2 Form Kerjasama Aplikasi, Pernyataan

PROFIL PERMOHONAN PERPANJANGAN KERJA SAMA
PUSKESMAS KOTA MATSUM

BPJS KESEHATAN TAHUN 2020
BPJS KESEHATAN KC MEDAN

LEMBAR CHECLIST KELENGKAPAN BERKAS ADMINISTRA
FASKES TINGKAT PERTAMA BPJS KESEHATAN TAHUN 20
No Kriteria Rekredentialing Administrasi yang harus dilengkapi adalah:
1 Surat Permohonan Perpanjangan Kerja Sama (dibuat FKTP)

2
Aplikasi Berkas kerja sama terdiri:
h
i
3 Surat Keputusan/ SK Kepala Puskesmas dan KTP Kepala Puskesmas (FOTO COPY WARNA).
4 Surat Keputusan/ SK Bendahara Puskesmas dan KTP Bendahara Puskesmas (FOTO COPY WARNA)
5 Surat Ijin Operasional Puskesmas (FOTO COPY WARNA)
6 Sertifikat Akreditasi / Surat Pemberitahuan Hasil Akrediasi (FOTO COPY WARNA)
7 Surat Izin Peraktek Dokter yang masih berlaku dan STR Dokter Umum dan Dokter Gigi dimasing- masing Faskes (FOTO
Surat Ijin Praktek/ Surat Ijin Kerja yang masih berlaku dan STR, Perawat, Apoteker, Analis dan tenaga medis lainnya dim
8 (FOTO COPY WARNA).
9 Dalam Kondisi SDM yang belum memiliki Ijin Praktek maka lampirkan SK Pegawai / SK Penempatan Pegawai d
10 Denah lokasi Faskes Tk I dan Dokumentasi/ Foto – Foto Faskes Tk I berwarna sebagai berikut:
10
NB :
1 Data Berkas point 1 sd 9 di jilid RING rangkap 1
2 Data Berkas Jejaring point 10 di jilid rangkap 2
3 Berkas yg sudah dijilid dimasukkan kedalam Map Resleting Kuning
4 Berkas Hard Copy disampaikan ke BPJS Kesehatan paling lama Selasa, 23 September 2019
5 Berkas Soft Copy disampaikan melalui telegram
Data dalam bentu soft copy berupa kertas kerja excel dan PDF SIP/SIK dbuat dlm 1 Folder
LEMBAR CHECLIST KELENGKAPAN BERKAS ADMINISTRASI
FASKES TINGKAT PERTAMA BPJS KESEHATAN TAHUN 2020
Kriteria Rekredentialing Administrasi yang harus dilengkapi adalah:
Surat Permohonan Perpanjangan Kerja Sama (dibuat FKTP)
Aplikasi Berkas kerja sama terdiri:
Aplikasi pengajuan sebagai FKTP
Pernyataan besedia mejadi penyedia pelayanan FKTP
Pernyataan besedia Kerja Sama FKTP dengan BPJS Kesehatan
Self Asessment FKTP
Profil FKTP
Komitmen Jam Operasional FKTP
Data SDM FKTP
Surat Pemberitahuan PIC FKTP
Surat Penyataan Pemberitahuan Nomor Rekening dengan melampirkan FOTO COPY KTP PIMPINAN FKTP, FO
PUSKESMAS DAN BUKTI TERDAFTAR DIKANTOR PAJAK, Dan FOTO COPY BUKU REKENING (FOTO COPY WARNA).
Foto copy NPWP dengan ketentuan :
1) NPWP atas nama Puskesmas
Foto Copy Buku Tabungan / Buku Rekening dengan ketentuan :
1) Rekening Pembayaran Kapitasi Puskesmas dan Non Kapitasi Puskesmas
Surat Keputusan/ SK Kepala Puskesmas dan KTP Kepala Puskesmas (FOTO COPY WARNA).
Surat Keputusan/ SK Bendahara Puskesmas dan KTP Bendahara Puskesmas (FOTO COPY WARNA)
Surat Ijin Operasional Puskesmas (FOTO COPY WARNA)
Sertifikat Akreditasi / Surat Pemberitahuan Hasil Akrediasi (FOTO COPY WARNA)
Surat Izin Peraktek Dokter yang masih berlaku dan STR Dokter Umum dan Dokter Gigi dimasing- masing Faskes (FOTO COPY W
Surat Ijin Praktek/ Surat Ijin Kerja yang masih berlaku dan STR, Perawat, Apoteker, Analis dan tenaga medis lainnya dimasing-m
(FOTO COPY WARNA).
Dalam Kondisi SDM yang belum memiliki Ijin Praktek maka lampirkan SK Pegawai / SK Penempatan Pegawai di Puske
Denah lokasi Faskes Tk I dan Dokumentasi/ Foto – Foto Faskes Tk I berwarna sebagai berikut:
§ Plang Utama Faskes TK I dapat berupa Neon Box atau sejenisnya dengan ukuran minimal 60 X 90 CM dan m
Plang Utama bahwa Melayani pasien JKN- KIS BPJS Kesehatan (provider sign)
§ Papan Informasi Jadwal Praktek Dokter Umum/ Dokter Gigi (nama dokter, hari dan jam praktek dokter) dala
atau sejenisnya dengan ukuran minimal 40 X 60 CM dipajang pada loket pendaftaran dan diperbanyak dala
(provider sign).
§ Papan Informasi terkait Hak dan Kewajiban Pasien sesuai Perpres 19 thn 2016, Permenkes 28 thn 2014dan P
2016, dalam bentuk poster atau sejenisnya minimal ukuran polio yang dipigura/dibingkai dan dipajang pada l
dan diperbanyak dalam bentuk leaflet (provider sign).
§ Papan Informasi terkait Pelayanan Kesehatan yang Dijamin dan Tidak Dijamin sesuai Perpres 19 thn 2016, P
2014dan Permenkes 99 thn 2016, dalam bentuk poster atau sejenisnya minimal ukuran polio yang dipigu
dipajang pada loket pendaftaran dan diperbanyak dalam bentuk leaflet (provider sign).
§ Papan Informasi terkait Alur Pendaftaran Pasien JKN – BPJS Kesehatan di Faskes TK I sesuai dengan kondisi
Faskes Tk dalam bentuk poster atau sejenisnya minimal ukuran polio yang dipigura/dibingkai dan dipajang
Faskes TK I atau loket pendaftaran (provider sign).
§ Papan Informasi Call Center PIC/ Nomor Hp Penaggung Jawab masing – masing Faskes TK I dan Hotline Srvic
Cabang Utama Medan 08126436711 dalam bentuk poster atau sejenisnya minimal ukuran polio yang dipigu
dipajang pada lobi utama Faskes TK I atau loket pendaftaran (provider sign).
§ Petunjuk Arah tempat pendaftaran pasien JKN – BPJS Kesetahatan yang mudah dilihat dan dipahami dan dip
pintu masuk, ruang pendaftaran, ruang tunggu, ruang poli, ruang obat dan sebagainya (provider sign).
§ PadaFaskes TK I yang memiliki Fasilitas Pelayanan Rawat Inap Tingkat Pertama agar dapat menyediakan keten
dan penjaminan rawat inap berupa Informed consent rawat inap dengan ukuran polio (provider sign).
§ Tampilan depan Faskes TK I, ruang pendaftaran ,ruang tunggu,ruang periksa ataw poli, ruang obat, ruang
medis, ruang pertemuan, dan toilet pasien.
Pembaharuan Kontrak Kerja Sama dengan Jejaring (Jika ada) sebagai berikut :
1) Jejaring Laboratorium dapat melampirkan :
§ Perjanjian kerja sama antara Klinik / DPP dengan Laboratorium
§ Surat Ijin Laboratorium
§ Surat Ijin Kerja Analis Laboratorium
§ Surat Pernyataan Nomor Rekening Laboratorium
§ Foto Copy KTP Pimpinan Laboratorium, NPWP dan Buku Rekening Laboratorium
§Data jejaring laboratorium
2) Jejaring Apotek dapat melampirkan :
§ Perjanjian kerja sama antara Klinik / DPP dengan Apotek
§ Surat Ijin Apotek

