PROFIL PERMOHONAN KERJA SAMA

KLINIK PRATAMA RUMAPEA

DENGAN BPJS KESEHATAN CABANG PEMATANGSIANTAR
TAHUN 2023
 LEMBAR CHECLIST KELENGKAPAN BERKAS ADMINISTRASI
FASKES TINGKAT PERTAMA BPJS KESEHATAN TAHUN 2023

No Kriteria Rekredentialing Administrasi yang harus dilengkapi adalah: Ada / Tidak Ada (√)

1 Surat Permohonan Kerja Sama (dibuat FKTP) √

2 Aplikasi Berkas kerja sama terdiri:
a. Aplikasi pengajuan sebagai FKTP √
b. Pernyataan besedia mejadi penyedia pelayanan FKTP √
c. Self Asessment FKTP √
d. Profil FKTP √
e. Komitmen Jam Operasional FKTP √
f. Data SDM FKTP dan PIC FKTP √

Surat Penyataan Pemberitahuan Nomor Rekening dengan melampirkan FOTO COPY KTP PIMPINAN FKTP,
h. √
FOTO COPY NPWP BADAN, dan FOTO COPY BUKU REKENING

Fotokopi Sertifikat telah mendaftarkan Klinik dan seluruh karyawannya sebagai Badan Usaha ke BPJS
i. √
Kesehatan dan bukti bayar premi BPJS atas nama Klinik dan DPP

Foto copy NPWP dengan ketentuan :

1) Klinik Pratama / Balai Pengobatan melampirkan NPWP dengan status Badan Usaha (bukan perorangan) √

Foto Copy Buku Tabungan / Buku Rekening dengan ketentuan :

1) Klinik Pratama / Balai Pengobatan melampirkan Buku Rekening atas nama badan usaha atau perusahaan
√
(bukan perorangan)

3 Surat Izin Operasional Klinik √

Surat Izin Peraktek Dokter yang masih berlaku dan STR Dokter Umum dan Dokter Gigi dimasing- masing Faskes
4 √
(Fotocopy Jelas).

Surat Ijin Praktek/ Surat Ijin Kerja yang masih berlaku dan STR, Perawat, Apoteker, Analis dan tenaga medis
5 √
lainnya dimasing-masing Faskes (Fotocopy Jelas).

6 Sertifikat Pelatihan Kompetensi dokter FKTP :

a. Kedokteran Keluarga/Primary Care
b. Sertifikat keahlian medis endokrin PERKENI
c. Pelatihan Kesehatan Kerja √
Setifikat P3KGB (Pendidikan Pelatihan Profesional Kedokteran Gigi Berkelanjutan) atau sertifikat kompetensi
d.
UKDGI (Uji Kompetensi Dokter Gigi Indonesia)
e. Sertifikat keahlian medis dari organisasi profesi lainnya (misal: ATLS, ACLS, dll) √

f. Sertifikat Pelataihan terkait Pemeriksaan Refraksi atau sejenis nya

7 Denah lokasi Faskes Tk I dan Dokumentasi/ Foto – Foto Faskes Tk I berwarna sebagai berikut:

* Plang Utama Faskes TK I berupa Neon Box dengan ukuran minimal 60 X 90 CM dan menyampaikan isi Plang
Utama bahwa Melayani pasien JKN- KIS BPJS Kesehatan (provider sign)

* Papan Informasi Jadwal Praktek Dokter Umum/ Dokter Gigi (nama dokter, hari dan jam praktek dokter) dalam
bentuk poster atau sejenisnya dengan ukuran minimal 40 X 60 CM dipajang pada loket pendaftaran dan
diperbanyak dalam bentuk leaflet (provider sign).

* Papan Informasi terkait Hak dan Kewajiban Pasien sesuai Perpres 19 thn 2016, Permenkes 28 thn 2014dan
Permenkes 99 thn 2016, dalam bentuk poster atau sejenisnya minimal ukuran polio yang dipigura/dibingkai dan
dipajang pada loket pendaftaran dan diperbanyak dalam bentuk leaflet (provider sign).

* Papan Informasi terkait Pelayanan Kesehatan yang Dijamin dan Tidak Dijamin sesuai Perpres 19 thn 2016,
Permenkes 28 thn 2014dan Permenkes 99 thn 2016, dalam bentuk poster atau sejenisnya minimal ukuran polio
yang dipigura/dibingkai dan dipajang pada loket pendaftaran dan diperbanyak dalam bentuk leaflet (provider
sign).

* Papan Informasi terkait Alur Pendaftaran Pasien JKN – BPJS Kesehatan di Faskes TK I sesuai dengan kondisi
masing – masing Faskes Tk dalam bentuk poster atau sejenisnya minimal ukuran polio yang dipigura/dibingkai
dan dipajang pada lobi utama Faskes TK I atau loket pendaftaran (provider sign).
 * Papan Informasi Call Center PIC/ Nomor Hp Penaggung Jawab masing – masing Faskes TK I

* Petunjuk Arah tempat pendaftaran pasien JKN – BPJS Kesetahatan yang mudah dilihat dan dipahami dan
dipasang mulai dari pintu masuk, ruang pendaftaran, ruang tunggu, ruang poli, ruang obat dan sebagainya
(provider sign).

* PadaFaskes TK I yang memiliki Fasilitas Pelayanan Rawat Inap Tingkat Pertama agar dapat menyediakan
ketentuan administrasi dan penjaminan rawat inap berupa Informed consent rawat inap dengan ukuran polio
(provider sign).

* Tampilan depan Faskes TK I, ruang pendaftaran ,ruang tunggu,ruang periksa atau poli, ruang obat, ruang lab,
ruang rekam medis, ruang pertemuan, dan toilet pasien.

