TEKNIS PELAKSANAAN

RESERTIFIKASI DAN SKP

LOG BOOK
adalah buku/dokumen yang berisi rangkuman tertulis yang
disampaikan oleh Apoteker guna memenuhi ketentuan Re-
Sertifikasi.
Isi Log Book :
1. Borang Registrasi
2. Borang Penilaian Diri
3. Borang Praktik Profesi
4. Borang Rencana Pengembangan Diri (RPD)
 BORANG REGISTRASI
Borang Registrasi (lampiran 1) dimaksudkan untuk mendapatkan data
anggota pemohon Re-Sertifikasi Apoteker.

Lampiran dalam Borang Registrasi :

1)Fotocopy KTP yang masih berlaku
2)Fotocopy KTA yang masih berlaku
3)Fotocopy STRA yang masih berlaku
4)Fotocopy Rekomendasi terakhir dari PC/PD IAI yang diperoleh
5)Fotocopy SIPA/SIKA terakhir yang diperoleh
6)Fotocopy SK Pengangkatan Pegawai (bagi pemohon di RS/PBF/Industri)
7)Fotocopy Sertifikat Kompetensi Apoteker akan atau habis masa berlakunya
8)Fotocopy Sertifikat SKP (SKP-Praktik, SKP-Pembelajaran, dan SKP-
Pengabdian)
9)Rekapitulasi Perolehan SKP
10)Isian Lengkap Borang dalam Buku Log (Log Book)
11)Isian Lengkap Berkas dalam Portofolio Pembelajaran
Borang Log-Book Resertifikasi Apoteker
 
 

Nama Anggota : ……………………..

Nomor Anggota : ……………………..
 
 
 
Berkas ini terdiri dari:
Borang Registrasi Re-Sertifikasi
Borang Kehadiran Praktik Apoteker
Borang Pelaksanaan Praktik Apoteker
Borang Rencana Pengembangan Diri
 
 
 
  

BORANG REGISTRASI
RE-SERTIFIKASI APOTEKER
Petunjuk : Tulislah dengan Huruf Terketik Rapi !
Diterima tanggal : .....................
Diterima tanggal : ..................... ( diisi oleh petugas ) ( diisi oleh petugas )
Kepada Yth. Tim Sertifikasi dan Re-Sertifikasi Daerah........................
Melalui PC IAI Kab/Kota ..........................
Di
Tempat
 
Bersama ini saya mengajukan permohonan Re-Sertifikasi dengan data sebagai berikut :
1. NamaLengkap,gelar :  
1. Tempat / Taggal lahir :  
1. No.KTA IAI :  
1. No.KTP :  
1. Alamat lengkap (sesuai :  
KTP)  
1. No.Handphone :  
1. Alamat email :  
1. Tempat praktek , : Alamat Jadwal
  1)       Ada, lampirkan

  1)       Ada, lampirkan

  1)      Ada, lampirkan

1. No. STRA : .............................................. Berlaku s.d: .... / ..... / ..

1. No. Sertifikat : ............................................... Berlaku s.d: .... / ..... / ..
Kompetensi
1. No. Rekomendasi IAI : ............................................... Tertanggal: .... / ..... / ..
1. PC-IAI asal : .......................................................................................................
Untuk keperluan verifikasi data, berikut terlampir :
1)Fotocopy KTP yang masih berlaku
2)Fotocopy KTA yang masih berlaku
3)Fotocopy STRA yang masih berlaku
4)Fotocopy Rekomendasi terakhir dari PC/PD IAI yang diperoleh
5)Fotocopy SIPA/SIKA terakhir yang diperoleh
6)Fotocopy SK Pengangkatan Pegawai (bagi pemohon di RS/PBF/Industri)
7)Fotocopy Sertifikat Kompetensi Apoteker akan atau habis masa berlakunya
8)Fotocopy Sertifikat SKP (SKP-Praktik, SKP-Pembelajaran, dan SKP-Pengabdian)
9)Rekapitulasi Perolehan SKP
10)Isian Lengkap Borang dalam Buku Log (Log Book)
11)Isian Lengkap Berkas dalam Portofolio Pembelajaran
Demikianlah permohonan ini diajukan, atas perhatiannya terima kasih.
Mengetahui, ...........................,.......................................
PC IAI KAB/KOTA ...................................... .
atau PENG. HIMPUNAN SEMINAT.........................  
  Pemohon,
ttd  
  ttd
NAMA LENGKAP, Gelar  
Tanda tangan dan Stempel NAMA LENGKAP, Gelar
Tanda tangan
BORANG PELAKSANAAN PRAKTIK APOTEKER
Isilah dengan lengkap dan sebenarnya :