§ Surat Ijin Praktek Apoteker
§ Surat Pernyataan Nomor Rekening Apotek
§ Foto Copy KTP Pimpinan Apotek, NPWP dan Buku Rekening Apotek
§ Data data jejaring apotek

3) Jejaring Pelayanan Gigi dapat melampirkan :
§ Perjanjian kerja sama antara Klinik / DPP dengan Dokter Gigi
§ Surat Ijin Praktek Dokter Gigi
§ Surat Pernyataan Nomor Rekening Apotek
§ Foto Copy KTP Pimpinan Apotek, NPWP dan Buku Rekening Apotek
§ Data jejaring gigi
4) Jejaring Bidan (Jejaring Bidan diharapkan berada dalam wilayah Kabupaten / Kota yang sama dengan F
melampirkan :
§ Perjanjian kerja sama antara Klinik / DPP dengan Bidan
§ Surat Ijin Praktek /Kerja Bidan
§ Surat Pernyataan Nomor Rekening Bidan
§ Foto Copy KTP, NPWP dan Buku Rekening Bidan ( untuk memudahkan proses transaksi pembayaran klaim kepa
diharapkan bidan jejaring dapat menggunakan rekening Bank Mandiri )
§ Data jejaring bidan
5) Format kelengkapan berkas jejaring dapat didowload pada link dan dijilid secara terpidah dan dibuat rangka
disampaikan kepada BPJS Kesehatan paling lama 23 September 2019
NB :
Data Berkas point 1 sd 9 di jilid RING rangkap 1
Data Berkas Jejaring point 10 di jilid rangkap 2
Berkas yg sudah dijilid dimasukkan kedalam Map Resleting Kuning
Berkas Hard Copy disampaikan ke BPJS Kesehatan paling lama Selasa, 23 September 2019
Berkas Soft Copy disampaikan melalui telegram
Data dalam bentu soft copy berupa kertas kerja excel dan PDF SIP/SIK dbuat dlm 1 Folder
Ada (√) /
Tidak Ada
Surat Ijin Operasion Surat Ijin Operasion Surat Ijin Operasion Surat Ijin Operasion
Surat Ijin Operasion Surat Ijin Operasion Surat Ijin Operasion Surat Ijin Operasion Surat Ijin Operasion
APLIKASI PENGAJUAN SEBAGAI
FASKES TINGKAT PERTAMA BPJS KESEHATAN
I. DATA FASILITAS KESEHATAN
1. Nama Fasilitas Kesehatan : PUSKESMAS KOTA MATSUM
2. Nama Pimpinan Faskes : Dr. SURIATI
3. Tipe Praktek : Perorangan Klinik Rawat Jalan Klinik Rawat Inap
Faskes POLRI Lainnya
4. Nomor izin Praktek : 442 / 17667 / V / 2016

Izin Operasional
5. Alamat Praktek
a. Jalan dan Nomor : Jl. Amaliun No. 75 Medan
b. Kelurahan - Kecamatan : Kel. Kota Matsum IV Kecamatan Medan Area
c. Kecamatan - Kabupaten : Kotamadya Medan
d. Propinsi - Kode Pos : Sumatera Utara - 20215
6. Alamat Email : puskkotamatsum@gmail.com
7. Telepon - Faksimili : Fixed. 061 7351 863 Hp. 0853 7318 6655
: Faks ( - )
8. NPWP : 30.058.114.7-122.000
II. DATA KETENAGAAN
1. Nama Dokter 1. dr. Suriati No. SIP :

2. dr. Elvina Razali No. SIP :
3. dr. Rina Siti Kamalia Harahap No. SIP :
4. dr. Evi Damayanti Siregar No. SIP :
5. dr. Ade Devi Julastri No. SIP :
6. dr. Ita Setiawati No. SIP :
2. Nama Dokter Gigi 1. drg. Rismalely No. SIP :

2. drg. Khairani Lubis No. SIP :
3. drg. Diana No. SIP :
3. Nama Dokter Pengganti 1. tidak ada No. SIP :

2. tidak ada No. SIP :
4. Tenaga Kesehatan lain 1. Perawat : 7 orang 2. Apoteker

3. Bidan : 6 orang 4. Nakes Lainnya
- Perawat Gigi
- Asisten Apoteker
- Pranata Lab
- Nutrisionis
- Sarjana Kesmas
5. Tenaga Administrasi : 2 orang

6. Organisasi / Asosiasi yang diikuti :
NO NAMA ORGANISASI
1 IDI (Ikatan Dokter Indonesia)
2 PDGI (Persatuan Dokter Gigi Indonesia)
3 PPNI (Persatuan Perawat Nasional Indonesia
4 PPGI (Persatuan Perawat Gigi Indonesia)
5 IAKMI (Ikatan Ahli Kesehatan Masyarakat Indonesia)
III. DATA PELAYANAN
1. Waktu Praktek
a. Hari Kerja (Senin sd Sabtu) Pelayanan Umum : 09 Jam, Pagi Jam 08.00 S.D 13.00, Sore/Malam Jam 14.00
Pelayanan Gigi : 09 Jam, Pagi Jam 08.00 S.D 13.00, Sore/Malam Jam 14.00
Pelayanan KIA dan KB : 05 Jam, Pagi Jam 08.00 S.D 13.00, Sore/Malam Jam - S.d
b. Hari Minggu/Libur Pelayanan Umum :-

Pelayanan Gigi :-
Pelayanan KIA dan KB : -
2. Jumlah rata-rata Pasien Umum yang dilayani per hari : 124 sd 125 orang/hari
3. Pelayanan Obat (Pilih) Dispensing, Izin Dinkes Nomor ..................... (terlampir)
Jejaring, Apotek ............................... , Nomor kontrak ....................... (terlampir)
V Layanan satu atap, Izin Dinkes Nomor 442 / 17667 / V / 2016 (terlampir)
4. Laboratorium (Pilih) Jejaring, Laboratorium ....................... , Nomor kontrak ...................... (terlampir)
V Layanan satu atap, tidak ada izin dinkes
5. Kerjasama dengan Perusahaan / Asuransi Lain : Tidak ada
6. Penghargaan yang diterima :

