LAMPIRAN DOKUMEN PEDUKUNG KRE/

No Nama dokumen
I Persayaratan Mutlak
1 Surat permohonanan perpanjangan kerjasama tahun 2022
2 Surat Ijin Operasional (SIO) Rumah Sakit / SIO OSS
3 Surat Penetapan Kelas Rumah Sakit (apabila terpisah dengan SIO)
4 Sertifikat Akreditasi
a
b
Surat Komitmen menjaga Mutu
5 NPWP badan atas nama faskes
6 SK Penunjukan Direktur/ Pimpinan RS atau Klinik Utama
7 Sertifikat kepesertaan JKN atas nama badan usaha
8 SK Penunjukan Direktur/ Pimpinan RS atau Klinik Utama
Halaman pertama Buku Rekening Bank atas nama RS atau Klinik Utama/ PT/Bada
9
yang menaungi (yang mencantumkan nomor rekening)
Ruang Perawatan Itensif wajib dibuktikan dengan SK Tim Unit Intensif dan memiliki
10
sertifikat ACLS.
a
b
SK pengangkatan oleh Direktur RS atau Surat PKS (Perjanjian Kerja Sama) Dokter
11 dengan RS (bisa berupa rekapitulasi) untuk dokter tetap maupun dokter tidak tetap
(mitra) beserta tenaga kesehatan lainnya.

II Persyaratan Teknis
A Sistem Dan Prosedur Administrasi
1
2

4
 5
6
7
8
9
10

11
12
13
14
15
16

17

18

19

20

21
 22
23

B Pelayanan Hemodialisa (bila ada layanan HD dan sudah kerjasama)

Pelayanan Hemodialisa (bila ada layanan HD dan sudah kerjasama)
1
2

3
4

6
7

8
9
10
11
12
13

C Pelayanan Cathlab (Bila ada dan sudah kerjasama)

a
b
 c

f
g
h
i

D Pelayanan Kemoterapi (Bila ada dan sudah kerjasama)

1

4
5

6
7
8
9
 LAMPIRAN DOKUMEN PEDUKUNG KRE/REKR
(PERPANJANGAN KERJASA
Nama dokumen
Persayaratan Mutlak
Surat permohonanan perpanjangan kerjasama tahun 2022
Surat Ijin Operasional (SIO) Rumah Sakit / SIO OSS
Surat Penetapan Kelas Rumah Sakit (apabila terpisah dengan SIO)
Sertifikat Akreditasi
KARS
JCI
Surat Komitmen menjaga Mutu
NPWP badan atas nama faskes
SK Penunjukan Direktur/ Pimpinan RS atau Klinik Utama
Sertifikat kepesertaan JKN atas nama badan usaha
SK Penunjukan Direktur/ Pimpinan RS atau Klinik Utama
Halaman pertama Buku Rekening Bank atas nama RS atau Klinik Utama/ PT/Badan
yang menaungi (yang mencantumkan nomor rekening)
Ruang Perawatan Itensif wajib dibuktikan dengan SK Tim Unit Intensif dan memiliki
sertifikat ACLS.
SK Tim Unit Intensif
Sertifikat ACLS dokter dan perawat
SK pengangkatan oleh Direktur RS atau Surat PKS (Perjanjian Kerja Sama) Dokter
dengan RS (bisa berupa rekapitulasi) untuk dokter tetap maupun dokter tidak tetap
(mitra) beserta tenaga kesehatan lainnya.

Persyaratan Teknis
Sistem Dan Prosedur Administrasi
Memiliki Peraturan internal rumah sakit (Hospital Bylaws) dan MSBL
Memiliki standar pelayanan medis atau protokol pelayanan klinis di setiap area priori
yang ditetapkan serta bersedia memberikan pelayanan sesuai protokol pelayanan klin
Memiliki indikator mutu keperawatan dan indikator keselamatan pasien /
penerapan 12 indikator mutu dari Kemenkes

Dashboard Sistem Informasi :

a. Ketersediaan Tempat Tidur yang terintegrasi mobile JKN

b. Sistem Antrian Operasi yang terintegrasi mobile JKN
c. Sistem Antrian Online yang terintegrasi mobile JKN baik bridging maupun non
bridging. Untuk non- bridging wajib menyediakan sarana dan prasarana

Memiliki Program Promosi Kesehatan RS

Menyelenggarakan Survei Kepuasan Pasien (rutin) minimal satu kali per tahun
Memiliki SK Kendali Mutu dan Kendali Biaya RS
Memiliki SK tim pencegahan kecurangan
Pembetukan Komite/ Tim Farmasi dan Terapi
Memiliki Account e-Purchasing
SK Petugas Administrasi : PIC RS, PIC PRB, Pencetak dan Pengentri SEP,
Pengentri tagihan klaim (ina cbg's) / koder, PIPP
SK Tempat Tidur Terbaru
PPK dan Clinical Pathway
SK PIC PRB (Program Rujuk Balik)
SOP Program Rujuk Balik (PRB)
MOU jejaring dengan PMI, RS lainnya atau Laboratorium

Surat Tugas Petugas Administrasi PIC RS (jika petugas lebih dari 1, cukup 1 surat
tugas berisi rekapitulasi)

Surat Tugas Petugas Administrasi PIC PRB (jika petugas lebih dari 1, cukup 1 surat
tugas berisi rekapitulasi)

Surat Tugas Petugas Administrasi Pencetak dan Pengentri SEP (jika petugas lebih
dari 1, cukup 1 surat tugas berisi rekapitulasi)

Surat Tugas Petugas Administrasi Pengentri Tagihan Klaim (inacbgs)/Koder (jika

petugas lebih dari 1, cukup 1 surat tugas berisi rekapitulasi)

