
FKTP memberikan konsultasi kesehatan kepada peserta terkait hasil skrining
lanjutan untuk pemeriksaan DM yang telah dilakukan.
Entri hasil skrining lanjutan pemeriksaan DM Tipe 2 ke dalam aplikasi LUPIS
dilakukan oleh FKTP yang melaksanakan skrining, dan digunakan sebagai salah
satu dasar penagihan klaim kepada BPJS Kesehatan.
Nilai ganti pemeriksaan skrining lanjutan adalah Rp. 20.000,- (dua puluh ribu
rupiah) per jenis pemeriksaan
BPJS Kesehatan melakukan proses verifikasi dan pembayaran klaim tagihan.
b. Deteksi Kanker Leher Rahim dan Kanker Payudara
Sasaran deteksi kanker leher rahim dan kanker payudara adalah peserta JKN yang
berjenis kelamin wanita dan sudah/pernah menikah/pernah berhubungan seksual.
- Pelayanan deteksi Kanker Leher Rahim atau Kanker Payudara:
FKTP menjaring calon peserta yang bersedia mendapatkan pelayanan IVA/Pap
Smear dan pelayanan Clinical Breast Examination (CBE)/Periksa Payudara oleh
Klinisi (SADANIS).
Peserta mengisi dan menandatangani formulir permohonan pelayanan
pemeriksaan Deteksi Kanker (IVA/Pap Smear).
Peserta memperoleh pelayanan pemeriksaan deteksi kanker leher rahim melalui

Pemeriksaan lnspeksi Visual Asetat (IVA) oleh FKTP atau

Pemeriksaan Pap Smear di Laboratorium yang bekerjasama dengan BPJS
Kesehatan, yaitu :
NO LABORATORIUM ALAMAT
1 Sarana Medika JI. Honggowongso No. 79, Jayengan Surakarta
2 Sarana Medika JI. Dr. Moewardi No 61 Sukoharjo
3 Prodia Surakarta A Ronggowarsito No. 143, Surakarta
4 Parahita JI. Yosodipuro No. 4A Surakarta
5 Cito Surakarta A Yosodipuro No. 64 Surakarta
6 Budi Sehat Sragen JI. Rqya Sukowati No. 524 Sragen
7 Rahanu A Solo-Purwodadi Km. 12 Sambirejo , Desa Tuban,
Kec. Gondangrejo, Kab. Karanganyar (Depan Pasar
Kalioso)
8 Budi Sehat JI. S. Parman No. 131 (PS. Legi 137) Kestalan,
Banjarsari Surakarta

Deteksi Kanker Leher Rahim (IVA/Pap Smear) dilakukan setiap tahun selama 3
tahun berturut-turut, selanjutnya apabila tidak ditemukan faktor risiko dapat dilakukan
5 tahun kemudian.
Peserta dengan hasil pemeriksaan IVA positif (+) dapat dilakukan Krioterapi di FKTP
yang mempunyai kompetensi melaksanakan Krioterapi
Biaya krioterapi dibayarkan non kapitasi dengan tarif sebesar Rp. 150.000,- (seratus
lima puluh ribu rupiah).
Peserta dengan hasil pemeriksaan Pap Smear stadium 1,2,3 atau 4 dapat dilakukan
pemeriksaan lanjutan di FKRTL.
 Entri hashl pemeriksaan IVA/ Pap Smear dan CBE ke dalam aplikasi LUPIS
dilakukan oleh Fasilitas kesehatan yang melaksanakan pemeriksaan.
Hashl analisa Deteksi Kanker sebagai dasar ke FKTP untuk menindaklanjuti.
- Biaya Deteksi Kanker Leher Rahim melalui pemeriksaan IVA/ Pap Smear yaitu
sebesar:
Pemeriksaan IVA Rp. 25.000,- (dua puluh lima ribu rupiah)
Pemeriksaan Pap Smear Rp. 125.000,- (seratus dua puluh lima ribu rupiah)

