CHECKLIST PERPANJANGAN PKS TAHUN 2024

1. DINAS KESEHATAN
Dikirim dalam bentuk SOFT FILE dikirim via TELEGRAM ke @dididpramono /
08113699090
Note: (Penomoran dan nama file urut sesuai dengan list)

(1) Surat Pengantar

(2) SK Bupati Penetapan Nomor Rekening Kapitasi maupun Non Kapitasi dan
Bendahara Puskesmas
(3) SK Bupati Penetapan Status Puskesmas
(4) SK Bupati Penetapan/Pengangkatan Kepala Dinas Kesehatan
(5) SK Bupati Penetapan tentang penetapan Puskesmas BLUD (*Apabila
puskesmas BLUD)
(6) Salinan Peraturan Daerah tentang tarif Ambulan
(7) Kertas Kerja Penetapan Jarak yang ditandatangani oleh Pejabat terkait
 CHECKLIST PERPANJANGAN PKS TAHUN 2024
2. PUSKESMAS
Dikirim dalam bentuk SOFT FILE dikirim via TELEGRAM ke @dididpramono /
08113699090
(Penomoran dan nama file urut sesuai dengan list)

(1) Surat Permohonan Perpanjangan Kerjasama

(2) Sertifikat Keikutsertaan Kepesertaan JKN-KIS (BPJS Kesehatan)
(3) Surat Ijin Operasional Puskesmas (Sertifikat Standar Usaha Puskesmas)
(4) Surat Ijin Praktek:
- Dokter Umum
- Dokter Gigi
- Apoteker (apabila ada)
- Analis (apabila ada)
- Gizi (apabila ada)
(5) SK Kepala Puskesmas
(6) Sertifikat penghargaan (APABILA ADA)
(7) Daftar Tenaga Puskesmas (PNS+THL)
(8) SPPL/UKL-UPL
(9) Surat Pernyataan Penunjukan PIC (form terlampir)
(10) Jadwal Praktik Dokter
(11) Fotocopy sertifikat (apabila ada)
- sertifikat Kedokteran Keluarga/Primary Care
- Sertifikat Workshop/pelatihan Pemeriksaan Refraksi
- Sertifikat kesehatan keselamatan kerja (Hiperkes)
- Sertifikat keahlian medis endokrin PERKENI
- Sertifikat keahlian medis dari organisasi profesi lainnya: Misal : ATLS, BLS-
ACLS,
(12) Kelengkapan berkas BIDAN JEJARING
- Perjanjian Kerja Sama Bidan dengan Puskesmas (materai ada pada Bidan)
- Surat Ijin Praktik Bidan, Kartu JKN-KIS, KTP, Rekening, NPWP
(13) Kelengkapan PUSKESMAS PONED (apabila ADA)
- SK Bupati Penetapan Puskesmas PONED
- SK Dinkes Penetapan TIM Puskesmas PONED
- Sertifikat pelatihan tenaga medis/paramedis Puskesmas PONED
(14) Sertifikat Akreditasi (yang masih berlaku)/Pemenuhan Komitmen Jaga Mutu
terbaru.
(15) Pengisian Form Self Assesment Rekredensialing (form terlampir) => Dan Jangan
Lupa diisi juga pada Aplikasi HFIS
(16) Surat Pernyataan Komitmen Pelayanan (form terlampir)
(17) Surat Kesediaan Mematuhi Peraturan yang berlaku (form terlampir)
(18) Kelengkapan berkas BIDAN JEJARING
- Lampiran PKS INDUK (form terlampir rangkap 2 kertas A4)
- Surat Pernyataan Rekening ASLI bermaterai 10.000 (form terlampir)
- Form Pernyataan User Bidan Jejaring
 CHECKLIST PERPANJANGAN PKS TAHUN 2024
3. KLINIK RAWAT INAP
Dikirim dalam bentuk SOFT FILE dikirim via TELEGRAM ke @dididpramono /
08113699090
(Penomoran dan nama file urut sesuai dengan list)

