Nomor : 1382/XIII-01/0722 Serang, 27 Juli 2022

Lampiran : Satu Berkas

Hal : Pelaksanaan Re-Kredensialing FKTP

Yth.
1. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota Se-Wilayah Cabang Serang
2. Pimpinan/Penanggung Jawab FKTP Se-Wilayah Cabang Serang
3. Pimpinan/Penanggung Jawab Apotek Se-Wilayah Cabang Serang
4. Pimpinan/Penanggung Jawab Laboratorium Se-Wilayah Cabang Serang
di
Tempat

Sehubungan dengan akan berakhirnya Perjanjian Kerja Sama (PKS) Tahun 2022 antara BPJS
Kesehatan dengan Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama tentang Pelayanan Kesehatan Tingkat
Pertama bagi Peserta Jaminan Kesehatan, maka kami sampaikan hal-hal sebagai berikut:

1. Dalam PKS Pasal 10 tentang Jangka Waktu Perjanjian pada ayat 2 disebutkan bahwa
“Selambat-lambatnya 3 (tiga) bulan sebelum berakhirnya jangka waktu perjanjian, PARA
PIHAK sepakat untuk saling memberitahukan maksudnya apabila hendak memperpanjang
Perjanjian ini”. Oleh karena itu, FKTP harap mengisi formulir kesediaan melakukan
perpanjangan kerjasama dengan BPJS Kesehatan (terlampir - Lampiran 1).

2. Bagi FKTP yang tidak bersedia melanjutkan kerjasama dengan BPJS Kesehatan harap mengisi
Surat Pernyataan Pengunduran diri diatas materai (terlampir - Lampiran 2) disertai alasan
tidak melanjutkan kerjasama.

3. Untuk tertib administrasi, maka FKTP harap menyerahkan kembali kelengkapan berkas
sebagai berikut:

Klinik
Dokter Praktek
No. Persyaratan Administrasi Puskesmas Pratama dan Apotek Laboratarium
Perorangan
TNI/POLRI

Surat Izin Operasional (yang masih

1 v v v v
berlaku)
SIP Tenaga Medis (Dokter umum,
2 Dokter Gigi, Perawat, Bidan, v v v v v
Apoteker dll)
3 NPWP BADAN v v v v v
4 SITU,SIUP/NIB + KTP PEMILIK - v v v v
SPPL/UKL-UPL dan MOU Dengan
5 v v v v v
Pihak Limbah yg masih berlaku
6 AKTA NOTARIS - v v v v
 Klinik
Dokter Praktek
No. Persyaratan Administrasi Puskesmas Pratama dan Apotek Laboratarium
Perorangan
TNI/POLRI

PKS Jejaring Apotek (Jika FKTP

tidak memiliki Apotek, dilengkapi
7 dengan SIP Apoteker dan SIO v v v - -
Apotek jejaring) berlaku 01
Januari 2023 – 31 Desember 2023
PKS Jejaring Laboratorium (Jika
FKTP tidak memiliki Laboratorium,
dilengkapi dengan SIO
8 Laboratorium dan SIP dokter v v v - -
penanggung jawab Laboratorium)
berlaku 01 Januari 2023 – 31
Desember 2023
PKS Jejaring Bidan (Jika FKTP
mempunyai jejaring bidan,
9 dilengkapi dengan SIPB jejaring) v v v - -
berlaku 01 Januari 2023 – 31
Desember 2023
SK Bupati tentang nama dan
10 nomor rekening Bendahara v - - - -
Kapitasi
SK Bupati / Walikota tentang
11 penetapan Puskesmas mampu v - - - -
PONED
SK Dinas Kesehatan tentang
penetapan Tim Teknis dan Tim
12 v - - - -
Pendukung Puskesmas mampu
PONED.
13 MOU dengan RS PONEK v - - - -
Formulir Self Assessment
14 Recredensialing (terlampir – v v v v v
Lampiran 3)
Surat Pernyataan kesediaan
mematuhi seluruh ketentuan
Program Jaminan Kesehatan
Nasional, meliputi :
- Kesediaan mematuhi peraturan
15 perundangan yang berlaku v v v v v

