Kupang, ...........

Nomor :-

Lampiran :

Perihal : Permohonan Sertifikat Standar Apotek

Yth.Kepala DinasPenanaman Modal dan

PelayananTerpadu Satu Pintu Kota kupang

di Kupang

Denganhormat,

Dengan ini kami mengajukan permohonan untuk mendapatkan Sertifikat StandarApotek,

dengan data sebagai berikut :

I. PEMOHON (PenanggungJawab)

1. Nama Pemohon :………………………………………………………………….

2. Alamat Lengkap :………………………………………………………………….

3. NomorKTP :………………………………………………………………….

4. No WA :………………………………………………………………….

II. PEMILIK

Nama Pemilik :………………………………………………………………….

Alamat Pemilik :………………………………………………………………….

Nomor Induk Berusaha (NIB) :………………………………………………………..

III. APOTEK

Nama Apotek :…………………………………………………………………

Alamat Apotek :…………………………………………………………………

Telepon dan WA :………………………………/………………………………..

Email Apotek :…………………………………………………………………

Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami lampirkan :

PersyaratanAdministrasi

1. Surat Permohonan dari pelaku usaha Apoteker (untukperseorangan) atau pimpinan

PT/Yayasan/Koperasi
2. Surat perjanjian kerja sama dengan Apoteker yang disahkan oleh notaris (untuk non
perseorangan)
3. Dokumen SPPL
4. Surat pernyataan komitmen untuk melaksanakan registrasi apotek di aplikasi SIPNAP
(sipnap.kemkes.go.id)
Perpanjangan dan Perubahan Izin Apotek
5. Seluruh dokumen yang mengalami perubahan (permohonan perubahan izin)
6. Self Assesment penyelenggaraan Apotek melalui aplikasi SIMONA (simona.kemkes.go.id) untuk
perpanjangan dan perubahan izin apotek
7. Pelaporan terakhir (untuk perpanjangan dan perubahan izin)
8. Dokumen Izin masih berlaku ( Untuk perpanjangan izin)
Persyaratan Lokasi

1. Informasi geotag Apotek

2. Informasi terkait lokasi apotek (misalnya di pusat perbelanjaan, apartemen, perumahan)
3. Informasi bahwa Apotek tidak berada di dalam lingkungan Rumah Sakit.

Persyaratan Bangunan

1. Denah/Layout Ruangan Apotek paling sedikit ruang penerimaan resep, ruang pelayanan
resep dan peracikan, ruang penyerahan obat, ruang konseling, ruang penyimpanan
obat, sediaan farmasi lain, Alat kesehatan dan BMHP

Persyaratan Sarana Prasarana Peralatan

1. Daftar Sarana, Prasarana, Peralatan
2. Foto Papan nama Apotek dan posisi pemasangannya.
3. Foto Papan nama praktik Apoteker dan posisi pemasangannya

Sumber Daya Manusia

1. Struktur Organisasi SDM yang ditetapkan oleh Penanggung Jawab Apotek
2. Data Apoteker Penanggung Jawab WNI (KTP, STRA, dan SIPA)
3. Daftar semua SDM (Jenis Profesi, Nama, Jenis Kelamin, NIK, No STR, No SIP, Masa
Berlaku)
4. Dokumen Surat Izin Praktik (SIP) seluruh Apoteker dan TTK yang bekerja di apotek

Demikian surat permohonan kami ajukan dengan harapan dapat dikabulkan dan selanjutnya
kami akan mematuhi semua kewajiban dan segala ketentuan peraturan perundang-undangan
yang berlaku.

Pemohon

      (………………….………)
Persyaratan Administrasi
2. Surat perjanjian kerja sama dengan Apoteker yang disahkan oleh notaris
(untuk non perseorangan)

[ Scan Surat PerjanjianKerjasama ]

Surat PerjanjianKerjaSamaApotekerPenanggungJawab
3. Dokumen SPPL

[ Scan Dokumen SPPL ]

Dokumen SPPL
4. Surat pernyataankomitmenuntukmelaksanakanregistrasiapotek di aplikasi
SIPNAP (sipnap.kemkes.go.id)

[Surat
pernyataankomitmenuntukmelaksanakanregistrasiapotek
di aplikasi SIPNAP]

Surat pernyataankomitmenuntukmelaksanakanregistrasiapotek di aplikasi

SIPNAP
5.Seluruhdokumen yang mengalamiperubahan (permohonanperubahanizin)

[ DokumenPerubahanIzinApotek ]

Dokumen SPPL
6. Self AssesmentpenyelenggaraanApotekmelaluiaplikasi SIMONA
(simona.kemkes.go.id) untukperpanjangandanperubahanizinapotek

[BuktiPengisian Self Assesment di Aplikasi SIMONA]

Self Assesment di Aplikasi SIMONA

7. PelaporanTerakhir (Perpanjangandanperubahanizin)

[ DokumenPelaporanAkhir ]

DokumenPelaporanAkhir
8. DokumenIzin yang masihberlakuuntukperpanjanganizinapotek

[DokumenIzin yang masihBerlaku]

DokumenIzin yang masihBerlaku