3. Implementasi PROLANIS
a. Edukasi Klub Prolanis
Edukasi klub Prolanis dilakukan setiap bulan oleh setiap Klub Prolanis PPDM
Tipe 2 atau PPHT, dengan target minimal 1 FKTP memiliki 1 Klub Prolanis.
Klub dibentuk dengan menunjuk anggota potensial sebagai
koordinator/pendamping bagi sesama peserta klub dan anggota klub akan
menunjuk pengurus klub
Klub dibentuk dengan jumlah peserta minimal 15 orang dan maksimal 50 orang.
Penggabungan klub dilakukan apabila jumlah peserta terdaftar PPDM dan PPHT
di 1 (satu) FKTP kurang dani 15 orang
- Apabila pada 1 FKTP memiliki peserta Prolanis lebih dani 50 orang, maka agar
dibentuk klub baru.
- Biaya per kegiatan maksimal sebesar Rp. 970.000,- (sembilan ratus tujuh puluh
ribu rupiah) yang dipergunakan untuk honorarium narasumber dan konsumsi
peserta dengan rincian sebagai berikut :
1) Honorarium bagi pemberi materi edukasi sesuai ketentuan berikut :
Pemberi materi Dokter Umum atau tenaga kesehatan lain diberikan
honorarium maksimal sebesar Rp. 250.000,- (dua ratus lima puluh ribu
rupiah) per kegiatan.
Pemberi materi Dokter Spesialis diberikan honorarium maksimal sebesar
Rp 470.000,- (empat ratus tujuh puluh ribu rupiah) per kegiatan.
2) Biaya konsumsi maksimal Rp. 10.000,- (sepuluh ribu rupiah) per peserta
Biaya tersebut merupakan stimulan yang tidak bersifat menetap, diharapkan
dengan telah dibentuknya kepengurusan klub, maka klub akan secara swadaya
menyelenggarakan kegiatan-kegiatan selanjutnya walaupun tidak ada stimulan.
 Apabila biaya yang dibutuhkan melebihi biaya stimulan, maka diharapkan
partisipasi dani klub dalam hal pembiayaan kegiatan tersebut.
Konten materi edukasi disesuaikan dengan kondisi kesehatan dan level
pemahaman peserta.
FKTP melakukan entry data peserta yang hadir dalam kegiatan Edukasi Prolanis
melalui aplikasi P-care.
Untuk pengajuan pertanggungjawaban kegiatan edukasi Hub baru, agar
melampirkan :
Susunan kepengurusan klub (contoh format terlampir)
Proposal kegiatan sampai dengan bulan Desember 2017 (contoh format
terlampir)
Bagi klub yang sudah menyelenggarakan kegiatan edukasi klub Prolanis mulai
bulan Januari 2017, maka untuk pertanggungjawaban kegiatan bulan Maret 2017
agar melampirkan susunan kepengurusan klub dan proposal kegiatan sampai
dengan bulan Desember 2017
Ketentuan mengenai besaran biaya stimulan ini berlaku mulai pelaksanaan
kegiatan bulan April 2017, sedangkan untuk kegiatan yang dilaksanakan
sebelum bulan April 2017 mengacu pada ketentuan sebelumnya.

b. Senam Peserta Prolanis

Frekuensi kegiatan Senam Peserta Prolanis dilakukan minimal 1 kali per minggu
pada masing-masing Klub Prolanis.
Senam Peserta Prolanis dapat dilakukan bersamaan dengan kegiatan Edukasi
Klub Prolanis.
- Apabila kegiatan dilaksanakan bersamaan, maka komponen pembiayaan yang
sama dilaporkan di salah satu kegiatan.
Tempat penyelenggaraan senam dapat dilaksanakan di dalam atau luar
ruangan.
FKTP melakukan entri data kehadiran Senam Peserta Prolanis kedalam aplikasi
P-care.
Biaya per kegiatan maksimal sebesar Rp. 350.000,- (tiga ratus lima puluh ribu),
yang terdiri dan:
1) Instruktur maksimal Rp. 200.000,- (dua ratus ribu rupiah) per kegiatan
 2) Konsumsi maksimal Rp. 5.000,- (lima ribu rupiah) per peserta
- Biaya tersebut merupakan stimulan yang tidak bersifat menetap, diharapkan
dengan telah dibentuknya kepengurusan klub, maka klub akan secara swadaya
menyelenggarakan kegiatan-kegiatan selanjutnya walaupun tidak ada stimulan.
Apabila biaya yang dibutuhkan melebihi biaya stimulan, maka diharapkan
partisipasi dani klub dalam hal pembiayaan kegiatan tersebut.
Untuk pengajuan pertanggungjawaban kegiatan senam Prolanis klub baru, agar
melampirkan :
Susunan kepengurusan klub (contoh format terlampir)
Proposal kegiatan sampai dengan bulan Desember 2017 (contoh format
terlampir)
Bagi klub yang sudah menyelenggarakan kegiatan senam Prolanis mulai bulan
Januari 2017, maka untuk pertanggungjawaban kegiatan bulan Maret 2017 agar
melampirkan susunan kepengurusan klub dan proposal kegiatan sampai dengan
bulan Desember 2017
Ketentuan mengenai besaran biaya stimulan ini berlaku mulai pelaksanaan
kegiatan bulan April 2017, sedangkan untuk kegiatan yang dilaksanakan
sebelum bulan April 2017 mengacu pada ketentuan sebelumnya.