Pembaharuan Kontrak Kerja Sama dengan Jejaring dengan Masa berlaku Perjanjian Kerja Sama MINIMAL
8
1 Tahun (sampai dengan 31 Desember 2023) sebagai berikut :

1) Jejaring Laboratorium dapat melampirkan :

a. Perjanjian kerja sama antara Klinik / DPP dengan Laboratorium √

b. Surat Ijin Laboratorium √

c. Surat Ijin Kerja Analis Laboratorium √

d. Surat Pernyataan Nomor Rekening Laboratorium √

e. Foto Copy KTP Pimpinan Laboratorium, NPWP dan Buku Rekening Laboratorium √

f. Data Jejaring laboratorium √

2) Jejaring Apotek dapat melampirkan :

a. Perjanjian kerja sama antara Klinik / DPP dengan Apotek √

b. Surat Ijin Apotek √

c. Surat Ijin Praktek Apoteker √

d. Surat Pernyataan Nomor Rekening Apotek √

e. Foto Copy KTP Pimpinan Apotek, NPWP dan Buku Rekening Apotek √

f. Data data jejaring apotek √

3) Jejaring Pelayanan Gigi dapat melampirkan :
a. Perjanjian kerja sama antara Klinik / DPP dengan Dokter Gigi

b. Surat Ijin Praktek Dokter Gigi

c. Surat Pernyataan Nomor Rekening Apotek

d. Foto Copy KTP Pimpinan Apotek, NPWP dan Buku Rekening Apotek

e. Data jejaring gigi

4) Jejaring Bidan (Jejaring Bidan diharapkan berada dalam wilayah Kabupaten / Kota yang sama dengan
Faskes Tk I dapat melampirkan :
a. Perjanjian kerja sama antara Klinik / DPP dengan Bidan ber materai Rp. 10.000,- √

b. Surat Izin Praktek /Kerja Bidan √

c. Surat Pernyataan Nomor Rekening Bidan √

d. Fotocopy KTP, NPWP dan Buku Rekening Bidan (Fotocopy Jelas). √

e. Data jejaring bidan √

5) Jejaring Pelayanan TB (Dinas Kesehatan Kab Kota/ Puskesmas):

a. Perjanjian kerja sama antara Klinik / DPP dengan Dinas Kesehatan Kab Kota/ Puskesmas
b. SIK dan Sertifikat Petugas TB (Jika PKS dgn Puskesmas)
NB. PRINT OUT
APLIKASI PENGAJUAN SEBAGAI
FASKES TINGKAT PERTAMA BPJS KESEHATAN

I. DATA FASILITAS KESEHATAN

1. Nama Fasilitas Kesehatan : KLINIK PRATAMA RUMAPEA

2. Nama Pimpinan Faskes : Lisa Novianti Sitompul

3. Tipe Praktek : Perorangan √ Klinik Rawat Jalan Klinik Rawat Inap Puskesmas Faskes TNI

Faskes POLRI Lainnya ………

Jumlah Tempat Tidur (jika rawat inap) :……………………………………………………………
4. Nomor Ijin Praktek / : 5052300350180000
Ijin Operasional

5. Alamat Praktek :

a. Jalan dan Nomor jalan ahmadyani o 280

b. Kelurahan - Kecamatan asuhan siantar timur

c. Kecamatan - Kabupaten ………………………………………………. ……………………………………………….

d. Propinsi - Kode Pos sumatera utara kode pos ###

6. Alamat Email : rumapeaklinik@gmail.com

7. Telepon - Faksimili : Fixed ………………………………… HP ………………………………….

Faks. …………………………………

8. NPWP : 50.523.943.4-117.000

II. DATA KETENAGAAN

1. Nama Dokter 1. dr. Dina Hidayati Sitompul No. SIP

503/96/SIP-D/DPMPTSP/V/2023

2. dr. Neubrina Raseuky Sukamto No. SIP

503/94/SIP-D/DPMPTSP/V/2023

3. dr. Octo Feliani Sinaga No. SIP

503/95/SIP-D/DPMPTSP/V/2023

2. Nama Dokter Gigi ……………………………………………………….. No. SIP …………………….

………………………………………………………..

3. Nama Dokter Pengganti 1. ……………………………………………………….. No. SIP …………………….

2. ……………………………………………………….. No. SIP …………………….

4. Tenaga Kesehatan Lain 1. Perawat 1 Orang 2. Apoteker ........ Orang

3. Bidan 1 Orang 4. Nakes lainnya 1 orang Sebutkan (Administrasi)

5. Tenaga Administrasi 1 Orang

6 Organisasi / Asosiasi yang diikuti :

No Nama Organisasi

III. DATA PELAYANAN

1. Waktu Praktek
a. Hari Kerja (Senin sd Sabtu) Pelayanan Umum : 8 Jam, Pagi Jam 07.00 WIB S.D Malam Jam 21.00 WIB
Pelayanan Gigi : ........ Jam, Pagi Jam .......... S.D.........., Sore/Malam Jam .......... S.d. ..............

b. Hari Minggu/Libur Pelayanan Umum : 8 Jam, Pagi Jam 07.00 WIB S.D Malam Jam 21.00 WIB
Pelayanan Gigi : ........ Jam, Pagi Jam .......... S.D.........., Sore/Malam Jam .......... S.d. ..............
 2. Jumlah rata-rata Pasien Umum yang dilayani per hari : 5 orang

3. Pelayanan Obat (Pilih) Dispensing, Izin Dinkes Nomor ..................... (terlampir)

√ Jejaring, Apotek Manjur , Nomor kontrak ....................... (terlampir)

Layanan satu atap, Izin Dinkes Nomor ..................... (terlampir)

4. Laboratorium (Pilih) √ Jejaring, Laboratorium Healthy Medika , Nomor kontrak ...................... (terlampir)

Layanan satu atap, izin Dinkes Nomor ..................... (terlampir)

5. Kerjasama dengan Perusahaan / Asuransi Lain :

........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................