1. Juara III Prolanis dalam hal kegiatan terbanyak Tahun 2018
2. Juara Best Performance Angka Kontak Puskesmas Tahun 2016
3. Juara I Lomba Poco-poco antar Puskesmas Remaja Peduli Kesehatan Kota Medan Tahun 2001
4. Juara II Lomba Puskesmas Terbaik Tahun 2002 dalam rangka HUT RI ke 57 Pemko Medan
5. Juara II Cerdas Cermat Kader Posyandu HUT Kota Medan ke 404 Tahun 1994
Dengan ini mengajukan permohonan untuk menjadi Provider BPJS Kesehatan. Saya menjamin bahwa semua informasi
yang saya berikan dalam aplikasi ini termasuk pada lampiran adalah benar. Dan Saya memberi hak kepada BPJS
Kesehatan untuk menghubungi organisasi atau individu terkait untuk memperoleh informasi lebih jauh mengenai saya.
Apabila dikemudian hari ditemukan ketidaksesuaian pada isi aplikasi ini BPJS Kesehatan berhak melakukan tindakan
sepihak.
Medan, 20 September 201
,
,
dr. Suriati
NIP. 19621010 200604 2 0
TAN
nik Rawat Inap V Puskesmas
Faskes TNI
53 7318 6655
445/148.43/IV/2017
445/1829/I/2017
2550/2298/3.1/0909/07/2018
445/30246/VIII/2017
445/352.40/IX/2017
1621/1569/3.1/0909/04/2019
445/ 352.35/IX/ 2017

445/31490/VIII/2017
445/31491/VIII/2017
tidak ada
tidak ada
Apoteker : 1 orang
Nakes Lainnya : 8 orang
- Perawat Gigi : 1 orang
- Asisten Apoteker : 1 orang
- Pranata Lab : 1 orang
- Nutrisionis : 1 orang
- Sarjana Kesmas : 3 orang
13.00, Sore/Malam Jam 14.00 - S.d. 16.30
13.00, Sore/Malam Jam 14.00 - S.d. 16.30
(Non Tindakan)
13.00, Sore/Malam Jam - S.d. -
ak ....................... (terlampir)
/ V / 2016 (terlampir)
rak ...................... (terlampir)
ahwa semua informasi

k kepada BPJS
auh mengenai saya.
melakukan tindakan
,
,
dr. Suriati
NIP. 19621010 200604 2 004
SURAT PERNYATAAN
YANG BERTANDA TANGAN DI BAWAH INI
NAMA : Dr. SURIATI
JABATAN : KEPALA PUSKESMAS
NAMA FASKES : UPT PUSKESMAS KOTA MATSUM
JUMLAH TEMPAT TIDUR (JIKA : -

RAWAT INAP)
ALAMAT : JL. AMALIUN NO. 75 MEDAN

KELURAHAN KOTA MATSUM IV
KECAMATAN MEDAN AREA
KAB/KOTA MEDAN
KODE POS. 20215
PENGALAMAN
MENGGUNAKAN
STATUS KERJASAMA SISTEM APLIKASI
P.CARE
BPJS KETENAGA ASURANSI

BPJS KESEHATAN KERJAAN LAINNYA
SUDAH BELUM
_
KONDISI SAAT INI V _ V
V
MENYATAKAN BERSEDIA / TIDAK BERSEDIA

1. MENJADI PENYEDIA PELAYANAN KESEHATAN SERTA PROGRAM JAMINAN KESEHATAN NASIONAL
YANG DIKELOLA BPJS KESEHATAN
2. MEMATUHI KETENTUAN PERATURAN PERUNDANGAN YANG BERLAKU DI BPJS KESEHATAN
3. MEMBERIKAN KEMUDAHAN AKSES REKAM MEDIS
DEMIKIAN PERNYATAAN INI DIBUAT UNTUK DIPERGUNAKAN SEBAGAIMANA MESTINYA

Yang Membuat Pernyataan
dr. SURIATI
NIP. 19621010 200604 2 004
SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama : Dr. Suriati
Jabatan : Kepala Puskesmas
Faskes : UPT Puskesmas Kota Matsum
Alamat : Jl. Amaliun No. 75 Kel. Kota Matsum IV Kec. Medan Area
No. Hp : 0853 7318 6655
Alamat Email : puskkotamatsum@gmail.com
Dengan ini menyatakan bersedia / tidak bersedia menjadi Provider BPJS Kesehatan. Pernyataan ini
dibuat dengan penuh kesadaran dan tanpa ada unsur paksaan dari pihak manapun.
Demikian pernyataan ini diperbuat, kami ucapkan terimakasih
Demikian pernyataan ini diperbuat, kami ucapkan terimakasih.

Hormat saya,
Dr. Suriati
NIP. 1962010 200604 2 004
FORMULIR SELF ASSESSMENT
FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA BPJS KESEHATAN
(PUSKESMAS)
I. PERSYARATAN ADMINISTRASI ( KRITERIA MUTLAK )
1. Nama Faskes : UPT Puskesmas Kota Matsum
2. Nama Pimpinan Faskes : Dr. SURIATI
3. Alamat Praktik : Jl. Amaliun No. 75, Kelurahan Kota Matsum IV Kecamatan Medan Area
Kode Pos 20215
4. No. Telepon : 061 7351 863
5. Email : puskkotamatsum@gmail.com
6. Dokumen Pendukung a. Surat / Aplikasi Permohonan Kerjasama menjadi FKTP BPJS Kesehatan
b. Surat Ijin Operasional, Surat Ijin Praktik (SIP) bagi dokter/dokter gigi, Surat Ijin Praktik atau Surat Ijin Kerja (SDIP/SIK) bagi tenaga kesehatan lain,
Surat Ijin Apoteker (SIPA) bagi Apoteker.
c. Surat Pernyataan kesediaan mematuhi seluruh ketentuan program Jaminan Kesehatan Nasional meliputi :
* Kesediaan mematuhi peraturan Perundangan yang berlaku
* Kesediaan memberikan kemudahan akses rekam medis
d. Surat Keputusan (SK) Bupati tentang Nama dan Nomor Rekening Bendahara Kapitasi
Keterangan
o Persyaratan administrasi harus dipenuhi oleh setiap calon FKTP BPJS Kesehatan
o Penilaian terhadap kriteria teknis dapat dilakukan setelah seluruh persyaratan administrasi terpenuhi.
II. PERSYARATAN TEKNIS