- Kesediaan memberikan
kemudahan akses rekam medis

(terlampir – Lampiran 4)
 Klinik
Dokter Praktek
No. Persyaratan Administrasi Puskesmas Pratama dan Apotek Laboratarium
Perorangan
TNI/POLRI
Surat Pernyataan memenuhi
standar mutu Pelayanan Peserta
16 JKN sebagai komitmen FKTP v v v v v
terhadap pelayanan Peserta
(terlampir – Lampiran 5)
Surat Pernyataan Nomor Rekening
17 dan NPWP (terlampir – Lampiran v v v v v
6)
Surat Pernyataan Memenuhi
18 Standar Mutu Pelayanan v v v - -
(terlampir – Lampiran 7)
Jadwal Praktek dokter umum,
dokter gigi dan Apotek (memuat
19 v v v v -
hari dan jam praktek) (terlampir –
Lampiran 8)

Surat Tugas PIC FKTP (terlampir –

20 v v v - -
Lampiran 9)

4. Berkas diatas di-scan berurutan sesuai nomor dan dikirim melalui email
bidangjmp@gmail.com paling lambat tanggal 08 Agustus 2022.
5. Dalam rangka perpanjangan kerja sama dan untuk mendapatkan FKTP yang berkomitmen dan
mampu memberikan pelayanan kesehatan yang berkualitas, pada bulan Agustus-Oktober
2022 BPJS Kesehatan akan melakukan Re-Kredensialing ke setiap FKTP baik melalui video
conference maupun pertemuan langsung. Re-kredensialing dilakukan terhadap aspek :
a. Fasilitas dan kemampuan pelayanan Kesehatan
b. Penyelenggaraan pelayanan kesehatan selama jangka waktu perjanjian
c. Kepatuhan dan komitmen terhadap perjanjian kerja sama dan program – program BPJS
Kesehatan.
Demikian disampaikan, atas perhatian dan kerja sama yang baik, diucapkan terima kasih.

Kepala

Tembusan :
1. Ketua Asklin Propinsi Banten
2. Kepala Kantor Kabupaten/Kota BPJS Kesehatan Wilayah KC Serang

RR/ra/PK00
Lampiran 1

SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN MELANJUTKAN KERJASAMA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ……………………………………………………………………………………………………

Jabatan : ……………………………………………………………………………………………………

Nama PPK Tk.I : ………………………………………………………………………………………………..….

Jenis : Klinik / Praktek Bersama / Praktek Perorangan *

Waktu Pelayanan : ………….. Hari / Minggu, ………… Jam / Hari

Alamat : ……………………………………………… Kelurahan ………..………………………

Kecamatan ……………………….…… Kabupaten/Kota *….…………………..

Kode POS …………………………..

Menyatakan bersedia / tidak bersedia* melanjutkan kerjasama menjadi Penyedia

Pelayanan Kesehatan bagi Peserta BPJS Kesehatan.

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

………………, ……………………… 2022

Yang Membuat Pernyataan

Materai
10.000 &
Stempel Faskes

……………………………………………..

Keterangan :

*Coret yang tidak perlu

Lampiran 2

SURAT PERNYATAAN PENGUNDURAN DIRI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : …………………………………………………………………………………………

Tempat/Tanggal Lahir : …………………………………………………………………………………………

Jenis Kelamin : ……………………………………………………………………………………..….

Nomor Izin Praktik : …………………………………………………………………………………………

Alamat Praktik : …………………………………………………………………………………………

……………………………………………….…………………………………………

Nomor Kontrak : …………………………………………………………………………………………

Menyatakan bahwa benar mengundurkan diri sebagai Pemberi Pelayanan Kesehatan

Tingkat Pertama bagi Peserta BPJS Kesehatan dengan alasan
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………..

Demikian surat pernyataan ini dibuat tanpa ada paksaan dari pihak manapun. Atas
perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih

………………, ……………………… 2022

Yang Membuat Pernyataan

Materai
10.000 &
Stempel
Faskes

……………………………………………..
Lampiran 4

SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ..................................................................................................................

Jabatan : .................................................................................................................

Nama PPK Tk. I : .................................. ..............................................................................

Jenis : Puskesmas / Klinik / Praktek Bersama / Praktek Perorangan**

WaktuPelayanan : …….… Hari / Minggu, ……… Jam / hari

Alamat : ......................................................Kelurahan............................................

Kecamatan ………………………… Kabupaten/Kota**..….………………………………..

Kode POS ...............

