LAMPIRAN DOKUMEN PEDUKUNG REKREDENSIALING FKRTL TAHUN 2022

Bentuk
No Nama dokumen Check list Keterangan
format
I Persyaratan Mutlak
1 Surat permohonanan kerjasama tahun 2023 pdf
2 Nomor Induk Berusaha (NIB) Luaran OSS
3 Surat Ijin Operasional (SIO) FKRTL / Sertifikat Sandar pdf
4 Surat Penetapan Kelas Rumah Sakit (apabila terpisah dengan SIO) pdf
5 Sertifikat Akreditasi
6 NPWP badan atas nama faskes pdf
7 SK Penunjukan Direktur/ Pimpinan FKRTL pdf
Jika sertifikat kepesertaan berakhir 2022 mohon untuk
8 Sertifikat kepesertaan JKN atas nama badan usaha (Berlaku s.d 2023) pdf
mengurus sertifikat baru.
Surat pernyataan rekening dengan melampirkan halaman pertama Buku Rekening Bank FKRTL harus memastikan rekening yang benar karena
9 atas nama RS atau Klinik Utama/ PT/Badan yang menaungi (yang mencantumkan pdf akan digunakan untuk pembayaran klaim pelayanan
nomor rekening) kesehatan
Ruang Perawatan Itensif wajib dibuktikan dengan SK Tim Unit Intensif dan memiliki
10
sertifikat ACLS atau pelatihan intensive care
a SK Tim Unit Intensif pdf
b Sertifikat ACLS atau pelatihan intensive care dokter dan perawat pdf
SK pengangkatan oleh Direktur RS atau Surat PKS (Perjanjian Kerja Sama) Dokter
kalau berupa rekapitulasi, dikirimkan dalam bentuk file
11 dengan RS (bisa berupa rekapitulasi) untuk dokter tetap maupun dokter tidak tetap pdf/excell
excell
(mitra) beserta tenaga kesehatan lainnya.

II Persyaratan Teknis
A Sistem Dan Prosedur Administrasi
1 Memiliki Peraturan internal rumah sakit (Hospital Bylaws) dan MSBL pdf
Memiliki standar pelayanan medis atau protokol pelayanan klinis di setiap area
2 prioritas yang ditetapkan serta bersedia memberikan pelayanan sesuai protokol pdf
pelayanan klinis tersebut
Memiliki indikator mutu keperawatan dan indikator keselamatan pasien / penerapan
3 pdf
12 indikator mutu dari Kemenkes
Ketiga dashboard tidak diperbolehkan menggunakan 1
4 Dashboard Sistem Informasi :
layar yang sama
a. Ketersediaan Tempat Tidur yang terintegrasi mobile JKN jpg foto dashboard
b. Sistem Antrian Operasi yang terintegrasi mobile JKN jpg foto dashboard
c. Sistem Antrian Online yang terintegrasi mobile JKN baik bridging maupun non
bridging. Untuk non- bridging wajib menyediakan sarana dan prasarana

jpg foto dashboard

5 Memiliki Program Promosi Kesehatan RS pdf

6 Menyelenggarakan Survei Kepuasan Pasien (rutin) minimal satu kali per tahun pdf Form Survei
7 Memiliki SK Kendali Mutu dan Kendali Biaya RS pdf
8 Memiliki SK Tim pencegahan kecurangan pdf
9 Pembetukan Komite/ Tim Farmasi dan Terapi pdf
10 Memiliki Account e-Purchasing (Jika Ada) pdf
SK/Surat Tugas Petugas Administrasi :
1. PIC RS
jika petugas lebih dari 1, cukup 1 surat tugas berisi
2. PIC PRB
11 pdf rekapitulasi memuat nama, nomor kontak, nomor kartu
3. Petugas pencetak dan Pengentri SEP
JKN dan email petugas
4. Petugas pengentri tagihan klaim (ina cbg's) / koder
5. Petugas PIPP
12 SK Tempat Tidur Terbaru pdf
13 PPK dan Clinical Pathway pdf PPK semua diagnosa dan prosedur yang dapat ditangani
14 SK TIM PRB (Program Rujuk Balik) pdf
15 SOP Program Rujuk Balik (PRB) pdf
16 MOU jejaring dengan PMI, RS lainnya atau Laboratorium pdf
17 Sertifikat / Sertifikasi tambahan Dokter (Bila Ada) pdf