A. Sertifikat Kompetensi Sekarang (untuk keperluan Perpanjangan)

1. Nomor Sertifikat  
2. Nama Lengkap Pemegang Sertifikat  
3. Tempat dan tanggal lahir  
4. Alamat tinggal sekarang (lengkap)  
5. Nomor & Tanggal Ijazah Apoteker  
6. Asal Perguruan Tinggi (Pend. Apoteker)  
B. Dokumen Pendukung
1. Nomor STRA, tanggal berakhir  
Nomor Rekomendasi IAI, tanggal
2.  
berakhir
3. Nomor SIPA/SIKA, tanggal berakhir  
A. Riwayat Praktik Apoteker (5 tahun terakhir)
1. Tahun Ke- Praktik Jabatan Nama & Alamat Kantor
Utama :    
I
Lainnya :    
Utama :    
II
Lainnya :    
Utama :    
III
Lainnya :    
Utama :    
IV
Lainnya :    
Utama :    
V
Lainnya :    
A. Tempat dan Jadwal Praktik
1. Bidang Praktik Kefarmasian (pilih)
  (1)  Pelayanan Kefarmasian Dasar (Apotek, Klinik, Puskesmas)
(2)  Pelayanan Kefarmasian Lanjut (Instalasi Farmasi RS
(3)  Distribusi Kefarmasian
(4)  Produksi/Industri Kefarmasian (Far/OT/Kosm/Makmin)
2. Alamat Rumah ......................................................................................
3. Perkiraan jarak rumah
Alamat Praktik Kefarmasian dilakukan No SIPA/SIKA
ke tempat praktik
i. .................................................... ........................ ..........................
i. .................................................... ........................ ..........................
i. .................................................... ........................ ..........................
4. Jam Buka - Jam Tutup
Hari Kerja Lama Praktik (Σ jam) Keterangan
Operasional Fasilitas
Senin      
Selasa      
Rabu      
Kamis      
Jum’at      
Sabtu      
Minggu      
E1. Laporan Kinerja Praktik Bidang Pelayanan Kefarmasian

Pelaksanaan
No. Kegiatan Praktik Profesi Bukti Ada/Tidak
(Perolehan SKP-Praktik)
Kehadiran
   
 Daftar Tilik Skrining Resep
 
 PMR    
 
 Informed Consent    
Monitoring dan melaporkan ESO    
Menjadi Pendamping Minum Obat    
Memberi Edukasi Ke Kelompok
   
Pasien (Minimal 10 Orang)
Terlibat Dalam Pokja Kefarmasian    

Melakukan Penjaminan Mutu    

Membuat dan menyediakan
brosur/leaflet untuk informasi aktif
Melaksanakan Peraturan Organisasi
JUMLAH SKP-PRAKTIK :  
 BORANG KEHADIRAN HARIAN PRAKTIK APOTEKER

No. Sertf : ............................................ Tgl. Terbit : .......................

Kompetensi
No. SIPA/SIKA : ............................................ Tgl. Terbit : ........................

Nama Apoteker : .................................................

No. Anggota IAI : .................................................
Tempat Praktik : .................................................
Bulan : .................................................
Tahun : .................................................

Lama Praktik
No Hari / Tgl Jam (.... s/d ....) Tanda Tangan
(Σ jam)
1        
2        
.        
.        
.        
30        
  Total Jam Praktik :    
BORANG REKAP KEHADIRAN PRAKTIK APOTEKER
Nama Apoteker : .................................................
No. Anggota IAI : .................................................
Tempat Praktik : .................................................
Tahun :.................................................

No. Sertf : ............................................ Tgl. Terbit : ......................

Kompetensi .
No. SIPA/SIKA : ............................................ Tgl. Terbit : ........................

No Bulan Jumlah Jam

1 Januari  
2 Februari  
.    
.    
.    
12 Desember  
  Total Jam Praktik  
BORANG REKAP TAHUNANAN KEHADIRAN PRAKTIK APOTEKER
Nama Apoteker : .................................................
No. Anggota IAI : .................................................
Tempat Praktik : .................................................
Tahun : ........ s/d..........

No. Sertf : ............................................ Tgl. Terbit : ......................

Kompetensi .
No. SIPA/SIKA : ............................................ Tgl. Terbit : ........................