6. Penghargaan yang diterima :

.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................

Dengan ini mengajukan permohonan untuk menjadi Provider BPJS Kesehatan. Saya menjamin bahwa semua informasi yang saya berikan dalam aplikasi ini
termasuk pada lampiran adalah benar. Dan Saya memberi hak kepada BPJS Kesehatan untuk menghubungi organisasi atau individu terkait untuk
Pematangsiantar, Oktober 2023

Materai
Rp.10.000

(Lisa Novianti Sitompul)

NB. PRINT OUT

SURAT PERNYATAAN
YANG BERTANDA TANGAN DIBAWAH INI
NAMA : Lisa Novianti Sitompul
JABATAN : Pimpinan Klinik
NAMA FASKES : Klinik Pratama Rumapea
JUMLAH TEMPAT
TIDUR (JIKA :
RAWAT INAP)
ALAMAT JLN. : Jln. Ahmad Yani No.280
KELURAHAN : Asuhan
KECAMATAN : Siantar Timur
KAB/KOTA : Pematangsiantar
KODE POS : 21137

PENGALAMAN MENGGUNAKAN
KONDISI SAAT INI STATUS KERJASAMA*
SISTEM APLIKASI P-CARE*

BPJS BPJS
ASURANSI LAIN SUDAH BELUM
KESEHATAN KETENAGAKERJAAN

MENYATAKAN BERSEDIA/ TIDAK BERSEDIA**

1. BERSDIA / TIDAK BERSEDIA MENJADI PENYEDIA PELAYANAN KESEHATAN SERTA PROGRAM JAMINAN
KESEHATAN NASIONAL YANG DIKELOLA BPJS KESEHATAN

2. MEMATUHI KETENTUAN PERATURAN PERUNDANGANGAN YANG BERLAKU DI BPJS KESEHATAN

3. MEMBERIKAN KEMUDAHAN AKSES REKAM MEDIS

DEMIKIAN PERNYATAAN INI DIBUAT UNTUK DIPERGUNAKAN SEBAGAIMANA MESTINYA.

Pematangsiantar Oktober 2023

Yang membuat pernyataan

(Lisa Novianti Sitompul)

Keterangan:
* Beri tanda √ pada kolom yang sesuai
** Coret yang tidak perlu
 FORMULIR SELF ASSESSMENT
FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA BPJS KESEHATAN
(KLINIK PRATAMA)
I. PERSYARATAN ADMINISTRASI ( KRITERIA MUTLAK )

1. Nama Faskes : Klinik Pratama Rumapea

2. Nama Pimpinan Faskes : Lisa Novianti Sitompul

3. Alamat Praktek : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………Kode Pos (wajib di isi)…………………………

4. No. Telepon : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

5. Email : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

6. Dokumen Pendukung a. Surat / Aplikasi Permohonan Kerjasama menjadi FKTP BPJS Kesehatan

b. Surat Izin Operasional (Sertifikat Standar Usaha Klinik), Surat Izin Praktik (SIP) bagi dokter/dokter gigi, Surat Izin Praktik atau Surat Izin Kerja (SD
Surat Izin Apoteker (SIPA) bagi Apoteker dalam hal klinik menyelenggarakan pelayanan kefarmasian.

c. Sertifikat Akreditasi / Copy surat komitmen untuk menjaga dan melakukan upaya peningkatan mutu

d. Perjanjian kerjasama dengan Laboratorium, Apotek, dan Jejaring lainnya (jika diperlukan).

e. Surat Pernyataan kesediaan mematuhi seluruh ketentuan program Jaminan Kesehatan Nasional meliputi :
* Kesediaan mematuhi peraturan Perundangan yang berlaku
* Kesediaan memberikan kemudahan akses rekam medis

f. Nomor Pokok Wajib Pajak atas nama Faskes/ Yayasan/pemilik

Keterangan
 o Persyaratan administrasi harus dipenuhi oleh setiap calon FKTP BPJS Kesehatan
o Penilaian terhadap kriteria teknis dapat dilakukan setelah seluruh persyaratan administrasi terpenuhi.

II. PERSYARATAN TEKNIS

KRITERIA
A. SUMBER DAYA MANUSIA
1. Ketenagaan
a. Dokter Umum (yang praktik minimal 7 jam sehari). 1 orang √ 2 orang ≥ 3 orang
b. Dokter Gigi (yang praktik minimal 6 jam sehari). √ tidak ada 1 orang ≥ 2 orang
c. Dokter pengganti jika dokter utama berhalangan praktik tidak ada √ 1 orang ≥ 2 orang
d. Perawat tidak ada √ 1 orang ≥ 2 orang
e. Bidan tidak ada √ 1 orang ≥ 2 orang
f. Apoteker √ tidak ada ≥ 1 orang
g. Petugas Administrasi tidak ada √ 1 orang ≥ 2 orang
h. Petugas informasi dan penanganan keluhan tidak ada √ 1 orang
i. Refraksionis Optisien/Optometris √ tidak ada 1 orang