Surat Tugas Petugas Administrasi PIPP RS (jika petugas lebih dari 1, cukup 1 surat
tugas berisi rekapitulasi)
 Tingkat Utilisasi pelayanan rawat jalan dan rawat inap selama 1 Tahun terakhir
yang terdiri dari :
- Rasio kunjungan tertinggi
- Biaya pelayanan tertinggi
- Unit cost tertinggi
- Jumlah Kunjungan berulang
- Proporsi pintu masuk layanan di FKRTL (UGD/ Poli/ Rujukan Antar RS)
- Proporsi severity level (derajat keparahan)
- BOR TT Rawat Inap
Sertifikat Phaco Keluaran KOI untuk Spesialis Mata (Bila Ada)

Pelayanan Hemodialisa (bila ada layanan HD dan sudah kerjasama)

Pelayanan Hemodialisa (bila ada layanan HD dan sudah kerjasama)
Surat Ijin Operasional Hemodialisa
Rekomendasi Ijin Hemodialisa dari Pernefri
MOU penunjukkan supervisor (WAJIB MOU, bukan SK penunjukkan dari
Direktur/Pernefri)
Jumlah Mesin Hemodialisis siap pakai
Supervisor atau pengawas unit dialisis Persyaratan : Dokter Konsulen Ginjal
Hipertensi (KGH)
Penanggung jawab unit dialisis Persyaratan : Dokter Spesialis Penyakit Dalam
Konsultan Ginjal Hipertensi (KGH) dan atau Dokter Penyakit Dalam bersertifikat
pelatihan Hemodialisis dari organisasi profes
Sertifikat Mahir HD dokter
Perawat dengan Sertifikat Mahir hemodialisis (Minimal 3 orang Perawat Mahir HD
utk 4 mesin )
Jumlah Perawat Mahir Hemodialisis
Teknisi elektromedik dengan pelatihan khusus mesin dialisis
SIK ATEM (Teknis Elektromedik)
Sertifikat Pelatihan Khusus mesin Dialisis untuk Teknisi Elektromedik
PPK Hemodialisa

Pelayanan Cathlab (Bila ada dan sudah kerjasama)

Sertifikat BAPETEN
Operator pelaksana yaitu dokter yang berkompetensi dan memiliki sertifikat
intervensi dari organisasi profesi/kolegium yang telah mendapatkan pelatihan
sedasi ringan, pelatihan proteksi radiasi, serta telah menyelesaikan pelatihan
resusitasi jantung paru dasar dan lanjut (Basic Life Support dan Advance Cardiac
Life Support)
 Dokter spesialis anestesi yang telah mendapat pelatihan proteksi radiasi dan
pelatihan resusitasi jantung paru dasar dan lanjut (Basic Life Support dan Advance
Cardiac Life Support).
Radiografer yang telah mendapat pendidikan kardiologi dasar, pelatihan kateterisasi
jantung, dan pelatihan resusitasi jantung paru dasar dan/atau lanjut (Basic Life
Support dan Advance Cardiac Life Support).
Perawat dan/atau perawat anestesi yang telah mendapat pendidikan kardiologi
dasar, pelatihan kateterisasi jantung, dan pelatihan resusitasi jantung paru dasar
dan/atau lanjut (Basic Life Support dan Advance Cardiac Life Support).
SOP yang dilengkapi oleh clinical pathway dan clinical previlage
Surat Pernyataan Komitmen Pelayanan
Jumlah Tindakan kasus PCI Per tahun
Jumlah Tindakan kasus Primary PCI Per tahun

Pelayanan Kemoterapi (Bila ada dan sudah kerjasama)

DPJP :
• DPJP Spesialis Bedah Onkologi, Rekomendasi dari PERABOI
• DPJP Spesialis Penyakit Dalam Konsultan Hemato Onkologi, Rekomendasi dari
PERHOMPEDIN
• DPJP Spesialis Obgyn Onkologi, Rekomendasi dari HOGI
• DPJP Spesialis Lainnya, dengan Rekomendasi dari Kolegium
• DPJP dengan SIP yang berlaku yang memiliki sertifikat kompetensi lanjut dibidang
kemoterapi dari kolegium
Jumlah Perawat
SIK Perawat kemo dan sertifikat pelayanan kemo
Jumlah apoteker
Apoteker yang memiliki sertifikat pelayanan kemoterapi
Tim oncologi board yang dikeluarkan oleh Direktur Rumah Sakit
Surat Pernyataan kesediaan mematuhi seluruh ketentuan program Jaminan
Kesehatan Nasional meliputi :
• Kesediaan mematuhi peraturan Perundangan yang berlaku
• Kesediaan memberikan kemudahan akses catatan medikasi pasien
• Kesediaan memberikan pelaporan terhadap tindakan yang dilakukan
• seluruh pegawai terdaftar sebagai peserta program JKN