B Pelayanan Hemodialisa (bila ada layanan HD dan sudah kerjasama)

Pelayanan Hemodialisa (bila ada layanan HD dan sudah kerjasama)
Surat Ijin Operasional Hemodialisa dan PB UMKU (Perizinan Berusaha Untuk
1 pdf
Menunjang Kegiatan Usaha) luaran OSS
2 Rekomendasi Ijin Hemodialisa dari Pernefri pdf
MOU penunjukkan supervisor (WAJIB MOU, bukan SK penunjukkan dari
3 pdf
Direktur/Pernefri)
4 Jumlah Mesin Hemodialisis siap pakai excell jumlah alat
Supervisor atau pengawas unit dialisis Persyaratan : Dokter Konsulen Ginjal
5 pdf SIP/Surat Tugas Supervisor-Dokter KGH
Hipertensi (KGH)
Penanggung jawab unit dialisis Persyaratan : Dokter Spesialis Penyakit Dalam
6 Konsultan Ginjal Hipertensi (KGH) dan atau Dokter Penyakit Dalam bersertifikat pdf SIP/Surat Tugas Penanggung jawab Unit Dialisis
pelatihan Hemodialisis dari organisasi profesi
7 Sertifikat Mahir HD dokter pdf
Perawat dengan Sertifikat Mahir hemodialisis (Minimal 3 orang Perawat Mahir HD Sertifikat Mahir hemodialisis per nama perawat (scan
8 pdf
utk 4 mesin ) feeder)
9 Jumlah Perawat Mahir Hemodialisis excell rekapitulasi data perawat dan sertifikasi
10 Teknisi elektromedik dengan pelatihan khusus mesin dialisis excell ada/tidak
11 SIK ATEM (Teknis Elektromedik) pdf
12 Sertifikat Pelatihan Khusus mesin Dialisis untuk Teknisi Elektromedik pdf
13 PPK Hemodialisa pdf

C Pelayanan Cathlab (Bila ada dan sudah kerjasama)

a Sertifikat BAPETEN pdf
Operator pelaksana yaitu dokter yang berkompetensi dan memiliki sertifikat
intervensi dari organisasi profesi/kolegium yang telah mendapatkan pelatihan
b sedasi ringan, pelatihan proteksi radiasi, serta telah menyelesaikan pelatihan pdf
resusitasi jantung paru dasar dan lanjut (Basic Life Support dan Advance Cardiac
Life Support)
Dokter spesialis anestesi yang telah mendapat pelatihan proteksi radiasi dan
c pelatihan resusitasi jantung paru dasar dan lanjut (Basic Life Support dan Advance pdf
Cardiac Life Support).
Radiografer yang telah mendapat pendidikan kardiologi dasar, pelatihan kateterisasi
d jantung, dan pelatihan resusitasi jantung paru dasar dan/atau lanjut (Basic Life pdf
Support dan Advance Cardiac Life Support).
Perawat dan/atau perawat anestesi yang telah mendapat pendidikan kardiologi
e dasar, pelatihan kateterisasi jantung, dan pelatihan resusitasi jantung paru dasar pdf
dan/atau lanjut (Basic Life Support dan Advance Cardiac Life Support).
f SOP yang dilengkapi oleh clinical pathway dan clinical previlage pdf
 g Surat Pernyataan Komitmen Pelayanan pdf
h Jumlah Tindakan kasus PCI Per tahun pdf
i Jumlah Tindakan kasus Primary PCI Per tahun pdf

D Pelayanan Kemoterapi (Bila ada dan sudah kerjasama)