KRITERIA
A. SUMBER DAYA MANUSIA
1. Ketenagaan
a. Dokter Umum (yang praktik minimal 6 jam sehari). 1 orang 2 orang V ≥ 3 orang
b. Dokter Gigi (yang praktik minimal 6 jam sehari). tidak ada 1 orang V ≥ 2 orang
c. Dokter pengganti jika dokter utama berhalangan praktik V tidak ada 1 orang ≥ 2 orang
d. Perawat tidak ada 1 orang V ≥ 2 orang
e. Bidan tidak ada 1 orang V ≥ 2 orang
f. Apoteker tidak ada ≥ 1 orang
g. Petugas Administrasi tidak ada 1 orang V ≥ 2 orang
h. Petugas informasi dan penanganan keluhan tidak ada V 1 orang
2. Pelatihan Kompetensi (salah satu dokter Puskesmas)

a. Kedokteran Keluarga/Primary Care tidak ada V ada
b. Sertifikat keahlian medis endokrin PERKENI V tidak ada ada Nilai tambah
c. Pelatihan Kesehatan Kerja V tidak ada ada
d. Serifikat keahlian medis dari organisasi profesi lainnya: tidak ada V ada
Misal : ATLS, BLS-ACLS, dll
- Sebutkan : ATLS, BLS ( Basic Life Support )
3. Penghargaan / Prestasi Puskesmas

a. Akreditasi tidak pernah V pernah tahun 2017
b. Penghargaan dari Kemenkes V tidak pernah pernah tahun ……………
c. Penghargaan dari BPJS Kesehatan tidak pernah V pernah tahun 2016, 2018
d. Penghargaan lain-lain tidak pernah V pernah tahun 1994, 2001, 2002
B. SARANA DAN PRASARANA

1. Bangunan
a. Bangunan Lokasi Puskesmas Sewa/Pinjam Pakai V Hak Milik
b. Akses Lokasi dilalui kendaraan umum Tidak dilalui kend. Umum Roda 4 V dilalui kend. Umum roda 4
c. Akses jalan menuju lokasi Puskesmas Satu arah V Dua arah

d. Tempat Parkir Tidak Ada V Kend. Roda 2 Kend. Roda 2 & Roda 4
e. Sarana air bersih Tidak Ada V Ada
f. Dokumen SPPL/UKL-UPL Tidak Ada V Ada
2. Ruangan Pendukung
a. Ruang tunggu / ruang pendaftaran Tidak Ada V Ada, Kapasitas 20 - 30 Orang
b. Ruang Periksa/Konsultasi poli umum Tidak Ada Ada 1 Poli V Ada > 1 Poli, Jumlah Poli ……
c. Ruang periksa poli Gigi Tidak Ada V Ada
d. Ruang periksa KIA (RI) Tidak Ada V Ada
e. Ruang Tindakan Tidak Ada V Ada
f. Ruang Rekam Medik Tidak Ada V Ada
g. Ruang Obat/Farmasi Tidak Ada V Ada
h. Ruang Adm. / Tata Usaha Tidak Ada V Ada
i. Ruang Laboratorium Tidak Ada V Ada
j. Toilet Pasien Tidak Ada V Ada
k. Pojok Asi Tidak Ada V Ada
3. Perlengkapan ruang praktik menyesuaikan dengan jumlah poli

a. Tempat tidur periksa Tidak Ada V Ada tidak sesuai jumlah poli Ada sesuai jumlah poli
b. Meja dan kursi dokter Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah poli V Ada sesuai jumlah poli
c. Kursi pasien Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah poli V Ada sesuai jumlah poli
d. Lemari obat dan peralatan Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah poli V Ada sesuai jumlah poli
e. Wastafel/tempat cuci tangan Tidak Ada V Ada tidak sesuai jumlah poli Ada sesuai jumlah poli
f. Desinfektan Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah poli V Ada sesuai jumlah poli
g. Lap pengering Tidak Ada V Ada tidak sesuai jumlah poli Ada sesuai jumlah poli
h. Tempat sampah medis Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah poli V Ada sesuai jumlah poli
i. Tempat sampah non medis Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah poli V Ada sesuai jumlah poli
4. Perlengkapan penunjang administrasi

a. Kartu pasien Tidak Ada Ada kurang mencukupi V Ada mencukupi
b. Blanko resep Tidak Ada Ada kurang mencukupi V Ada mencukupi
c. Formulir persetujuan tindakan medik Tidak Ada Ada kurang mencukupi V Ada mencukupi
(informed consent )
d. Formulir keterangan sehat/sakit Tidak Ada Ada kurang mencukupi V Ada mencukupi
e. Formulir rujukan Tidak Ada Ada kurang mencukupi V Ada mencukupi
f. Tempat penyimpanan berkas rekam medis Tidak Ada Ada kurang mencukupi V Ada mencukupi
g. Tempat penyimpanan untuk buku, blanko/formulir Tidak Ada Ada kurang mencukupi V Ada mencukupi
5. Perlengkapan penunjang umum
a. Alat Komunikasi (Fixed Telepon/Faksimili) Tidak Ada V Ada
b. Dispenser Tidak Ada V Ada
c. TV Tidak Ada V Ada
d. Alat pemadam kebakaran Tidak Ada V Ada
e. AC Tidak Ada V Ada
f. Sistem Antrian Tidak Ada V Ada
C. JARINGAN KOMUNIKASI
a. Komputer/Notebook Tidak Ada V Ada

b. Jaringan Internet (wajib ada kecuali wilayah terkendala jarkomdat) Tidak Ada V Ada
c. Printer Tidak Ada V Ada
D. PERALATAN MEDIS, OBAT-OBATAN DAN PENANGANAN KELUHAN
1. Peralatan medis mutlak

Rincian :
a. Stetoskop Tidak Ada V Ada
b. Stetoskop kebidanan (fetoskop) Tidak Ada V Ada
c. Tensimeter Tidak Ada V Ada
d. Lampu senter atau lampu kepala Tidak Ada V Ada
e. Penekan lidah (spatula) Tidak Ada V Ada
f. Timbangan badan Tidak Ada V Ada
g. Termometer Tidak Ada V Ada
h. Palu refleks Tidak Ada V Ada
i. Spuit disposibel ( uk. 1 cc, 3 cc, 5 cc ) Tidak Ada V Ada
j. Jarum suntik disposibel ( Nomor 12, 14, 22/23 Q ) Tidak Ada V Ada
k. Set infus Tidak Ada V Ada
l. Pinset anatomis Tidak Ada V Ada
m. Pinset sirurgis Tidak Ada V Ada
n. Otoskop Tidak Ada V Ada
o. Bak instrumen metal Tidak Ada V Ada
p. Forsep hemostatik Tidak Ada V Ada
q. Gunting perban Tidak Ada V Ada
r. Pemegang jarum bedah Tidak Ada V Ada
s. Jarum kulit Tidak Ada V Ada
t. Benang otot dan benang sutra Tidak Ada V Ada
u. Scalpel Tidak Ada V Ada
v. Tiang infus/penggantung botol infus Tidak Ada V Ada
w. Kapas, perban dan plester Tidak Ada V Ada
x. Snellen chart Tidak Ada V Ada
y. Sterilisator basah atau kering Tidak Ada V Ada
z. Sarung tangan Tidak Ada V Ada
2. Peralatan medis gigi mutlak