c. Pemeriksaan Rutin Prolanis

Pemeriksaan Rutin Prolanis diberikan kepada peserta yang terdaftar mengikuti
Prolanis, terdiri dan:
Pemeriksaan Gula Darah (GDP/GDPP) diberikan rutin setiap bulan.
Pemeriksaan HbA1c diberikan 6 bulan sekah kepada peserta Prolanis yang
rutin melakukan pemeriksaan GDP/GDPP selama minimal 3 bulan berturut-
turut yang dibuktikan dengan laporan pemantauan status kesehatannya.
Pemeriksaan Kimia Darah (microalbuminuria, ureum, kreatinin, kolesterol
total, kolesterol LDL, kolesterol HDL dan trigliserida) diberikan 6 bulan sekali
dalam 1 tahun kepada peserta Prolanis yang melakukan pemeriksaan
GDP/GDPP rutin selama 6 bulan berturut-turut yang dibuktikan dengan
laporan pemantauan status kesehatannya.
Pemeriksaan l-lbA1c dan Kimia Darah dilaksanakan pada bulan April 2017 dan
Oktober 2017.
Tempat Pemeriksaan Rutin Prolanis:
Pemeriksaan Gula Darah (GDP/GDPP) dilakukan di FKTP/Laboratorium
jejaring FKTP yang menyediakan pemeriksaan tersebut.
Pemeriksaan HbA1c dan Kimia Darah dilakukan di FKTP/Laboratorium yang
bekerjasama langsung dengan BPJS Kesehatan Cabang Utama Surakarta
yang menyediakan pemeriksaan tersebut.
Daftar laboratorium yang bekerjasama dengan BPJS Kesehatan dalam
pelayanan HbA1c dan Kimia Darah bagi peserta Prolanis yaitu :
NO LABORATORIUM ALAMAT
1 Sarana Medika A Honggowongso No. 79, Jayengan Surakarta
2 Sarana Medika A Dr. Moewardi No 61 Sukoharjo
3 Prodia Surakarta JI. Ronggowarsito No. 143, Surakarta
4 Parahita A Yosodipuro No. 4A Surakarta
5 Cito Surakarta A Yosodipuro No. 64 Surakarta
6 Budi Sehat Sragen A Raya Sukowati No. 524 Sragen
7 Rahanu JI. Solo-Purwodadi Km. 12 Sambirejo , Desa
Tuban, Kec. Gondangrejo, Kab. Karanganyar
(Depan Pasar Kalioso)
8 Budi Sehat A S. Parman No. 131 (PS. Legi 137) Kestalan,
Banjarsari Surakarta

Entri hasil pemeriksaan

Hasil pemeriksaan Gula Darah (GDP/GDPP) di entri ke dalam aplikasi P-care
oleh FKTP sebagai syarat penagihan.
Hashl pemeriksaan HbA1c dan Kimia Darah di entri ke dalam aplikasi P-care
oleh FKTP/ Laboratorium yang bekerjasama untuk pemeriksaan tersebut.
Biaya pelaksanaan Pemeriksaan Rutin Prolanis yaitu sebesar
Pemeriksaan GDP/ GDPP sebesar Rp. 20.000,- (dua puluh ribu rupiah).
Pemeriksaan HbA1c sebesar Rp. 160.000,- (seratus enam puluh ribu rupiah).
Pemeriksaan Kimia Darah :

Jenis Pemeriksan Kimia Darah Tarif

Microalbumin Rp 120.000
Ureum Rp 30.000
Kreatinin Rp 30.000
Kolesterol Total Rp 45.000
Kolesterol LDL Rp 60.000
Kolesterol HDL Rp 45.000
Trigliserida Rp 50.000
 STRUKTUR KEPENGURUSAN

KLUB PROLANIS (diisi nama klub)

Nama FKTP

Pengarah (diisi nama dokter FKTP pengelola Prolanis)

Ketua

Wakil Ketua

Sekretaris

Bendahara

Seksi-seksi (disesuaikan kebutuhan klub) :

Seksi Acara

Seksi Konsumsi

Seksi Dokumentasi

Seksi Perlengkapan

(kab/Kota),
Pimpinan FKTP
 PROPOSAL

EDUKASI KLUB PROLANIS

FKTP

A. LATAR BELAKANG

Dalam rangka meningkatkan pengetahuan peserta Prolanis sebagai upaya pengelolaan

penyakit dan mencegah timbulnya komplikasi penyakit serta meningkatkan status kesehatan
bagi peserta Pengelolaan Penyakit DM tipe 2 (PPDM) dan Pengelolaan Penyakit Hipertensi
(PPHT), maka kami bermaksud mengadakan acara Edukasi Klub Prolanis.

B. NAMA KEGIATAN

"Edukasi Klub Prolanis (diisi nama klub)"

C. TUJUAN

Meningkatkan pengetahuan kesehatan dalam upaya memulihkan penyakit bagi peserta

Pengelolaan Penyakit DM tipe 2 (PPDM) dan Pengelolaan Penyakit Hipertensi (PPHT)

Meningkatkan motivasi peserta dalam memelihara kesehatan dan mendeteksi dini

penyakit

Tersedianya wadah bagi peserta sehingga peserta akan merasa mendapatkan perhatian,
pendidikan dan edukasi tentang penyakitnya serta upaya pemeliharaan kesehatan
pribadinya dani risiko penyakit kronis yang dideritanya secara berkesinambungan

D. BENTUK KEGIATAN

Kegiatan berupa penyuluhan dan pemeriksaan kesehatan yang rutin dilaksanakan setiap
(contoh : setiap tanggal 10, setiap hari sabtu minggu ketiga, d11)

E. PELAKSANAAN DAN PESERTA

Waktu : tanggal

Pukul WIB s/d selesai

Tempat

Peserta • Orang
F. ANGGARAN

Biaya yang dibutuhkan untuk kegiatan ml sebesar Rp - dengan rincian

sebagai berikut:

Honor Narasumber • Rp.

Konsumsi orang x Rp. 10.0001 - • Rp

Total : Rp.

Sumber dana

- Kas Klub Prolanis nama klub)

(sumber dana lain)

G. PENUTUP

Demikianlah usulan kegiatan "Edukasi Klub Prolanis . (diisi nama klub) " ini
disusun sebagai dasar pelaksanaan.