Kondisi Saat Ini :

PENGALAMAN
STATUS KERJASAMA* MENGGUNAKAN SISTEM
PEMBAYARAN KAPITASI*
Asuransi Sudah Belum
PT Askes Jamsostek Jamkesmas
Lain

Menyatakan bersedia / tidak bersedia** mematuhi seluruh ketentuan Program Jaminan Kesehatan
Nasional yang dikelola BPJS Kesehatan meliputi:
- Kesediaan mematuhi peraturan perundangan yang berlaku
- Kesediaan memberikan kemudahan akses rekam medis

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

…..........., ....................... 2022

Yang Membuat Pernyataan

Materai
10.000 & Stempel
Faskes
..........................................

Keterangan :
* beri tanda √ pada kolom yang sesuai
** Coret yang tidak perlu
Lampiran 5

KOMITMEN FASILITAS KESEHATAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : …………………………………………………..

Jabatan : …………………………………………………..

Nama FKTP/Apotek/Lab : ……………………………………………………

Alamat FKTP/Apotek/Lab : …………………………………………………..

…………………………………………………

Dengan ini menyatakan :

1. Bersedia mematuhi ketentuan Program Jaminan Kesehatan Nasional

2. Bersedia memenuhi Jam Praktik.
3. Bersedia menggunakan Aplikasi SIM BPJS.
4. Bersedia memberikan pelayanan sesuai panduan klinis pelayanan primer yang berlaku*
5. Bersedia mengelola peserta penderita penyakit kronis*

Demikian komitmen ini saya buat, untuk dilaksanakan dengan sebaik-baiknya.

……………, …………………..2022

Penanggung Jawab,

Materai
Rp 10.000

( ……………………………. )

Keterangan:
*) tidak berlaku bagi praktik dokter gigi perorangan, apotek, dan laboratorium.
Lampiran 6

SURAT PERNYATAAN

Nama : _________________________________________________________
Jabatan : _________________________________________________________
Nama FKTP : _________________________________________________________

Dengan ini menyatakan bahwa Rekening sebagai berikut:

Nomor Rekening : _________________________________________________________
Atas Nama : _________________________________________________________
Nama Bank / Cabang : ____________________ Cabang ______________________________
Pribadi / Badan : _________________________________________________________

Dengan ini menyatakan bahwa NPWP sebagai berikut:

Nomor NPWP : _________________________________________________________
Atas Nama : _________________________________________________________
Pribadi / Badan : _________________________________________________________

Adalah benar yang digunakan untuk pembayaran kapitasi dan non kapitasi oleh BPJS
Kesehatan Cabang Serang kepada FKTP : _________________________________________

Demikian Pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Serang, …………………………
Yang membuat pernyataan