Surat pengelolaan limbah dari lembaga terkait

Punya SOP Pelayanan Kanker
Punya PPK Kasus Keganasan
Surat Komitmen Pelayanan Kemoterapi
E/REKREDENSIALING FKRTL TAHUN 2022
RJASAMA TAHUN 2023)
Bentuk
Check list
format

pdf
pdf
pdf

pdf
pdf
pdf
pdf
pdf
pdf
pdf
pdf

pdf
pdf

pdf/excell

pdf
pdf
pdf
pdf
pdf

jpg
jpg
jpg

pdf
pdf
pdf
pdf
pdf
pdf

pdf

pdf
pdf
pdf
pdf
pdf

pdf

pdf

pdf

pdf

pdf
 pdf

pdf
pdf
pdf
excell
pdf

pdf

pdf
pdf
excell
excell
pdf
pdf
pdf

pdf
pdf
 pdf

pdf

pdf

pdf
pdf
pdf
pdf

excell
excell
excell
excell
pdf

excell
pdf
excell
pdf
pdf
pdf

pdf
pdf
pdf
pdf
NSIALING FKRTL TAHUN 2022
AHUN 2023)
Keterangan

kalau berupa rekapitulasi file excell

Minimal scan hal depan dan ttd pengesahan

Minimal scan hal depan, ttd pengesahan dan daftar isi

Minimal scan hal depan, ttd pengesahan dan daftar isi

Ketiga dashboard tidak diperbolehkan menggunakan 1

layar yang sama
foto dashboard
foto dashboard
foto dashboard

Minimal scan hal depan dan ttd pengesahan

Form Survei

PPK semua diagnosa dan prosedur yang dapat ditangani

memuat nama, nomor kontak, nomor kartu JKN dan

email petugas

memuat nama, nomor kontak, nomor kartu JKN dan

email petugas

memuat nama, nomor kontak, nomor kartu JKN dan

email petugas

memuat nama, nomor kontak, nomor kartu JKN dan

email petugas

memuat nama, nomor kontak, nomor kartu JKN dan

email petugas
jumlah alat

SIP/Surat Tugas Supervisor-Dokter KGH

SIP/Surat Tugas Penanggung jawab Unit Dialisis

Sertifikat Mahir hemodialisis per nama perawat (scan

feeder)
jumlah perawat
ada/tidak
jumlah

jumlah
jumlah
jumlah
SIP yang berlaku & sertifikat kompetensi lanjut dibidang
kemoterapi dari kolegium (scan feeder per masing-
masing DPJP)
jumlah
SIK yang berlaku & sertifikat pelayanan kemoterapi
jumlah
sertifikat pelayanan kemoterapi
SK Tim Oncologi Board
 STATUS
JENIS SDM TETAP TAMU
Jumlah % Jumlah %
a b c=(b/f)x100% d e=(d/f)x100%
a. Dokter
b. Dokter gigi
c. Dokter spesialis
▪ Spesialis dasar
1) Penyakit Dalam
2) Anak
3) Bedah
4) Obgyn
▪ Spesialis lain
1) Mata
2) THT-KL
3) Saraf
4) Jantung dan pembuluh darah
5) Kulit dan kelamin
6) Kedokteran jiwa
7) Paru
8) Orthopedi dan traumatologi
9) Urologi
10) Bedah saraf
11) Bedah plastik rekonstruksi & estetika
12) Bedah anak
13) Bedah toraks kardiak dan vaskuler
14) Kedokteran forensik
15) Emergensi
16) Anestesi
17) Kedokteran fisik dan rehabilitasi
18) Radiologi
19) Patologi klinik
20) Patologi anatomi
21) Mikrobiologi klinik
22) Parasitologi klinik
23) Gizi klinik
24) Farmakologi klinik
25) Akupunktur
26) Onkologi radiasi
27) Kedokteran nuklir
 28) Dokter spesialis lainnya
c. Dokter gigi spesialis
1) Konservasi/endodonsi
2) Orthodonti
3) Periodonti
4) Prosthodonti
5) Pedodonti
6) Penyakit mulut
7) Bedah mulut
d. Dokter Subspesialis
▪ Subspesialis dasar
1) Subspesialis bedah dan/atau
Dokter spesialis dengan KT
a) Digestif
b) Onkologi
c) Vaskuler
2) Subspesialis penyakit dalam dan/atau
Dokter spesialis dengan KT
a) Gastroenterologi-hepatologi
b) Tropik infeksi
c) Ginjal hipertensi
d) Rematologi
e) Endokrin metabolik
f) Alergi imunologi
g) Psikosomatis
h) Geriatri
i) Kardiovaskuler
j) Pulmonologi
k) Hematologi onkologi
3) Subspesialis anak dan/atau Dokter
spesialis dengan KT
a) Respirologi
b) Neurologi
c) Hematologi onkologi
d) Nefrologi
e) Emergensi dan Rawat Intensif Anak
(ERIA)
f) Neonatologi
g) Endokrinologi
h) Kardiologi
i) Alergi Imunologi
j) Pediatri sosial-tumbuh kembang
 k) Pencitraan pediatrik
l) Nutrisi dan penyakit metabolik
m) Infeksi dan penyakit tropik
4) Subspesialis obstetri dan ginekologi
dan/atau Dokter spesialis dengan KT
a) Fetomaternal
b) Fertilitas dan endokrinologi
reproduksi
c) Onkologi ginekologi
d) Uroginekologi dan rekonstruksi
e) Obstetri ginekologi sosial
▪ Subspesialis lain
1) Kedokteran jiwa dan/atau Dokter
spesialis dengan KT
a) Kesehatan jiwa anak dan remaja
b) Psikiatri adiksi
c) Psikoterapi
d) Psikiatri forensik
e) Psikogeriatri
f) Psikiatri komunitas
2) Mata dan/atau Dokter spesialis
dengan KT
a) Infeksi imunologi
b) Glaukoma
c) Kornea, lensa, dan bedah refraktif
d) Neuro oftalmologi
e) Oftalmologikomunitas
f) Pediatri onkologi strabismus
g) Refraksi lensa kontak
h) Rekonstruksi okuloplasti dan onkologi
i) Vitreo retina
3) THT-KL dan/atau Dokter
spesialis dengan KT
a) Otologi
b) Rinologi
c) Onkologi bedah kepala leher
d) Laring faring
e) Neurotologi
f) Endoskopi bronkoesofagologi
g) Alergi imunologi
h) Plastik rekonstruksi
i) THT komunitas
4) Paru dan/atau Dokter spesialis dengan
KT
a) Infeksi paru
b) Onkologi toraks
c) Intervensi dan gawat nafas
d) Asma penyakit paru obstruktif kronis
e) Paru kerja dan lingkungan
f) Imunologi paru
5) Saraf dan/atau Dokter spesialis dengan
KT
a) Stroke dan Neurovaskular
b) Fungsi luhur (Neurobehauiour)
c) Neuroinfeksi dan Imunologi
d) Neuro onkologi
e) Neurofisiologi dan Neuromuskular
f) Epilepsi
g) Neuropediatri
h) Nyeri
i) Nyeri Kepala
j) Movement disorder/ Gangguan gerak
k) Sleep disorder
l) Neuro-otologi dan Vertigo
m) Neurorestorasi
n) Neurotrauma
o) Neurointensif
p) Neuroimejing
q) Neurogeriatri
r) Neurointervensi