2. Pelatihan Kompetensi (salah satu dokter klinik)

a. Kedokteran Keluarga/Primary Care √ Tidak Ada Ada
b. Sertifikat pelatihan medis endokrin √ Tidak Ada Ada
c. Sertifikat pelatihan medis hipertensi √ Tidak Ada Ada
d. Sertifikat pelatihan medis penanggulangan Tuberculosis √ Tidak Ada Ada
e. Sertifikat keahlian medis dari organisasi profesi lainnya: Tidak Ada √ Ada
Misal : ATLS, BLS-ACLS, EIMED dll
- Sebutkan …………………..
3. Penghargaan / Prestasi Klinik
a. Akreditasi √ tidak pernah pernah tahun ……………
b. Penghargaan dari Kemenkes √ tidak pernah pernah tahun ……………
c. Penghargaan dari BPJS Kesehatan √ tidak pernah pernah tahun ……………
d. Penghargaan lain-lain √ tidak pernah pernah tahun ……………

B. SARANA DAN PRASARANA

1. Bangunan
a. Bangunan Lokasi Klinik √ Sewa/Pinjam Pakai Hak Milik
b. Akses Lokasi dilalui kendaraan roda 4 Tidak dilalui kendaraan roda 4 √ Dilalui kendaraan roda 4

c. Akses jalan menuju lokasi klinik Satu arah √ Dua arah

d. Tempat Parkir Tidak Ada Kend. Roda 2 √ Kend. Roda 2 & Roda 4
e. Sarana air bersih Tidak Ada √ Ada
f. Dokumen SPPL Tidak Ada √ Ada

2. Ruangan Pendukung
a. Ruang tunggu / ruang pendaftaran Tidak Ada √ Ada, Kapasitas 8 Orang
b. Ruang Periksa/Konsultasi poli umum Tidak Ada √ Ada 1 Poli Ada > 1 Poli, Jumlah Poli ……
c. Ruang periksa poli Gigi √ Tidak Ada Ada
d. Ruang periksa KIA Tidak Ada √ Ada
e. Ruang Tindakan Tidak Ada √ Ada
f. Ruang Rekam Medik Tidak Ada √ Ada
g. Ruang Obat/Farmasi Tidak Ada √ Ada
h. Ruang Adm. / Tata Usaha Tidak Ada √ Ada
i. Ruang Laboratorium √ Tidak Ada Ada
j. Toilet Pasien Tidak Ada √ Ada
k. Pojok Asi Tidak Ada √ Ada

3. Perlengkapan ruang praktik menyesuaikan dengan jumlah poli

a. Tempat tidur periksa Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah poli √ Ada sesuai jumlah poli
b. Meja dan kursi dokter Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah poli √ Ada sesuai jumlah poli
c. Kursi pasien Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah poli √ Ada sesuai jumlah poli
d. Lemari obat dan peralatan Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah poli √ Ada sesuai jumlah poli
e. Wastafel/tempat cuci tangan Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah poli √ Ada sesuai jumlah poli
f. Desinfektan Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah poli √ Ada sesuai jumlah poli
g. Masker Medis & APD Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah poli √ Ada sesuai jumlah poli
h. Tempat sampah medis Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah poli √ Ada sesuai jumlah poli
i. Tempat sampah non medis Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah poli √ Ada sesuai jumlah poli
4. Perlengkapan penunjang administrasi
a. Kartu pasien Tidak Ada Ada kurang mencukupi √ Ada mencukupi

b. Blanko resep Tidak Ada Ada kurang mencukupi √ Ada mencukupi

c. Formulir persetujuan tindakan medik Tidak Ada Ada kurang mencukupi √ Ada mencukupi
(informed consent )
d. Formulir keterangan sehat/sakit Tidak Ada Ada kurang mencukupi √ Ada mencukupi

e. Formulir rujukan Tidak Ada Ada kurang mencukupi √ Ada mencukupi

f. Tempat penyimpanan berkas rekam medis Tidak Ada Ada kurang mencukupi √ Ada mencukupi

g. Tempat penyimpanan untuk buku, blanko/formulir Tidak Ada Ada kurang mencukupi √ Ada mencukupi

5. Perlengkapan penunjang umum

a. Sistem Antrean Tidak Ada √ Ada
b. TV Tidak Ada √ Ada
c. Alat pemadam kebakaran Tidak Ada √ Ada
d. Air minum untuk Pasien Tidak Ada √ Ada
e. AC √ Tidak Ada Ada

6. Sarana penanganan keluhan pasien

a. Contact Person Tidak ada √ Ada
b. Kotak saran Tidak ada √ Ada
c. Informasi banner Tidak ada √ Ada

C. JARINGAN KOMUNIKASI

a. Komputer/Laptop/Notebook/Tab Tidak Ada √ Ada

b. Jaringan Internet (wajib ada kecuali wilayah terkendala jarkomdat) Tidak Ada √ Ada
c. Alat Komunikasi (Telepon/HP) Tidak Ada √ Ada
d. Printer Tidak Ada √ Ada
e. Scanner (bisa menggunakan HP) Tidak Ada √ Ada
D. PERALATAN MEDIS, OBAT-OBATAN, DAN PERLENGKAPAN EDUKASI

1. Peralatan medis
Rincian :
a. Stetoskop Tidak Ada √ Ada
b. Tensimeter Tidak Ada √ Ada
c. Lampu senter atau lampu kepala Tidak Ada √ Ada
d. Penekan lidah (spatula) Tidak Ada √ Ada
e. Timbangan badan dan pengukur tinggi badan Tidak Ada √ Ada
f. Termometer Tidak Ada √ Ada
g. Palu refleks Tidak Ada √ Ada
h. Spuit disposibel dan jarum suntik Tidak Ada √ Ada
i. Scalpel Tidak Ada √ Ada
j. Set infus Tidak Ada √ Ada
k. Pinset anatomis dan sirurgis Tidak Ada √ Ada
l. Forsep hemostatik Tidak Ada √ Ada
m. Jarum kulit Tidak Ada √ Ada
n. Benang otot dan benang sutra Tidak Ada √ Ada
o. Doppler Tidak Ada √ Ada
p. Suction Tidak Ada √ Ada
q. Otoscope dan serumen ekstraktor Tidak Ada √ Ada
r. Spekulum telinga & hidung Tidak Ada √ Ada
s. BTA Tidak Ada √ Ada
t. Snellen Chart Tidak Ada √ Ada
u. Pinhole Tidak Ada √ Ada
v. Kartu Jaeger Tidak Ada √ Ada
w. Satu set trial frame dan trial lenses Tidak Ada √ Ada
x. Set rehabilitasi medis sederhana (pemanas Inflamasi) Tidak Ada √ Ada
y. Spirometri Tidak Ada √ Ada

