DOKUMEN PERSYARATAN KREDENSIALING-REKREDENSIALING RUMAH SAKIT TAHUN 2023-2024

A. DOKUMEN PERSYARATAN UTAMA

I. PERSYARATAN ADMINISTRASI MUTLAK
1). Surat Permohonan Pengajuan /Perpanjangan Kerja Sama menjadi Faskes BPJS
2). Surat Izin Operasional Penyelenggaraan Faskes/ sertifikat standar
3). Surat Penetapan Kelas Rumah Sakit ( bisa dengan surat rekomendasi dinkes/llembaga perizinan setempat- utk OSS terdapat di lampiran 3
4). Surat Izin Praktik (SIP) tenaga kesehatan yang berpraktik, dengan ketentuan sebagai berikut
a). List SIP dokter disiapkan sesuai dengan format pada Lampiran III (dikirimkan kembali dalam bentuk file Excel )
b). SIP discan dengan Format PDF dan diurutkan sesuai List SIP pada pada point a diatas.
(Khusus untuk Dokter Sub-Spesialis, mohon dapat dilampirkan Ijazah dan/atau bukti pendukung lainnya)
Note : data dokter harus sama dengan Aplikasi HFIS dan hanya Dokter dengan SIP masih berlaku yang dapat dimasukkan.
5). Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) badan atas nama Faskes
6). Salinan perjanjian kerja sama dengan jejaring (bagi faskes yang melakukan kerja sama dengan jejaring ), meliputi :
a). PKS dengan PMI.
b). PKS dengan Pihak jasa pengangkutan limbah B3.
c). PKS dengan Laboratorium luar. (MOU yang di lampirkan tdak lengkap)
d). dll (jika masih ada diluar point di atas mohon dilampirkan)
Note : rekap data perjanjian kerjasama pada Lampiran VIII
7). Sertifikat Akreditasi yang masih berlaku ( cek apakah masih ada dengan surat komitmen -masa berlaku surat komitmen s.d Desmber 2023)
8) Surat Pernyataan Kesediaan Mematuhi Ketentuan yang Terkait dengan Jaminan Kesehatan Nasional (diwakili oleh Direktur Rumah Sakit yang ditandatangani di atas Materai
10.000)

II. PERSYARATAN TEKNIS

A. Profil Sarana dan Prasarana
1). Rekapitulasi Jumlah Tempat Tidur Perawatan disertai dengan keterangan Luas masing-masing kamar perawatan (sesuai format lampiran IV), dengan melampirkan data
pendukung :
a). SK Penetapan Jumlah TT beserta rincian jumlahnya dari Direktur RS (lengkapi sesuai format Lampiran VI)
b). Surat Rekomendasi Dinas Kesehatan Terakhir terkait (Perubahan Tempat Tidur)
c). Dokumentasi Foto dan Video terbaru dari masing-masing ruangan tempat tidur

2). Data pendukung Tempat Tidur Perawatan Intensive, meliputi :

a). List jumlah ventilator disertai dengan sertifkat kalibrasi yang masih berlaku (sesuai format lampiran VII)
b). SK Tim unit intensif dan melampirkan sertifikasi ACLS untuk masing-masing orang dalam tim (dr. Charis belum memiliki sertifikat ACLS)
c). List perawat intensive terlatih yang dibuktikan dengan sertifikat pelatihan (sesuai format lampiran V)
d). List inventaris peralatan di ruang perawatan intensive yang disertai masa kalibrasi alat.

3). Dokumentasi/Foto Alat Penunjang Medik (meliputi : Radiologi, laboratorium dan Rehabilitasi Medik), dengan melampirkan data pendukung sebagai berikut :
 a). Radiologi
Melampirkan list peralatan radiologi yang dimiliki oleh rumah sakit dengan melampirkan data pendukung sebagai berikut :
1. Surat izin Pelayanan Radiologi (Tidak lengkap izin yang di cantumkan)
2. Izin Bapeten (Tidak lengkap izin yang di cantumkan)
3. List peralatan dan serifikat kalibrasi peralatan
b). Laboratorium
Melampirkan list peralatan laboratorium yang dimiliki oleh rumah sakit dengan melampirkan sertifikat kalibrasi peralatannya.
c). Rehabilitasi Medik
Melampirkan list peralatan rehabilitasi medik yang dimiliki oleh rumah sakit dengan melampirkan sertifikat kalibrasi peralatannya.