6) Bedah Saraf dan/atau Dokter spesialis

dengan KT
a) Neurotrauma
b) Neuro onkologi
c) Neurospine
d) Neurofungsional
e) Neuropediatri
f) Neurovaskular
7) Jantung dan pembuluh darah dan/atau
Dokter spesialis dengan KT
a) Aritmia
b) Ekokardiografi
c) Kardiologi intervensi
d) Kardiologi pediatrik dan penyakit
jantung bawaan
 e) Kedokteran vaskular
f) Pencitraan kardiovaskular
g) Perawatan intensif dan kegawatan
kardiovaskular
h) Prevensi dan rehabilitasi
kardiovaskular

8) Orthopedi dan traumatologi dan/atau

Dokter spesialis dengan KT
a) Orthopedic spine
b) Hip and knee
c) Hand, upper limb and microsurgery
d) Orthopedic oncology
e) Pediatric orthopedic
f) Foot and ankle
g) Shoulder and elbow
h) Advance orthopedic trauma
i) Orthopedic sports injury
9) Bedah anak dan/atau Dokter spesialis
dengan KT
a) Bedah digestif anak
b) Urogenital anak
10) Kulit dan Kelamin dan/atau Dokter
spesialis dengan KT
a) Dermatologi tropis
b) Venereologi
c) Dermato alergi imunologi
d) Dermatologi anak
e) Dermatologi kosmetik dan estetik
f) Onkologi dan bedah kulit
11) Anestesi dan terapi intensif dan/atau
Dokter spesialis dengan KT
a) Intensive care
b) Neuroanestesi
c) Pediatrik anestesi
d) Regional anestesi
e) Terapi nyeri
f) Kardiovaskuler anestesi
g) Obstetrik anestesi
12) Radiologi dan/atau
Dokter spesialis dengan KT
a) Neuroradiologi kepala leher
b) Radiologi abdomen
c) Radiologi intervensi
d) Radiologi anak
e) Radiologi toraks
 f) Pencitraan payudara dan reproduksi
perempuan
g) Radiologi muskuloskeletal
h) Kedokteran nuklir dan pencitraan
molekuler
13) Kedokteran fisik dan rehabilitasi
dan/atau Dokter spesialis dengan KT
a) Pediatri
b) Geriatri
c) Muskuloskeletal
d) Neomuskuler
e) Kardiorespirasi
14) Patologi klinik dan/atau Dokter
spesialis dengan KT
a) Mikrobiologi klinik dan penyakit infeksi
b) Hematologi
c) Metabolik endokrinologi
d) Gastroenterohepatologi
e) Imunologi
f) Penyakit Infeksi
g) Nefrologi gastroenterohepatologi
h) Hematologi onkologi
i) Penyakit tropik dan Infeksi
j) Endokrinologi
15) Bedah Plastik
a) Kraniomaksilofasial
b) Luka bakar dan luka
c) Rekonstruksi bedah mikro dan
onkoplasti
d) Bedah tangan
e) Genitalia eksterna
f) Bedah estetik ianjut
16) Gizi Klinik
a) Nutrisi pada kelainan metabolisme
gizi

b) Nutrisi pada Critical Care

17) Urologi
a) Urologi Onkologi
b) Urologi Pediatri

c) Urologi Wanita dan Neuro-urologi

d) Urologi Rekonstruksi
e) Urologi Andrologi
18) Kedokteran Nuklir
a) Onkologi
 b) Kardiologi Nuklir
c) Pediatrik
19) Dokter subspesialis lainnya dan/atau
dan/atau Dokter spesialis lainnya
dengan KT

2. Tenaga keperawatan dan kebidanan

a. Perawat
b. Bidan
3. Tenaga kefarmasian
a. Apoteker
b. Tenaga teknis kefarmasian
4. Tenaga kesehatan lainnya
a. Tenaga gizi
b. Tenaga psikologi klinis
c. Tenaga keterapian fisik
1) Fisioterapis
2) Terapis wicara
3) Okupasi terapis
d. Tenaga keteknisian medik
1) Perekam medis dan informasi
kesehatan
2) Penata anestesi
e. Tenaga teknik biomedika
1) Radiografer
2) Elektromedis
3) Fisikawan medik
4) Ortotis prostetis
5) Radioterapis
6) Ahli teknologi laboratorium medik
(Analis/Biologi)
f. Tenaga kesehatan lingkungan
g. Tenaga kesehatan lainnya yang
diperlukan (sesuai kebutuhan)
JUMLAH DOKUMEN

f=b+d g
1. Dokumen Excel direkap
menjadi 1 Minimal memuat No,
Nama dokter, NIK, No. SIP, TMT
(Tanggal Mulai Terhitung) dan
TAT (Tanggal Akhir Terhitung),
Tahun Lulus