2. Peralatan medis gigi

Rincian :
a. Kursi Pemeriksaan Gigi (Dental Chair) Tidak Ada Ada
b. Alat Sterilisasi Basah atau Kering Tidak Ada Ada
c. Lampu Praktik Tidak Ada Ada
 d. High Speed Bor Tidak Ada Ada
e. Low Speed Bor Tidak Ada Ada
f. Hand Instrument (seperti kaca mulut, cement spatula, excavator, Sonde, Pinset, dll) Tidak Ada Ada
g. Alat Ekstraksi (Tang Anterior, Tang Premolar, Tang Bayonet, Tang Posterior) set anak Tidak Ada Ada
h. Alat Ekstraksi (Tang Anterior, Tang Premolar, Tang Bayonet, Tang Posterior) set dewasa Tidak Ada Ada
i. Scaler Unit Tidak Ada Ada
j. Light Cure Unit Tidak Ada Ada
k. RO Viewer Tidak Ada Ada
l. Bein Tidak Ada Ada
m. Crayer Tidak Ada Ada
n. Nierbaken Tidak Ada Ada
o. Glass Slab/Glass Plate Tidak Ada Ada
p. Sendok Cetak Tidak Ada Ada

3. Peralatan keadaan darurat

a. Oksigen dan Penunjangnya Tidak Ada √ Ada
b. Ambu bag Tidak Ada √ Ada
c. Adult and Pediatric Airways Tidak Ada √ Ada

4. Obat-obatan
a. Obat essential Tidak ada Kurang Lengkap √ Lengkap
(Obat Suntik, Cairan Infus , Anestesi Lokal )
b. Obat emergency Tidak ada Kurang Lengkap √ Lengkap
Sesuai Kepmenkes tentang Daftar Obat Keadaan Darurat Medis

5. Bahan Medis Habis Pakai Pelayanan Gigi

a. Glass Ionomer Tidak Ada Ada
b. Resin Composite Tidak Ada Ada
c. Tambalan sementara (misal Fletcher set dll) Tidak Ada Ada
d. Chlor Ethyl Tidak Ada Ada
e. Lidocaine Tidak Ada Ada
f. Kalsium Hidroxide Tidak Ada Ada
g. Eugenol Tidak Ada Ada
h. Cavity Cleanser Tidak Ada Ada
i. Formokresol atau padanannya Tidak Ada Ada
j. Formaldehide atau padanannya Tidak Ada Ada
k. Dental Alginate Tidak Ada Ada
l. Antiseptic Tidak Ada Ada
m. Sarung Tangan Disposable Tidak Ada Ada
 n. Spuit Tidak Ada Ada

6. Obat Emergency Pelayanan Gigi

a. Antihistamin Tidak Ada Ada
b. Adrenalin Tidak Ada Ada

7. Peralatan Medis Tambahan

Rincian :
a. Timbangan bayi Tidak Ada √ Ada
b. Nebulizer Tidak Ada √ Ada
c. Forsep dressing 6" Tidak Ada √ Ada
d. Forsep spons Tidak Ada √ Ada
e. Peak flow meter Tidak Ada √ Ada
f. Sterilisator basah atau kering Tidak Ada √ Ada
g. Asthma control test Tidak Ada √ Ada
h. Piala ginjal (neerbekken/bengkok) Tidak Ada √ Ada
i. Nelaton kateter Tidak Ada √ Ada
j. Spekulum Vagina Tidak Ada √ Ada
k. Kateter Uretral Tidak Ada √ Ada
l. Kanul suction Tidak Ada √ Ada
m. KB Kit Tidak Ada √ Ada
n. Loupe (kaca pembesar) Tidak Ada √ Ada
o. Refraktometer Tidak Ada √ Ada

8. Peralatan Kunjungan Rumah

(terpisah tidak digabung dengan perlengkapan praktek)
a. Stetoskop Tidak Ada √ Ada
b. Tensimeter Tidak Ada √ Ada
c. Termometer Tidak Ada √ Ada
d. Senter Tidak Ada √ Ada

9. Perlengkapan Edukasi
a. Poster/Leaflet/Booklet Tidak ada √ Ada
b. Media Informasi Digital Tidak ada √ Ada
c. Alat Peraga / Model Tidak ada √ Ada
d. Soundsystem Tidak ada √ Ada
e Media Sosial Tidak ada √ Ada
E. LINGKUP PELAYANAN
1. Konsultasi/Pemeriksaan/Pengobatan

a. Jam Pelayanan < 7 jam √ 7- 23 Jam 24 jam

b. Hari Pelayanan < 5 hr kerja √ hari kerja 5 hari kerja & hari libur

2. Pelayanan Obat √ Jejaring Layanan satu atap

3. Pelayanan Laboratorium Pratama √ Jejaring Layanan satu atap

4. Pelayanan Tb √ Tidak Ada Sebagai Jejaring Layanan Satu Atap

5. Pelayanan Imunisasi √ Jejaring Layanan satu atap

6. Pelayanan Antenatal Care ( ANC), Post Natal Care (PNC) √ Jejaring Layanan satu atap

7. Pelayanan Persalinan √ Jejaring Layanan satu atap

8. Pelayanan Keluarga Berencana Tidak Ada √ Ada

9. Kunjungan rumah Tidak Ada Tidak Rutin √ Rutin setiap senin

10. Promosi Kesehatan ( Edukasi Kelompok & Olahraga ) Tidak Ada √ Ada

11. Prothesa Gigi √ Tidak Ada Ada

 KOMITMEN NORMA KAPTASI FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA
BPJS KESEHATAN CABANG PEMATANGSIANTAR TAHUN 2023

