1

PERATURAN INTERNAL
(HOSPITAL BY LAWS)
RUMAH SAKIT DIAN HUSADA MOJOKERTO
NOMOR : ADM.01.02/RSDH/703/IX/2021

Hospital By Lows. Rumah Sakit Dian Husada Mojokerto. 2017

 2

YAYASAN PELAYANAN KESEHATAN

MOJOKERTO (YLPKM)
2021
BAB I
KETENTUAN UMUM
Pengertian Umum
Pasal 1

Dalam Peraturan Internal (Hospital Bylaws) ini, yang dimaksud dengan:

1. Peraturan Internal (Hospital Bylaws) adalah aturan dasar yang mengatur tatacara
penyelenggaraan rumah sakit, yang mengatur hubungan antara Pemilik dan/atau
Pengurus Yayasan Lembaga Pelayanan Kesehatan Mojokerto (YLPKM), Pengelola
atau Direktur, Para Kepala Bidang, Kepala Bagian dan Anggota Kelompok Staf
Medis.
2. Rumah Sakit adalah Rumah Sakit Dian Husada Mojokerto, yang berkedudukan
di Jl. Raya Gemekan No.77 Sooko Mojokerto, yang organisasinya diatur oleh
Peraturan Internal Rumah Sakit dan Undang-Undang serta Peraturan Pemerintah
yang berlaku.
3. Pemilik Rumah Sakit Dian Husada Mojokerto adalah Yayasan Lembaga Pelayanan
Kesehatan Mojokerto (YLPKM).
4. Direktur adalah pimpinan tertinggi yaitu seseorang yang diangkat dan
diberhentikan menjadi Direktur Rumah Sakit Dian Husada Mojokerto oleh Pengurus
Yayasan Lembaga Pelayanan Kesehatan Mojokerto (YLPKM).
5. Kepala Bidang dan atau Kepala Bagian adalah seseorang yang diangkat oleh
Direktur dengan persetujuan Pengurus YLPKM, untuk membantu tugas-tugas
Direktur sesuai dengan bidang tugasnya.
6. Kepala Bidang atau Kepala Bagian adalah seseorang yang diangkat oleh Direktur
dengan persetujuan Pengurus YLPKM, untuk membantu tugas-tugas Direktur
sesuai dengan tugasnya.
7. Komite Medis adalah organisasi non struktural yang dibentuk di rumah sakit oleh
Direktur dengan tujuan untuk menerapkan tata kelola klinis (clinical governance)
Hospital By Lows. Rumah Sakit Dian Husada Mojokerto. 2017
 3

agar staf medis dirumah sakit terjaga profesionalismenya melalui mekanisme

kredensial, penjagaan mutu profesi medis, dan pemeliharaan etika dan disiplin
profesi medis.
8. Komite Etik dan Hukum adalah organisasi non struktural yang bertugas
memberikan pertimbangan kepada Direktur dalam hal menyusun dan merumuskan
medicoetikolegal dan etika pelayanan rumah sakit, penyelesaian masalah etika
rumah sakit dan pelanggaran terhadap kode etik pelayanan rumah sakit,
pemeliharaan etika penyelenggaraan fungsi rumah sakit.
8. Satuan Pemeriksaan Internal (SPI) adalah organisasi non struktural yang bertugas
melaksanakan pemeriksaan intern di Rumah Sakit Dian Husada Mojokerto.
9. Kelompok Staf Medis (KSM) adalah kelompok dokter dan/atau dokter spesialis
serta dokter gigi dan/atau dokter gigi spesialis yang melakukan pelayanan dan telah
disetujui serta diterima sesuai dengan aturan yang berlaku untuk menjalankan
profesi masing-masing di Rumah Sakit Dian Husada Mojokerto.
10. Dokter dan dokter gigi adalah dokter umum dan atau dokter spesialis serta dokter
gigi dan atau dokter gigi spesialis yang mendapatkan penugasan klinis dari Direktur
untuk melakukan pelayanan di Rumah Sakit Dian Husada Mojokerto.
11. Dokter tetap atau dokter purna waktu adalah dokter umum dan atau dokter
spesialis serta dokter gigi dan atau dokter gigi spesialis yang mendapatkan
penugasan klinis dari Direktur untuk melakukan pelayanan yang sepenuhnya
bekerja di Rumah Sakit Dian Husada Mojokerto sebagai karyawan dan memperoleh
gaji tetap.
12. Dokter Mitra adalah dokter umum dan atau dokter spesialis serta dokter gigi dan
atau dokter gigi spesialis yang mendapatkan penugasan klinis dari Direktur untuk
melakukan pelayanan di Rumah Sakit Dian Husada Mojokerto pada waktu tertentu
dan bukan karyawan tetap berdasarkan hubungan kerjasama dengan Direktur, yang
disepakati bersama antara Komite Medis dan Direktur.
13. Dokter Konsulen adalah Dokter yang diakui keahliannya sebagai konsulen di
bidangnya karena keilmuannya dan telah direkomendasikan oleh Perhimpunan
Profesi serta telah mendapatkan penugasan klinis dari Direktur.
14. Dokter Penanggungjawab Pasien (DPJP) adalah dokter spesialis atau dokter gigi
spesialis yang bertanggung jawab atas pelayanan medis seorang pasien yang
pengaturannya sesuai dengan jadual konsultasi untuk pasien rumah sakit.

Hospital By Lows. Rumah Sakit Dian Husada Mojokerto. 2017

 4

15. Dokter Ruangan adalah dokter umum yang bertugas di ruang perawatan, dengan
tugas dan kewajiban yang telah ditentukan.
16. Kewenangan Klinis (Clinical Privilege) adalah kewenangan yang diberikan
kepada Dokter dan Dokter Spesialis serta Dokter Gigi dan Dokter Gigi Spesialis
oleh Direktur atas rekomendasi dari Komite Medis untuk melakukan pelayanan
medis di rumah sakit dalam waktu tertentu, yang dituangkan dalam penugasan klinis
yang diberikan oleh Direktur Rumah Sakit Dian Husada Mojokerto.
17. Tim AdHoc Audit Medis adalah tim yang dibentuk oleh Komite Medis, yang
bertugas menangani kasus-kasus pelayanan medis secara terpadu yang memerlukan
koordinasi lintas profesi, yang ditetapkan dengan keputusan Direktur atas usul
Komite Medis, yang diatur oleh pimpinan rumah sakit.
18. Subkomite adalah anggota Komite Medik yang terdiri dari Subkomite Kredensial,
Subkomite Mutu Profesi dan Subkomite Etika dan Disiplin Profesi
19. Staf medis adalah semua dokter/dokter gigi/dokter spesialis/dokter gigi spesialis
yang bekerja di RS Dian Husada Mojokerto, purna waktu maupun paruh waktu
yang telah terikat perjanjian kerja dengan RS Dian Husada Mojokerto dan memiliki
kewenangan klinis untuk melakukan pelayanan medis di RS Dian Husada
Mojokerto.
20. Staf medis pengganti adalah dokter/dokter gigi/dokter spesialis/dokter
gigi spesialis yang telah terikat perjanjian kerja dengan RS Dian Husada Mojokerto
dan memiliki kewenangan melakukan pelayanan medis yang sama dengan
kewenangan dokter yang digantikan karena berhalangan
21. Staf medis tamu adalah dokter/dokter gigi/dokter spesialis/dokter gigi
spesialis yang karena keahliannya diminta oleh direktur untuk melakukan
pelayanan medis sesuai dengan kompetensinya
22. Calon staf medis adalah dokter/dokter gigi/dokter spesialis/dokter gigi
spesialis yang sedang dalam proses untuk menjadi staf medis RS Dian Husada
Mojokerto
23. Unit pelayanan adalah tempat dimana dilakukan pelayanan medis terhadap pasien
dalam lingkungan RS Dian Husada Mojokerto seperti rawat jalan, rawat inap, rawat
daruruat, rawat intensif, kamar operasi, radiologi, laboratorium dan rehabilitasi
medis.
24. Unit kerja adalah tempat dimana staf medis melakukan profesinya Penugasan
klinis (clinical appointment) adalah penugasan Direktur Rumah Dian Husada
Hospital By Lows. Rumah Sakit Dian Husada Mojokerto. 2017
 5