(1) Surat Permohonan Perpanjangan Kerjasama

(2) Sertifikat Keikutsertaan Kepesertaan JKN-KIS (BPJS Kesehatan)
(3) Surat Ijin Operasional Klinik (Sertifikat Standar Usaha Klinik)
(4) Foto Klinik (papan praktek neon box sesuai format BPJS Kesehatan, ruang
tunggu, ruang periksa, ruang admin, ruang tindakan, poli gigi, dll)
(5) Surat Ijin Praktek:
a) Dokter Umum
b) Dokter Gigi
c) Apoteker
d) Analis
e) Gizi
(6) Surat Pernyataan Penunjukan PIC (form terlampir)
(7) Rekening Klinik/Badan dan NPWP Klinik/Badan
(8) Fotocopy penghargaan (APABILA ADA)
(9) Daftar Tenaga Pegawai Klinik /Struktur Organisasi
(10) SK Penunjukan Dokter Penanggung Jawab Klinik
(11) Daftar Jadwal Jaga Dokter
(12) Daftar Jadwal Dokter di Poli
(13) Sertifikat pelatihan (apabila ada)
- sertifikat Kedokteran Keluarga/Primary Care
- Sertifikat Workshop/pelatihan Pemeriksaan Refraksi
- Sertifikat kesehatan keselamatan kerja (Hiperkes)
- Sertifikat keahlian medis endokrin PERKENI
- Sertifikat keahlian medis dari organisasi profesi lainnya: Misal : ATLS, BLS-
ACLS,
(14) Kelengkapan berkas BIDAN JEJARING
- Perjanjian Kerja Sama Bidan dengan Puskesmas (materai ada pada Bidan)
- Surat Ijin Praktik Bidan, Kartu JKN-KIS, KTP, Rekening, NPWP
(15) Surat Pernyataan rekening Klinik Pratama bermaterai (form terlampir)
(16) Sertifikat Akreditasi (yang masih berlaku)/Pemenuhan Komitmen Jaga Mutu
terbaru.
(17) Pengisian Form Self Assesment Rekredensialing (form terlampir) => Dan Jangan
Lupa diisi juga pada Aplikasi HFIS
(18) Surat Pernyataan Komitmen Pelayanan (form terlampir)
(19) Surat Kesediaan Mematuhi Peraturan yang berlaku (form terlampir)
(20) Kelengkapan berkas BIDAN JEJARING
- Lampiran PKS INDUK (form terlampir rangkap 2 kertas A4)
- Surat Pernyataan Rekening Bidan Jejaring bermaterai 10.000 (form
terlampir)
- Form Pernyataan User Bidan Jejaring
 CHECKLIST PERPANJANGAN PKS TAHUN 2024
4. KLINIK PRATAMA RAWAT JALAN
Dikirim dalam bentuk SOFT FILE dikirim via TELEGRAM ke @dididpramono /
08113699090
(Penomoran dan nama file urut sesuai dengan list)

(1) Surat Permohonan Perpanjangan Kerjasama

(2) Sertifikat Keikutsertaan Kepesertaan JKN-KIS (BPJS Kesehatan)
(3) Surat Ijin Operasional Klinik (Sertifikat Standar Usaha Klinik)
(4) Foto Klinik (papan praktek neon box sesuai format BPJS Kesehatan, ruang
tunggu, ruang periksa, ruang admin, ruang tindakan, poli gigi, dll)
(5) Surat Ijin Praktek:
a) Dokter Umum
b) Dokter Gigi
c) Apoteker (apabila ada)
d) Analis (apabila ada)
(6) Surat Pernyataan Penunjukan PIC (form terlampir)
(7) Rekening Klinik/Badan dan NPWP Klinik/Badan
(8) Penghargaan (APABILA ADA)
(9) Daftar Tenaga Pegawai Klinik /Struktur Organisasi
(10) SK Penunjukan Dokter Penanggung Jawab Klinik
(11) Daftar Jadwal Dokter
(12) Sertifikat pelatihan (apabila ada)
- sertifikat Kedokteran Keluarga/Primary Care
- Sertifikat Workshop/pelatihan Pemeriksaan Refraksi
- Sertifikat kesehatan keselamatan kerja (Hiperkes)
- Sertifikat keahlian medis endokrin PERKENI
- Sertifikat keahlian medis dari organisasi profesi lainnya: Misal : ATLS, BLS-
ACLS,
(13) Kelengkapan berkas BIDAN JEJARING
- Perjanjian Kerja Sama Bidan dengan Puskesmas (materai ada pada Bidan)
- Surat Ijin Praktik Bidan, Kartu JKN-KIS, KTP, Rekening, NPWP
(14) Kelengkapan berkas JEJARING APOTEK
- Fotocopy Perjanjian Kerja Sama apotek dengan klinik (PKS)
- Fotocopy Surat Ijin Apotek (SIA)
 - Fotocopy Surat Ijin Praktek Apoteker (SIPA)
(15) Kelengkapan berkas JEJARING LABORATORIUM
- Fotocopy Perjanjian Kerja Sama apotek dengan klinik (PKS)
- Fotocopy Surat Ijin Laboratorium
- Fotocopy Surat Ijin Praktek Analis
(16) Surat Pernyataan rekening Klinik Pratama bermaterai (form terlampir)
(17) Sertifikat Akreditasi (yang masih berlaku)/Pemenuhan Komitmen Jaga Mutu
terbaru.
(18) Pengisian Form Self Assesment Rekredensialing (form terlampir) => Dan Jangan
Lupa diisi juga pada Aplikasi HFIS
(19) Surat Pernyataan Komitmen Pelayanan (form terlampir)
(20) Surat Kesediaan Mematuhi Peraturan yang berlaku (form terlampir)
(21) Kelengkapan berkas BIDAN JEJARING
- Lampiran PKS INDUK (form terlampir rangkap 2 kertas A4)
- Surat Pernyataan Rekening Bidan Jejaring bermaterai 10.000 (form
terlampir)
- Form Pernyataan User Bidan Jejaring
 CHECKLIST PERPANJANGAN PKS TAHUN 2024