YANG BERTANDA TANGAN DIBAWAH INI

NAMA : Lisa Novianti Sitompul
JABATAN Pimpinan Klinik
NAMA FASKES Klinik Pratama Rumapea
ALAMAT Jl Ahmad Yani No 280
KELURAHAN :Asuhan
KECAMATAN : Siantar Timur
NO TELP/ HP : 082211491654

Ketentuan Kapitasi Berdasarkan Permenkes Nomor 52 Tahun 2016 dan Kesepakatan Bersama Asosiasi Dinkes Seluruh Indonesia, Asosiasi Klinik Indonesia dan Perhimpunan Klinik dan
Fasilitas Pelayanan Kesehatan Primer Indonesia Wilayah Provinsi Sumut Dengan BPJS Kesehatan tentang Kesepakatan Tarif Pelayanan Kesehatan Bagi Peserta BPJS Kesehatan di Faskes
Tk I Tahun 2020

NO JENIS FKTP JENIS NORMA KAPITASI KLASIFIKASI KETERANGAN

1. Dokter umum 2 Orang
2. Dokter gigi Jejaring
3. Perawat /bidan 2
KLINIK
1 KAPITASI 9000
PRATAMA
4. Pelayanan Lab (Jejaring , PKS dan SIK
Analis Terlampir)
5. Pelayanan Obat/ Apotek (Satu Atap/
Jejaring dengan Apotek Terdekat dari
FKTP ,PKS dan SIPATerlampir)
1. dr. umum berpraktek dgn sistem bergantian minimal 8 jam per dokter
per shift dengan Jam Pelayanan Klinik 16 Jam
2. drg Jejaring berpraktek minimal 6 jam
3. Untuk Jam Operasional Klinik Kurang dari 16 Jam maka dr.umum
berperaktek secara paralel/ 2 orang dokter umum praktek bersamaan
selama 8 Jam
4. Untuk FKTP yang memberikan Pelayanan dengan mekanisme dokter
umum praktek secara paralel/ 2 orang dokter umum praktek bersamaan
dengan Kriteria Peserta terdaftar di FKTP lebih dari 5000 dan
menyediakan 2 Poli Umum

BERKOMITMEN BAHWA :

1. BERSEDIA MENJADI PENYEDIA PELAYANAN KESEHATAN SERTA PROGRAM JAMINAN KESEHATAN NASIONAL YANG DIKELOLA BPJS KESEHATAN

2. MEMAHAMI KETENTUAN NORMA KAPITASI BERDASARKAN PERMENKES NOMOR 52 TAHUN 2016 DAN KESEPAKATAN BERSAMA ASOSIASI DINKES
SELURUH INDONESIA, ASOSIASI KLINIK INDONESIA DAN PERHIMPUNAN KLINIK DAN FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN PRIMER INDONESIA
WILAYAH PROVINSI SUMUT DENGAN BPJS KESEHATAN TENTANG KESEPAKATAN TARIF PELAYANAN KESEHATAN BAGI PESERTA BPJS KESEHATAN
DIFASKES TK I TAHUN 2019

3. BERSEDIA MENJALANKAN PELAYANAN KESEHATAN DENGAN BAIK SESUAI DENGAN KETENTUAN YANG BERLAKU DAN MEMENUHI PELAYANAN
KESEHATAN BERDASARKAN KETENTUAN NORMA KAPITASI Rp 9,000 (SEMBILAN RIBU RUPIAH) PERBULAN PERJIWA TERDAFTAR DAN
MEMBERIKAN DATA TERKAIT KOMITMEN INI DENGAN SEBENAR BENARNYA.

DEMIKIAN KOMITMEN INI SAYA PERBUAT UNTUK DIPERGUNAKAN SEBAGAIMANA MESTINYA.

Pematangsiantar Oktober 2023

PIMPINAN FASKES TK I

Materai
Rp.10.000

(Lisa Novianti Sitompul)

 KOMITMEN NORMA KAPTASI FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA
BPJS KESEHATAN CABANG PEMATANGSIANTAR TAHUN 2023

YANG BERTANDA TANGAN DIBAWAH INI

NAMA :
JABATAN :
NAMA FASKES :
ALAMAT :
KELURAHAN :
KECAMATAN :
NO TELP/ HP :

Ketentuan Kapitasi Berdasarkan Permenkes Nomor 52 Tahun 2016 dan Kesepakatan Bersama Asosiasi Dinkes Seluruh Indonesia, Asosiasi Klinik Indonesia dan Perhimpunan Klinik dan Fasilitas Pelayanan
Kesehatan Primer Indonesia Wilayah Provinsi Sumut Dengan BPJS Kesehatan tentang Kesepakatan Tarif Pelayanan Kesehatan Bagi Peserta BPJS Kesehatan di Faskes Tk I Tahun 2020

NO JENIS FKTP JENIS NORMA KAPITASI KLASIFIKASI KETERANGAN

1. Dokter umum 2 Orang 1. Memiliki minimal 2 (dua) poli umum, 1 poli gigi

2. Memiliki minimal 2 (dua) dr. umum berpraktek secara bersamaan minimal 6 jam dan
2. Dokter gigi 1 orang (Pelayanan satu atap) dapat disesuaikan dgn jam ramainya pasien berkunjung ke Faskes TK I