No Tahun Jumlah Jam

1 Pertama  
2 Kedua  
3    
4    
5  Kelima  
  Total Jam Praktik  
Dalam rangka memudahkan pemahaman dan
pelaksanaannya, maka Standar Prosedur Operasional
(SPO) dibagi menjadi 5 (lima) kelompok yaitu :
1.SPO Pengelolaan Sediaan Farmasi dan Alat
Kesehatan
2.SPO Pelayanan Kefarmasian
3.SPO Higiene dan Sanitasi
4.SPO Tata Kelola Administrasi
5.SPO lainnya
SPO Pengelolaan Sediaan Farmasi dan Alat
Kesehatan
•Perencanaan Sediaan Farmasi dan Alat Kesehatan
•Pengadaan Sediaan Farmasi dan Alat Kesehatan
antar sarana/unit pelayanan
•Penerimaan Sediaan Farmasi dan Alat Kesehatan
•Penyimpanan Sediaan Farmasi dan Alat Kesehatan
•Pemindahan Sediaan Farmasi dan Alat Kesehatan
•Pemeriksaan Tanggal Kadaluwarsa
•Pengelolaan Sediaan Farmasi dan Alat Kesehatan
yang telah Kadaluwarsa
•Pelayanan Obat Permintaan Bidan
•Penanganan Obat Kembalian dari Pasien
SPO Pelayanan Farmasi Klinik
•Pelayanan Sediaan Farmasi dan Alat Kesehatan
Tanpa Resep
•Pelayanan Sediaan Farmasi dan Alat Kesehatan
Dengan Resep
•Pelayanan Sediaan Farmasi dan Alat Kesehatan
Dengan Resep Racikan
•Penyiapan dan Penyerahan Sirup Kering
•Penyiapan dan Penyerahan Tablet dan Kapsul
•Penyiapan dan Penyerahan Sediaan Farmasi/ Alat
Kesehatan tertentu
•Pelayanan Resep Narkotika
•Pelayanan Informasi Obat
•Konseling (disertai informed consent)
• Penyuluhan Farmasi
• Pelayanan Kefarmasian Residensial (Home
Pharmaceutical Care)
• Penggantian Obat
• Evaluasi Penggunaan Obat (EPO)
• Pemantauan Terapi Obat
• Pemantauan kadar obat dalam darah
• Monitoring Efek Samping Obat (MESO) dan Reaksi
Obat Tidak Diharapkan (ROTD)
• Handling sitostatik
• Penyiapan TPN
• Ronde (Visite)
• Penanganan Obat-obatan yang perlu perhatian
khusus (high alert medications)
19
SPO Higiene dan Sanitasi
•Pembersihan Ruangan
•Pembersihan Lemari Es
•Pembersihan Alat
•Higiene Perorangan
 
SPO Tata Kelola Administrasi
•Pengelolaan Resep
•Pembuatan Patient Medication Record (PMR)
•Pencatatan Kesalahan Peracikan
SPO Lain-lain
•Pemusnahan Resep
•Pemusnahan Sediaan Farmasi dan Alat Kesehatan
•Penimbangan Bahan Baku
•Produksi Skala Kecil
•Pengaturan Suhu Ruangan
•Penggunaan Baju Kerja
•Cara Pembuatan Standar Prosedur Operasional
Nama STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL Halaman 1 dari 1
Sarana Pelayanan ………………………………………………… No…………
..................................   Tanggal berlaku
…………
 
1. TUJUAN : ………………………………………………………………………………………………………
 
2. PENANGGUNG JAWAB : ……………………………………………………………………………………………..
3. PROSEDUR
3.1. ………………………………………………………………………………………………………………………………….
3.2. ………………………………………………………………………………………………………………………………….
3.3. ………………………………………………………………………………………………………………………………….
3.4. ………………………………………………………………………………………………………………………………….
 

Dilaksanakan Oleh Diperiksa Oleh

Apoteker / Tenaga Teknis Kefarmasian Apoteker Penanggung Jawab
Nama STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL Halaman 1 dari 1
Sarana Pelayanan PERENCANAAN SEDIAAN FARMASI DAN No. A-01
.................................. ALAT KESEHATAN Tanggal berlaku ......................

1. TUJUAN
Prosedur ini dibuat untuk pelaksanaan dan pengawasan kegiatan perencanaan sediaan farmasi
dan alat kesehatan sehingga mendapatkan jumlah dan jenis yang sesuai kebutuhan dan
menjamin ketersediaan sediaan farmasi dan alat kesehatan di sarana pelayanan
 
1. PENANGGUNG JAWAB
Apoteker Pengelola Apotek.
 
1. PROSEDUR
1. Melakukan review terhadap : pola penyakit, kemampuan daya beli masyarakat serta
kebiasaan masyarakat setempat.
2. Melakukan kompilasi penggunaan obat setiap bulan
3. Melakukan analisa untuk menetapkan prioritas dan jumlah sediaan yang akan diadakan 
 4. Melakukan monitoring distributor sediaan farmasi dan alat kesehatan untuk menjamin
keabsahan distributor dan menjamin bahwa sediaan farmasi dan alat kesehatan yang
diadakan memenuhi persyaratan mutu.
5. Menyusun prakiraan perencanaan kebutuhan sediaan farmasi dan alat kesehatan dan
prakiraan pembelian ke masing-masing distributor serta frekuensi pengadaan sediaan
farmasi dan alat kesehatan.
 