Materai 10.000
+
Stempel

(………………………………….)
Lampiran 7

PERNYATAAN KOMITMEN PELAYANAN FKTP BPJS KESEHATAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
Nama FKTP :
Alamat FKTP :
Jabatan :
Dengan ini menyatakan komitmen pelayanan FKTP BPJS Kesehatan sebagai berikut :
1. Klinik bukan 24 jam, buka minimal 6 hari dalam seminggu.
2. Klinik bukan 24 jam, buka minimal 12 jam sehari.
3. Selama jam buka klinik wajib ada dokter umum.
4. Jumlah dokter umum ber – SIP yang berpraktek di klinik minimal 2 (dua) orang.
5. Klinik dengan jumlah peserta terdaftar lebih dari 10.000, maka jumlah dokter umum yang
berpraktek harus disesuaikan dan mengacu pada perbandingan Dokter Umum : Peserta
= 1 : 5000
6. Pelayanan dokter gigi setiap hari sesuai hari pelayanan klinik, dengan minimal jam praktek
6 jam sehari bagi klinik dengan peserta ≤ 10.000.
7. Klinik dengan jumlah peserta terdaftar lebih dari 10.000, maka jumlah dokter gigi yang
berpraktek harus disesuaikan dan mengacu pada perbandingan Dokter Gigi : Peserta
= 1 : 10.000
8. Apabila dokter umum/gigi berhalangan praktek maka harus ada dokter pengganti.
9. Menyiapkan pelayanan persalinan baik satu atap atau melalui jejaring.
10. Tidak melakukan pembatasan kunjungan dan pembedaan waktu pelayanan peserta BPJS
Kesehatan dengan pasien umum.
11. Tidak menarik biaya / urun biaya dari peserta untuk pelayanan gawat darurat dan
pelayanan pada hari libur pada klinik 24 jam.
12. Memberikan pelayanan kesehatan kepada peserta selain peserta terdaftar dalam kondisi
kegawatdaruratan medis atau peserta berada diluar wilayah FKTP tempat peserta
terdaftar dengan cukup menunjukkan kartu JKN-KIS / identitas.
13. Approve Pakta Integritas tanggal 2-4 Setiap bulannya pada aplikasi HFIS.
14. Menjalankan Kontak tidak langsung.
15. Memanfaatkan Web Antrian online pada kunjungan peserta sakit di FKTP.
16. Melakukan entri data kunjungan dan rujukan Peserta secara rutin pada Aplikasi P-Care
17. Apabila merujuk pasien, wajib menggunakan surat rujukan luaran Aplikasi P-Care, kecuali
dalam kondisi adanya gangguan/maintenance Aplikasi P-Care.
18. Menjalankan kesepakatan tentang diagnosa yang harus tuntas (Kasus Non Spesialistik)
ditangani di FKTP
19. Melaksanakan Program Rujuk Balik (PRB) bagi peserta yang telah dirujuk balik dari
Fasilitas Kesehatan Rujukan Tingkat Lanjutan (FKRTL).
20. Melaksanakan Program Pengelolaan Penyakit Kronis (Prolanis), Skrining Primer (Skrining
Riwayat Kesehatan), Skrining Sekunder (Pemeriksaan IVA, Pemeriksaan GDP/GDPP)
21. Memenuhi standar Utilisasi Review yang terdiri dari:
- Angka Kontak ≥ 150 %
- Rasio Rujukan ≤ 15 %
- Rasio Rujukan Non Spesialistik ≤ 2 %
- Rasio Peserta Prolanis Rutin Terkendali ≥ 5 %
Lampiran 7

22. FKTP wajib menyampaikan secara tertulis kepada BPJS Kesehatan jika terjadi
perubahan SDM baik penambahan atau pengurangan SDM yang mempengaruhi besaran
norma kapitasi
23. Apabila FKTP belum melaporkan mengenai pengurangan SDM, sehingga pada suatu
waktu ditemukan adanya ketidaksesuaian jumlah SDM yang berdampak pada besaran
norma kapitasi, maka penyesuian norma kapitasi diberlakukan sejak terjadinya
pengurangan SDM dan kelebihan pembayaran kapitasi akibat kejadian tersebut akan
dikompensasi pada pembayaran kapitasi bulan berikutnya.
24. Jika terjadi penambahan SDM terutama yang berdampak pada perubahan norma kapitasi,
penyesuaian besaran kapitasi dihitung sejak adanya informasi tertulis dari FKTP yang
disampaikan ke BPJS Kesehatan. Penyesuaian besaran kapitasi tersebut mulai dihitung
pada pembayaran kapitasi bulan berikutnya dan tidak berlaku surut.
25. FKTP yang Surat Izin Operasional dan SIP dokternya akan habis, wajib mengajukan
perpanjangan 6 (enam) bulan sebelum habis masa berlaku.
26. Bagi FKTP yang SIP Dokternya habis pada bulan N dan tidak melampirkan surat
keterangan dalam proses pengurusan perpanjangan maka kapitasi akan disesuaikan
sesuai SIP Dokter yang berlaku.
27. Apabila SIO habis FKTP tidak melampirkan surat keterangan dalam proses perpanjangan
dalam kurun waktu 1 (satu) bulan terhitung dari masa berlaku SIO habis, maka BPJS
Kesehatan akan memproses pemutusan kerjasama.
28. Apabila ada hal-hal yang ditemui dalam pelayanan yang berpotensi menjadi keluhan
peserta maka akan dikonfirmasikan terlebih dahulu ke BPJS Kesehatan.
Apabila di kemudian hari ternyata ditemukan hal – hal yang tidak sesuai, maka Klinik bersedia
menerima konsekuensinya, baik dengan dilakukan peninjauan kerja sama, penangguhan
penambahan peserta maupun dengan penurunan besaran kapitasi.
Demikian surat pernyataan komitmen ini dibuat dengan sebenar-benarnya.