Mojokerto kepada seorang staf medis untuk melakukan sekelompok pelayanan

medis di RS Dian Husada Mojokerto berdasarkan daftar kewenangan klinis yang
telah ditetapkan baginya.
25. Kredensial adalah proses evaluasi terhadap staf medis untuk menentukan
kelayakan diberikan kewenangan klinis (clinical privilege).
26. Rekredensial adalah proses reevaluasi terhadap staf medis yang telah memiliki
kewenangan klinis (clinical privilege) untuk menentukan kelayakan pemberian
kewenangan klinis tersebut.
27. Audit medis adalah upaya evaluasi secara profesional terhadap mutu pelayanan
medis yang diberikan kepada pasien dengan menggunakan rekam medisnya yang
dilaksanakan oleh profesi medis.
28. Mitra bestari (peer group) adalah sekelompok staf medis dengan reputasi dan
kompetensi profesi yang baik untuk menelaah segala hal yang terkait dengan profesi
medis.

Maksud dan Tujuan Peraturan Internal Rumah Sakit

Pasal 2
1. Nama dokumen ini adalah Peraturan Internal Rumah Sakit Dian Husada
Mojokerto (Hospital Bylaws) yang selanjutnya disebut sebagai Peraturan Internal.
2. Tujuan Umum
Untuk mengatur tugas, kewenangan, tanggung jawab dan hubungan antara
YLPKM, Manajemen dan Tenaga Fungsional, sehingga penyelenggaraan Rumah
Sakit dapat efektif, efisien, dan bermutu.
3. Tujuan Khusus
a. Sebagai pedoman aspek hukum Rumah Sakit dalam hubungannya dengan
YLPKM, Manajemen dan Tenaga Fungsional.
b. Sebagai pedoman dalam menjalankan corporate governance yang mengatur
aspek institusional dan bisnis dalam penyelenggaraan rumah sakit dan clinical
governance yang mengatur aspek pemberian layanan dan asuhan klinis kepada
pasien di Rumah Sakit.

Landasan Hukum Peraturan Internal Rumah Sakit

Pasal 3
Hospital By Lows. Rumah Sakit Dian Husada Mojokerto. 2017
 6

1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 06 Tahun 2009 tentang Kesehatan

2. Undang-Undang Repoblik Indonesia Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit
3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktek
Kedokteran
4. Undang-Undang Nomor 16 Tahun 2001 tentang Yayasan Jo Undang-Undang
Nomor 28 Tahun 2004 tentang Perubahan atas Undang-Undang Nomor 16 Tahun
2001 tentang Yayasan
5. Undang-Undang Republik Indonesia No. 8 Tahun 1999 tentang Perlindungan
Konsumen
6. Keputusan Menter Kesehatan Nomor 772/MENKES/SK/VI/2002 tentang Pedoman
Peraturan Internal Rumah Sakit (Hospital Bylaws)
7. Anggaran Dasar Yayasan Lembaga Pelayanan Kesehatan Mojokerto (YLPKM)
8. Anggaran Rumah Tangga Yayasan Lembaga Pelayanan Kesehatan Mojokerto
(YLPKM)

Bagian Kedua
Nama, Visi, Misi, Tujuan, Value dan Moto
Pasal 4

(1) Nama rumah sakit ini adalah RUMAH SAKIT DIAN HUSADA
MOJOKERTO, selanjutnya disingkat RSDH, milik YAYASAN LEMBAGA
PELAYANAN KESEHATAN MOJOKERTO (YLPKM), beralamat di Jalan
Raya Ijen Kota Mojokerto.
(2) Visi Rumah Sakit Dian Husada Mojokerto adalah
" Terwujudnya rumah sakit trauma dan pusat rujukan pelayanan kesehatan bagi
masyarakat Mojokerto tahun 2020”
(3) Misi Rumah Sakit Dian Husada Mojokerto adalah:
1. Memberikan pelayanan kesehatan profesional sesuai standar profesi
2. Mewujudkan sumber daya manusia yang loyal dan profesional.
3. Memberikan pelayanan kesehatan yang paripurna, bermutu dan memuaskan
serta terjangkau oleh seluruh lapisan masyarakat.
(4) Motto Rumah Sakit Dian Husada adalah:
Motto; Layananku, pengabdianku.

Hospital By Lows. Rumah Sakit Dian Husada Mojokerto. 2017

 7

Bagian Ketiga
Sejarah Pendirian, Kelas dan Alamat
Pasal 5

(1) Rumah Sakit Dian Husada Mojokerto didirikan dan diresmikan pada tanggal 29
September 2016.
(2) Rumah Sakit Dian Husada Mojokerto adalah Rumah Sakit tipe D.
(3) Alamat Rumah Sakit Dian Husada Mojokerto adalah di Jalan Raya Gemekan
No.77 Sooko Mojokerto

Bagian Keempat
Keyakinan Dasar, Logo
Pasal 7
(1) Keyakinan Dasar Rumah Sakit Dian Husada Mojokerto adalah :
a) Menjadikan Rumah Sakit Dian Husada Mojokerto pilihan utama masyarakat
Mojokerto.
b) Hak pasien untuk mendapatkan pelayanan kesehatan yang bermutu;
c) Sebagai tempat tenaga kesehatan mengabdi dan mengembangkan
profesionalisme;
d) Secara berkesinambungan meningkatkan kemampuan dan keterampilan dalam
berkarya;
e) Bekerja secara tim berlandaskan kebersamaan dan saling menghargai antar
profesi;
f) Memiliki komitmen untuk mencapai tujuan rumah sakit; dan
g) Keselarasan dalam melaksanakan
(2) Logo Rumah Sakit Dian Husada Mojokerto