(kab/Kota),
Pimpinan FKTP

Menyetujui Mengetahui,
Kepala Cabang Kepala KLOK/Kepala Unit MPKP
 PROPOSAL

SENAM PROLANIS

FKTP

A. LATAR BELAKANG

Dalam upaya untuk meningkatkan kemandirian pemeliharaan kesehatan dan meningkatkan

aktivitas fisik melalui kegiatan olahraga/senam yang dilaksanakan untuk peserta Prolanis,
maka kami bermaksud mengadakan acara Senam Prolanis.

NAMA KEGIATAN

"Senam Prolanis Klub (diisi nama klub)"

C. TUJUAN

Tercapainya pola hidup sehat bagi peserta Pengelolaan Penyakit DM tipe 2 (PPDM) dan
Pengelolaan Penyakit Hipertensi (PPHT) sehingga kualitas status kesehatan meningkat.

BENTUK KEGIATAN

Bentuk kegiatan berupa (senam PPDM/ senam PPHT/jalan sehat/olahraga lain)

dan pemeriksaan kesehatan yang rutin dilaksanakan setiap (contoh : minggu / 2
minggu / bulan, d11) pada (contoh : had Sabtu minggu ketiga, dip

E PELAKSANAAN DAN PESERTA

Waktu : Tanggal

Pukul WIB s/d selesai

Ternpat

Peserta Orang
F. ANGGARAN

Biaya yang dibutuhkan untuk kegiatan ini sebesar Rp. dengan rincian
sebagai berikut:

- Honor Instruktur : Rp. ........

Konsumsi orang x Rp. 5.000,- : Rp.
Total • Rp.

Sumber dana

- Kas Klub Prolanis (diisi nama klub)

(sumber dana lain)

G. PENUTUP

Demikianlah usulan kegiatan " Senam Prolanis Klub (diisi nama klub)" ini disusun
sebagai dasar pelaksanaan.

(kab/Kota),
Pimpinan FKTP

Menyetujui Mengetahui,
Kepala Cabang Kepala KLOK/Kepala Unit MPKP
 TARGET PESERTA PROGRAM PROMOTIF PREVENTIF
KOTA SURAKARTA
TAHUN 2017

Target peserta program

No Kode FKTP Nama FKTP Skrining Skrining
WA Papsmear Krioterapi
Primer PPDM
1 0171U002 dr. Wikan Basworo, Sp.F 20 1 4 2 0
2 0171U019 dr. Leny Rosma 53 2 10 6 1
3 0171U020 dr. Adji Suwandono 51 2 10 6 0
4 0171U023 dr. Agustini Christiawati 46 2 9 5 0
5 0171U027. dr. Y.U.B.S Indriyati 46 2 9 5 0
6 0171U028 dr. Retno Sawartuti 24 1 5 3 0
7 0171U032 dr. Istiati 33 1 6 4 0
8 0171U035 dr. Wahyu Dwi Atmoko 50 2 10 6 0
9 0171U037 dr. Wahyu Kurniawan 13 0 3 1 0
10 0171U038 dr. Patria Bayu Murdi 33 1 7 4 0
11 0171U039 dr. Andang Susilo 18 1 4 2 0
12 0171U065 dr. Erna Dwi Ivaria Sari 18 1 3 2 0
13 0171U067 dr. Didacus Djoko P (Jst) 41 1 8 5 0
14 0171U068 dr. Idg Suci Indra W(Jst) 29 1 6 3 0
15 0171U069 dr. Naniek Darwati S (Jst) 22 1 4 2 0
16 0171U070 dr. Surawijaya BK (Jst) 52 2 10 6 1
17 0171U071 dr. Sih Astuti (Jst) 15 1 3 2 0
18 0171U072 dr. Richardus lwan Wahyu Utomo 11 0 2 1 0
19 0171U073 dr. Sulistyo 4 0 1 0 0
20 1124U003 dr. Nana Hoemardewi 54 2 11 6 1
21 1124U004 dr. Anastasia K Dewi Utami 50 2 10 6 0
22 1124U007 dr. Bambang Pramono 23 1 4 3 0
23 1124U011 dr. Koesmedi 45 2 9 5 0
24 1124U061 dr. ML. Christijana (dr. Anna) 28 1 6 3 0
25 1124U901 dr. Maria Retno S 54 2 11 6 1
26 1124U902 dr. M Yulianti Subagyo 47 2 9 5 0
27 1124U903 dr. Suci Wuryanti 33 1 7 4 0
28 1124U904 dr. Umi Kalsum 47 2 9 5 0
29 1124U907 dr. Hardyanto Eko P 70 2 14 8 1
30 1124U908 dr. Toddy Guntersah 19 1 4 2 0
31 1124U909 dr. Yusuf Bakhtiar 40 1 8 4 0
32 01710006 Klinik Polresta Surakarta 54 2 11 6 1
33 01718013 Klinik Pratama PM! Surakarta 11 0 2 1 0
34 01718008 Ananda(Jst) 61 2 12 7 1
35 01718003 BP Kereta Api Indonesia(1st) 18 1 4 2 0
36 01718007 BP Ngesti Husadajati (Jst) 33 1 6 4 0
37 0171E3005 Klinik Cita Medika Husada(Jst) 55 2 11 6 1
38 01718006 Klinik Karunia Husada(Jst) 44 2 9 5 0
39 01718012 Klinik Mitra Medika 9 0 2 1 0
40 01718011 Klinik Rawat !nap MTA 70 2 14 8 1
41 01710004 Klinik Pratama Kartika 01 48 2 9 5 0
42 01710005 Poli RSAU Lanud Adi S. 60 2 12 7 1
43 01710001 Gambir Sari 223 8 44 25 2
44 01710003 Pucangsawit 177 6 35 20 2
45 11240101 Pajang 227 8 44 25 2
46 11240102 Penumping 112 4 22 13 1
47 11240103 Purwosari 122 4 24 14 1
48 11240201 Jayengan 116 4 23 13 1
49 11240202 Kratonan 121 4 24 14 1
50 11240301 Gajahan 156 5 31 18 2
51 11240302 Sangkrah 259 9 51 29 3
52 11240401 Ngoresan 147 5 29 16 1
53 11240402 Purwodiningratan 138 5 27 15 1
54 11240501 Nusukan 185 6 36 21 2
55 11240502 Manahan 126 4 25 14 1
56 11240503 Sibela 224 8 44 25 2
57 11240504 Gilingan 134 5 26 15 1
58 11240505 Banyuanyar 140 5 27 16 1
59 11240506 Setabelan 99 3 19 11 1
60 01716014 Klinik Aura 60 2 12 7 1
61 01718015 Klinik Sriwijaya 25 1 5 3 0
62 01718016 Klinik Jasmine 2 25 1 5 3 0
63 01718017 Klinik Indra Medica 17 1 3 2 0
JUMLAH 4.386 153 856 493 43
 TARGET PESERTA PROGRAM PROMOTIF PREVENTIF
KABUPATEN KARANGANYAR
TAHUN 2017