1 DPJP :
• DPJP Spesialis Bedah Onkologi, Rekomendasi dari PERABOI excell jumlah
• DPJP Spesialis Penyakit Dalam Konsultan Hemato Onkologi, Rekomendasi dari
excell jumlah
PERHOMPEDIN
• DPJP Spesialis Obgyn Onkologi, Rekomendasi dari HOGI excell jumlah
excell jumlah
• DPJP Spesialis Lainnya, dengan Rekomendasi dari Kolegium
SIP yang berlaku & sertifikat kompetensi lanjut dibidang
• DPJP dengan SIP yang berlaku yang memiliki sertifikat kompetensi lanjut dibidang
pdf kemoterapi dari kolegium (scan feeder per masing-
kemoterapi dari kolegium
masing DPJP)
2 Jumlah Perawat excell jumlah
SIK Perawat kemo dan sertifikat pelayanan kemo pdf SIK yang berlaku & sertifikat pelayanan kemoterapi
3 Jumlah apoteker excell jumlah
Apoteker yang memiliki sertifikat pelayanan kemoterapi pdf sertifikat pelayanan kemoterapi
4 SK Tim Oncologi Board yang dikeluarkan oleh Direktur Rumah Sakit pdf SK Tim Oncologi Board
Surat Pernyataan kesediaan mematuhi seluruh ketentuan program Jaminan
Kesehatan Nasional meliputi :
• Kesediaan mematuhi peraturan Perundangan yang berlaku
5 pdf
• Kesediaan memberikan kemudahan akses catatan medikasi pasien
• Kesediaan memberikan pelaporan terhadap tindakan yang dilakukan
• seluruh pegawai terdaftar sebagai peserta program JKN
6 Surat pengelolaan limbah dari lembaga terkait pdf
7 Punya SOP Pelayanan Kanker pdf
8 Punya PPK Kasus Keganasan pdf
9 Surat Komitmen Pelayanan Kemoterapi pdf
 RUANG PERAWATAN BIASA, INTENSIF & LAINNYA

NAMA FKRTL : ………………..

KEPEMILIKAN : (PEMERINTAH/SWASTA)
JENIS FKRTL : …..................
KELAS RS : (A/B/C/D/SETARA D)

Setara Kelas (VVIP,

Jumlah Tempat Tidur Secara Keseluruhan
No. Nama Ruang VIP,I,II,III)/sebutkan Luas Ruangan Isi TT/Ruangan
Ruangan
Lainnya
Jumlah % dari Total TT
Contoh Pengisian :
1 Melati VVIP 10 30 1% 6x7 m2 1
2 VIP
3 I
4 II
5 III
6 Perinatologi
7 ICCU
8 ICU
9 HCU
10 PICU
11 NICU
12 CVCU
13 Bersalin
14 UGD
15 Operasi (Bed OK)
16 Intermediate
Isolasi Covid Tekanan
17
negatif
Isolasi Covid Non
18
Tekanan negatif
19 Isolasi Non Covid
TOTAL TT
 STATUS
JENIS SDM TETAP TAMU JUMLAH DOKUMEN
Jumlah % Jumlah %
a b c=(b/f)x100% d e=(d/f)x100% f=b+d g
a. Dokter umum 0 1. Dokumen Excel direkap
b. Dokter gigi 0 menjadi 1 Minimal memuat No,
c. Dokter spesialis Nama dokter, NIK, No. SIP, TMT
0
(Tanggal Mulai Terhitung) dan
▪ Spesialis dasar 0 TAT (Tanggal Akhir Terhitung),
1) Penyakit Dalam 0 Tahun Lulus
2) Anak 0
3) Bedah 0 2. Scan pdf SIP (Surat Ijin
4) Obgyn 0 Praktik) Dokter
▪ Spesialis lain 0
3. SK pengangkatan oleh
1) Mata 0
Direktur RS atau Surat PKS
2) THT-KL 0 (Perjanjian Kerja Sama) Dokter
3) Saraf 0 dengan RS (bisa berupa
4) Jantung dan pembuluh darah 0 rekapitulasi) untuk dokter tetap
5) Kulit dan kelamin 0 maupun dokter tidak tetap (mitra)
6) Kedokteran jiwa 0 beserta tenaga kesehatan
7) Paru 0 lainnya.
8) Orthopedi dan traumatologi 0
9) Urologi 0
10) Bedah saraf 0
11) Bedah plastik rekonstruksi & estetika 0
12) Bedah anak 0
13) Bedah toraks kardiak dan vaskuler 0
14) Kedokteran forensik 0
15) Emergensi 0
16) Anestesi 0
17) Kedokteran fisik dan rehabilitasi 0
18) Radiologi 0
19) Patologi klinik 0
20) Patologi anatomi 0
21) Mikrobiologi klinik 0
22) Parasitologi klinik 0
23) Gizi klinik 0
24) Farmakologi klinik 0
25) Akupunktur 0
26) Onkologi radiasi 0
27) Kedokteran nuklir 0
28) Dokter spesialis lainnya 0
2. Tenaga keperawatan dan kebidanan 0
a. Perawat 0
b. Bidan 0
3. Tenaga kefarmasian 0
a. Apoteker 0
b. Tenaga teknis kefarmasian 0
4. Tenaga kesehatan lainnya 0
a. Tenaga gizi 0
b. Tenaga psikologi klinis 0
c. Tenaga keterapian fisik 0
1) Fisioterapis 0
2) Terapis wicara 0
3) Okupasi terapis 0
d. Tenaga keteknisian medik 0
1) Perekam medis dan informasi
kesehatan 0
2) Penata anestesi 0
e. Tenaga teknik biomedika 0
1) Radiografer 0
2) Elektromedis 0
3) Fisikawan medik 0
 4) Ortotis prostetis 0
5) Radioterapis 0
6) Ahli teknologi laboratorium medik
(Analis/Biologi) 0
f. Tenaga kesehatan lingkungan 0
g. Tenaga kesehatan lainnya yang
diperlukan (sesuai kebutuhan) 0
 JUMLAH ALAT (Jika Tidak
NO NAMA ALAT
Ada diisi 0)