Rincian :
a. Dental Chair Tidak Ada V Ada
b. Lampu Praktek Tidak Ada V Ada
c. High Speed Bor Tidak Ada V Ada
d. Low Speed Bor Tidak Ada V Ada
e. Scaler Unit Tidak Ada V Ada
f. Light Cure Unit V Tidak Ada Ada
g. RO Viewer V Tidak Ada Ada
h. Hand Instrument (seperti kaca mulut, cement spatula, excavator, Sonde, Pinset, dll) Tidak Ada V Ada
i. Alat Ekstraksi (Tang Anterior, Tang Premolar, Tang Bayonet, Tang Posterior) set anak Tidak Ada V Ada
j. Alat Ekstraksi (Tang Anterior, Tang Premolar, Tang Bayonet, Tang Posterior) set dewasa Tidak Ada V Ada
k. Bein Tidak Ada V Ada
l. Crayer Tidak Ada V Ada
m. Nerbaken Tidak Ada V Ada
n. Sarung Tangan Disposable Tidak Ada V Ada
o. Masker Tidak Ada V Ada
p. Spuit Tidak Ada V Ada
q. Sterilisator basah atau kering Tidak Ada V Ada
r. Glass Slab V Tidak Ada Ada
s. Glass Plate Tidak Ada V Ada
t. Alginat V Tidak Ada Ada
3. Peralatan keadaan darurat

a. Oksigen dan Penunjangnya Tidak Ada V Ada
b. Ambu bag Tidak Ada V Ada
c. Adult and Pediatric Airways Tidak Ada V Ada
4. Obat-obatan
a. Obat essential Tidak ada Kurang Lengkap V Lengkap
(Obat Suntik, Cairan Infus , Anestesi Lokal )
b. Obat emergency Tidak ada Kurang Lengkap V Lengkap
Sesuai permenkes tentang obat emergency
5. Obat-obatan pelayanan gigi

a. Eugenol Tidak Ada V Ada
b. Formokresol V Tidak Ada Ada
c. Formaldehide V Tidak Ada Ada
d. Alkohol Tidak Ada V Ada
e. Antiseptic Tidak Ada V Ada
f. Resin Composite V Tidak Ada Ada
g. Tambalan sementara (misal Fletcher set dll) Tidak Ada V Ada
h. Lidocaine Tidak Ada V Ada
i. Chlor Ethyl Tidak Ada V Ada
j. Glass Ionomer Tidak Ada V Ada
k. Cavity Cleanser V Tidak Ada Ada
l. Kalsium Hidroxide Tidak Ada V Ada
6. Obat Emergency Pelayanan Gigi

a. Antihistamin Tidak Ada Ada
b. Adrenalin Tidak Ada V Ada
7. Peralatan Medis Tambahan

Rincian :
a. Oksigen dan regulator Tidak Ada V Ada
b. Timbangan bayi Tidak Ada V Ada
c. Pengukur tinggi badan Tidak Ada V Ada
d. KB kit Tidak Ada V Ada
e. Forsep dressing 6" Tidak Ada V Ada
f. Forsep spons Tidak Ada V Ada
g. Serumen ekstraktor Tidak Ada V Ada
h. Piala ginjal (neerbekken/bengkok) Tidak Ada V Ada
i. Pita pengukur Tidak Ada V Ada
j. Kotak kapas Tidak Ada V Ada
k. Kateter Uretral Tidak Ada V Ada
l. Lampu spiritus Tidak Ada V Ada
m. Pipet Tidak Ada V Ada
n. Loupe (kaca pembesar) Tidak Ada V Ada
8. Peralatan Kunjungan Rumah

(terpisah tidak digabung dengan perlengkapan praktek)
a. Stetoskop Tidak Ada V Ada
b. Tensimeter Tidak Ada V Ada
c. Termometer Tidak Ada V Ada
d. Senter Tidak Ada V Ada
9. Perlengkapan Edukasi
a. Poster/Leaflet/Booklet Tidak ada V Ada
b. Alat Peraga / Model Tidak ada V Ada
c. DVD Player/LCD Tidak ada V Ada
d. Soundsystem Tidak ada V Ada
10. Sarana penanganan keluhan pasien

a. Contact Person Tidak ada V Ada
b. Kotak saran Tidak ada V Ada
c. Informasi banner Tidak ada V Ada
E. LINGKUP PELAYANAN
1. Konsultasi/Pemeriksaan/Pengobatan
a. Jam Pelayanan < 8 jam V 9 - 23 Jam 24 jam
b. Hari Pelayanan < 5 hr kerja V 6 hari kerja 5 hari kerja & hari libur
2. Jumlah diagnosa penyakit non spesialistik yang dapat tuntas di FKTP (eviden < 100 101 - 143 V 144
dokumen self assessment 144 diagnosa yang di tandatangani oleh FKTP)
3. Pelayanan Obat Jejaring V Layanan apotek satu atap & ada Apoteker
4. Pelayanan Laboratorium Sederhana Jejaring V Layanan Lab. satu atap
5. Pelayanan Imunisasi Jejaring V Layanan satu atap
6. Pelayanan Antenatal Care ( ANC) dan Post Natal Care (PNC) Jejaring V Layanan satu atap
7. Pelayanan Keluarga Berencana Jejaring V Layanan satu atap

8. Promosi Kesehatan ( Edukasi Kelompok & Olahraga ) Tidak Ada Tidak Rutin V Rutin setiap hari Rabu
9. Kunjungan rumah Tidak Ada Tidak Rutin V Rutin setiap hari Jumat
10. Pelayanan Prothesa Gigi V Tidak Ada Ada
11. Rata-rata kunjungan pasien per hari ≤ 10 orang 11-20 orang V > 20 orang
F. KOMITMEN PELAYANAN
1. Memenuhi Jam Praktek V Ya Kadang Tidak

2. Menggunakan Aplikasi SIM BPJS Kesehatan V Ya Kadang Tidak
3. Memberikan Pelayanan sesuai panduan klinis pelayanan primer yang berlaku V Ya Kadang Tidak
4. Mengelola peserta penderita penyakit kronis (Prolanis) V Ya Kadang Tidak
Menyetujui,
Kepala/Pimpinan FKTP
(Dr. Suriati)
NIP. 19621010 200604 2 004
FORMAT DATA PROFIL PUSKESMAS KOTA MATSUM
NO KATEGORI NO SUB KATEGORI
1 NAMA FKTP SESUAI IJIN OPERASIONAL
2 TELEPON
3 FAKSIMILE
4 EMAIL
5 NAMA PEMILIK FKTP
6 NIK PEMILIK FKTP
1 PROFIL 7 NO HP PEMILIK
8 NAMA PIC FKTP
9 HO HP PIC /HOT LINE SERVICE
10 NO REKENING FKTP
10 NAMA PADA REKENING
11 BANK
12 NAMA PADA NPWP FKTP
13 NO NPWP FKTP
1 JALAN
2 KELURAHAN
3 KECAMATAN
2 ALAMAT FKTP 4 KODE POS
5 TITIK KOORDINAS
6 a. LONGITUDE
7 b. LATITUDE
1 JENIS PELAYANAN (RAWAT INAP / NON

RAWAT INAP)
2 JLH TEMPAT TIDUR RAWAT INAP
3 JENIS POLI
2 PELAYANAN
1 NOMOR SIOP
5 SURAT IJIN OPERASIONAL (SIOP) 2 TMT SIOP / TGL BERLAKUNYA SIOP
3 TAT SIOP /TGL BERAKHIRNYA SIOP
1 NAMA DR
2 NO NIK
PENANGGUNGJAWAB (DOKTER
6 3 HP
PENANGGUNGJAWAB)
4 EMAIL
5 JENIS KELAMIN
1 HARI (SENIN SD SABTU/ MINGGU)