2. Scan pdf SIP (Surat Ijin

Praktik) Dokter
 STATUS
JENIS SDM TETAP TAMU
Jumlah % Jumlah %
a b c=(b/f)x100% d e=(d/f)x100%
a. Dokter
b. Dokter gigi
c. Dokter spesialis sesuai kekhususannya
1) Sp. Obgyn
2) Sp. Anak
d. Dokter Subspesialis dan/atau spesialis
dengan KT sesuai kekhususannya
1) Obgyn
2) Anak
e. Dokter spesialis lain *
1) Sp Dasar lain
2) Sp. Lainnya
f. Dokter subspesialis lain **
1) Subspesialis dasar lain dan/atau
dokter spesialis lain dengan KT
2) Subspesialis lainnya dan/atau dokter
spesialis lain dengan KT
2. Tenaga keperawatan dan/atau kebidanan
a. Perawat
b. Bidan
3. Tenaga kefarmasian
a. Apoteker
b. Tenaga teknis kefarmasian
4. Tenaga kesehatan lainnya
a. Tenaga keteknisian medik
1) Perekam medis dan informasi
kesehatan
2) Teknisi pelayanan darah
b. Tenaga keterapian fisik
1) Fisioterapis
2) Terapis wicara
3) Okupasi terapis
c. Tenaga gizi
d. Tenaga teknik biomedika
1) Radiografer
2) Ahli teknologi laboratorium medik
(Analis/Biologi)
e. Tenaga psikologi klinis
f. Tenaga kesehatan lainnya yang
diperlukan (sesuai kebutuhan)
JUMLAH DOKUMEN

f=b+d g
1. Dokumen Excel direkap
menjadi 1 Minimal memuat No,
Nama dokter, NIK, No. SIP, TMT
(Tanggal Mulai Terhitung) dan
TAT (Tanggal Akhir Terhitung),
Tahun Lulus

2. Scan pdf SIP (Surat Ijin

Praktik) Dokter
 STATUS
JENIS SDM TETAP TAMU
Jumlah % Jumlah %
a b c=(b/f)x100% d e=(d/f)x100%
a. Dokter
b. Dokter gigi
c. Dokter spesialis mata
d. Dokter Subspesialis mata dan/atau
spesialis dengan KT sesuai
kekhususannya
e. Dokter spesialis lain *
1) Sp Dasar
2) Sp. Lainnya
f. Dokter subspesialis lain **
1) Subspesialis dasar dan/atau dokter
spesialis lain dengan KT
2) Subspesialis lainnya dan/atau dokter
spesialis lain dengan KT
2. Tenaga keperawatan
3. Tenaga kefarmasian
a. Apoteker
b. Tenaga teknis kefarmasian
4. Tenaga Kesehatan lain
a. Tenaga keteknisian medik
1) Perekam medis dan informasi
kesehatan
2) Refraksionis optisien/optometris
b. Tenaga gizi
c. Tenaga teknik biomedika
1) Radiografer
2) Ahli teknologi laboratorium medik
(Analis/Biologi)
d. Tenaga kesehatan masyarakat
e. Tenaga kesehatan lainnya yang
diperlukan (sesuai kebutuhan)
JUMLAH DOKUMEN

f=b+d g
1. Dokumen Excel direkap
menjadi 1 Minimal memuat No,
Nama dokter, NIK, No. SIP, TMT
(Tanggal Mulai Terhitung) dan
TAT (Tanggal Akhir Terhitung),
Tahun Lulus

2. Scan pdf SIP (Surat Ijin

Praktik) Dokter
 STATUS
JENIS SDM TETAP TAMU
Jumlah % Jumlah %
a b c=(b/f)x100% d e=(d/f)x100%
1. Tenaga Medis
a. Dokter
b. Dokter gigi
c. Dokter spesialis kedokteran jiwa
d. Dokter subspesialis sesuai
kekhususannya dan/atau dokter
spesialis kedokteran jiwa dengan KT
e. Dokter spesialis lain *
1) Sp Dasar
2) Sp. Lainnya
f. Dokter subspesialis lain **
1) Subspesialis dasar dan/atau
dokter spesialis lain dengan KT
2) Subspesialis lainnya dan/atau dokter
spesialis lain dengan KT
2. Tenaga keperawatan dan/atau kebidanan

a. Perawat generalis
b. Perawat spesialis jiwa
b. Bidan
3. Tenaga kefarmasian
a. Apoteker
b. Tenaga teknis kefarmasian
4. Tenaga kesehatan lainnya
a. Tenaga keteknisian medik
1) Teknisi pelayanan darah
2) Perekam medis dan informasi
kesehatan
3) Penata anestesi
b. Tenaga psikologi klinis
c. Tenaga gizi
d. Tenaga keterapian fisik
1) Fisioterapis
2) Terapis wicara
3) Okupasi terapis
e. Tenaga teknik biomedika
1) Radiografer
2) Ahli teknologi laboratorium medik
(Analis/Biologi)
 3) Elektromedis
f. Tenaga kesehatan lingkungan
Tenaga sanitasi lingkugan
g. Tenaga kesehatan masyarakat
h. Tenaga kesehatan lainnya yang
diperlukan (sesuai kebutuhan)
JUMLAH DOKUMEN

f=b+d g
1. Dokumen Excel direkap
menjadi 1 Minimal memuat No,
Nama dokter, NIK, No. SIP, TMT
(Tanggal Mulai Terhitung) dan
TAT (Tanggal Akhir Terhitung),
Tahun Lulus