Dilaksanakan Oleh Diperiksa Oleh
Apoteker / Tenaga Teknis Kefarmasian Apoteker Penanggung Jawab
SPO Pelayanan Sediaan Farmasi dan Alat Kesehatan Tanpa Resep
Nama STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL Halaman 1 dari 1
Sarana Pelayanan PELAYANAN SEDIAAN FARMASI DAN ALAT No. B-01
.................................. KESEHATAN TANPA RESEP Tanggal berlaku ...............
 

1. TUJUAN
Prosedur ini dibuat untuk pelaksanaan kegiatan pelayanan obat kepada pasien yang ingin
melakukan swa medikasi
 
2. PENANGGUNG JAWAB
Apoteker Pengelola Apotek
 
3. PROSEDUR
3.1. Mendengarkan keluhan dan atau permintaan obat dari pasien.
3.2. Menggali informasi dari pasien meliputi antara lain :
Untuk siapa obat tersebut
Tempat timbulnya gejala penyakit
Seperti apa rasanya gejala penyakit
Kapan mulai timbul gejala dan apa yang menjadi pencetusnya
Sudah berapa lama gejala dirasakan
Ada tidaknya gejala penyerta
Pengobatan yang sebelumnya telah dilakukan
SPO Pelayanan Sediaan Farmasi dan Alat Kesehatan Tanpa Resep
• Informasi lain sesuai kebutuhan
3.3. Buatlah keputusan profesional : merujuk ke dokter/RS, atau memberikan terapi obat dsb.
3.4. Memilihkan obat sesuai dengan kerasionalan dan kemampuan ekonomi pasien dengan
menggunakan obat bebas, obat bebas terbatas dan obat wajib apotek.
3.5. Memberikan informasi tentang obat yang diberikan kepada pasien meliputi : nama obat,
tujuan pengobatan, cara pakai, lamanya pengobatan, efek samping yang mungkin timbul, cara
penyimpanan serta hal-hal lain yang harus dilakukan maupun yang harus dihindari oleh pasien
untuk menunjang pengobatan. Bila sakit berlanjut/lebih dari 3 hari, supaya menghubungi dokter.
Atau menghubungi apoteker apabila ada keluhan selama penggunaan obat.
3.6. Melayani obat untuk pasien, setelah pasien memahami hal-hal yang diinformasikan
3.7. Mendokumentasikan data pelayanan swa medikasi yang telah dilakukan pada PMR, bila
diperlukan
3.8. Menjaga kerahasiaan data pasien
 

Dilaksanakan Oleh Diperiksa Oleh

Apoteker / Tenaga Teknis Kefarmasian Apoteker Penanggung Jawab
 DAFTAR TILIK SKRINING RESEP (DTSR)
Nomor Kode Resep/Skrining : .......................................... Tanggal : .....................
Skrining 1 (Asal-usul Resep) Fakta
1. Dari Dokter : ...................................   Valid   Invalid   Meragukan

1. Alamat dokter : ...................................   Valid, clear   Invalid   Meragukan

1. SIP Dokter : ...................................   Valid   Invalid   Meragukan

    Masih berlaku   Kadaluwarsa

1. Td tgn/Paraf dokter : ...................................   Valid   Invalid   Meragukan

1. Tanggal penulisan   ...................................   Valid   Invalid   Meragukan

Keputusan Apoteker   Lolos   Tolak

Skrining 2 (Asal-usul Pasien) Fakta

1. Nama Pasien : ...................................   Valid   Invalid   Meragukan
1. Umur Pasien : ...................................   Valid   Invalid   Meragukan
1. Jenis kelamin : Laki-laki / Perempuan   OKE        
1. Berat Badan (tuliskan) : ...................................   Valid   Invalid   Meragukan
1. Tinggi Badan (tuliskan) : ...................................   Valid   Invalid   Meragukan
1. Alamat Jelas (tuliskan) : ..................................................................................................................... (Baru 
pindahkan ke PMR)
Keputusan Apoteker
 
  Lolos   
  Tolak
 
Skrining 3 (Obat-obat yang diminta)      
1. Nama dagang Nama Generik Btk. Sediaan Kekuatan Dosis Jumlah Dosis Terapi
             
             
             
             
             
             

Skrining 4 (Spesifikasi Permintaan) Fakta Permintaan

1. Permintaan Cara Pakai Obat  
1. Permintaan Aturan Pakai Obat  
1. Permintaan Cara penyiapan Obat  
1. Informasi khusus/lainnya   Tidak Ada   Ada, sebutkan  
         