7 JADWAL PRAKTEK
2 JAM
1 KONSULTASI MEDIS
2 TINDAKAN MEDIK
3 PELY GIGI
8 LAYANAN (YA / TIDAK/ JEJARING)
4 PELY OBAT/ APOTEK
5 LABORATORIUM
6 BIDAN
1 MELAKSANAKAN KBK (YA/ TIDAK)
2 TANGGAL MULAI KBK
3 KBK KONSEKUENSI
4 TANGGAL MULAI KONSEKUENSI
5 PONED
9 KATEGORI
9 KATEGORI
6 BLUD
7 AKREDITASI
8 HASIL AKREDITASI
9 TANGGAL AKREDITASI
10 KODE REGISTRASI KEMENKES
S KOTA MATSUM
SUB KATEGORI
: UPT PUSKESMAS KOTA MATSUM
: 061- 7351 863

:-
: puskkotamatsum@gmail.com
: PEMKO MEDAN
: 127
: 061
: dr. ADE DEVI JULASTRI
: 0853 4715 1717
: 120 01.02.000013-1
: PUSKESMAS KOTA MATSUM
: BPD SUMATERA UTARA
: BEND DANA JKN PUSKESMAS KOTA MATSUM
: 30.058.114.7 - 122.000
: AMALIUN NO. 75
: KOTA MATSUM IV
: MEDAN AREA
: 20215
:
: 98,6938
: 3,57622
: NON RAWAT INAP
:-
: PELAYANAN UMUM
: PELAYANAN GIGI
: PELAYANAN KIA DAN KB
: PELAYANAN ANAK
: PELAYANAN LANSIA
: PELAYANAN TB
: 442/ 17667/V/2016
: 4 MEI 2016
: 4 MEI 2021
: Dr. SURIATI
: 1271195010620005
: 0853 7318 6655
: puskkotamatsum@gmail.com
: PEREMPUAN
: SENIN SD SABTU
: 08.00 S/D 17.00 WIB

: YA
: YA
: YA
: YA
: YA
: YA
: YA
: 01 APRIL 2016
: YA
: 01 SEPTEMBER 2016
: TIDAK
: TIDAK
: YA
: MADYA
: 23 APRIL 2018
: P1275050203

PIMPINAN FASKES TK I
dr. SURIATI
NIP. 19621010 200604 2 004
JADWAL DAN JAM PELAYANAN DI PUSKESMAS KOTA MATSUM
JAM PELAYANAN DI ISI SESUAI DENGAN KOMITMEN DAN KETENTUAN NORMA KAPITASI BERDASARKAN PERMENKES NOMOR 12 TAHUN 2016
(Contoh: 08:00 - 21:00 WIB)
RUANGAN PEMERIKSAAN RUANGAN PEMERIKSAAN RUANGAN PEMERIKSAAN RUANGAN KESEHATAN GIGI
HARI RUANGAN PEMERIKSAAN UMUM JAM ISTIRAHAT
LANSIA TB DOTS ANAK DAN MULUT
JAM JAM JAM JAM JAM
PELAYANAN PELAYANAN PELAYANAN PELAYANAN PELAYANAN DR. UMUM (13.00 SD
NAMA DOKTER NAMA DOKTER NAMA DOKTER NAMA DOKTER NAMA DOKTER
(08.00 s/d (08.00 s/d (08.00 s/d (08.00 s/d (08.00 s/d 13.30)
17.00) 17.00) 13.00) 17.00) 17.00)
drg. Diana, dr. Rina S Kamalia, dr. Evi
dr. Rina S Kamalia drg. Khairani Lbs 08.00 - 14.30 Damayanti, dr. Ade Devi,
dr. Ita Setiawati dr. Elvina Razali
dr. Ade Devi drg.Rismalely dr. Elvina, dr
SENIN 08.00 - 14.30 dr. Ade Devi 08.00 - 17.00 08.00 - 12.00 08.00 - 14.30
Julastri drg. Diana Ita Setiawati
Julastri (Situasional)
dr. Evi Damayanti 14.30-17.00
dr. Rina S Kamalia, dr.

dr. Ade Devi Suriati,dr. Evi Damayanti,
dr. Rina S Kamalia 08.00 - 14.30 Julastri
drg. Rismalely, drg. dr. Ade Devi, dr. Elvina
dr. Ita Setiawati dr. Elvina Razali
SELASA 08.00 - 14.30 08.00 - 12.00 dr. Elvina Razali 08.00 - 14.30 Khairani Lubis, drg. 08.00 - 14.30 Razali dr. Ita
(Situasional) Setiawati
Diana
dr. Evi Damayanti 08.00-17.00 dr. Suriati
dr. Rina S Kamalia, dr. Evi

dr. Rina S Kamalia 08.00-18.00 dr. Ade Devi drg. Rismalely, drg. Damayanti, dr. Ade Devi,
dr. Elvina Razali dr. Elvina, dr
RABU Julastri 08.00 - 14.30 08.00 - 12.00 dr. Elvina Razali 08.00 - 14.30 Khairani Lubis, drg. 08.00 - 14.30
(Situasional) Ita Setiawati
dr. Ita Setiawati Diana
dr. Evi Damayanti 08.00 - 14.30
dr. Ade Devi drg. Diana, drg. dr. Rina S Kamalia, dr.
dr. Rina S Kamalia 08.00 - 14.30 Julastri Khairani Lubis, drg. 08.00 - 14.30 Suriati,dr. Evi Damayanti,
dr. Ita Setiawati 08.00 - 14.30 dr. Elvina Razali Rismalely dr. Ade Devi, dr. Elvina
KAMIS 08.00 - 12.00 dr. Elvina Razali 08.00 - 14.30
(Situasional) Razali dr. Ita
drg. Khairani Lubis
dr. Evi Damayanti 08.00-17.00 dr. Suriati 14.00-17.00 Setiawati
dr. Ade Devi dr. Rina S Kamalia, dr.

dr. Rina S Kamalia Julastri Suriati,dr. Evi Damayanti,
drg. Rismalely, drg. dr. Ade Devi, dr. Elvina
dr. Elvina Razali
JUMAT 08.00 - 14.30 dr. Ita Setiawati 08.00 - 14.30 08.00 - 12.00 dr. Elvina Razali 08.00 - 17.00 Khairani Lubis, drg. 08.00 - 14.30 Razali dr. Ita
(Situasional)
Diana Setiawati
dr. Evi Damayanti dr. Suriati
drg. Rismalely, drg. dr. Rina S Kamalia, dr. Evi
dr. Rina S Kamalia Khairani Lubis, drg. 08.00 - 14.30 Damayanti, dr. Ade Devi,
dr. Ade Devi Diana dr. Elvina, dr
dr. Elvina Razali
SABTU 08.00 - 14.30 Julastri 08.00 - 17.00 08.00 - 12.00 dr. Elvina Razali 08.00 - 14.30 Ita Setiawati
(Situasional) drg. Rismalely
dr. Ita Setiawati
dr. Evi Damayanti 14.30-17.00
AKSES
JAM ISTIRAHAT
MUDAH SULIT
DR.GIGI (13.00SD
13.30)
drg. Rismalely, drg.