5. DOKTER UMUM
Dikirim dalam bentuk SOFT FILE dikirim via TELEGRAM ke @dididpramono /
08113699090
(Penomoran dan nama file urut sesuai dengan list)

(1) Surat Permohonan Perpanjangan Kerjasama

(2) Kartu JKN-KIS
(3) Surat Ijin Praktek Dokter (SIP)
(4) Surat Tanda Registrasi (STR)
(5) Ijazah terkahir Admin
(6) Surat Pernyataan Penunjukan PIC (form terlampir)
(7) Rekening Dokter dan NPWP Dokter
(8) Penghargaan (APABILA ADA)
(9) Daftar Jadwal Dokter
(10) Sertifikat pelatihan (apabila ada)
- sertifikat Kedokteran Keluarga/Primary Care
- Sertifikat Workshop/pelatihan Pemeriksaan Refraksi
- Sertifikat kesehatan keselamatan kerja (Hiperkes)
- Sertifikat keahlian medis endokrin PERKENI
- Sertifikat keahlian medis dari organisasi profesi lainnya: Misal : ATLS, BLS-
ACLS,
(11) Kelengkapan berkas BIDAN JEJARING
- Perjanjian Kerja Sama Bidan dengan Puskesmas (materai ada pada Bidan)
- Surat Ijin Praktik Bidan, Kartu JKN-KIS, KTP, Rekening, NPWP
(12) Kelengkapan berkas JEJARING APOTEK
- Fotocopy Perjanjian Kerja Sama apotek dengan klinik (PKS)
- Fotocopy Surat Ijin Apotek (SIA)
- Fotocopy Surat Ijin Praktek Apoteker (SIPA)
(13) Kelengkapan berkas JEJARING LABORATORIUM
- Fotocopy Perjanjian Kerja Sama apotek dengan klinik (PKS)
- Fotocopy Surat Ijin Laboratorium
- Fotocopy Surat Ijin Praktek Analis
(14) Surat Pernyataan rekening Dokter bermaterai (form terlampir)
(15) Pengisian Form Self Assesment Rekredensialing (form terlampir) => Dan Jangan
Lupa diisi juga pada Aplikasi HFIS
(16) Surat Pernyataan Komitmen Pelayanan (form terlampir)
(17) Surat Kesediaan Mematuhi Peraturan yang berlaku (form terlampir)
(18) Kelengkapan berkas BIDAN JEJARING
- Lampiran PKS INDUK (form terlampir rangkap 2 kertas A4)
- Surat Pernyataan Rekening Bidan Jejaring bermaterai 10.000 (form
terlampir)
- Form Pernyataan User Bidan Jejaring
 CHECKLIST PERPANJANGAN PKS TAHUN 2024
6. DOKTER GIGI
Dikirim dalam bentuk SOFT FILE dikirim via TELEGRAM ke @dididpramono /
08113699090
(Penomoran dan nama file urut sesuai dengan list)