1 X-ray
2 Dental X-ray
3 Panoramic
4 Mamografi
5 MRI
6 CT-Scan ….. Slice (Sebutkan berapa slice)
7 CT Scan dengan kontras
8 CT Scan Kepala leher
9 CT Scan toraks
10 TURP(prostat)
11 USG urolog
12 Uroflowmetri
13 Cystoscopy
14 ESWL
15 USG 4 Dimensi
16 USG 3 Dimensi
17 USG 2 Dimensi
18 USG / USG Doppler sendi & jaringan lunak
19 Ventilator
20 Hemodialisis
21 Phaecomulsifikasi
22 Glaukoma set
23 Autorefkeratometer
24 Tonometer
25 Fundus photography
26 Slit Lamp
27 Incubator
28 CPAP
29 ECG
30 EEG
31 Laparoscopy
32 Endoscopy
33 Bronchoscopy
34 Gastrocoscopy
35 Colonoscopy
36 Fluoroscopy
37 Ambulans
38 Laringoskop
39 Trakeostromi set
40 Elektromyogram (EMG)/Evoke Potential/Neurostimulator
41 Intermittent positive pressure breathing [IPPB]
42 Blanket warmer/Hipotermia unit
43 Apheresis
44 Cyto Centrifuge
45 Mikroskop binokular
46 Mesin Polymerase Chain Reaction (PCR)
47 Endoscopy THT
48 Audiometri
49 Trakeostromi set
50 Pesawat Sinar-X, C-Arm
51 Pesawat Sinar-X, Fluoroscopy
52 Echocardiografi
53 ECG with treadmill
54 Angiografi
55 Minor electro surgery
56 Peralatan Bedah Skalpel
57 Electro Convulsive Therapy (ECT)
58 Spirometri
59 Arthroscope
60 Bone scan
61 Laminectomy
62 Set kraniotomi dasar
63 Electroencephalograph
 KEPEMILIKAN

Jejaring SERTIFIKAT TAT sertifikat Nomor Surat dan Masa

Milik (Sebutkan KALIBERASI (Jika Ada) kaliberasi Berlaku Bapeten (Jika Ada)
Sendiri nama
jejaring)
 POWER POINT PROFILLING RS

No Nama dokumen
I Visi, Misi dan Sejarah Singkat
II Persayaratan Mutlak
1 Surat permohonanan perpanjangan kerjasama tahun 2023
2 Nomor Induk Berusaha (NIB)
3 Surat Ijin Operasional (SIO) FKRTL / Sertifikat Sandar
4 Surat Penetapan Kelas Rumah Sakit (apabila terpisah dengan SIO)
5 Sertifikat Akreditasi
6 NPWP badan atas nama faskes
7 SK Penunjukan Direktur/ Pimpinan FKRTL
8 Sertifikat kepesertaan JKN atas nama badan usaha
9 SK Tim Unit Intensif
II Persyaratan Teknis