Khairani Lubis, drg.
Diana

Diana

Diana
V
Diana

Diana
Diana

Pimpinan Faskes Tk I
dr. SURIATI
NIP. 19621010 200604 2 004
DAFTAR TENAGA MEDIS DI PUSKESMAS KOTA MATSUM PADA TAHUN 2019
LAMA LAMA
JENIS TENAGA BERLAKU BERAKHIR
NO NO NAMA NIK NO HP EMAIL NO SIP /SIK
MEDIS (TGL/BULAN/ (TGL/BULAN/T
TAHUN) AHUN)
DOKTER UMUM 1 Dr. SURIATI 0853 7318 6655 suriatiginting62@gmail.com 18/04/2017

1 1271195010620005 445/148.43/IV/2017 10/10/2022
2 Dr. ELVINA RAZALI 0812 6733 062 elvina_razali@yahoo.com 13/01/2017

1271105103710001 445/1829/I/2017 11/3/2022
2550/2298/3.1/0909/07/2018
3 Dr. RINA S KAMALIA HARAHAP 0812 6066 1804 mamaarif020810@gmail.com
1271215411800003 30/08/2017 Feb-18
4 Dr. EVI DAMAYANTI SRG 0812 6532 219 manonaregar@yahoo.com

1271015705800001 445/30246/VIII/2017 21/08/2017 21/05/2020
5 Dr. ADE DEVI JULASTRI 0853 4715 1717 adesmjk@gmail.com

6205055812740001 445/352.40/IX/2017 27/09/2017 18/12/2022
6 Dr. ITA SETIAWATI 0812 6395 3782 dr.itasetiawati1@gmail.com 1621/1569/3.1/0909/04/2019 4/26/2019 9/28/2020
1209194702770001
2
DOKTER GIGI 1 DRG. RISMALELY 0852 7080 7355 drg.rismalely@gmail.com
1271105001580001 445/352.35/IX/2017 27/09/2017 10/1/2023
2 DRG. KHAIRANI LUBIS 0812 6024 659 lubiskhairani2@gmail.com 30/08/2017

1271115305650001 445/31490/VIII/2017 13/05/2022
3 DRG. DIANA 0813 6152 7275 drg.diana@gmail.com 30/08/2017

1173025502800001 445 / 31491 / VIII/2017 15/02/2022
3 1766/1805/4.2/0909/11/2014
PERAWAT 1 MARDAINI, S.Kep, NS 0813 6230 4404 One23ru@gmail.com 05/12/2014
1271046910600002 28/11/2019
2 EKA SRI WAHYUNI, AMK 0812 6093 4230 Wahyuni9966@gmail.com 1595/1601/4.2/0909/11/2014

1205176707880001 25/11/2014 18/11/2019
3 IRMA HAYATI, AMK 0812 6562 8324 Irmahayati76@gmail.com 1650/1655/4.2/090911/2014 28/11/2014

1213096909760001 24/11/2019
4 DIAN WAHYUNI, AMK 0823 6332 2868 dwdian611@gmail.com 5068/4854/4.2/0908/11/2015

1213087107800003 04/12/2015 20/11/2020
5 LELY ARIYANI ARITONANG, AMK 0821 6697 0749 forgetd006@gmail.com

1406047007760001 1301/1239/3.1/0909/04/2019 4/5/2019 7/30/2022
6 NELMISLANDIA KOTO, AMK 0852 7408 3917 nelmislandia8@gmail.com

1271106605810001 3555/3533/3.1/0909/08/2019 12/08/2019 26/05/2024
4 1688/1720/4.2/0909/11/2014
BIDAN 1 RITA ARMAYA, AMKEB 0813 6023 2929 ritaarmaya1966@gmail.com 02/12/2014
1207264910660007 25/11/2019
2 INDRI NAINGGOLAN, AMKEB 0853 7388 8705 indrinainggolan@yahoo.co.id 1707/1599/4.2/0909/11/2014 03/12/2014

1271155205870002 18/11/2019
3 UTAMI FADILLAH, AMKEB 0812 6361 334 tamidila88@gmail.com 1593/1600/4.2/0909/11/2014 25/11/2019

1271015210880005 18/11/2019
4830/4763/4.2/0908/11/2015
4 MURSIDAH, AMKEB 0813 6167 1662 mursidahlubis31@gmail.com
1205176707880001 25/11/2015 19/11/2020
1311/1242/3.1/0909/04/2019
5 ELFIDAYATI 0813 6166 2345 elfidayati1979@gmail.com
1271094808780006 05/04/2019 8/8/2020
1310/1242/3.1/0909/04/2019
6 NENI HENDRAWATI SIREGAR 0813 6136 6718 NENI.H.SIR@gmail.com
1277065110680001 05/04/2019 10/11/2021
5
APOTEKER 1 WIDYA FITRI, S.Si, Apt, MKM 0812 6644 1654 wf76_apt@yahoo.co.id
1471036309760021 445/38949/X/2016 12/10/2016 23/09/2021
6
ANALIS 1 JUNI DARWATI, AMAK 0853 1262 1933 jdarwati@gmail.com
1271116406800004 445/352.40/IX/2017 27/09/2017 24/06/2020
7 ASISTEN
1 EMILDA ELFIDA 0812 6312 3712 emildaelfida@gmail.com 5138/5014/4.2/0908/12/2015 07/12/2015
APOTEKER 1271105001680005 01/12/2020
8
PERAWAT GIGI 1 MARTHA ARITONANG, AMKG 0813 7500 5217 aritonangmartha1967@gmail.com 1505/1508/4.2/0908/112014 12/11/2014
1271045707670003 03/11/2019
9
NUTRISONIS 2 ROSDIANA MARPAUNG, SST 0822 7707 4297 marpaung181@gmail.com 1849/1224/4.2/0909/03/2015 13/04/2015
1271046805780005 03/03/2020
10
SKM PENYULUH 1 IKA MAULINA HANDAYANI, SKM 0813 9610 0056 ikamaulina79@gmai.com 0444/0284/4.2/0909/01/2016 01/02/2016
1271105602790005 22/01/2021
2 ROYANA B MANULLANG, SKM 0821 6208 8833 rmanulang21@gmail.com 5069/4922/4.2/090911/2015 04/12/2015

1271094111710002 24/11/2020
3 LENNY RAMA V. LUMBAN GAOL,SKM 0852 6282 7870 lennyrama80@gmail.com 0669/0483/4.2/0909/02/2016 23/02/2016
1271016303800003 11/2/2021
PIMPINAN FASKES TK I
Dr. SURIATI
NIP. 19621010 200604 2