(1) Surat Permohonan Perpanjangan Kerjasama

(2) Kartu JKN-KIS
(3) Surat Ijin Praktek Dokter (SIP)
(4) Surat Tanda Registrasi (STR)
(5) Ijazah terkahir Admin
(6) Surat Pernyataan Penunjukan PIC (form terlampir)
(7) Rekening Dokter dan NPWP Dokter
(8) Penghargaan (APABILA ADA)
(9) Daftar Jadwal Dokter
(10) Sertifikat pelatihan (apabila ada)
(11) Kelengkapan berkas JEJARING APOTEK
- Fotocopy Perjanjian Kerja Sama apotek dengan klinik (PKS)
- Fotocopy Surat Ijin Apotek (SIA)
- Fotocopy Surat Ijin Praktek Apoteker (SIPA)
(12) Kelengkapan berkas JEJARING LABORATORIUM
- Fotocopy Perjanjian Kerja Sama apotek dengan klinik (PKS)
- Fotocopy Surat Ijin Laboratorium
- Fotocopy Surat Ijin Praktek Analis
(13) Surat Pernyataan rekening Dokter bermaterai (form terlampir)
(14) Pengisian Form Self Assesment Rekredensialing (form terlampir) => Dan Jangan
Lupa diisi juga pada Aplikasi HFIS
(15) Surat Pernyataan Komitmen Pelayanan (form terlampir)
(16) Surat Kesediaan Mematuhi Peraturan yang berlaku (form terlampir)
(17) Lampiran PKS INDUK (form terlampir rangkap 2 kertas A4)
 CHECKLIST PERPANJANGAN PKS TAHUN 2024
7. LABORATORIUM
Dikirim dalam bentuk SOFT FILE dikirim via TELEGRAM ke @dididpramono /
08113699090
(Penomoran dan nama file urut sesuai dengan list)

(1) Surat Permohonan Perpanjangan Kerjasama

(2) Sertifikat Keikutsertaan Kepesertaan JKN-KIS (BPJS Kesehatan)
(3) Surat Ijin Laboratorium
(4) Surat Ijin Praktek:
a) Dokter Penanggung Jawab
b) Analis dan tenaga medis maupun paramedis lainnya
(5) Foto Profil Laboratorium (Plang, Ruangan-ruangan, alat HBA1C, ECG apabila
ada)
(6) Rekening Lab/Badan dan NPWP Lab/Badan
(7) Surat Pernyataan Penunjukan PIC (form terlampir)
(8) Daftar tenaga pegawai Laboratorium/Struktur Organisasi
(9) CV Pemilik/Penanggung jawab Laboratorium
(10) SK Penunjukan Kepala Laboratorium/Penanggung jawab Laboratorium
(11) Jadwal Buka Laboratorium, Alamat email Lab, Tlp Lab.
(12) Jenis Layanan Laboratorium
(13) Surat Pernyataan rekening bermaterai (form terlampir)
(14) Sertifikat Akreditasi (yang masih berlaku)/Pemenuhan Komitmen Jaga Mutu
terbaru.
(15) Surat Kesediaan Mematuhi Peraturan yang berlaku (form terlampir)
 CHECKLIST PERPANJANGAN PKS TAHUN 2024

8. APOTEK PRB
Dikirim dalam bentuk SOFT FILE dikirim via TELEGRAM ke @dididpramono /
08113699090
(Penomoran dan nama file urut sesuai dengan list)

(1) Surat Permohonan Perpanjangan Kerjasama

(2) Sertifikat Keikutsertaan Kepesertaan JKN-KIS (BPJS Kesehatan)
(3) Foto Apotek(plang papan nama, ruang tunggu, ruang pendaftaran, ruang
administrasi, ruang peracikan, ruang penyerahan resep, kamar kerja
apoteker/konsultasi,)
(4) CV Apoteker dan Pemilik (Biodata, Riwayat pekerjaan, Seminar / Pelatihan
terbaru yang pernah diikuti (Fotocopi sertifikat harap dilampirkan)),nomor tlp
dan alamat email mohon disertakan.
(5) Surat Ijin Apotek (SIA)
(6) SIPA dan STRA
(7) SIKTTK dan STRTTK
(8) Daftar Tenaga Pegawai Apotek
(9) Surat Pernyataan Penunjukan PIC (form terlampir)
(10) Jadwal Buka Apotek
(11) Jadwal Apoteker
(12) Surat pernyataan kesediaan mematuhi seluruh ketentuan JKN
(13) Surat Pernyataan rekening Apotek bermaterai (form terlampir)
(14) Pengisian Form Self Assesment Rekredensialing (form terlampir) => Dan
Jangan Lupa diisi juga pada Aplikasi HFIS