Serang, ………………….. 2022

Yang membuat pernyataan,

Materei 10.000
+ STEMPEL

.………………………………………..
Lampiran 8
JADWAL PRAKTEK DOKTER UMUM DAN DOKTER GIGI

JADWAL PRAKTEK
NO NAMA DOKTER
SENIN SELASA RABU KAMIS JUMAT SABTU MINGGU
1 CONTOH : dr. Imam 08.00-22.00 08.00-22.00 08.00-22.00 08.00-22.00
2
3
4
5

TIDAK PRAKTEK
Lampiran 9
SURAT PERNYATAAN TUGAS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap :
NIK :
Jabatan : Pimpinan/ pemilik FKTP
Email Klinik :
Nama FKTP/ Apotek :

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa nama-nama di bawah ini menjalankan tugas
dan fungsi sesuai dengan ketentuan yang berlaku yaitu :

EMAIL MASA PENUGASAN

NO JABATAN NAMA NO TELP
PRIBADI TMT TAT
1 PIC FKTP 01/01/2023 31/12/2023
2 PIC PRB 01/01/2023 31/12/2023
PIC
3 Prolanis 01/01/2023 31/12/2023

Fungsi dan tugas :

1. Person In Charge (PIC) adalah petugas yang diberikan wewenang oleh Pimpinan FKTP untuk
bertanggungjawab dalam pelaksanaan operasional sistem informasi milik BPJS Kesehatan dan
perangkat keras (hardware) sesuai standar minimal dan jaringan komunikasi data yang
berfungsi dengan baik serta memberikan pemberitahuan tertulis apabila terdapat pergantian
Person In Charge.
2. Tugas PIC FKTP :

a. Memberikan pemberitahuan tertulis dan/atau pada aplikasi HFIS paling lambat setiap akhir
bulan berjalan kepada BPJS Kesehatan dalam hal perubahan yang meliputi Sumber Daya
Manusia (termasuk dokter pengganti yang memiliki SIP), kelengkapan sarana prasarana,
lingkup pelayanan, kinerja pelayanan, waktu dan tempat praktik;
b. Membuat atau menyetujui Pakta Integritas tentang kebenaran data Dokter dan Dokter Gigi
yang berpraktik di FKTP melalui dokumen tertulis dan/atau pada aplikasi HFIS sebagai dasar
penetapan norma kapitasi paling lambat tanggal 4 setiap bulan;
c. Menyampaikan laporan pelayanan bulanan termasuk pelayanan Jejaring Faskes yang
mencakup pencatatan atas jumlah kunjungan Peserta, jumlah rujukan dan diagnosis
melalui aplikasi dan/atau laporan lainnya yang berkaitan dengan Program Jaminan
Kesehatan kepada BPJS Kesehatan.
Lampiran 9
d. Memastikan dan bertanggung jawab semua pencatatan kunjungan peserta ke dalam
aplikasi Pcare secara Realtime.
3. Tugas PIC PRB memonitoring peserta PRB agar aktif berkunjung ke FKTP minimal 1 kali dalam
1 bulan dan melakukan mengampilan obat ke Apotek PRB.
4. Tugas PIC Prolanis :
a. Memonitoring peserta Prolanis agar berkunjung ke FKTP dan melakukan pemeriksaan
kesehatan minimal 1 kali dalam 1 bulan
b. Melakukan pemeriksaan kesehatan 6 bulan sekali ke laboratarium yang bekerjasama
dengan BPJS Kesehatan
c. Melakukan pemantauan kesehatan peserta prolanis agar terkendali
d. Mendaftarkan peserta poten DM dan HT sebagai peserta prolanis.
5. Surat Tugas ini dibuat dengan sebenar-benarnya tanpa menyembunyikan fakta dan hal
material apapun dan saya bertanggung jawab sepenuhnya atas kebenaran dari halhal yang
saya nyatakan di sini. Demikian pula akan bersedia bertanggung jawab baik secara hukum
apabila pernyataan ini tidak sesuai dengan kenyataan sebenarnya.

Demikian Surat tugas ini saya tanda tangani untuk digunakan sebagaimana mestinya

Serang, 2022

Yang Menandatangani

Materai

Rp 10.000

(Nama Lengkap Pimpinan/ pemilik FKTP)