ALAMAT PRAKTEK
JL. AMALIUN NO.75 PUSKESMAS

KOTA MATSUM
KOTA MATSUM
KOTA MATSUM
KOTA MATSUM
KOTA MATSUM
KOTA MATSUM
KOTA MATSUM
KOTA MATSUM
KOTA MATSUM
KOTA MATSUM
KOTA MATSUM
KOTA MATSUM
KOTA MATSUM
KOTA MATSUM
KOTA MATSUM
KOTA MATSUM
KOTA MATSUM
KOTA MATSUM
KOTA MATSUM
KOTA MATSUM
KOTA MATSUM
KOTA MATSUM
KOTA MATSUM

KOTA MATSUM

KOTA MATSUM
KOTA MATSUM
KOTA MATSUM
KOTA MATSUM
KOTA MATSUM
20 September 2019
NAN FASKES TK I
621010 200604 2 004
SURAT PEMBERITAHUAN PIC PENANGANAN INFORMASI DAN KELUHAN PUSKESMAS KOTA MATSUM

Nama : dr. SURIATI
Jabatan : KEPALA PUSKESMAS
Faskes : PUSKESMAS KOTA MATSUM
Alamat : JL. AMALIUN NO.75 MEDAN
No. Hp : 0853 7318 6655
Dengan ini menginformasikan bahwa PIC penanganan informasi dan keluhan di Puskesmas Kota Matsum
Adalah dengan identitas sebagai berikut :
Nama : dr. ADE DEVI JULASTRI

No Hp Pribadi : 0853 4715 1717
No. HP Hotline service : 0853 4715 1717
No. HP Telegram : 0853 4715 1717
Demikian pernyataan ini diperbuat dengan sebenarnya, atas perhatiannya kami ucapkan terimakasih.

Hormat saya,
NB. Lampirkan Foto Copy KTP PIC FKTP dr. SURIATI

KESMAS KOTA MATSUM
S KOTA MATSUM
N NO.75 MEDAN
sum@gmail.com
Puskesmas Kota Matsum
sum@gmail.com
ucapkan terimakasih.
dan, 20 September 2019
,
SURAT PERNYATAAN DAN PEMBERITAHUAN NOMOR REKENING

Nama : Dr. Suriati
Jabatan : Kepala Puskesmas
Faskes : UPT Puskesmas Kota Matsum
Alamat : Jl. Amaliun No. 75 Kel. Kota Matsum IV Kec. Medan Area
No. Hp : 0853 7318 6655
Dengan ini menyatakan bahwa Dana Kapitasi yang dibayarkan oleh Pihak BPJS Kesehatan
dapat ditransfer ke:
Nama : Puskesmas Kota Matsum
Bank : Bank Sumut
Nomor Rekening : 120 01.02.000013-1
Turut saya lampirkan foto copy buku Rekenig.
Demikian pernyataan ini diperbuat dengan sebenarnya, atas perhatiannya kami ucapkan
terimakasih.

Hormat saya,
Dr. Suriati
NIP. 19621010 200604 2 004
20 September 2019
21010 200604 2 004

2 Form Kerjasama Aplikasi, Pernyataan

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

2 Form Kerjasama Aplikasi, Pernyataan

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PROFIL PERMOHONAN PERPANJANGAN KERJA SAMA

PUSKESMAS KOTA MATSUM

BPJS KESEHATAN KC MEDAN

No Kriteria Rekredentialing Administrasi yang harus dilengkapi adalah:

1 Surat Permohonan Perpanjangan Kerja Sama (dibuat FKTP)

5 Surat Ijin Operasional Puskesmas (FOTO COPY WARNA)

6 Sertifikat Akreditasi / Surat Pemberitahuan Hasil Akrediasi (FOTO COPY WARNA)

1 Data Berkas point 1 sd 9 di jilid RING rangkap 1

2 Data Berkas Jejaring point 10 di jilid rangkap 2

3 Berkas yg sudah dijilid dimasukkan kedalam Map Resleting Kuning

5 Berkas Soft Copy disampaikan melalui telegram

Kriteria Rekredentialing Administrasi yang harus dilengkapi adalah:

Surat Permohonan Perpanjangan Kerja Sama (dibuat FKTP)

Aplikasi Berkas kerja sama terdiri:

Aplikasi pengajuan sebagai FKTP

Pernyataan besedia mejadi penyedia pelayanan FKTP

Pernyataan besedia Kerja Sama FKTP dengan BPJS Kesehatan

Self Asessment FKTP

Komitmen Jam Operasional FKTP

Data SDM FKTP

Surat Pemberitahuan PIC FKTP

Surat Ijin Operasional Puskesmas (FOTO COPY WARNA)

Sertifikat Akreditasi / Surat Pemberitahuan Hasil Akrediasi (FOTO COPY WARNA)

1) Jejaring Laboratorium dapat melampirkan :

§ Perjanjian kerja sama antara Klinik / DPP dengan Laboratorium

§ Surat Ijin Laboratorium

§ Surat Ijin Kerja Analis Laboratorium

§ Surat Pernyataan Nomor Rekening Laboratorium

§ Perjanjian kerja sama antara Klinik / DPP dengan Apotek

§ Surat Ijin Apotek

§ Surat Pernyataan Nomor Rekening Apotek

§ Data data jejaring apotek

§ Perjanjian kerja sama antara Klinik / DPP dengan Dokter Gigi

§ Surat Ijin Praktek Dokter Gigi

§ Surat Pernyataan Nomor Rekening Apotek

§ Data jejaring gigi

§ Surat Ijin Praktek /Kerja Bidan

§ Surat Pernyataan Nomor Rekening Bidan

Data Berkas point 1 sd 9 di jilid RING rangkap 1

Data Berkas Jejaring point 10 di jilid rangkap 2

Berkas yg sudah dijilid dimasukkan kedalam Map Resleting Kuning

Berkas Soft Copy disampaikan melalui telegram

I. DATA FASILITAS KESEHATAN

1. Nama Fasilitas Kesehatan : PUSKESMAS KOTA MATSUM

2. Nama Pimpinan Faskes : Dr. SURIATI

3. Tipe Praktek : Perorangan Klinik Rawat Jalan Klinik Rawat Inap

Faskes POLRI Lainnya

4. Nomor izin Praktek : 442 / 17667 / V / 2016

6. Alamat Email : puskkotamatsum@gmail.com

II. DATA KETENAGAAN

1. Nama Dokter 1. dr. Suriati No. SIP :

2. Nama Dokter Gigi 1. drg. Rismalely No. SIP :

3. Nama Dokter Pengganti 1. tidak ada No. SIP :

4. Tenaga Kesehatan lain 1. Perawat : 7 orang 2. Apoteker

5. Tenaga Administrasi : 2 orang

III. DATA PELAYANAN

b. Hari Minggu/Libur Pelayanan Umum :-

3. Pelayanan Obat (Pilih) Dispensing, Izin Dinkes Nomor ..................... (terlampir)

Jejaring, Apotek ............................... , Nomor kontrak ....................... (terlampir)

4. Laboratorium (Pilih) Jejaring, Laboratorium ....................... , Nomor kontrak ...................... (terlampir)

V Layanan satu atap, tidak ada izin dinkes

5. Kerjasama dengan Perusahaan / Asuransi Lain : Tidak ada

6. Penghargaan yang diterima :