4). Dokumentasi/foto terbaru

- Ruang Pelayanan Gawat Darurat (IGD) - Ruang pengelolaan limbah - Sistem Tata Udara
- Ruang pendaftaran dan Ruang tunggu; - Ruang sterilisasi - Ruang Tindakan Kebidanan
- Ruang radiologi - Ruang laundry - Ruang Isolasi
- Ruang laboratorium - Kamar jenazah (foto bagian dalam ruangan) - Ruang rawat highcare
- Ruang bank darah rumah sakit - Ruang administrasi dan manajemen (Ruang rawat perinatologi)
- Ruang gizi - Ruang parkir - Ruang penanganan pengaduan
- Ruang rehabilitasi medik - Ruang pengelolaan air bersih, limbah dan sanitasi
- Ruang rekam medis - Sistem penanggulangan kebakaran
- Ruang pemeliharaan sarana prasarana - Ruang pengelolaan gas medik

5). Dokumentasi/foto terbaru untuk Pelayanan Kefarmasian

- Ruang Kantor/ Administrasi - Ruang Aseptic Dispensing
- Ruang penerimaan resep yang memadai - Tempat penyimpanan sediaan farmasi, alat kesehatan dan bahan medis habis pakai
- Ruang penyerahan obat - Lemari untuk penyimpanan obat biasa
- Ruang konsultasi/ konseling obat - Lemari untuk penyimpanan Narkotika dan Psikotropika
- Ruang pelayanan Resep dan peracikan - Lemari untuk penyimpanan untuk obat khusus
- Lemari pendingin khusus Obat - Tempat Penyimpanan Arsip
- Termometer ruangan

B. Prosedur dan Administrasi

1 Melampirkan peraturan internal rumah sakit
2 Melampirkan standar pelayanan medis atau protokol pelayanan klinis
3 Melampirkan indikator mutu keperawatan dan indikator keselamatan pasien
4 Melampirkan SS Sistem Informasi Manajemen Rumah Sakit yang telah terintegrasi dengan aplikasi BPJS Kesehatan ( Vclaim WS 2, Antrean Online Bridging V 2/Antrean Online Non Bridg
5 Melampirkan Survei Kepuasan Pasien (rutin) minimal satu kali per tahun
6 Melampirkan SK dan Plan of Action tim pencegahan kecurangan dan tim kendali mutu dan kendali biaya
7 Melampirkan standar pelayanan kefarmasian atau protokol pelayanan kefarmasian yang ditetapkan
 8 Melampirkan SK Pembetukan Komite/ Tim Farmasi dan Terapi
9 Melampirkan bukti kepemilikan Account e-Purchasing dan pelaporan RKO tahun 2022
10 Melampirkan SOP Pengadaan Sediaan Farmasi, Penyimpanan Obat dan Penyerahan obat.
11 Melampirkan Surat Komitmen Bersedia memberikan pelayanan obat kronis dan menjalankan Program Rujuk Balik (PRB) bermaterai
12 Melampirkan Struktur Organisasi Fasilitas Kesehatan
Melampirkan SK Personal In Charge (PIC) RS, Personal In Charge (PIC) PRB, Petugas Pengentry dan Pencetak SEP, Petugas Pengentry tagihan klaim (INA-CBGs)/
13
koder, Petugas Personal In Charge (PIC) khusus Tehnologi Informasi, serta petugas pemberian dan penanganan pengaduan peserta Jaminan Kesehatan informasi
14 Dokumentasi Foto dan Video sistem informasi ketersediaan ruang rawat inap untuk pelayanan peserta JKN yang dapat diakses/dilihat oleh peserta/fasilitas kesehatan
15 Melampirkan List Peralatan fingerprint dan penempatannya
16 Melampirkan Surat Komitmen Bersedia melakukan audit medis internal (Kurang Materai 10 rb)
17 Melampirkan sertifikat kepesertaan JKN atas nama badan usaha yang masih berlaku (Masa berlaku Habis 1 Des 23)
Melampirkan rekapan jumlah SDM (Perawat, Bidan, Apoteker dan tenaga kesehatan lainnya) dengan keterangan tenaga tetap dan tidak tetap yang mencantumkan nomor
18
SK untuk pegawai tetap dan Nomor PKS untuk pegawai tidak tetap (Sesuai Format Lampiran IV)
19 Melampirkan Eviden Sistem Antrian Reservasi melalui SMS Gateway atau reservasi online melalui website atau aplikasi Android untuk peserta JKN yang ada di RS
20 Melampirkan Surat pernyataan Komitmen untuk tidak melakukan kecurangan/Fraud (Sesuai Format Lampiran IX) (Kurang Materai 10 rb)
21 Melampirkan hasil print out luaran data rumah sakit online
22 SOP obat kosong

