Nomor : 910/I-12/0923 Tapaktuan, 5 September 2023

Lampiran : 1 (Satu) Berkas

Hal : Permintaan Pakta Integritas User I Care

Yth. Bapak/Ibu
1. Kepala Puskesmas
2. Pimpinan Klinik Pratama
3. Pimpinan Klinik TNI/Polri
4. Pimpinan Dokter Praktik Perorangan (DPP)
Mitra BPJS Kesehatan Cabang Tapaktuan
Di
Tempat

Terimakasih kami ucapkan kepada Bapak/Ibu Kepala Puskesmas, Pimpinan Klinik

Pratama, Pimpinan Klinik TNI/Polri dan Pimpinan Dokter Praktik Perorangan (DPP) di Wilayah
kerja BPJS Kesehatan Cabang Tapaktuan atas kerjasama dalam memberi pelayanan
kesehatan kepada peserta JKN sampai saat ini.
Sebagai upaya Implementasi Transformasi Mutu Layanan Fasilitas Kesehatan, BPJS
Kesehatan terus melakukan peningkatan mutu layanan bagi peserta JKN dengan berbagai
inovasi yang berdampak pada kepuasan peserta, salah satunya yaitu I CARE JKN (Informasi
Pencarian Riwayat Pelayanan Kesehatan). Berkenaan dengan hal tersebut, disampaikan hal-
hal sebagai berikut :
1. I CARE JKN memberikan kemudahan bagi Dokter untuk mengetahui riwayat
Pelayanan Kesehatan pasien dari Fasilitas Kesehatan lain.
2. I CARE JKN sebagai upaya peningkatan mutu layanan Peserta JKN dan efesiensi
pelayanan Dokter dengan menyediakan informasi Riwayat Pelayanan Kesehatan.
3. I CARE JKN mempercepat layanan kepada Peserta karena Dokter dapat melihat
Riwayat Pelayanan Pasien sebelumnya dari Fasilitas Kesehatan lain
4. Berkenaan dengan poin-poin diatas, mohon bantuan Bapak/Ibu Kepala Puskesmas,
Pimpinan Klinik Pratama, Pimpinan Klinik TNI/Polri dan Pimpinan Dokter Praktik
Perorangan (DPP) agar dapat menyampaikan kepada seluruh Dokter yang bertugas
di FKTP untuk mengisi Pakta Integritas Pengajuan User I CARE JKN (pakta integritas
terlampir).

Kantor Cabang Tapaktuan

Jl. Jendral Sudirman No. 37 Tapaktuan – Aceh Selatan 23717

Telp.0656 – 323257, Fax 0656 – 323258
Email : kc-tapaktuan@bpjs-kesehatan.go.id
www.bpjs-kesehatan.go.id
 5. Berdasarkan hal tersebut diatas untuk kemudahan dalam berkoordinasi terkait
pengajuan user I CARE JKN dapat menghubungi PIC BPJS Kesehatan Cabang
Tapaktuan an. David (08116815238).
6. Mohon bantuannya untuk pakta integritas pengajuan user I CARE JKN dapat kami
terima selambat-lambatnya 11 September 2023

Demikian kami sampaikan, atas kerja sama yang baik diucapkan terima kasih.

Kepala Cabang

$$

Mahmul Ahyar, S.E.,M.M

Tembusan Yth :
1. Kepala Dinas Kesehatan Aceh Selatan
2. Kepala Dinas Kesehatan Kota Subulussalam
3. Kepala Dinas Kesehatan Aceh Singkil
4. Kepala Dinas Kesehatan Gayo Lues
5. Kepala Kabupaten/ Kota BPJS Kesehatan Cabang Tapaktuan

HS/dd/PK.01
 PAKTA INTEGRITAS
(LETTER OF UNDERTAKING)
Saya yang bertandatangan di bawah ini :
Nama :
NIK :
No. Kartu BPJS :
Jabatan :
Instansi Kerja :
No. HP :
Email :

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa :

1. Saya telah menerima username dan password aplikasi tersebut dibawah ini:
No. Nama Aplikasi - BPJS Kesehatan Hak Akses
1 VClaim Administrator
Coder
Pendaftaran Oleh RS
PIC PRB RS
2 I CARE JKN Dokter
3 Lupis (Luar Paket INA CBG's) Petugas Entri
Legalisator
4 HFIS Petugas Entri
5 Apotek Online Petugas Entri
6 SIPP Petugas Entri
2. Saya dalam menggunakan username dan password tidak memiliki niat dan/atau
melakukan tindakan untuk kepentingan pribadi atau tujuan melakukan sesuatu untuk
manfaat sendiri, maupun menguntungkan pihak-pihak yang terkait serta tidak memiliki
potensi benturan kepentingan (conflict of interest) termasuk dengan seluruh pihak yang
terlibat dengan tindakan di atas.
3. Saya telah melaksanakan proses tersebut dengan pemahaman yang cukup tentang
berbagai peraturan dan kewajiban normatif lainnya yang terkait dan mematuhi seluruh
ketentuan dan peraturan perundang-undangan yang berlaku. Pakta integritas ini dibuat
dengan sebenar-benarnya tanpa menyembunyikan fakta dan hal material apapun dan
saya bertanggungjawab sepenuhnya atas kebenaran dari hal-hal yang saya nyatakan
disini. Demikian pula akan bersedia bertanggungjawab baik secara perdata maupun
pidana apabila laporan dan pernyataan ini tidak sesuai dengan kenyataan sebenarnya.

Demikian Pakta Integritas ini saya tandatangani untuk digunakan sebagaimana mestinya.
........................., ..../..../.......
Mengetahui, Yang Membuat Pernyataan,
Kepala Bagian Mutu Layanan Faskes
Materai Rp. 10.000,
Tanda tangan &
Stempel

Herry Syafrizal ...........................................