Target peserta program

Kode
No Nama FKTP Skrining Skrining
FKTP IVA Papsmear Krioterapi
Primer PPDM
1 01536008 dr. Ary Pardiyanto/Ary Farma 95 3 18 11 1
2 0153U002 dr. Mulyo Budhi Ariani 19 1 4 2 0
3 0153U013 dr. Hendratna M.Kes 27 1 5 3 0
4 01531J017 dr. Kristanto Setyawan 8 0 2 1 0
5 0153U019 dr. Vembrianti Prasiwibawani 27 1 5 3 0
6 0153U020 dr. Ratna Candrasari 48 2 9 5 0
7 0153U021 dr. Indarwati Budiastuti 39 1 8 4 0
8 0153U022 dr. Gunawan 25 1 5 3 0
9 0153U023 dr. Agil Priambodo 17 1 3 2 0
10 0153U025 dr. Etik Nuryani 75 3 15 8 1
11 0153U026 dr. Wahyu Purwadi Rahmat 13 0 2 1 0
12 0153U028 dr. Mintarsih 79 3 15 9 1
13 0153U029 dr. Lilik Martuti 12 0 2 1 0
14 0153U030 dr. Rita Wulandari 19 1 4 2 0
15 0153U031 dr. Intan Surya EIlyas 27 1 5 3 0
16 0153U034 dr. Yohanes lwan Christiawan 9 0 2 1 0
17 0153U038 dr. Budi Hartoyo (Jst) 8 0 2 1 0
18 0153U039 dr. Dewi Komalasari (1st) 28 1 6 3 0
19 0153U040 dr. Ganda Anang Sefri A (Jst) 28 1 6 3 0
20 0153U041 dr. Ika Fitria Cahyandari (Jst 35 1 7 4 0
21 0153U042 dr. Ivan Oetomo (Jst) 36 1 7 4 0
22 0153U043 dr. Sriyono (Jst) 5 0 1 1 0
23 0153U044 dr. Agus Supatdiyatmo,Mm 4 0 1 0 0
24 0153U045 dr. Katarina Iswati 6 0 1 1 0
25 0153U046 dr. Devi Usdiana Rosyidah 20 1 4 2 0
26 1125U014 dr. Purwono 36 1 7 4 0
27 1125U015 dr. Sri Rahayu Susilowati 21 1 4 2 0
28 1125U016 dr. Ervina Rahmi Hawa 37 1 7 4 0
29 01530002 Klinik Pokes Karanganyar 18 1 3 2 0
30 01536010 BP Griya Husada 1 (Jst) 105 4 21 12 1
31 015313015 Griya Husada 3(24 Jam) 17 1 3 2 0
32 01538016 GRIYA HUSADA 4 ( 24 JAM) 18 1 3 2 0
33 01536030 Klinik dr Ning 43 1 8 5 0
34 01536031 Klinik Griya Husada 2 131 5 26 15 1
35 01536032 Klinik Harapan Sehat 23 1 4 3 0
36 01538013 KLINIK INAP RIFDA MEDICA(KRA) 1 0 0 0 0
37 01536028 KLINIK JASMINE 17 I 3 2 0
38 01538029 Klinik NSC 21 1 4 2 0
39 01536011 Klinik PKU Muh. Jatipuro 5 0 1 1 0
40 01538012 KLINIK RAWAT iNAP CINTA BUNDA 2 0 0 0 0
41 01538014 Klinik Rawat Map Haidar Medik 37 1 7 4 0
42 01538007 KLINIK SHOFA(JST) 52 2 10 6 1
43 01530001 KLINIK PRATAMA KARTIKA 27 14 0 3 2 0
44 11250101 JATIPURO 160 6 31 18 2
45 11250202 JATIYOSO 185 6 36 21 2
46 11250303 JUMAPOLO 206 7 40 23 2
47 11250404 JUMANTONO 250 9 49 28 2
48 11250505 MATESIH 245 9 48 28 2
49 11250606 TAWANGMANGU 190 7 37 21 2
50 11250707 NGARGOYOSO 200 7 39 22 2
51 11250808 KARANGPANDAN 235 8 46 26 2
52 11250909 KAFtANGANYAR 289 10 56 33 3
53 11251010 TASIKMADU 243 8 47 27 2
54 11251111 JATEN 170 6 33 19 2
55 11251212 COLOMADU I 139 5 27 16 1
56 11251313 GONDANGREJO 331 12 65 37 3
57 11251414 KEBAKRAMAT 183 6 36 21 2
58 11251515 MOJOGEDANG 230 8 45 26 2
59 11251616 KEFUO 213 7 42 24 2
60 11251717 JENAWI 179 6 35 20 2
61 11251818 JATEN II 123 4 24 14 1
62 11251919 MOJOGEDANG II 163 6 32 18 2
63 11252020 COLOMADU II 91 3 18 10 1
64 11252121 KEBAKKRAMAT II 129 5 25 15 1
65 01536033 Klinik Fatima 31 1 6 4 0
66 01536034 Klinik Griya Sehat 50 2 10 6 0
67 01536035 Klinik Mitra Sehat Karanganyar 25 1 5 3 0
68 01538036 Klinik Nayaka Husada 07 Karanganyar 1 0 0 0 0
69 0153U047 dr. Wawang Winarno 0 0 0 0 0
JUMLAH 5.570 194 1.087 626 54
 TARGET PESERTA PROGRAM PROMOTIF PREVENTIF
KABUPATEN SUKOHARJO
TAHUN 2017