B. DOKUMEN PERSYARATAN TAMBAHAN BAGI RUMAH SAKIT YANG MENYELENGGARAKAN PELAYANAN HEMODIALISA
I. PERSYARATAN ADMINISTRASI MUTLAK
1). Surat Izin Operasional Penyelenggaraan Hemodialisa * / sertifikat PB UMKU
*izin penyelenggaraan unit pelayanan dialisis melekat dan menjadi bagian dari izin penyelenggaraan RS, Izin penyelenggaraan unit pelayanan dialisis di RS yang merupakan
pengembangan pelayanan setelah beroperasinya RS harus terlebih dahulu mendapat izin Dinkes Kab/Kota
2). Surat Izin Praktik (SIP) tenaga kesehatan yang berpraktik (dokter, perawat, dan tenaga elektromedik)
3). Sertifikat Pelatihan HD untuk Dokter Spesialis Penyakit Dalam , Dokter Umum dan Perawat HD)

II. PERSYARATAN TEKNIS

A. Profil Sarana dan Prasarana
Dokumentasi/Foto peralatan dan bangunan HD, meliputi :
- Ruang Peralatan Mesin HD untuk kapasitas 4 mesin HD
- Ruang Pemeriksaan Dokter/Konsultasi (foto bagian dalam ruangan)
- Ruang Sterilisasi
- Ruang Penyimpanan Obat (foto ruangan bukan hanya lemari )
- Ruang Penunjang Medik
- Peralatan reuse dialiser dan single use ( jika menggunakan single use)
- Peralatan sterilisasi alat medis
- Peralatan pengolahan air untuk dialisis yang memenuhi standar
 B Prosedur dan Administrasi
1 Melampirkan Surat Penunjukan Kesediaan Konsulen/Supervisor Manajemen
2 Melampirkan Surat Pernyataan Kesediaan Sebagai Konsulen dari DPJP
3 Melampirkan Surat Penunjukan Penanggung Jawab HD dari manajemen
4 Melampirkan Surat Penyataan Kesediaan Sebagai Penanggung Jawab HD dari DPJP
5 Melampirkan SOP Pelayanan HD dan Clinical Pathway HD
6 Melampirkan Clinical Pathway HD
Melampirkan Eviden Pelaporan Rutin Kepada Dinas Kesehatan Setempat atas pelayanan dialisis yang diselenggarakan, meliputi: jumlah pasien, jenis penyakit, jenis
7 pelayanan dialisis yang diberikan, jumlah rujukan

C. DOKUMEN PERSYARATAN TAMBAHAN UNTUK RUMAH SAKIT YANG MENYELENGGARAKAN PELAYANAN LABORATORIUM KATETERISASI /CATHLAB
I. PERSYARATAN ADMINISTRASI MUTLAK
1). Surat Izin Penyelenggaraan Pelayanan Cathlab dari dinas kesehatan *
2). Surat Izin Praktik (SIP) tenaga kesehatan yang berpraktik (dokter, perawat, radiografer dan Fisikawan Medis)
3). Sertifikat Kompetensi (Intervensi Kardiologi) DPJP yang melakukan Cathlab, dan Eviden Pelatihan sedasi ringan, pelatihan proteksi radiasi dan pelatihan resusitasi jantung paru
dasar dan lanjut (Basic Life Support dan Advance Cardiac Life Support) dengan SIP yang masih berlakuresusitasi jantung
4). Melampirkan izin pemanfaatan tenaga nuklir dari BAPETEN
5). Melampirkan Eviden sertifikat pelatihan untuk Dokter spesialis anestesi yang telah mendapat pelatihan proteksi radiasi dan pelatihan resusitasi jantung paru dasar dan lanjut
(Basic Life Support dan Advance Cardiac Life Support) dengan SIP yang masih berlaku
6). Melampirkan Eviden sertifikat pelatihan bagi perawat dan perawat anestesi serta radiografer yang telah mendapatkan pendidikan kardiologi dasar, pelatihan kateterisasi jantung,
dan pelatihan resusitasi jantung paru dasar dan/atau lanjut(Basic Life suport dan Advance Cardiac Life Support) dengan SIK yang masih berlaku.
7). Melampirkan tenaga Fisikawan Medis yang telah mempunyai surat izin praktik di rumah sakit.
8). Melampirkan SK dokter penanggung jawab, perawat dan tenaga medis yang bertugas di ruangan CVCU dan ICU.