Hospital By Lows. Rumah Sakit Dian Husada Mojokerto. 2017

 8

(3) Makna logo Rumah Sakit Dian Husada Mojokerto sebagaimana dimaksud pada ayat
(2) adalah:
a) bentuk bulat telur; melambangkan kebulatan tekad, keterpaduan
berbagai unsur di dalam masyarakat sehat.
b) Dasar warna putih; melambangkan niat yang baik, jujur, adil.
c) Tulisan Rumah sakit, Mojokerto, warna kuning; menunjukan kedudukan
di Mojokerto dengan harapan cerah seperti emas dalam mewujudkan
kesehatan.
d) Tuliasn Dian Husada dalam pita; melambangkan pengabdian Dian
Husada dalam pelayanan kesehatan ramah, perhatian dan paripurna.
e) Palang hijau; melambangkan pelayanan kesehatan (Depkes).
f) Palang hijau terletak di tengah lima sisi; Pancakarsa husada,
melambangkan kesehatan sesuai dengan Sistem Kesehatan Nasional
(SKN) .
g) Pancakarsa husada warana kuning; melambangkan harapan yang cerah,
meliputi (1) peningkatan upaya kesehatan, (2) peningkatan dan
pengembangan tenaga kesehatan, (3) pengendalian, pengadaan,
pengawasan obat,serta makanan, bahan berbahaya bagi kesehatan, (4)
pengingkatan gisi dan kesehatan lingkungan, (5) Peningkatan,
pemantapan manajemen dan hukum.

BAB II
PENGURUS YAYASAN LEMBAGA PELAYANAN
KESEHATAN MOJOKERTO (YLPKM) Pengorganisasian
Pasal 8

1. Adalah salah satu dari organ Yayasan Lembaga Pelayanan Kesehatan Mojokerto
(YLPKM) yang secara umum berfungsi, berwenang dan bertanggung jawab
menentukan kebijakan umum rumah sakit, menetapkan direktur dan melakukan
pembinaan dan pengawasan terhadap rumah sakit.

Hospital By Lows. Rumah Sakit Dian Husada Mojokerto. 2017

 9

2. Ketentuan tentang pengangkatan dan pemberhentian Pengurus Yayasan

Lembaga Pelayanan Kesehatan Mojokerto (YLPKM) diatur di dalam Anggaran
Dasar dan Anggaran Rumah Tangga Yayasan Lembaga Pelayanan Kesehatan
Mojokerto (YLPKM)
3. Ketentuan tentang pengorganisasian Pengurus Yayasan Lembaga Pelayanan
Kesehatan Mojokerto (YLPKM) didalam Anggaran Dasar dan Anggaran Rumah
Tangga Yayasan Lembaga Pelayanan Kesehatan Mojokerto (YLPKM).
4. Syarat, susunan, masa jabatan, tugas, hak, wewenang, dan tanggungjawab Pengurus
diatur dalam AD/ART Yayasan Lembaga Pelayanan Kesehatan Mojokerto
(YLPKM).

Tugas, Tanggung Jawab dan Kewenangan Pengurus Yayasan Lembaga

Pelayanan Kesehatan Mojokerto (YLPKM) dalam Kaitannya dengan Rumah
Sakit
Pasal 9
1. Pengurus Yayasan Lembaga Pelayanan Kesehatan Mojokerto (YLPKM)
mempunyai tugas :
a. Mengesahkan visi, misi, tujuan, dan master plan rumah sakit
b. Menetapkan kebijakan umum rumah sakit
c. Memilih dan menetapkan Direktur Rumah Sakit Dian Husada Mojokerto.
d. Menyetujui dan Mengesahkan Rencana Kerja dan Anggaran Tahunan Rumah
Sakit Dian Husada Mojokerto
e. Melakukan pembinaan, pengawasan dan evaluasi jalannya kegiatan rumah sakit
berdasar visi, misi, program kerja dan kebijakan yang telah ditetapkan.
2. Pengurus YLPKM bertanggung jawab atas:
a. Penetapan kebijakan dasar rumah sakit.
b. Pemantauan penyelenggaraan rumah sakit.
3. Dalam pelaksanaan tugas dan tanggung jawabnya Pengurus YLPKM mempunyai
wewenang sebagai berikut:
a. Memeriksa dokumen-dokumen, memeriksa kas dan kekayaan Rumah Sakit
Dian Husada Mojokerto untuk kepentingan verifikasi atau pengawasan.
b. Meminta penjelasan dari direktur dan atau pejabat rumah sakit lainnya mengenai
hal-hal yang menyakut penyelenggaraan Rumah Sakit Dian Husada Mojokerto.

Hospital By Lows. Rumah Sakit Dian Husada Mojokerto. 2017

 10

c. Memberikan saran dan pendapat kepada Direktur dalam rangka mewujudkan

visi, misi, kebijakan dan mengoptimalkan kinerja rumah sakit
d. Meminta Direktur dan atau pejabat lainnya dengan sepengetahuan Direktur
untuk menghadiri rapat Pengurus YLPKM.
e. Menghadiri rapat rumah sakit dan memberikan pendapat terhadap hal-hal yang
dibicarakan.
f. Memberikan persetujuan atau bantuan kepada Direktur dalam melakukan
perbuatan hukum tertentu.
g. Mengambil kebijakan bilamana terjadi kekosongan jabatan Direktur karena
pejabat baru belum ditetapkan.
4. Dalam kaitannya dengan Kelompok Staf Medik (KSM) dan Komite Medik,
Pengurus Rumah Sakit Dian Husada Mojokerto bertugas mendorong dan mendukung
upaya pemberdayaan KSM dan Komite Medik untuk mencapai tujuan rumah sakit
sesuai visi, misi dan rencara strategis dengan cara mengedepankan integrasi dan
koordinasi secara berkesinambungan.

Ketentuan Lain Tentang Pengurus YLPKM

Pasal 10

Hal-hal lain yang berkaitan dengan Pengurus YLPKM yang tidak di atur dalam
Peraturan Internal Rumah Sakit Dian Husada Mojokerto Ini mengacu kepada Anggaran
Dasar dan Anggaran Rumah Tangga YLPKM atau aturan lain yang ditetapkan oleh
pengurus YLPKM dengan dengan tetap mengacu atau tidak bertentangan dengan
Anggaran Dasar dan Anggaran Rumah Tangga YLPKM.