Target peserta program

Kode
No Nama FKTP Skrining Skrining
FKTP IVA Papsmear Krioterapi
Primer PPDM
I 0151U004 dr. Nur Fanda M 21 1 4 2 0
2 0151U006 dr. Agus Kristiyanto 60 2 12 7 1
3 0151U007 dr. Siti Nurjanah 36 1 7 4 0
4 0151U008 dr. Anna Endaryati 16 1 3 2 0
5 0151U009 dr. Daryanto 49 2 10 6 0
6 0151U011 dr. Bakti Pratiwi 6 0 1 1 0
7 0151U013 dr. Sri Widatik 2 0 0 0 0
8 0151U015 dr. Suryono M.Kes 14 0 3 2 0
9 0151U029 dr. Gunadi 17 1 3 2 0
10 0151U030 dr. Nur Hastuti 21 1 4 2 0
11 0151U051 dr. M. Daris Raharjo 30 1 6 3 0
12 0151U052 dr. Nasruddin, M.Kes 7 0 1 1 0
13 0151U053 dr. Sri Mulyani 52 2 10 6 1
14 0151U054 dr. Dewi Kartikasari 4 0 1 0 0
15 0151U055 dr. Astuti Indrahayuni 22 1 4 2 0
16 0151U056 dr. Bambang Saptono 33 1 6 4 0
17 0151U057 dr. Titik Sri Hartini, M.Kes 16 1 3 2 0
18 0151U058 dr. Suroyah Amin 15 1 3 2 0
19 0151U059 dr. Eko Agustini 18 1 3 2 0
20 0151U060 dr. Guntur Subyantoro 3 0 1 0 0
21 0151U061 dr. Nugroho Imam Santosa 11 0 2 1 0
22 0151U062 dr. Supardali 5 0 1 1 0
23 0151U063 dr. An Nurhayati 25 1 5 3 0
24 0151U064 dr. Arsita Rasmi 13 0 3 1 0
25 0151U065 dr. Gunadi (Weru) 12 0 2 1 0
26 0151U066 dr. Tyas SD (Jst) 38 1 7 4 0
27 0151U067 dr. Had Purnomo(Jst) 24 1 5 3 0
28 0151U068 dr. Mutahid Sukoro(Jst) 18 1 4 2 0
29 0151U069 dr. Nina Wirdyaningsih M (Jst) 51 2 10 6 0
30 0151U070 dr. Pudyastuti,Mm 1 0 0 0 0
31 0151U071 dr. Sutini 6 0 1 1 0
32 0151U072 dr. Agustinus Sarwoto 4 0 1 0 0
33 0151U073 dr. C Wahyu Hidayat HP 10 0 2 1 0
34 1127U025 dr. Adiati Asriningrum 31 1 6 4 0
35 1127U035 dr. Indarto 21 1 4 2 0
36 1127U039 dr.lskandar 5 0 1 1 0
37 1127U043 dr. B Yulianto 9 0 2 1 0
38 112711044 dr. Auliya A/BP Mitra sehat 42 1 8 5 0
39 01510003 BP Polres Sukoharjo 28 1 5 3 0
40 01516107 Amal Sehat (dr. Isti Widodo) 101 4 20 11 1
41 01516012 BP Agung Waras (Jst) 25 1 5 3 0
42 01516109 Klinik Assalaam Medicare 29 1 6 3 0
43 01516114 Klinik Destaradi 49 2 10 5 0
44 01516113 Klinik us Medika 97 3 19 11 1
45 01516112 Klinik Nurifa 55 2 11 6 1
46 01516111 Klinik Permata Hati 90 3 18 10 1
47 01516110 Klinik Pratama Kimia Farma Kts 11 0 2 1 0
48 01516106 Klinik Selaras 15 1 3 2 0
49 01510002 Klinik Pratama Kartika 26 13 0 3 2 0
50 01516008 BP Poskes Brigif VI 25 1 5 3 0
51 01516009 BP Poskes Grup 2 Kopassus 24 1 5 3 0
52 11270101 Sukoharjo 388 14 76 44 4
53 11270201 Nguter 329 11 64 37 3
54 11270301 Bulu 185 6 36 21 2
55 11270401 Tawangsari 330 11 64 37 3
56 11270501 Weru 335 12 65 38 3
57 11270601 Bendosari 257 9 50 29 3
58 11270701 Polokarto 449 16 88 51 4
59 11270801 Mojolaban 422 15 82 47 4
60 11270901 Grogol 474 17 93 53 5
61 11271001 Baki 270 9 53 30 3
62 11271101 Gatak 299 10 58 34 3
63 11271201 Kartosuro 372 13 73 42 4
64 01516116 Klinik Mitra Sehat 99 3 19 11 1
65 01516117 Klinik Mutiara Sehat 15 1 3 2 0
66 0151B118 Klinik dr. Sri Widatik 68 2 13 8 1
67 01516119 Klinik Asty 39 1 8 4 0
68 01516115 Klinik dr. Subari 2 0 0 0 0
69 01516120 Klinik Aisyah Medika 16 1 3 2 0
70 01516121 Klinik MMC 0 0 0 0 0
JUMLAH 5.681 198 1.109 639 55
 TARGET PESERTA PROGRAM PROMOTIF PREVENTIF
KABUPATEN SRAGEN
TAHUN 2017

