CHECKLIST KELENGKAPAN DATA FKTP

NO KELENGKAPAN KETERANGAN

1 Formulir kesediaan melakukan perpanjangan kerjasama

Surat Izin Operasional yang masih berlaku (SIO dan

2
lampiran, NIB, Izin Usaha) Kecuali DPP Umum atau Gigi

SIP Tenaga Medis (Dokter umum, Dokter Gigi, Perawat,

3
Bidan, Apoteker dll)

4 NPWP BADAN/ Klinik/ DPP (disesuaikan)

PKS Jejaring Apotek (Jika FKTP tidak memiliki Apotek,

dilengkapi dengan SIP Apoteker dan SIO Apotek jejaring)
5
minimal berlaku 1 tahun periode 01 Januari 2023 – 31
Desember 2023

PKS Jejaring Laboratorium (Jika FKTP tidak memiliki

Laboratorium, dilengkapi dengan SIO Laboratorium dan SIP
6
dokter penanggung jawab Laboratorium) minimal berlaku 1
tahun periode 01 Januari 2023 – 31 Desember 2023

PKS Jejaring Bidan (Jika FKTP mempunyai jejaring bidan,

7 dilengkapi dengan SIPB jejaring) minimal berlaku 1 tahun
periode 01 Januari 2023 – 31 Desember 2023

SK Bupati tentang nama dan nomor rekening Bendahara

8
Kapitasi (Khusus Puskesmas Non BLUD)

9 SK Bupati / Walikota tentang penetapan Puskesmas mampu

PONED (Jika Puskesmas PONED)

SK Dinas Kesehatan tentang penetapan Tim Teknis dan Tim

10 Pendukung Puskesmas mampu PONED (Jika Puskesmas
PONED).

Formulir Self Assessment Recredensialing (terlampir –

11
Lampiran 3)

Surat Pernyataan kesediaan mematuhi seluruh ketentuan

12 Program Jaminan Kesehatan Nasional (terlampir – Lampiran
4)

Surat Pernyataan memenuhi standar mutu Pelayanan

13 Peserta JKN sebagai komitmen FKTP terhadap pelayanan
Peserta (terlampir – Lampiran 5)

14 Surat Pernyataan Nomor Rekening dan NPWP (terlampir –

Lampiran 6)

15 Jadwal Praktek dokter umum, dokter gigi dan Apotek

(memuat hari dan jam praktek) (terlampir – Lampiran 7)
16 Akta Notaris (Khusus Klinik Pratama Swasta Non TNI/ POLRI)

17 Fotokopi sertifikat pelatihan yg pernah diikuti

18 Fotokopi Buku Rekening