2. Scan pdf SIP (Surat Ijin

Praktik) Dokter
 KEPEMILIKAN

JUMLAH ALAT (Jika Tidak Jejaring SERTIFIKAT Nomor Surat dan Masa
NO NAMA ALAT
Ada diisi 0) Milik (Sebutkan KALIBERASI (Jika Ada)
TAT sertifikat kaliberasi
Berlaku Bapeten (Jika Ada) Masa Berlaku
Sendiri nama
jejaring)

I/UK/A-01/X/21/E-136 PRUK dan

1 X-ray 2 ü - Uji Kesesuaian I/UK/B-01/X/21/E-136 PRUK Proses -

2 Dental X-ray 0 - - - - - -
3 Panoramic 0 - - - - - -
4 Mamografi 0 - - - - - -
5 MRI 0 - - - - - -
6 CT-Scan 16 Slice (Sebutkan berapa slice)
7 CT Scan dengan kontras
8 CT Scan Kepala leher
1 ü - Uji Kesesuaian I/UK/C-01/X/21/E-136 PRUK Proses -
9 CT Scan toraks
10 TURP(prostat) 1 ü - - - - -
11 USG urolog 0 - - - - - -
12 Uroflowmetri 0 - - - - - -
13 Cystoscopy 0 - - - - - -
14 ESWL 1 - ü - - - -
15 USG 4 Dimensi 1 ü - Ada 98 / 1 / III - 22 / E - 091 KAK - 26 Maret 2023
16 USG 3 Dimensi 0 - - - - - -
17 USG 2 Dimensi 1 ü - Ada 98 / 2 / III - 22 / E - 091 KAK - 26 Maret 2023
18 USG / USG Doppler sendi & jaringan lunak 0 - - - - - -
104 / 1 / III - 22 / E - 091 KAK
104 / 2 / III - 22 / E - 091 KAK
19 Ventilator 5 ü - Ada 104 / 3 / III - 22 / E - 091 KAK - 24 Maret 2023
104 / 4 / III - 22 / E - 091 KAK
104 / 5 / III - 22 / E - 091 KAK
38 / 1 / III - 22 / E - 091 KAK
38 / 2 / III - 22 / E - 091 KAK
38 / 3 / III - 22 / E - 091 KAK
38 / 4 / III - 22 / E - 091 KAK
20 Hemodialisis 10 - ü Ada 38 / 5 / III - 22 / E - 091 KAK - 25 Maret 2023
38 / 6 / III - 22 / E - 091 KAK
38 / 7 / III - 22 / E - 091 KAK
38 / 8 / III - 22 / E - 091 KAK
38 / 9 / III - 22 / E - 091 KAK
21 Phaecomulsifikasi 1 ü - - - - -
22 Glaukoma set 0 - - - - - -
23 Autorefkeratometer 1 ü - - - - -
24 Tonometer 1 ü - - - - -
25 Fundus photography 0 - - - - - -
26 Slit Lamp 1 ü - - - - -
7 / 1 / III - 22 / E - 091 KAK
27 Incubator 3 ü Ada 7 / 2 / III - 22 / E - 091 KAK - 24 Maret 2023
7 / 3 / III - 22 / E - 091 KAK
28 CPAP 1 ü - Ada 109 / 1 / III - 22 / E - 091 KAK - 23 Maret 2023
27 / 1 / III - 22 / E - 091 KAK
27 / 2 / III - 22 / E - 091 KAK
29 ECG 6 ü Ada 27 / 3 / III - 22 / E - 091 KAK - 28 Maret 2023
27 / 4 / III - 22 / E - 091 KAK
27 / 5 / III - 22 / E - 091 KAK
30 EEG 0 - - - - - -
31 Laparoscopy 0 - - - - - -
32 Endoscopy 0 - - - - - -
33 Bronchoscopy 0 - - - - - -
34 Gastrocoscopy 0 - - - - - -
35 Colonoscopy 0 - - - - - -
36 Fluoroscopy 0 - - - - - -
37 Ambulans 3 ü - - - - -
38 Laringoskop 9 ü - - - - -
39 Trakeostromi set 0 - - - - - -
40 Elektromyogram (EMG)/Evoke Potential/Neurostimulator 0 - - - - - -
41 Intermittent positive pressure breathing [IPPB] 0 - 0 - - - -
42 Blanket warmer/Hipotermia unit 1 ü - - - - -
43 Apheresis 0 - - - - - -
15 / 1 / III - 22 / E - 091 KAK
44 Cyto Centrifuge 2 ü - Ada - 26 Maret 2023
15 / 2 / III - 22 / E - 091 KAK
45 Mikroskop binokular 2 ü - - - - -
46 Mesin Polymerase Chain Reaction (PCR) 0 - - - - - -
47 Endoscopy THT 1 ü - - - - -
48 Audiometri 1 ü - Ada 4 / 1 / III - 22 / E - 091 KAK - 29 Maret 2023
49 Trakeostromi set 0 - - - - - -
50 Pesawat Sinar-X, C-Arm 1 ü - Ada I/PK/F-02/X/21/E-136 PRUK Proses -
51 Pesawat Sinar-X, Fluoroscopy 0 - - - - - -
52 Echocardiografi 1 ü - Ada 30 / 1 / III - 22 / E - 091 KAK - 29 Maret 2023
53 ECG with treadmill 1 ü - Ada 96A / 1 / III - 22 / E - 091 KAK - 29 Maret 2023
54 Angiografi 1 ü - Ada I/PK/F-01/X/21/E-136 PRUK Proses -
32 / 1 / III - 22 / E - 091 KAK
32 / 2 / III - 22 / E - 091 KAK
55 Minor electro surgery 4 ü - Ada - 26 Maret 2023
32 / 3 / III - 22 / E - 091 KAK
32 / 4 / III - 22 / E - 091 KAK
56 Peralatan Bedah Skalpel 0 - - - - - -
57 Electro Convulsive Therapy (ECT) 0 - - - - - -
58 Spirometri 1 ü - Ada 74 / 1 / III - 22 / E - 091 KAK - 29 Maret 2023
59 Arthroscope 0 - - - - - -
60 Bone scan 0 - - - - - -
61 Laminectomy 0 - - - - - -
62 Set kraniotomi dasar 0 - - - - - -
63 Electroencephalograph 0 - - - - - -
 RUANG PERAWATAN BIASA, INTENSIF & LAINNYA