3 KLINIK PRATAMA
3. Jumlah poli atw jumlah dr. umum dengan sistem pelayanan secara paralel disesuaikan
3. Perawat /bidan 2 dengan jumlah peserta terdaftar dengan ketentuan 1 : 5000 contohnya:
KAPITASI 10.000
a./ Jumlah peserta terdaftar 1 sd 10.000 : 2 dr umum dan 2 Poli umum Jam Operasional
4. Pelayanan Lab (Jejaring , PKS dan SIK Analis Terlampir) klinik minimal 16 Jam

5. Pelayanan Obat/ Apotek (Satu Atap/ Jejaring dengan b./ Jumlah peserta terdaftar 10.001 sd 15.000 : 3 dr umum dan 3 Poli umum Jam
Apotek Terdekat dari FKTP ,PKS dan SIPATerlampir) Operasional klinik 24 Jam

c./ Jumlah peserta terdaftar 15.001 sd 20.000 : 4 dr umum dan 4 Poli umum Jam
Operasional klinik 24 Jam dan seterusnya

BERKOMITMEN BAHWA :

1. BERSEDIA MENJADI PENYEDIA PELAYANAN KESEHATAN SERTA PROGRAM JAMINAN KESEHATAN NASIONAL YANG DIKELOLA BPJS KESEHATAN

2. MEMAHAMI KETENTUAN NORMA KAPITASI BERDASARKAN PERMENKES NOMOR 52 TAHUN 2016 DAN KESEPAKATAN BERSAMA ASOSIASI DINKES SELURUH INDONESIA, ASOSIASI KLINIK
INDONESIA DAN PERHIMPUNAN KLINIK DAN FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN PRIMER INDONESIA WILAYAH PROVINSI SUMUT DENGAN BPJS KESEHATAN TENTANG KESEPAKATAN TARIF
PELAYANAN KESEHATAN BAGI PESERTA BPJS KESEHATAN DIFASKES TK I TAHUN 2019

3. BERSEDIA MENJALANKAN PELAYANAN KESEHATAN DENGAN BAIK SESUAI DENGAN KETENTUAN YANG BERLAKU DAN MEMENUHI PELAYANAN KESEHATAN BERDASARKAN KETENTUAN
NORMA KAPITASI Rp 10.000 (SEPULUH RIBU RUPIAH) PERBULAN PERJIWA TERDAFTAR DAN MEMBERIKAN DATA TERKAIT KOMITMEN INI DENGAN SEBENAR BENARNYA.

DEMIKIAN KOMITMEN INI SAYA PERBUAT UNTUK DIPERGUNAKAN SEBAGAIMANA MESTINYA.

Pematangsiantar ......................2022
PIMPINAN FASKES TK I

Materai
Rp.10.000

TTD DAN STEMPEL

 FORMAT DATA PROFIL KLINIK Pratama Rumapea

NO KATEGORI NO SUB KATEGORI

1 NAMA FKTP SESUAI IJIN OPERASIONAL : Klinik Rumapea

2 TELEPON : 081396195309
3 FAKSIMILE :
4 EMAIL :rumapeaklinik@gmail.com
5 NAMA PEMILIK FKTP :Lisa Novianti Sitompul
6 NIK PEMILIK FKTP :1208015408970003
1 PROFIL 7 NO HP PEMILIK :082211491654
8 NAMA PIC FKTP :dr.Dina Hidayati Sitompul
9 HO HP PIC /HOT LINE SERVICE :081396195309
10 NO REKENING FKTP :8255313084
10 NAMA PADA REKENING : Klinik Rumapea Siantar
11 BANK : BCA
12 NAMA PADA NPWP FKTP :PT KLINIK RUMAPEA SIANTAR
13 NO NPWP FKTP :50.523.943.4-117.000
1 JALAN : JL Ahmad yani no 280
2 KELURAHAN : Asuhan
3 KECAMATAN : Siantar Timur
2 ALAMAT FKTP 4 KODE POS : 21137
5 TITIK KOORDINAS
6 a. LONGITUDE :
7 b. LATITUDE :

1 JENIS PELAYANAN (RAWAT INAP / NON : Non Rawat Inap

RAWAT INAP)
2 JLH TEMPAT TIDUR RAWAT INAP :
3 JENIS POLI : - Poli Umum
2 PELAYANAN - Poli Tindakan

1 NOMOR SIOP :05052300350180002

5 SURAT IJIN OPERASIONAL (SIOP) 2 TMT SIOP / TGL BERLAKUNYA SIOP 4-Aug-23
3 TAT SIOP /TGL BERAKHIRNYA SIOP : 04 agustus 2028
1 NAMA DR : dr.Dina Hidayati Sitompul
2 NO NIK : 1208017107870002
6 PENANGGUNGJAWAB (DOKTER PENANGGUNGJAWAB) 3 HP : 081265676854
4 EMAIL : dinasitompul11@gmail.com
5 JENIS KELAMIN : perempuan

1 HARI (SENIN SD SABTU/ MINGGU) : Senin s.d Minggu

7 JADWAL PRAKTER
2 JAM : 07,00 s.d 21.00
1 KONSULTASI MEDIS : ya
2 TINDAKAN MEDIK : ya
3 PELY GIGI : tidak
8 LAYANAN (YA / TIDAK/ JEJARING)
4 PELY OBAT/ APOTEK : jejaring
5 LABORATORIUM : jejaring
6 BIDAN : jejaring
1 AKREDITASI (YA / TIDAK) : tidak
9 AKREDITASI 2 TANGGAL AKREDITASI :