Skrining 5 (Analisis Kesesuaian Farmasetis)  Sesuaikan dengan Skrining 4

1. Kesesuaian bentuk sediaan dan stabilitas obat   Sesuai   Tidak sesuai
1. Kesesuaian antara potensi dan dosis   Sesuai   Tidak sesuai
1. Inkompatibilitas   Kompatibel   Inkompatibel
1. Cara Pakai Obat   Benar   Tidak benar
1. Aturan Pakai Obat dan Lama Pemberian   Benar   Tidak benar
Sikap Apoteker Hasil komunikasi
1. Konfirmasi ke dokter   Ya, Perlu  
1. Komunikasi ke pasien   Ya, perlu  
Keputusan Apoteker   Lanjut   Ditunda   Ditolak    
Skrining 6 (Analisis Pertimbangan Klinis)  Sandingkan dengan PMR Pasien pada kunjungan2 sebelumnya
1. Adanya riwayat alergi pada pasien   Ada   Tidak ada
1. Reaksi atas efek samping penggunaan   Ada / Pernah   Tdk Ada / Tdk Pernah
1. Interaksi antar komponen obat   Ada masalah   Tdk ada masalah
1. Kesesuaian dosis dengan kondisi pasien   Sesuai   Tidak sesuai
1. Hal-hal khusus terhadap pasien   Tidak ada   Ada, sebutkan  
Sikap Apoteker Hasil komunikasi
1. Konfirmasi ke dokter   Ya, Perlu  
1. Komunikasi ke pasien   Ya, perlu  
Keputusan Apoteker   Lanjut   Ditunda   Ditolak    

Catatan Tambahan  

 
 NOTA INFORMED CONSENT*)
 
No. IC : ................... Tanggal : ...........................
Bahwa saya telah memahami dan menerima jasa asuhan kefarmasian dari Apoteker berupa
penjelasan, uraian, nasehat/advis, perhatian dan informasi lengkap mengenai obat-obat yang
akan saya/keluarga saya gunakan sebagaimana mestinya.
Bahwa saya/keluarga saya bersedia mematuhi hal-hal tersebut di atas dan akan meminta
konsultasi jika kondisi memerlukannya termasuk untuk dilakukan monitoring, kunjungan (home
visite) dan/atau tindakan-tindakan asuhan kefarmasian lain yang dipandang perlu sesuai
pertimbangan Apoteker.

Pasien/keluarga, Apoteker,
 
 
................................................. .................................................

*) dibuat rangkap 2 : untuk dokumen pasien dan untuk apoteker

 
 
 
 
 Form Tinjauan Kasus
Kasus yang ditinjau :
Penyaji :
Peserta : 1.
2.
3.
4.......dst
Resume :
Kasus:
 
 
Bahasan:
 
 
Kesimpulan:
 Form Kajian Peer Review
Judul Kajian :
Penyaji :
Peserta : 1.
2.
3.
4.......dst
Resume :
 Form Diskusi Kefarmasian Bersama Pakar
Judul Kajian :
Penyaji :
Peserta : 1.
2.
3.
4.......dst
Resume :
 
MONITORING EFEK SAMPING
OBAT
SIAPA YANG MELAPORKAN
 Dokter Rumah Sakit /Puskesmas
 Dokter Praktek Swasta
 Apoteker
 Tenaga kesehatan lain

37
 BAGAIMANA CARA MELAPORKAN
EFEK SAMPING ?

Menggunakan Formulir Pelaporan MESO (Form Kuning)

Mengisi formulir dengan lengkap dan jelas

Mengirimkan formulir ke Pusat MESO Nasional, Badan POM

38
 FORM PELAPORAN MESO (Form Kuning)

Terdiri dari 4 bagian :

a. Informasi Tentang Pasien
 Nama
 Suku
 Pekerjaan
 Jenis kelamin
 Berat Badan
 Kesudahan penyakit
 Penyakit utama
 Kondisi lain

39
 lanjutan . . .

FORM PELAPORAN MESO (Form Kuning)

b. Informasi Tentang Efek Samping

 Bentuk / manifestasi efek samping
Diperinci secara singkat semua gejala efek samping yang
terjadi
 Tanggal mula terjadi reaksi
Interval waktu antara pertama kali obat diberikan sampai
terjadinya gejala (dinyatakan dalam detik, menit, jam, hari)
 Kesudahan reaksi efek samping
 Riwayat ESO yang pernah dialami

40
 lanjutan . . .
FORM PELAPORAN MESO (Form Kuning)

c. Informasi Tentang Produk

◦ Nama obat(generik atau dagang)
◦ Bentuk sediaan
◦ Obat yang dicurigai menimbulkan efek samping
◦ Cara Pemberian
◦ Dosis
◦ Tanggal penggunaan dan penghentian
◦ Indikasi penggunaan