BAB III
DIREKTUR RUMAH SAKIT
Pasal 11
(1) Pengelolaan atau pelaksanaan kegiatan secara keseluruhan di Rumah Sakit Dian
Husada Mojokerto dilakukan oleh Direktur.
(2) Direktur dalam menjalankan tugasnya dibantu oleh 3 (tiga) orang Kepala Bidang
dan 1 (satu) kepala bagian.
(3) Para Kepala Bidang sebagaimana dimaksud dalam ayat (2), terdiri dari 1 (satu)
orang Kepala Bidang penunjnag medik, Keperawatan dan Kepala Bidang Pelayanan
Medik serta 1 (satu) orang Kepala Bagian Administrasi dan Keuangan.
Hospital By Lows. Rumah Sakit Dian Husada Mojokerto. 2017
 11

(4) Direktur bertanggung jawab kepada Pengurus dalam hal pengelolaan dan
pengawasan rumah sakit beserta fasilitasnya, personil dan sumber daya terkait.
(5) Direktur bertugas untuk melaksanakan kebijakan pengelolaan Rumah Sakit
Rumah Sakit Dian Husada Mojokerto setelah ditetapkan oleh Pengurus YLPKM.
(6) Tugas pokok, fungsi, wewenang dan tanggung jawab Direktur ditentukan oleh
Pengurus YLPKM dan diperinci dalam suatu uraian tugas secara tertulis dalam
Struktur Organisasi dan Tata Laksana Rumah Sakit Dian Husada Mojokerto.
(7) Direktur mempunyai tugas dan wewenang untuk
a) Memimpin dan mengelola Rumah Sakit sesuai dengan tujuan Rumah Sakit
Dian Husada Mojokerto dengan senantiasa berusaha meningkatkan daya guna
dan hasil guna.
b) Memelihara dan mengelola kekayaan Rumah Sakit Dian Husada Mojokerto.
c) Mewakili Rumah Sakit Dian Husada Mojokerto, baik di dalam dan di luar
Pengadilan.
d) Melaksanakan kebijakan pengembangan usaha dalam mengelola Rumah Sakit
Dian Husada Mojokerto sebagaimana yang telah digariskan oleh Pengurus.
e) Menetapkan kebijakan operasional Rumah Sakit Dian Husada Mojokerto.
f) Menyiapkan Rencana Jangka Panjang dan Rencana Bisnis dan Anggaran
Rumah Sakit Dian Husada Mojokerto.
g) Mengadakan dan memelihara pembukuan serta administrasi RS sesuai dengan
kelaziman yang berlaku bagi Rumah Sakit Dian Husada Mojokerto.
h) Menetapkan Organisasi dan Tata Kerja Rumah Sakit Dian Husada
Mojokerto lengkap dengan susunan jabatan dan rincian tugasnya setelah
disetujui oleh Pengurus YLPKM.
i) Membuat dan mengakhiri Perjanjian Kesepakatan dengan Tenaga Bukan
Karyawan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang–undangan yang
berlaku.
j) Memberikan laporan kepada Pengurus YLPKM apabila terjadi gejala
menurunnya kinerja RS.
k) Menyiapkan laporan tahunan dan laporan berkala serta laporan lainnya yang
dibutuhkan
(8) Hubungan kerjasama dengan pihak lain diatur sebagai berikut :
a. Direktur berwenang menjalin hubungan kerjasama dengan pihak lain untuk
kepentingan Rumah Sakit.
Hospital By Lows. Rumah Sakit Dian Husada Mojokerto. 2017
 12

b. Hubungan kerjasama dengan pihak lain harus dilaksanakan dengan prinsip

saling menguntungkan.
c. Hubungan kerjasama dengan pihak lain harus dilaksanakan secara tertulis.
d. Kerjasama yang mensyaratkan pengikatan sumberdaya yang besar harus
dengan persetujuan Pengurus.
(9) Bantuan pihak lain
a. Direktur dapat menerima bantuan dari pihak lain untuk kepentingan Rumah
Sakit dan wajib melaporkannya kepada Pengurus.

b. Bantuan dari pihak lain tidak boleh mengikat Rumah Sakit sehingga
melanggar Visi dan Misi YLPKM maupun Visi dan Misi Rumah Sakit.
(10) Direktur berwenang untuk menetapkan berbagai ketentuan dan peraturan
operasional untuk melaksanakan ketentuan dasar ini yang dapat berupa Kebijakan
dan Peraturan Rumah Sakit serta keputusan Direktur dalam rangka optimalisasi
dan efisiensi pengelolaan rumah sakit dengan tetap mengacu pada visi, misi dan
tujuan rumah sakit.

Bagian Kedua
Pengangkatan, Masa Kerja dan Pemberhentian Direktur
Pasal 12
(1) Direktur diangkat dan diberhentikan oleh Pengurus Yayasan YLPKM
(2) Direktur diangkat untuk masa jabatan 5 (lima) tahun dan dapat diangkat
kembali masa jabatan berikutnya.
(3) Direktur dapat diberhentikan sebelum habis masa jabatannya apabila
berdasarkan kenyataan Direktur:
a) Tidak menjalankan Visi dan Misi Rumah Sakit Dian Husada Mojokerto
dengan baik.
b) Tidak melaksanakan tugas dengan baik.
c) Tidak melaksanakan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
d) Terlibat dalam tindakan yang merugikan Rumah Sakit.
e) Dipidana penjara karena dipersalahkan melakukan perbuatan pidana, kejahatan
dan atau kesalahan yang bersangkutan dengan dengan sudah mendapat
keputusan hokum tetap dari Pengadilan.

Hospital By Lows. Rumah Sakit Dian Husada Mojokerto. 2017

 13

(4) Pemberhentian dengan alasan sebagaimana dimaksud pada ayat (3), diberitahukan
secara tertulis oleh Pengurus YLPKM kepada Direktur yang bersangkutan.
(5) Keputusan pemberhentian dengan alasan sebagaimana dimaksud dalam ayat
(3) huruf a), huruf b), dan huruf c), ditetapkan setelah yang bersangkutan diberi
kesempatan membela diri.
(6) Pembelaan diri sebagaimana dimaksud dalam ayat (5), dilakukan secara tertulis
kepada Pengurus YLPKM dalam jangka waktu
1 (satu) bulan terhitung sejak Direktur yang bersangkutan diberitahu secara
tertulis, sebagaimana dimaksud dalam ayat (4);
(7) Selama rencana pemberhentian sebagaimana dimaksud dalam ayat (4) masih
dalam proses, maka Direktur yang bersangkutan dapat melanjutkan tugasnya
dengan tidak diperbolehkan mengambil keputusan-keputusan yang bersifat
strategis.
(8) Jika dalam waktu 2 (dua) bulan terhitung sejak tanggal penyampaian
pembelaan diri sebagaimana dimaksud dalam ayat (6), Pengurus YLPKM
tidak memberikan keputusan pemberhentian Direktur tersebut, maka rencana
pemberhentian tersebut batal.
(9) Pemberhentian karena alasan sebagaimana dimaksud dalam ayat (3) huruf
d), merupakan pemberhentian tidak dengan hormat.
(10) Kedudukan sebagai Direktur berakhir dengan dikeluarkannya keputusan
pemberhentian oleh Pengurus YLPKM.

Pengangkatan, Masa Kerja dan Pemberhentian Kepala Bidang, Kepala Bagian

Pasal 13

(1) Kepala Bidang, Kepala Bagian diangkat dan diberhentikan oleh Direktur
Rumah Sakit Dian Husada Mojokerto dengan sepersetujuan Pengurus YLPKM
(2) Kepala Bidang, Kepala Bagian diangkat untuk masa jabatan 5 (lima) tahun dan
dapat diangkat kembali untuk masa jabatan berikutnya.
(3) Kepala Bidang, Kepala Bagian dapat diberhentikan sebelum habis masa
jabatannya apabila berdasarkan kenyataan Kepala Bidang, Kepala Bagian:
a) Tidak menjalankan Visi dan Misi Rumah Sakit Dian Husada Mojokerto.
b) Tidak melaksanakan tugas dengan baik.