3 HASIL AKREDITASI :

Pematangsiantar Oktober 2023

PIMPINAN FASKES TK I

(Lisa Novianti Sitompul)

 JADWAL DAN JAM PELAYANAN DI KLINIK PRATAMA RUMAPEA TAHUN 2023
JAM PELAYANAN SESUAI HFIS AKSES
HARI POLI UMUM 1 POLI UMUM 2 POLI UMUM 3 POLI UMUM 4 POLI GIGI JAM ISTIRAHAT

JAM
NO JAM DR. UMUM DR.GIGI
JAM PELAYANAN JAM PELAYANAN PELAYANAN JAM PELAYANAN
NAMA NAMA NAMA NAMA PELAYANAN NAMA ( CONTOH : (CONTOH : MUDAH SULIT
( CONTOH : 08.00 SD ( CONTOH : 08.00 SD ( CONTOH : ( CONTOH : 08.00
DOKTER DOKTER DOKTER DOKTER ( CONTOH : DOKTER 13.00SD 13.00SD
24.00) 24.00) 08.00 SD SD 24.00)
08.00 SD 24.00) 13.30) 13.30)
24.00)

1 SENIN

2 SELASA

3 RABU

4 KAMIS

5 JUMAT

6 SABTU

7 MINGGU

Pematangsiantar ....................2022
Pimpinan Faskes Tk I

.............................................
 DAFTAR TENAGA MEDIS DI KLINIK ………………………... PADA TAHUN 2023
SAMA SAMA
BERLAKU BERAKHIR
NO JENIS TENAGA MEDIS NO NAMA NIK (NO KTP) NO HP EMAIL NO SIP /SIK ALAMAT PRAKTEK
(TGL/BULAN/T (TGL/BULAN/T
AHUN) AHUN)

DOKTER UMUM 1

1 2

DOKTER GIGI 1
2
2

3 PERAWAT 1

BIDAN 1

2
4
3

5 APOTEKER 1

1
TENAGA KESEHATAN
7 2
LAINNYA (JEJARING)
3 dst

NB. DALAM KONDISI SDM YG TDK MEMILIKI IJIN MAKA DATA SIP/ SIK DIKOSONGKAN DAN DSUSUN PD URUTAN TERBAWAH Pematangsiantar ......................2022

TTD dan STEMPEL PIMPINAN

 DAFTAR PIC DI KLINIK ………………………... PADA TAHUN 2023
NO HP YG BISA
NO JENIS TENAGA MEDIS NO NAMA NIK (NO KTP) NO HP TELEGRAM EMAIL TTD PIC
DIHUBUNGI

1
PIC INFORMASI DAN
1
PENANGANAN KELUHAN
DST

2
2 PIC PCARE
3

DST

PIC HFIS 1
3
DST

PIC WTA 1
4
DST

PIC KACA MATA 1

5
DST

PIC PRB 1
6
DST

PIC PROLANIS 1
7
DST

PIC KEPATUHAN DAN KBK 1

8
DST

PIC KEPATUHAN DAN KBK 1

9
DST

PIC KLAIM NON KAPITASI 1

PERSALINAN 2
10
GIGI PALSU 3

DLL 4

Pematangsiantar ......................2023

.............................................
NB. PRINT OUT

SURAT PERNYATAAN DAN PEMBERITAHUAN NOMOR REKENING

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama :
Jabatan :
Faskes :
Alamat :
No. Hp :
Alamat Email :
Dengan ini menyatakan bahwa Dana Kapitasi yang dibayarkan oleh Pihak BPJS Kesehatan dapat
ditransfer ke:
Nama :
Bank :
Nomor Rekening :
Turut saya lampirkan foto copy buku Rekenig.
Demikian pernyataan ini diperbuat dengan sebenarnya, atas perhatiannya kami ucapkan
terimakasih.

Pematangsiantar ......................2023
Hormat saya,
TTD DIATAS MATERAI DN STEMPEL

Materai 10000

NB. Lampirkan Foto Copy KTP

Lampirkan Foto Copy Buku Rekening
NB. PRINT OUT
SURAT PERNYATAAN DAN PEMBERITAHUAN NOMOR REKENING
Saya yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama :
Jabatan :
Faskes :
Alamat :
No. Hp :
Alamat Email :
Dengan ini menyatakan bahwa Dana Non Kapitasi yang dibayarkan oleh Pihak BPJS Kesehatan
dapat ditransfer ke:
Nama :
Bank :
Nomor Rekening :
Turut saya lampirkan foto copy buku Rekenig.
Demikian pernyataan ini diperbuat dengan sebenarnya, atas perhatiannya kami ucapkan
terimakasih.

Pematangsiantar ......................2023
Hormat saya,
TTD DIATAS MATERAI DN STEMPEL

Materai 10000

NB. Lampirkan Foto Copy KTP

Lampirkan Foto Copy Buku Rekening
NB. PRINT OUT
SURAT PERNYATAAN DAN PEMBERITAHUAN NOMOR REKENING
Saya yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama :
Jabatan :
Faskes :
Alamat :
No. Hp :
Alamat Email :
Dengan ini menyatakan bahwa Promotif dan Preventif yang dibayarkan oleh Pihak BPJS Kesehatan
dapat ditransfer ke:
Nama :
Bank :
Nomor Rekening :
Turut saya lampirkan foto copy buku Rekenig.
Demikian pernyataan ini diperbuat dengan sebenarnya, atas perhatiannya kami ucapkan
terimakasih.

Pematangsiantar ......................2023
Hormat saya,
TTD DIATAS MATERAI DN STEMPEL

Materai 10000

NB. Lampirkan Foto Copy KTP

Lampirkan Foto Copy Buku Rekening