II. PERSYARATAN TEKNIS

A. Profil Sarana dan Prasarana
Dokumentasi/Foto peralatan dan bangunan Pelayanan Cathlab, meliputi :
- Ruangan dan kelengkapan peralatan pelayana laboratorium kateterisasi jantung yang telah memiliki izin dari BAPETEN
- Ruang cardiovascular care unit (CVCU) dan intensive care unit (ICU) dengan perlatan pendukung yang lengkap
- Ruang pre dan paska tindakan dengan perlatan pendukung yang lengkap

B Prosedur dan Administrasi

1 Melampirkan Surat Pernyataan Komitmen Pelayanan Laboratorium Kateterisasi Jantung Kepada Peserta JKN (Format Terlampir pada Lampiran X)
2 Melampirkan Matrix Self Assesment Laboratorium Kateterisasi / Cathlab (sesuai format pada lampiran XI)
3 Melampirkan SOP pelayanan laboratorium kateterisasi jantung yang dilengkapi oleh clinical pathway sebagai panduan pelayanan.
 Melampirkan clinical previlage dari Direktur Rumah Sakit untuk memberikan batasan tegas mengenai kompetensi dokter spesialis sebagai penanggungjawab pasien dalam
4
suatu tindakan tertentu, khususnya tindakan-tindakan yang melibatkan kewenangangan dua atau lebih dokter spesialis yang bersinggungan

D. DOKUMEN PERSYARATAN TAMBAHAN UNTUK RUMAH SAKIT YANG MENYELENGGARAKAN PELAYANAN KEMOTERAPI
I. PERSYARATAN ADMINISTRASI MUTLAK
1). Surat Izin Praktik (SIP) Dokter Onkologi dan tenaga kesehatan yang berpraktik
2). Memiliki Tim Onkologi (Cancer/Tumor Board) yang terdiri Dokter Ahli Onkologi, perawat onkologi dan apoteker yang dididik khusus untuk pemberian Kemoterapi; dengan
dibuktikan SK dari Direktur RS dan Melampirkan Sertifikat Pelatihannya.
3). Memiliki SK Ruangan Tindakan Kemoterapi

II. PERSYARATAN TEKNIS

A. Profil Sarana dan Prasarana
Dokumentasi/Foto peralatan dan bangunan Pelayanan Kemoterapi, meliputi :
- Ruang Pencampuran Obat Kemoterapi khusus yang steril dan biosafety cabinet untuk pencampuran obat kemoterapi beserta dengan pass box
- Ruang Isolasi untuk pasien kemoterapi
- Alat Pelindung diri untuk petugas kemoterapi
- Tempat pembuangan sampah alat dan bahan habis pakai kemoterapi
- Pengelolaan limbah kemoterapi

B Prosedur dan Administrasi

1 Melampirkan prosedur tetap untuk penyimpanan, pengelolaan dan penatalaksanaan kemoterapi
2 Melampirkan Panduan Pelayanan Kemoterapi dan Clinical Pathway

Note :
Semua Berkas Pendukung disiapkan dalam bentuk Soft Copy (PDF) dengan ketentuan sebagai berikut :
1 Setiap File diberikan nama secara berurutan sesuai dengan list di atas (dipisahkan per Folder : Misal FOLDER Persyaratan Mutlak; FOLDER Persyaratan Teknis dll).
2 Untuk mempermudah penelusuran, mohon untuk lampiran SIP dokter dan SIK Tenaga Kesehatan di urutkan sesuai List yang sudah dibuat oleh RS.
3 Untuk Foto (jpeg/jpg) dan Video pastikan sudah diberikan nama, untuk mempermudah penyesuaian dengan berkas pendukung dan dapat dikirimkan dengan Flashdisk.