41
 lanjutan . . .
FORM PELAPORAN MESO (Form Kuning)

d. Informasi Tambahan
(1) - Kronologis kejadian efek samping
 Pengobatan/tindakan yang telah dilakukan
 Kecepatan timbulnya efek samping
 Keterangan lain baik yang ada kaitannya maupun
yang tidak langsung berkaitan dengan efek
samping
(2) Data Laboratorium disertai tanggal pemeriksaan

42
E2. Laporan Kinerja Praktik Bidang Distribusi Kefarmasian
Pelaksanaan (Perolehan SKP-
No. Kegiatan Praktik Profesi Bukti Ada/Tidak
Praktik)
1)   Melakukan Penyimpanan Yang Baik
1)  
Melakukan pelatihan CDOB    
1)  
Melakukan prinsip dasar seleksi    
1)  
Melakukan Inventory Control Management    
1)  
Melakukan pengadaan yang baik dan benar    
1)  
Melakukan monitoring dan pengawasan suhu
   
dan kelembaban tempat penyimpanan
1)   Melakukan perawatan peralatan penyimpanan
   
(refrigerator dsb)
1)   Melakukan tindakan pencegahan dan
pengendalian resiko / Corrective Action    
Preventive Action
1)   Melakukan penyimpanan yang baik dan benar
untuk penyimpanan yang diatur peraturan    
(Narkotika dan Psikotropika)
E2. Laporan Kinerja Praktik Bidang Distribusi Kefarmasian
Pelaksanaan (Perolehan SKP-
No. Kegiatan Praktik Profesi Bukti Ada/Tidak
Praktik)
1)   Melakukan penanganan obat khusus (sitostatika,
   
narkotika, psikotropika)
1)   Melakukan pencegahan pencurian
1)   Melakukan distribusi dan transportasi yang baik    
1)   Melakukan analisa dan verifikasi pemesanan oleh
   
pelanggan
1)   Melakukan pengelolaan obat rusak dan
   
kadaluwarsa
1)   Melakukan pemusnahan obat    
1)   Melakukan penanganan obat kembalian dan obat
   
yang ditarik
1)   Melakukan informasi tentang obat yang ditarik
   
kembali
1)   Melakukan upaya pencegahan penyalah gunaan
   
dan pemalsuan obat
1)   Melakukan tata kelola administrasi dan
   
pelaporan
JUMLAH SKP-PRAKTIK :  
E3. Laporan Kinerja Praktik Bidang Industri (Farmasi, Kosmetik, OT, Makmin)
Bagian Pengawasan Mutu
Pelaksanaan (Perolehan
No. Kegiatan Praktik Profesi Bukti Ada/Tidak
SKP-Praktik)
1)   Melakukan uji laboratorium dan validasi
   
metoda analisa
1)   Melakukan uji stabilitas    
1)   Melakukan Cara Berlaboratorium Yang
   
Baik
1)   Melakukan Inspeksi Diri    
1)   Melakukan Penanganan Keluhan
Konsumen, Obat Kembalian Dan    
Penarikan Obat Jadi
1)   Melakukan Kalibrasi, Kualifikasi dan
   
Validasi
1)   Melakukan UKK dan K3 (EHS)    
1)   Melakukan Penyusunan Data
   
Pendukung Untuk Registrasi
JUMLAH SKP-PRAKTIK :  
Bagian Produksi
Bukti Pelaksanaan (Perolehan SKP-
No. Kegiatan Praktik Profesi
Ada/Tidak Praktik)
1)   Memahami Desain Formula    
1)   Melakukan Penanganan
   
Bahan/Material
1)   Melakukan Proses Pembuatan Obat    
1)   Melakukan UKK dan K3 (EHS)    
1)   Melakukan Rancang Bangun
Fasilitas Dan Sertifikasi    
CPOB/CPOTB/CPKB
1)   Melakukan Inspeksi Diri    
1)   Melakukan Kalibrasi, Kualifikasi dan
   
Validasi
1)   Melakukan Pengendalian Perubahan    
JUMLAH SKP-PRAKTIK :  
Bagian Pemastian Mutu
Bukti Pelaksanaan (Perolehan SKP-
No. Kegiatan Praktik Profesi
Ada/Tidak Praktik)
1)   Melakukan penyelidikan kegagalan,
penyimpangan bets, prosedur    
pengolahan dan pengemasan ulang
1)   Melakukan Rancang Bangun
Fasilitas Dan Sertifikasi    
CPOB/CPOTB/CPKB
1)   Melakukan Inspeksi Diri
   

1)   Melakukan Penanganan Keluhan

Konsumen, Obat Kembalian Dan    
Penarikan Obat Jadi
1)   Melakukan Penilaian Pemasok
   