Hospital By Lows. Rumah Sakit Dian Husada Mojokerto. 2017

 14

c) Tidak melaksanakan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

d) Terlibat dalam tindakan yang merugikan Rumah Sakit.
e) Dipidana penjara karena dipersalahkan melakukan perbuatan pidana, kejahatan
dan atau kesalahan yang bersangkutan dengan sudah mendapat keputusan
hukum tetap dari Pengadilan.
(4) Pemberhentian dengan alasan sebagaimana dimaksud pada ayat (3), diberitahukan
secara tertulis oleh Direktur kepada Kepala Bidang, Kepala Bagian yang
bersangkutan, dengan tembusan kepada Pengurus YLPKM.
(5) Keputusan pemberhentian dengan alasan sebagaimana dimaksud dalam ayat
(3) huruf a, huruf b, dan huruf c, ditetapkan setelah yang bersangkutan diberi
kesempatan membela diri.
(6) Pembelaan diri sebagaimana dimaksud dalam ayat (5), dilakukan secara tertulis
kepada Direktur dengan tembusan kepada Pengurus YLPKM dalam jangka
waktu 1 (satu) bulan terhitung sejak yang bersangkutan diberitahu secara tertulis,
sebagaimana dimaksud dalam ayat (4);
(7) Selama rencana pemberhentian sebagaimana dimaksud dalam ayat (4) masih
dalam proses, maka Kepala Bagian, Kepala Bidang yang bersangkutan dapat
melanjutkan tugasnya.dengan tidak diperbolehkan melaku keputusan strategis.
(8) Jika dalam waktu 2 (dua) bulan terhitung sejak tanggal penyampaian
pembelaan diri sebagaimana dimaksud dalam ayat (6), Direktur tidak menerbitkan
surat keputusan pemberhentian, maka rencana pemberhentian tersebut batal.
(9) Pemberhentian karena alasan sebagaimana dimaksud dalam ayat (3) huruf d,
merupakan pemberhentian tidak dengan hormat.
(10) Kedudukan sebagai Kepala Bidang, Kepala bagian berakhir dengan
dikeluarkannya keputusan pemberhentian oleh Direktur Rumah Sakit Dian
Husada Mojokerto.

Bagian Ketiga Persyaratan Menjadi Direktur

Pasal 14
Yang dapat diangkat menjadi Direktur adalah orang-perorangan yang:
(1) Seorang medis yang memahami dan berkomitmen untuk menjalankan Visi dan
Misi Rumah Sakit Dian Husada Mojokerto dan YLPKM.
(2) Memenuhi kriteria keahlian, integritas, kepemimpinan, pengalaman di
bidang perumahsakitan.
Hospital By Lows. Rumah Sakit Dian Husada Mojokerto. 2017
 15

(3) Berkelakuan baik serta memiliki dedikasi untuk mengembangkan kinerja guna
kemajuan rumah sakit.
(4) Tidak melakukan perbuatan melawan hukum dan tidak pernah
dinyatakan pailit atau dinyatakan bersalah menyebabkan suatu rumah sakit
dinyatakan pailit.
(5) Berkewarganegaraan Indonesia.
(6) Persyaratan menjadi Direktur diatur dalam Anggaran Rumah Tangga YLPKM.

Rapat-Rapat
Pasal 15

(1) Rapat Direktur dan Unsur Pimpinan diselenggarakan sekurang–kurangnya 1 (satu)

bulan sekali.
(2) Dalam rapat sebagaimana dimaksud dalam ayat (1), dibicarakan hal–hal yang
berhubungan dengan kegiatan Rumah Sakit Dian Husada sesuai dengan tugas,
kewenangan dan kewajibannya.
(3) Dalam rapat-rapat tertentu yang bersifat khusus, Direktur dapat mengundang
Pengurus YLPKM, yang disampaikan secara tertulis dalam waktu paling lambat
48 jam sebelumnya.
(4) Untuk setiap rapat dibuat daftar hadir dan risalah rapat sebagai notulensi.

Direktur
Pasal 16
(1) Direktur mempunyai tugas pokok untuk memimpin pelaksanaan tugas pengelolaan
Rumah Sakit Dian Husada sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang
berlaku.
(2) Dalam melaksanakan tugas sebagaimana dimaksud dalam ayat (1), Direktur
mempunyai fungsi merumuskan kebijakan operasional, perencanaan,
pengorganisasian, penggerakan pelaksanaan, pemantauan dan evaluasi
pelaksanaan di bidang pelayanan Medis dan Keperawatan, SDM dan
Administrasi, Keuangan, serta Umum dan Operasional.
(3) Dalam melaksanakan fungsi sebagaimana dimaksud pada ayat (2), Direktur
dibantu oleh Kepala Bidang, Kepala Bagian.

Hospital By Lows. Rumah Sakit Dian Husada Mojokerto. 2017

 16

Direktur Pelayanann
Pasal 17
(1) Kepala Bidang atau Kepala Bagian Pelayanan berada di bawah dan
bertanggungjawab kepada Direktur.
(2) Kepala Bidang atau Kepala Bagian Pelayanan mempunyai tugas melaksanakan
pengelolaan pelayanan medis dan pelayanan keperawatan.
(3) Dalam melaksanakan tugas sebagaimana dimaksud dalam ayat (1), Kepala Bidang
atau Kepala Bagian menyelenggarakan fungsi:
a) penyusunan rencana sistem pelayanan medis, penunjang medis dan
keperawatan.
b) koordinasi pelaksanaan pelayanan medis, penunjang medis dan keperawatan
serta utilisasi peralatan medis dan penunjang medis.
c) pengendalian, pengawasan dan evaluasi pelayanan medis, penunjang medis
dan keperawatan.

Kepala Bagian Umum dan Keuangan

Pasal 18

(1) Kepala Bagian Umum dan Keuangan, mempunyai tugas melaksanakan

perencanaan dan informasi, pengelolaan administrasi umum, sumber daya manusia
serta pendidikan dan penelitian, melakukan pengelolaan keuangan rumah sakit
yang meliputi penyusunan dan evaluasi anggaran, perbendaharaan dan mobilisasi
dana serta akuntansi dan verifikasi.
(2) Dalam melaksanakan tugas sebagaimana dimaksud dalam ayat (1), Kepala Bagian
Umum dan Keuangan menyelenggarakan fungsi:
a. Menyusun rencana program anggaran kegiatan operasional bidang umum
meliputi administrasi, SDM, Pemasaran & humas, transportasi, keamanan,
rumah tangga, binatu & housekeeping, sarana prasarana dan sanitasi RS
b. Koordinasi dan pelaksanaan kegiatan program dan informasi, evaluasi dan
laporan rumah sakit.
c. Koordinasi dan pelaksanaan kegiatan ketatausahaan, urusan hukum, organisasi
dan hubungan masyarakat, serta rumah tangga dan perlengkapan rumah sakit.