NAMA RS : ……………
KEPEMILIKAN : (PEMERINTAH/SWASTA)
JENIS RS : (UMUM)
KELAS RS : (A/B/C/D/SETARA D)

Setara Kelas (VVIP,

Jumlah
No. Nama Ruang VIP,I,II,III)/sebutkan
Ruangan
Lainnya

Contoh Pengisian :
1 Melati VVIP 10
2 VIP
3 I
4 II
5 III
6 ICCU
7 ICU
8 HCU
9 PICU
10 NICU
11 CVCU
12 UGD
13 Operasi (Bed OK)

14 Isolasi Covid Tekanan

negatif

15 Isolasi Covid Non

Tekanan negatif
16 Isolasi Non Covid
TOTAL TT

DOKUMEN
1
Ruang Perawatan Itensif wajib dibuktikan dengan SK Tim
Unit Intensif dan memiliki sertifikat ACLS.
- SK Tim Unit Intensif PDF
- Sertifikat ACLS PDF
2 SK Tempat Tidur
- SK Tempat Tidur Sebelum Pandemi PDF
2

- SK Tempat Tidur eksisting terbaru (Saat pandemi) PDF

INTENSIF & LAINNYA

Tempat Tidur Secara Keseluruhan

Luas Ruangan Isi TT/Ruangan

Jumlah % dari Total TT

30 1% 6x7 m2 1
 RUANG PERAWATAN BIASA, INTENSIF & LAINNYA

NAMA RS : ……………
KEPEMILIKAN : (PEMERINTAH/SWASTA)
JENIS RS : (KHUSUS IBU DAN ANAK/KHUSUS MATA/KHUSUS JIWA)
KELAS RS : (A/B/C/D/SETARA D)

Setara Kelas (VVIP,

Jumlah
No. Nama Ruang VIP,I,II,III)/sebutkan
Ruangan
Lainnya

Contoh Pengisian :

1 Melati VVIP 10

2 VIP
3 I
4 II
5 III
6 ICCU
7 ICU
8 HCU
9 PICU
10 NICU
11 CVCU
12 UGD
13 Operasi (Bed OK)

14 Isolasi Covid Tekanan

negatif

15 Isolasi Covid Non

Tekanan negatif
16 Isolasi Non Covid
TOTAL TT

DOKUMEN
1
Ruang Perawatan Itensif wajib dibuktikan dengan SK Tim
Unit Intensif dan memiliki sertifikat ACLS.
- SK Tim Unit Intensif PDF
- Sertifikat ACLS PDF
2 SK Tempat Tidur
- SK Tempat Tidur Sebelum Pandemi PDF
- SK Tempat Tidur eksisting terbaru (Saat pandemi) PDF
N BIASA, INTENSIF & LAINNYA