1)   Melakukan Pengelolaan
   
Pengendalian Dokumen
JUMLAH SKP-PRAKTIK :  
Bagian Penelitian dan Pengembangan Produk
Bukti Pelaksanaan (Perolehan SKP-
No. Kegiatan Praktik Profesi
Ada/Tidak Praktik)
1)   Memahami Formulasi    
1)   Memahami Teknologi Farmasi    
1)   Melakukan Pengembangan Bahan Kemas    
Melakukan Penyusunan Data Pendukung
1)      
Untuk Registrasi
JUMLAH SKP-PRAKTIK :  
Bagian Managemen Persediaan
Bukti Pelaksanaan (Perolehan SKP-
No. Kegiatan Praktik Profesi
Ada/Tidak Praktik)
Melakukan Pengadaan Bahan, Barang
1)      
Untuk Produksi
Melakukan Pengelolaan Gudang dan
1)      
Pengelolaan Penyimpanan
Melakukan Production Planning And
1)      
Inventory Control
JUMLAH SKP-PRAKTIK :  
Bagian Regulatory and Product Information
Bukti Pelaksanaan (Perolehan SKP-
No. Kegiatan Praktik Profesi
Ada/Tidak Praktik)
Melakukan Proses Penilaian/Registrasi
1)      
Produk
Menerapkan, Mensosialisasikan,
1)      
Menyusun Peraturan Dan Ketentuan
1)   Melakukan Proses Sertifikasi    
Melakukan Informasi Produk Kepada
1)      
Klayan
Melakukan Proses Permohonan Izin
1)   Dan Melakukan Pelaporan Hasil Uji    
Klinik
1)   Melakukan Pelaporan MESO    
Melakukan Penanganan Keluhan
1)   Konsumen, Obat Kembalian Dan    
Penarikan Obat Jadi
JUMLAH SKP-PRAKTIK :  
F: Laporan Kinerja Pembelajaran
Jumlah SKP
No. Nomor Sertifikat Konstanta Penerbit Sertifikat
Awal Akhir
Konversi
1.            
1.            
1.            
1.            
1.            
1.            
1.            
1.            
1.            
1.            
JUMLAH SKP-PENGABDIAN :        
G: Laporan Kinerja Pengabdian
Jumlah
No. Nomor Sertifikat Penerbit Sertifikat
SKP
1.        
1.        
1.        
1.        
1.        
1.        
1.        
1.        
1.        
1.        
1.        
1.        
1.        
1.        
1.        
JUMLAH SKP-PEMBELAJARAN :    
H: Laporan Kinerja Publikasi Ilmiah/Populer dan/atau Kinerja Pengembangan Ilmu

No. Nomor Sertifikat Penerbit Sertifikat

1.      
1.      
1.      
1.      
1.      
1.      
1.      
1.      
1.      
1.      
JUMLAH SKP-PUBLIKASI/PENGEMBANGAN :  
 BORANG RENCANA PENGEMBANGAN DIRI
NAMA :
PERIODE RPD :

TAHUN DOMAIN KEGIATAN

I KINERJA PROFESIONAL 1.
2.
3.
I KINERJA PEMBELAJARAN 1.
2.
3.
I KINERJA PENGABDIAN MASY 1.
2.
3.
KINERJA PUBLIKASI ILMIAH
KINERJA PENGEMBANGAN ILMU
 BORANG RENCANA PENGEMBANGAN DIRI
NAMA :
PERIODE RPD :

NOMOR DOMAIN PROPORSI YANG AKAN DICAPAI

1. KINERJA PROFESIONAL
2. KINERJA PEMBELAJARAN
3. KINERJA PENGABDIAN MASY
4. KINERJA PUBLIKASI ILMIAH
5. KINERJA PENGEMBANGAN ILMU
Berkas Portofolio Pembelajaran Apoteker
 
 

Nama Anggota : ……………………..

 
Nomor Anggota : ……………………..
 
 
 
Berkas ini terdiri dari:
Data pribadi pengisi portofolio
Lembar isian portofolio pembelajaran Apoteker
Rekapitulasi portofolio Apoteker
 
 
 
Data Pribadi
Nama : __________________________________________
Tempat/tanggal lahir :
__________________________________________
Status : Menikah/Belum Menikah *
Agama : __________________________________________
Alamat tempat tinggal :
__________________________________________
Alamat surat menyurat` :
__________________________________________
Alamat email : __________________________________________
No telp/Handphone :
Tahun Strata/ Institusi Pendidikan
__________________________________________ Predikat
  Profesi Kelulusan
Riwayat
  Pendidikan
  Formal :    

       
 
         
 
 
Pengalaman Akademis:
Penghargaan dan pencapaian profesional

Tahun Penghargaan Pemberi Deskripsi Penghargaan

Penghargaan

       
       
       
       
       
Pendidikan Profesi tersertifikasi

Tahun Sertifikat Pemberi Keterampilan atau ilmu

Sertifikat pengetahuan yang
didapat
       
       
       