Hospital By Lows. Rumah Sakit Dian Husada Mojokerto. 2017

 17

d. Koordinasi rencana dan pengembangan sumber daya manusia, pelayanan

pendidikan dan pelatihan serta penelitian dan pengembangan rumah sakit.
e. Pemantauan dan evaluasi pelaksanaan kegiatan perencanaan dan informasi,
pengelolaan administrasi umum, pengelolaan sumber daya manusia, serta
pendidikan dan penelitian.
f. Penyusunan rencana kegiatan perbendaharaan dan mobilisasi dana, serta
akuntansi.
g. Koordinasi pelaksanaan kegiatan perbendaharaan dan mobilisasi dana, serta
akuntansi.
h. Pengendalian, pengawasan dan evaluasi pelaksanaan kegiatan perbendaharaan
dan mobilisasi dana serta akuntansi.

Koordinasi Antar Direktur Dengan Kepala Bidang atau Kepala Bagian

Pasal 19
1. Dalam menjalankan tugas-tugas Direktur sebagimana dimaksud dalam Pasal 13,
maka:
a. Direktur dapat bertindak atas nama Rumah Sakit.
b. Para Kepala Bidang atau Kepala Bagian berhak dan berwenang bertindak atas
nama Direktur, untuk bidang yang menjadi tugas dan wewenangnya.
2. Apabila Direktur berhalangan tetap menjalankan pekerjaannya atau apabila
jabatan itu terluang dan penggantinya belum memangku jabatan, maka
kekosongan jabatan tersebut dipangku oleh salah seorang yang ditunjuk sementara
oleh Pengurus YLPKM.
3. Apabila Direktur dan semua Kepala Bidang atau Kepala Bagian berhalangan tetap
melakukan pekerjaannya atau jabatan Direktur terluang seluruhnya dan
belum diangkat, maka sementara pengelolaan Rumah Sakit dijalankan oleh Pengurus
YLPKM.
4. Dalam keadaan Direktur berhalangan sementara dalam menjalankan tugas dan
kewenangan sebagaimana dimaksud, Direktur dapat mendelegasikannya kepada
Kepala Bidang atau Kepala Bagian.

Hubungan Direktur Dengan Pengurus

YLPKM
Pasal 20

(1) Pengelolaan Rumah Sakit dilakukan oleh Direktur.

Hospital By Lows. Rumah Sakit Dian Husada Mojokerto. 2017
 18

(2) Direktur bertanggung jawab kepada Pengurus YLPKM.

(3) Pengurus YLPKM melakukan pembinaan dan pengawasan dalam
pengelolaan Rumah Sakit, dengan menetapkan kebijakan pelaksanaan, baik
di bidang pelayanan medis, pendidikan dan latihan serta penelitian dan
pengembangan kesehatan untuk tercapainya visi, misi, dan tujuan rumah sakit.
(4) Keberhasilan rumah sakit tergantung dari pengelolaan oleh Direktur dan
pembinaan serta pengawasan dari Pengurus YLPKM sehingga dalam
pertanggungjawaban tugas dan kewajiban antara Pengelola dan Pengurus
adalah bersifat tanggung renteng.

Hubungan Direktur Dengan Komite Medis

Pasal 21
(1) Komite Medis berada di bawah dan bertanggung jawab kepada Direktur Rumah
Sakit Dian Husada Mojokerto.
(2) Pelaksanaan tugas-tugas Komite Medis dilaporkan secara tertulis kepada Direktur
dalam bentuk rekomendasi.
(3) Bahan pertimbangan berupa rekomendasi sebagaimana dimaksud pada ayat (2),
adalah berdasarkan penugasan dari Direktur.

Hubungan Direktur Dengan Komite Etik Dan Hukum

Pasal 22
(1) Komite Etik dan Hukum berada di bawah dan bertanggung jawab kepada Direktur
Rumah Sakit Dian Husada Mojokerto.
(2) Tugas secara terperinci Komite Etik dan Hukum adalah:
a) Memberikan pertimbangan kepada Direktur dalam hal menyusun dan
merumuskan medicoetikolegal dan etika rumah sakit serta penyelesaian
masalah etika rumah sakit dan pelanggaran terhadap etika pelayanan Rumah
Sakit Dian Husada Mojokerto
b) Membantu Direktur dalam menyusun kebijakan dan prosedur yang terkait
medico-legal dan etiko-legal.
c) Pemeliharaan etika penyelenggaraan fungsi rumah sakit, yang meliputi
kebijakan yang terkait dengan hospital bylaws dan medical staf bylaws;
d) Merupakan gugus bantuan hukum dalam penanganan masalah hukum di
Rumah Sakit Dian Husada Mojokerto.
Hospital By Lows. Rumah Sakit Dian Husada Mojokerto. 2017
 19

(3) Dalam melaksanakan tugasnya sebagaimana dimaksud dalam ayat (2), Komite Etik
dan Hukum berfungsi:
a) Menyelenggarakan dan meningkatkan komunikasi medikoetikolegal, baik
internal maupun eksternal Rumah Sakit Dian Husada Mojokerto.
b) Menyelenggarakan dan meningkatkan pengetahuan etika dan hukum bagi
petugas di Rumah Sakit Dian Husada Mojokerto.
c) Menyelenggarakan dan meningkatkan kemampuan risk management terhadap
masalah-masalah etika dan hukum di Rumah Sakit Dian Husada Mojokerto.
(4) Tugas dan fungsi sebagaimana dimaksud dalam ayat (2) dan (3) disampaikan secara
tertulis kepada Direktur dalam bentuk rekomendasi.
(5) Bahan pertimbangan berupa rekomendasi sebagaimana dimaksud pada ayat (4),
adalah berdasarkan penugasan dari Direktur.

Hubungan Direktur Dengan Satuan Pemeriksaan Internal (Spi)

Pasal 23
(1) Satuan Pemeriksaan Intern berada di bawah dan bertanggung jawab kepada Direktur
Rumah Sakit Dian Husada Mojokerto.
(2) Tugas pokok Satuan Pemeriksan Intern adalah melaksanakan pemeriksaan dan
penilaian terhadap pelaksanaan kegiatan semua unsur di rumah sakit agar dapat
berjalan sesuai dengan rencana dan ketentuan yang berlaku.
(3) Dalam melaksanakan tugasnya sebagaimana dimaksud dalam ayat (2), Satuan
Pemeriksaan Intern berfungsi:
a) Melaksanakan pemeriksaan/audit keuangan dan operasional.
b) Merancang dan melaksanakan pemeriksaan pelaksanaan pengendalian intern.
c) Melakukan identifikasi risiko.
d) Mencegah terjadinya penyimpangan.
e) Memberikan konsultasi pengendalian intern.
(4) Tugas dan fungsi sebagaimana dimaksud dalam ayat (2) dan (3) disampaikan dalam
bentuk rekomendasi kepada Direktur.
(5) Bahan pertimbangan berupa rekomendasi sebagaimana dimaksud pada ayat (4),
adalah berdasarkan penugasan dari Direktur.