Tempat Tidur Secara Keseluruhan

Luas Ruangan Isi TT/Ruangan Keterangan

Jumlah % dari Total TT

Ruang RI
30 1% 6x7 m2 1 Kekhususan/di luar
kekhususan
 POWER POINT PROFILLING RS

No Nama dokumen Check list Keterangan

I Visi, Misi dan Sejarah Singkat
II Persayaratan Mutlak
2 Surat Ijin Operasional (SIO) Rumah Sakit Foto dokumen dan masa berlaku
3 Surat Penetapan Kelas Rumah Sakit (apabila terpisah dengan SIO) bila ada
4 Sertifikat Akreditasi Foto dokumen dan masa berlaku
a KARS Foto dokumen dan masa berlaku
b SNARS Foto dokumen dan masa berlaku
c JCI Foto dokumen dan masa berlaku
5 NPWP badan atas nama faskes Foto dokumen
II Persyaratan Teknis
A Jenis Pelayanan dan SDM
1 Rekapan Surat Ijin Praktik (SIP) tenaga kesehatan yang berpraktik
a Dokter umum
b Dokter gigi umum
c Dokter spesialis dasar
1) Spesialis Bedah
2) Spesialis Penyakit Dalam
3) Spesialis Anak
4) Spesialis Obgyn
d Dokter spesialis penunjang medik
1) Spesialis Anastesi
2) Spesialis Radiologi
3) Spesialis Patologi Klinik
4) Spesialis Patologi Anatomi
5) Spesialis Rehab Medik
6) Spesialis Mikrobilogi Klinik
e Dokter spesialis lain
1) Spesialis Mata
2) Spesialis THT
3) Spesialis Syaraf
Rekap excell ditampilkan (Minimal memuat No, Nama dokter, NIK, No. SIP, TMT
4) Spesialis Jantung dan Pembuluh Darah (Tanggal Mulai Terhitung) dan TAT (Tanggal Akhir Terhitung), Tahun Lulus)
5) Spesialis Kulit dan Kelamin
6) Spesialis Kedokteran Jiwa
7) Spesialis Paru
8) Spesialis Urologi
9) Spesialis Bedah Syaraf
10) Spesialis Bedah Plastik
11) Spesialis Kedokteran Forensik
f Dokter Sub Spesialis
1) Sub Spesialis Bedah, Sebutkan….
2) Sub Spesialis Penyakit Dalam, Sebutkan….
3) Sub Spesialis Anak, Sebutkan….
4) Sub Spesialis Obgyn, Sebutkan….
g Dokter Gigi Spesialis
1) Drg Spesialis Bedah Mulit
2) Drg Spesialis Konservasi Gigi/Endodonsi
3) Drg Spesialis KGA
4) Drg Spesialis Perio
5) Drg Spesialis Orthodonti
h Apoteker
i Asisten Apoteker
j Perawat
k Perawat Gigi
l Perawat Anastesi
m Bidan
n Radiografer
o Terapi Okupasi
Rekap excell ditampilkan (Minimal memuat No, Nama, No. SIK, TMT (Tanggal Mulai
p Terapi Wicara Terhitung) dan TAT (Tanggal Akhir Terhitung)
q Analis
r Phisioterapis
s ATEM
t Nutrisionist (Gizi)
u Sanitarian
v Fisikawan Medis
w Psikologis
x SKM
B Kelengkapan Sarana dan Prasarana (Peralatan dan Bangunan)
a Ruang Perawatan
1) Jumlah TT Total
2) Jumlah TT Kelas III
3) Jumlah TT Kelas II
4) Jumlah TT Kelas I
5) Jumlah TT VIP
6) Jumlah TT VVIP
Pembagian TT, SK TT dan Foto Ruang
7) Jumlah TT HCU
8) Jumlah TT ICU
9) Jumlah TT ICCU
10) Jumlah TT PICU
11) Jumlah TT NICU
12) Jumlah TT Isolasi (termasuk Isolasi Covid)
b Sarana Penunjang
Farmasi, Lab, Radiologi, Gizi, Rekam Medik
Foto ruangan dan alat yang dimiliki
IGD, VK dan OK
c Rekap alat
 MRI, C-Arm, Endoscopy, Bronchoscopy, Gastroscopy, Colonoscopy, Fluoroscopy, CT
Rekap excell ditampilkan (Memuat no, nama alat, ada/tidak, jumlah alat, sertifikat
Scan Multislice, ECG (RS A dan B = 12 channel, RS D dan C = 6 channel), ESWL,
kaliberasi (ada/tidak), TAT sertifikat kaliberasi dan foto alat
Incubator bayi, USG, Ventilator standar, Kamar Bedah (OK), Kamar Operasi Khusus
Kebidanan, Ambulan
Pelayanan Hemodialisa (bila ada layanan HD)
a Dokumen Perijinan HD :
Surat Ijin Hemodialisa
Rekomendasi Ijin Hemodialisa dari Pernefri
Foto dokumen dan masa berlaku
Rekomendasi Dinkes Provinsi (bagi klinik)
SK Penunjukan supervisor HD
Foto ruangan, jumlah alat HD, foto alat HD ditampilkan, kepemilikan alat HD (KSO/milik
b Ruangan HD sendiri), kaliberasi alat
Pelayanan Cathlab (Bila ada dan sudah kerjasama)
a Sertifikat BAPETEN Foto dokumen dan masa berlaku
b SDM Foto SIP dokter operator pelaksana dan masa berlaku, sertifikat kompetensi
c Ruangan Cathlab Foto ruangan, foto alat, kaliberasi alat dsb
d Surat Pernyataan Komitmen Pelayanan

Pelayanan Kemoterapi (khusus yang memiliki)

a SDM Dokter Subspesialis bedah onkologi, Tim Pelayanan Kanker Terpadu, Sertifikat
kompetensi bagi peraat dan apoteker

Ada rekomendasi dari PERHOMPEDIN, SOP Pelayanan Kanker dan PPK Kasus
b Keganasan Ditampilkan
fasilitas peracikan obat, ruang isolasi untuk pasien, dan punya pengelolaan limbah
c Ruangan kemoterapi kemoterapi

C Indikator Mutu Layanan dan Kepatuhan Faskes

Bentuk antrian (manual/elektronik-online), foto sistem antrian (web/aplikasi
1 Sistem antrian online/elektronik mobile/wa/APM,dsb), terkoneksi dengan mobile JKN (ya/tdk) dsb
Foto monitor display TT RS, terkoneksi dengan mobile JKN (ya/tidak), up dating display
2 Display TT RS TT (rutin/tidak rutin)

Foto monitor display antrian operasi RS, terkoneksi dengan mobile JKN (ya/tidak), up
dating antrian operasi (rutin/tidak rutin), komitment 7akops ditampilkan
3 Display Jadwal Antrian Operasi
4 PRB Foto pojok PRB, SOP PRB ditampilkan
5 PIPP Pigura foto PIPP ditampilkan, ruang handling komplain

D Lain-lain
1 Ijin Limbah Foto, dokumen perijinan di tampilkan
2 Ijin IPLC
3 Ijin TPS
4 Ijin Genset
5 Laporan bulanan ke DKK dan BPJS Kesehatan Rekap laporan
6 Protokol kesehatan masa pandemi covid-19

E Tindak lanjut pemenuhan catatan binwasdal DKK Surabaya excell dan eviden yang diperlukan
F Pelayanan Unggulan foto dan keterangan singkat
G Perubahan Fasilitas Layanan (Perbedaan dari Tahun Sebelumnya) foto dan keterangan singkat