A Jenis Pelayanan dan SDM

B Kelengkapan Sarana dan Prasarana (Peralatan dan Bangunan)

a Ruang Perawatan
1) Jumlah TT Total
2) Jumlah TT Kelas III
3) Jumlah TT Kelas II
4) Jumlah TT Kelas I
5) Jumlah TT VIP
6) Jumlah TT VVIP
7) Jumlah TT HCU
8) Jumlah TT ICU
9) Jumlah TT ICCU
10) Jumlah TT PICU
11) Jumlah TT NICU
12) Jumlah TT Isolasi (termasuk Isolasi Covid)
b Sarana Penunjang
Farmasi, Lab, Radiologi, Gizi, Rekam Medik
IGD, VK dan OK
c Rekap alat
 MRI, C-Arm, Endoscopy, Bronchoscopy, Gastroscopy,
Colonoscopy, Fluoroscopy, CT Scan Multislice, ECG (RS A dan B
= 12 channel, RS D dan C = 6 channel), ESWL, Incubator bayi,
USG, Ventilator standar, Kamar Bedah (OK), Kamar Operasi
Khusus Kebidanan, Ambulan
Pelayanan Hemodialisa (bila ada layanan HD)
a Dokumen Perijinan HD :
Surat Ijin Hemodialisa
Rekomendasi Ijin Hemodialisa dari Pernefri
Rekomendasi Dinkes Provinsi (bagi klinik)
SK Penunjukan supervisor HD

b Ruangan HD

Pelayanan Cathlab (Bila ada dan sudah kerjasama)

a Sertifikat BAPETEN
b SDM
c Ruangan Cathlab
d Surat Pernyataan Komitmen Pelayanan

Pelayanan Kemoterapi (khusus yang memiliki)

a SDM

Ada rekomendasi dari PERHOMPEDIN/PERABOI/HOGI, SOP

b
Pelayanan Kanker dan PPK Kasus Keganasan
c Ruangan kemoterapi
d Komitmen Pelayanan

C Indikator Mutu Layanan dan Kepatuhan Faskes

1 Sistem antrian online/elektronik terintegrasi Mobile JKN

2 Display ketersediaan tempat tidur yang terintegrasi dengan Mobile JKN

 3 Display Jadwal Antrian Operasi terintegrasi Mobile JKN

4 PRB

5 PIPP

D Lain-lain
1 Ijin Limbah
2 Ijin IPLC
3 Ijin TPS
4 Ijin Genset
5 Protokol kesehatan masa pandemi covid-19

E Pelayanan Unggulan
F Perubahan Fasilitas Layanan (Perbedaan dari Tahun Sebelumnya)
OINT PROFILLING RS

Check list Keterangan

Foto dokumen dan masa berlaku

bila ada
Foto dokumen dan masa berlaku
Foto dokumen dan masa berlaku

Rekap excell ditampilkan (Minimal memuat No, Nama

dokter, NIK, No. SIP, TMT (Tanggal Mulai Terhitung)
dan TAT (Tanggal Akhir Terhitung), Tahun Lulus)

Pembagian TT, SK TT dan Foto Ruang

Foto ruangan dan alat yang dimiliki

 Rekap excell ditampilkan (Memuat no, nama alat,
ada/tidak, jumlah alat, sertifikat kaliberasi (ada/tidak),
TAT sertifikat kaliberasi dan foto alat

Foto dokumen dan masa berlaku

Foto ruangan, jumlah alat HD, foto alat HD ditampilkan,

kepemilikan alat HD (KSO/milik sendiri), kaliberasi alat

Foto dokumen dan masa berlaku

Foto SIP dokter operator pelaksana dan masa berlaku,
sertifikat kompetensi
Foto ruangan, foto alat, kaliberasi alat dsb

Dokter Subspesialis bedah onkologi, Tim Pelayanan

Kanker Terpadu, Sertifikat kompetensi bagi peraat dan
apoteker

Ditampilkan
fasilitas peracikan obat, ruang isolasi untuk pasien, dan
punya pengelolaan limbah kemoterapi

Bentuk antrian (manual/elektronik-online), foto sistem

antrian (web/aplikasi mobile/wa/APM,dsb), terkoneksi
dengan mobile JKN (ya/tdk) dsb
Foto monitor display TT RS, terkoneksi dengan mobile
n Mobile JKN
JKN (ya/tidak), up dating display TT (rutin/tidak rutin)
Foto monitor display antrian operasi RS, terkoneksi
dengan mobile JKN (ya/tidak), up dating antrian operasi
(rutin/tidak rutin), komitment 7akops ditampilkan

Foto pojok PRB, SOP, Capaian dan Strategi rekutmen

peserta PRB baru
Tersedia Poster yang tercantum foto nama dan kontak
petugas PIPP juga ruang handling komplain/PIPP

Foto, dokumen perijinan di tampilkan

foto dan keterangan singkat

foto dan keterangan singkat