Direktur Dengan Staf Medis

Pasal 24
Hospital By Lows. Rumah Sakit Dian Husada Mojokerto. 2017
 20

(1) Direktur berhak mengangkat dan memberhentikan Anggota Kelompok Staf Medis
(KSM) sesuai dengan ketentuan peraturan perundang–undangan dan peraturan
kebijakan yang berlaku serta Peraturan Internal Rumah Sakit (Hospital Bylaws)
Rumah Sakit Dian Husada Mojokerto.
(2) Sebagai pengelola, Direktur mempunyai tugas dan wewenang untuk
menetapkan strategi organisasi dan tata kerja lengkap dengan rincian tugasnya,
menetapkan hal-hal yang berkaitan dengan hak dan kewajiban Staf Medis
sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

(3) Dalam pengelolaan sebagaimana dimaksud pada ayat (1), Direktur

berkewajiban menjamin Staf Medis melaksanakan tugas dan kewajiban sesuai
Standar Pelayanan Medis dan Standar Prosedur Operasional.
(4) Kewajiban Staf Medis untuk menjamin bahwa tugas dan kewajiban dilaksanakan
sesuai standar yang berlaku, maka Ketua Kelompok Staf Medis bertanggung jawab
kepada Direktur melalui Kepala Bidang atau Kepala Bagian.
(5) Pertanggungjawaban sebagaimana dimaksud pada ayat (3), dapat bersifat
pertanggungjawaban proporsional administratif manajerial dan
pertanggungjawaban secara profesional.

Tanggung Jawab Dan Perlindungan

Pasal 25
1. YLPKM bertanggungjawab terhadap pelaksanaan tugas di Rumah Sakit Dian
Husada Mojokerto sesuai peraturan dan perundang-undangan yang berlaku.
2. Pengurus YLPKM memberikan perlindungan hukum kepada Direktur, Pejabat
Struktural dan Fungsional, Staf Medik dan profesi lainnya yang menjalankan tugas
Rumah Sakit, sesuai peraturan dan perundang-undangan rumah sakit yang berlaku.
3. Tuntutan Pidana yang ditujukan kepada pihak-pihak yang melakukan kelalaian
atau perbuatan diluar ketentuan yang ditetapkan rumah sakit menjadi tanggungjawab
pribadi yang bersangkutan. Dalam hal ini Rumah Sakit wajib memberikan bantuan
menurut ketentuan yang berlaku.
4. Adanya kewajiban memberi ganti rugi akibat tuntutan pihak lain atas
pelaksanaan tugas Rumah Sakit menjadi kewajiban Yayasan, Rumah Sakit dan
pribadi yang bersangkutan secara tanggung renteng sesuai dengan ketentuan yang
berlaku.

Hospital By Lows. Rumah Sakit Dian Husada Mojokerto. 2017

 21

BAB IV
STAF MEDIS
Nama Dan Tujuan
Pasal 26
1) Nama kelompok Dokter dan Dokter Spesialis serta Dokter Gigi dan Dokter Gigi
Spesialis yang berhak memberikan pelayanan medis di rumah sakit ini adalah
Kelompok Staf Medis (KSM) Rumah Sakit Dian Husada Mojokerto.
2) Pengelompokan anggota KSM adalah berdasarkan keahlian dan atau spesialisasi
yang ada di Rumah Sakit Dian Husada Mojokerto.
3) Untuk Kelompok Dokter Umum, masuk dalam KSM sesuai bidang peminatan dan
untuk Kelompok Dokter Gigi dan Dokter Gigi Spesialis masuk dalam KSM
Gigi dan Mulut. Sedangkan Kelompok Dokter Spesialis Non Bedah masuk didalam
KSM Non Bedah, untuk Kelompok Dokter Spesialis Bedah masuk ke dalam
Kelompok KSM Bedah.
Pasal 27
Tujuan dari pengorganisasian Kelompok Staf Medis (KSM) adalah agar Staf Medis di
Rumah Sakit Dian Husada Mojokerto dapat lebih menata diri dengan fokus terhadap
kebutuhan pasien, sehingga menghasilkan pelayanan medis yang profesional,
berkualitas dan bertanggung jawab.

Tanggung Jawab
Pasal 28
Secara administratif manajerial, Kelompok Staf Medis (KSM) berada di bawah Direktur
Rumah Sakit Dian Husada Mojokerto.

Bagian Ketiga
Tugas, Kewajiban dan Kewenangan Kelompok Staf Medis
Pasal 29

Hospital By Lows. Rumah Sakit Dian Husada Mojokerto. 2017

 22

Kelompok Staf Medis (KSM) mempunyai tugas untuk melakukan pelayanan medis,
penelitian pengembangan pelayanan medis sesuai dengan kemajuan ilmu kedokteran,
meningkatkan keterampilan dan ilmu pengetahuan, serta memberikan pendidikan dan
pelatihan.

Pasal 30
(1) KSM wajib menyusun Standar Prosedur Operasional Pelayanan Medis yang
terdiri dari :
a) Standar Prosedur Operasional Pelayanan Medis bidang keilmuan yang terdiri
dari Standar Pelayanan Medis dan Standar Prosedur Operasional.
b) Standar Prosedur Operasional bidang administrasi/manajerial yang meliputi
pengaturan tugas rawat jalan, rawat inap, pengaturan tugas jaga, rawat
intensif, pengaturan tugas di kamar operasi, kamar bersalin, dan lain
sebagainya, pengaturan visite/ronde, pertemuan klinis, presentasi kasus
(kasus kematian, kasus langka, kasus sulit, kasus penyakit tertentu), prosedur
konsultasi dan lain-lain di bawah koordinasi Kepala Bidang/Kepala Bagian.
(3) KSM wajib menyusun indikator kinerja mutu klinis/mutu pelayanan medis
yang meliputi indikator output atau outcome.

Pasal 31

Kelompok Staf Medis (KSM) berwenang:

(1) Memberikan rekomendasi tentang penempatan anggota KSM baru dan
penempatan ulang anggota KSM kepada Direktur melalui Ketua Komite Medis.
(2) Melakukan evaluasi kinerja anggota KSM di dalam kelompoknya dan bersama-
sama dengan Komite Medis menentukan kompetensi dari anggota KSM tersebut.
(3) Melakukan evaluasi dan revisi (bila diperlukan) terhadap Peraturan Internal Staf
Medis (Medical Staff Bylaws), Standar Pelayanan Medis, Standar Prosedur
Operasional tindakan medis bersama-sama dengan Komite Medis.

BAB V
PENGORGANISASIAN KELOMPOK STAF MEDIS
Pasal 32
(1) Anggota KSM dikelompokkan ke dalam masing-masing Kelompok Staf Medis
Hospital By Lows. Rumah Sakit Dian Husada Mojokerto. 2017
 23

(KSM) sesuai dengan profesi dan keahliannya.