       
       
Keikutsertaan dalam Lokakarya/seminar/pelatihan

 Tahun  Lokakarya/semi Lembaga Keterampilan atau ilmu

nar/pelatihan Penyedia pengetahuan yang
didapat
       
       
       
       
       
Publikasi dalam konferensi

Tahun Konferensi Lembaga Judul presentasi

Penyelenggara

       
       
       
       
       
Pengalaman sebagai Pembicara 

Tahun Nama Forum Judul presentasi

     
     
     
     
     
Riwayat Pekerjaan 

Periode Kerja Nama Instansi Posisi

     
     
     
     
     
 
No.Urut Portofolio
LEMBAR PORTOFOLIO PEMBELAJARAN  
 
Nama Apoteker : __________________________________________
Tempat Praktik : __________________________________________
Tanggal Pembelajaran : __________________________________________
Topik (unit kompetensi)
yang dipelajari : __________________________________________
Komponen Kompetensi yang ingin dicapai : ________________________
(tuliskan kode komponen kompetensi apoteker Indonesia)

PERTANYAAN REFLEKSI:
• Ketrampilan atau pengetahuan apa yang ingin Anda pelajari?
 

 
2. Mengapa tertarik mempelajari hal tersebut ?
 

TAHAP PERSIAPAN:
 
1.Berapa lama tujuan pembelajaran tersebut diharapkan tercapai? ________________
jam / hari *) coret yang tidak perlu

2.Seberapa penting topik tersebut mendukung pekerjaan Anda?

(lihat halaman berikutnya)
Gunakan tabel berikut ini untuk membantu mengidentifikasi tingkat kepentingan topik
tersebut! (Berilah tanda silang pada kolom yang sesuai untuk setiap pernyataan dalam
table berikut ini!)

  Tidak penting Rendah Sedang Penting Sangat

sama sekali penting
           
Pengembangan
diri
 
           
Kepentingan
pelanggan dalam
layanan
 
           
Kemajuan
sejawat apoteker
 
           
Kemajuan
institusi tempat
kerja
 
3. Pilihan pembelajaran apa yang akan Anda usahakan untuk mencapai tujuan
pembelajaran tersebut?

Misalnya: belajar mandiri, mengikuti seminar/ symposium ilmiah/ konferensi,

mengikuti pelatihan. Anda dapat menggunakan lebih dari 1 metode pembelajaran
untuk mencapai tujuan pembelajaran tersebut.

Gunakan tabel berikut untuk membantu menganalisis metode pembelajaran yang

Anda pilih!

Pilihan Deskripsi Aktivitas Keuntungan Kerugian Kegiatan

terpilih (√)
1.        

2.        

3.        

4.        
TAHAP PELAKSANAAN:
Ketrampilan atau pengetahuan apa yang telah Anda dapatkan selama proses pembelajaran
tersebut? (rincian informasinya dapat dilanjutkan pada lembar kertas yang terpisah
bila tempat yang tersedia kurang mencukupi)

 
 
 
 
 
 
TAHAP EVALUASI:
1.Apakah hasil pembelajaran yang Anda dapatkan sudah sesuai seperti yang diharapkan?
□ YA □ TIDAK
2.Jika YA, seberapa besar pencapaian Anda?
□ Sepenuhnya Tercapai □ Sebagian Tercapai
•Jika YA, berikan beberapa contoh tindakan yang akan Anda aplikasikan di tempat praktik!

 
4. Jika YA, manfaat apa yang akan Anda berikan pada tempat praktik?
 
 
 
 
 

5. Jika YA, apakah Anda ingin mempelajarinya lebih dalam lagi?

 
 
 
 
 
6. Jika TIDAK dan Sebagian Tercapai, mengapa Anda tidak/ kurang dapat mencapai
tujuan pembelajaran tersebut?
 
 
 
 
 

7. Jika TIDAK dan Sebagian Tercapai, apa yang akan Anda lakukan berikutnya?
□ Tidak ada, saya merasa sudah cukup.
□ Mengkaji kembali proses yang sudah saya lakukan dan mencari penyebab
kegagalan.
□ Mencari topik baru untuk dipelajari
REKAPITULASI PORTOFOLIO
Catatan : SKAI = Standar Kompetensi Apoteker Indonesia 2011
No. Kode Unit Tanggal Tanggal
Topik yang Dipelajari
Urut Kompetensi (SKAI) Mulai Selesai
1.        
 
2.        
 
3.        
 
4.        
 
5.        
 
6.        
 
7.        
 
8.        
 
9.        
 
10.        
 Terimakasih
Terimakasih Terimakasih
Terimakasih
terimakasih
Terimakasih
Terimakasih Terimakasih

Terimakasih