Kode Target peserta program

No Nama FKTP Skrining Skrining
FKTP IVA Papsmear Krioterapi
Primer PPDM
1 01540001 dr. Aan Cahyant0 BA 5 0 1 1 0
2 0154U003 dr. Nengah Adnyana Oka 13 0 3 1 0
3 0154U005 dr. Mey Prastanti 6 0 1 1 0
4 0154U006 dr. Nur Wulandari 4 0 1 0 0
5 0154U007 dr. Dwi Astuti M.Kes 25 1 5 3 0
6 0154U008 dr. Agus Supriyanto 1 0 0 0 0
7 0154U012 dr. Pudji Setyawan 5 0 1 1 0
8 0154U013 dr. Eko Diyah Istanti 11 0 2 1 0
9 0154U014 dr. Yoesi Nirmiyanto 5 0 1 1 0
10 0154U017 dr. Liestyowati, M.Kes 3 0 1 0 0
11 0154U018 dr. Eni Soedarwati 6 0 1 1 0
12 0154U020 dr. Wahid Hasyim 4 0 1 0 0
13 0154U021 dr. Hargiyanto, M.Kes 67 2 13 8 1
14 0154U022 dr. lin Dwi Yuliarti, M.Kes 12 0 2 1 0
15 0154U024 dr. Eko Windu Nugroho 2 0 0 0 0
16 0154U029 dr. Agus Trimanto, M.Kes 10 0 2 1 0
17 0154U033 dr. Any Susilowati (Jst) 31 1 6 3 0
18 0154U035 dr. Samekto Suwandi list) 16 1 3 2 0
19 01541J037 dr. Mulyadi 4 0 1 0 0
20 1126U002 dr. Tjahyo Utomo 5 0 1 1 0
21 01540005 Klinik Polres Sragen 30 1 6 3 0
22 01546016 Klinik Pt Kai Sragen 3 0 1 0 0
23 01546012 Klinik Aisyiyah Sragen 45 2 9 5 0
24 01546015 Klinik Dian Medisa 15 1 3 2 0
25 01546019 Klinik dr Netti 81 3 16 9 1
26 0154U011 Klinik Madhelyn/dr. Endah SP 67 2 13 8 1
27 0154U019 Klinik Narwastu/dr. Y Agus Sud 44 2 9 5 0
28 01546014 Klinik Parama Medika 7 0 1 1 0
29 0154B013 Rifda Medica (Sragen)24 Jam 7 0 1 1 0
30 01540003 Klinik Pratama Kartika 25 Srg 19 1 4 2 0
31 01540004 Klinik Pratama Yonif 408 14 0 3 2 0
32 11260101 Kalijambe 327 11 64 37 3
33 11260201 Plupuh I 139 5 27 16 1
34 11260202 Plupuh II 117 4 23 13 1
35 11260301 Masaran I 260 9 51 29 3
36 11260302 Masaran II 152 5 30 17 1
37 11260401 Kedawung I 134 5 26 15 1
38 11260402 Kedawungll 136 5 27 15 1
39 11260501 Sambirejo 200 7 39 22 2
40 11260601 Gondang 200 7 39 22 2
41 11260701 Sambung Macan I 142 5 28 16 1
42 11260702 Sambung Macan II 110 4 21 12 1
43 11260801 Ngrampal 199 7 39 22 2
44 11260901 Karangmalang 270 9 53 30 3
45 11261001 Sragen (Kota) 227 8 44 26 2
46 11261101 Sidoharjo 248 9 48 28 2
47 11261201 Tanon I 185 6 36 21 2
48 11261202 Tanon II 150 5 29 17 1
49 11261302 Gemolong 273 10 53 31 3
50 11261401 Miri 231 8 45 26 2
51 11261501 Sumber Lawang 313 11 61 35 3
52 11261601 Mondokan 193 7 38 22 2
53 11261701 Sukodono 177 6 35 20 2
54 11261801 Gesi 104 4 20 12 1
55 11261901 Tangen 163 6 32 18 2
56 11262001 Jenar 167 6 33 19 2
57 01548020 Klinik Kharisma Medika 4 0 1 0 0
58 015413021 Klinik Prima Mediza 23 1 5 3 0
JUMLAH 5.414 189 1.057 609 53
 TARGET PESERTA PROGRAM PROMOTIF PREVENTIF
KABUPATEN WONOGIRI
TAHUN 2017

Target peserta program

Kode
No Nama FKTP Skrining Skrining
FKTP IVA Papsmear Krioterapi
Primer PPDM
1 0152B001 BP Soemarmo Husada 31 1 6 4 0
2 0152U003 dr. H. Suwardi, MM 6 0 1 1 0
3 0152U007 dr. Sarno 15 1 3 2 0
4 0152U009 dr. Sri Sabarsih Pudjiastuti 7 0 1 1 0
5 0152U010 dr. Warseno Ismunandar 14 0 3 2 0
6 0152U011 dr. Hermanto 14 1 3 2 0
7 0152U012 dr. Hj. Suprihatin , MM 4 0 1 0 0
8 0152U013 dr. AUG. Jarot Budiharso 14 0 3 2 0
9 0152U015 dr. Tri Rahayu Susanti 20 1 4 2 0
10 0152U016 dr. HM. Hartono 15 1 3 2 0
11 0152U017 dr. Titik Setyaningsih 8 0 2 1 0
12 0152U018 dr. Suyatno 13 0 3 1 0
13 0152U019 dr. Budi Ashari, MM 5 0 1 1 0
14 0152U020 dr. Sunardi 7 0 1 1 0
15 0152U021 dr. Harnanto Sulistyo Budi 45 2 9 5 0
16 0152U022 dr. VA Rini Palupi (JST) 29 1 6 3 0
17 0152U023 dr. Ranu Sukmono 1 0 0 0 0
18 0152U024 dr. Hepi Wijayanti 4 0 1 0 0
19 0152U025 dr. Susanti 2 0 0 0 0
20 0152U026 dr. Bambang Eka Srikunta Wibis 30 1 6 3 0
21 0152U027 dr. Zaenal Arifin Had Purnomo 3 0 1 0 0
22 1128U002 dr. Sinung Pribadi 15 1 3 2 0
23 01520003 Klinik Polres Wonogiri 22 1 4 2 0
24 01528004 Klinik Bima Medika 8 0 2 1 0
25 0152B003 Klinik Griya Husada latiroto 2 0 0 0 0
26 01520002 Klinik Pratama Kartika 28 14 0 3 2 0
27 11280101 Wonogiri I 234 8 46 26 2
28 11280102 Wonogiri II 175 6 34 20 2
29 11280201 Selogiri 207 7 40 23 2
30 11280301 Ngadirojo 199 7 39 22 2
31 11280401 Nguntoronadi I 86 3 17 10 1
32 11280402 Nguntoronadi II 64 2 12 7 1
33 11280501 Wuryantoro 139 5 27 16 1
34 11280601 Manyaran 190 7 37 21 2
35 11280701 Eromoko I 155 5 30 17 2
36 11280702 Eromoko II 51 2 10 6 0
37 11280801 Pracimantoro I 230 8 45 26 2
38 11280802 Pracimantoro II 139 5 27 16 1
39 11280901 Baturetno I 170 6 33 19 2
40 11280902 Baturetno II 52 2 10 6 1
41 11281001 Batuwarno 95 3 19 11 1
42 11281101 Tirtomoyo I 153 5 30 17 1
43 11281102 Tirtomoyo II 88 3 17 10 1
44 11281201 Giriwoyo I 189 7 37 21 2
45 11281202 Giriwoyo II 67 2 13 8 1
46 11281301 Giritontro I 133 5 26 15 1
47 11281401 Jatisrono I 121 4 24 14 1
48 11281402 Jatisrono II 46 2 9 5 0
49 11281501 Jatiroto 136 5 27 15 1
50 11281601 Girimarto 153 5 30 17 1
51 11281701 Sidoharjo 142 5 28 16 1
52 11281801 Jatipurno 106 4 21 12 1
53 11281901 Purwantoro I 181 6 35 20 2
54 11281902 Purwantoro II 54 2 11 6 1
55 11282001 Slogohimo 199 7 39 22 2
56 11282101 Kismantoro 230 8 45 26 2
57 11282201 Bulukerto 138 5 27 16 1
58 11282202 Puhpelem 110 4 21 12 1
59 11282301 Paranggupito 117 4 23 13 1
60 11282401 Karangtengah 61 2 12 7 1
61 01528006 Klinik Bangga Husada 48 2 9 5 0
JUMLAH 5.006 175 977 563 49