(2) KSM yang ada di Rumah Sakit Dian Husada Mojokerto, adalah:
a) KSM Gigi dan Mulut
Terdiri dari Dokter Gigi dan Dokter Gigi Spesialis.
b) KSM Bedah
Terdiri dari dokter:
- Spesialis Bedah Umum;
- Spesialis Bedah Orthopedi dan sub spesialis bedah lainnya;
- Spesialis Obstetri dan Ginekologi;
- Spesialis Anestesi; dan
- Umum yang menjadi asisten Dokter Spesialis yang tergabung Dalam
KSM Bedah.

c) KSM Non Bedah

Terdiri dari dokter:
- Spesialis Jantung dan Pembuluh Darah;
- Spesialis Penyakit Dalam;
- Spesialis Anak;
- Spesialis Kedokteran Fisik dan Rehabilitasi;
- Spesialis Radiologi;
- Spesialis Patologi Klinik;
- Spesialis Syaraf; dan
- Umum yang menjadi asisten Dokter Spesialis yang tergabung Dalam
KSM Non Bedah.
(3) Susunan Kepengurusan KSM terdiri dari:
a) Ketua KSM merangkap anggota.
b) Anggota
(4) Masa bakti kepengurusan KSM adalah 3 (tiga) tahun.

Pasal 33
(1) Pemilihan Calon Ketua KSM dilakukan dalam rapat pleno KSM.
(2) Ketua KSM dipilih oleh Direktur dari 2 (dua) orang calon yang diajukan dari
hasil pleno KSM.
(3) Dalam menentukan pilihan Ketua KSM, Direktur dapat meminta pendapat dari

Hospital By Lows. Rumah Sakit Dian Husada Mojokerto. 2017

 24

Komite Medis.
(4) Tugas Ketua KSM adalah mengkoordinasikan semua kegiatan anggota KSM,
menyusun uraian tugas, wewenang dan tata kerja anggota KSM.
Rincian tugas ketua KSM sebagai berikut :
a) Menyusun Standar Prosedur Operasional pelayanan medis bidang
administrasi/manajerial, untuk disetujui dan ditandatangani Direktur.
b) Menyusun indikator mutu klinis.
c) Menyusun uraian tugas dan kewenangan untuk masing-masing anggotanya.

BAB VI
PENERIMAAN, PENERIMAAN KEMBALI
DAN PEMBERHENTIAN ANGGOTA KSM
Pasal 34
Telah dinyatakan pensiun dari Rumah Sakit Dian Husada Mojokerto sesuai dengan
peraturan kepegawaian yang ditetapkan oleh Pengurus YLPKM.

Pasal 35
(1) Prosedur penerimaan calon anggota KSM dilakukan sesuai dengan Standar
Prosedur Operasional Penerimaan Kelompok Staf Medis yang disusun oleh
Ka.Bag Umum dan Keuangan, bersama-sama dengan Komite Medis.
(2) Prosedur sebagaimana dimaksud pada ayat (1) adalah sebagai berikut:
a) Secara administratif, disusun oleh Ka Bagian Umum dan Keuangan. b)
Secara profesi, disusun oleh Komite Medis.
(3) Penerimaan dan penempatan Staf Medis di Rumah Sakit Dian Husada adalah
melalui Surat Keputusan Direktur Rumah Sakit Dian Husada Mojokerto, dengan
terlebih dahulu meminta rekomendasi dari Komite Medis.

Pasal 36
(1) Prosedur penerimaan kembali anggota KSM, dilakukan sesuai dengan Standar
Prosedur Operasional penerimaan kembali Anggota Staf Medis yang disusun oleh
Wakil Direktur Umum dan Keuangan serta Komite Medis.
(2) Apabila seorang anggota KSM dengan alasan tertentu pindah/cuti di luar
tanggungan sehingga tidak bisa menjalankan tugas sebagai anggota KSM, dapat
diterima kembali sebagai anggota KSM.

Hospital By Lows. Rumah Sakit Dian Husada Mojokerto. 2017

 25

(3) Bagi anggota KSM yang pensiun bila ingin bekerja kembali di Rumah Sakit
Dian Husada Mojokerto, maka 1 (satu) bulan sebelum masa pensiun yang
bersangkutan diharuskan untuk mengajukan permohonan untuk bekerja di Rumah
Sakit Dian Husada Mojokerto sebagai dokter tidak tetap.
(4) Permohonan penempatan kembali/ulang dokter di Rumah Sakit Dian Husada
Mojokerto adalah melalui Surat Keputusan Direktur Rumah Sakit Dian Husada
Mojokerto, dengan terlebih dahulu meminta rekomendasi dari Komite Medis.

Pasal 37
Tenaga Medis anggota Kelompok Staf Medis (KSM) di Rumah Sakit Dian Husada
Mojokerto dinyatakan berhenti apabila:
(1) Meninggal dunia.
(2) Pensiun.
(3) Pindah bertugas dari lingkungan Rumah Sakit Dian Husada Mojokerto
(4) Tidak mematuhi ketentuan dalam peraturan perundang-undangan dan peraturan
kebijakan yang berlaku di Rumah Sakit Dian Husada Mojokerto.

BAB VII
KEANGGOTAAN KELOMPOK STAF MEDIS
Syarat Dan Kategori Keanggotaan Kelompok Staf Medis
Pasal 38

Syarat untuk menjadi anggota Kelompok Staf Medis (KSM):

(1) Mempunyai Ijazah dari Fakultas Kedokteran/Kedokteran Gigi Pemerintah/Swasta
yang diakui Pemerintah dan memiliki Surat Penugasan bagi PNS dan Surat Tanda
Registrasi (STR) yang masih berlaku dari Pejabat Yang Berwenang.
(2) Memiliki Surat Ijin Praktek (SIP) di Rumah Sakit Dian Husada Mojokerto.
(3) Telah melalui proses Kredensial Rumah Sakit Dian Husada Mojokerto yang
dilaksanakan oleh Sub Komite Kredensial dari Komite Medis.
(4) Memiliki Surat Keputusan Penugasan sebagai anggota KSM, berupa Penugasan
Klinis dari Direktur Rumah Sakit Dian Husada Mojokerto.
(5) Mengikuti program pengenalan tugas (pra tugas) bagi anggota baru di lingkungan
kerja di Rumah Sakit Dian Husada Mojokerto.

Hospital By Lows. Rumah Sakit Dian Husada Mojokerto. 2017

 26

(6) Mengikuti ketentuan kepegawaian yang berlaku di Rumah Sakit Dian Husada
Mojokerto.

Pasal 39
Keanggotaan KSM adalah dokter dan dokter spesialis serta dokter gigi dan dokter gigi
spesilias yang berpraktik di Rumah Sakit Dian Husada Mojokerto.
Tugas, Fungsi, Wewenang Dan Tanggung Jawab Anggota KSM
Pasal 40

(1) Tugas Anggota Kelompok Staf Medis:

a) Melaksanakan kegiatan profesi yang meliputi prosedur diagnosis, pengobatan,
pencegahan, pencegahan akibat penyakit, peningkatan dan pemulihan;
b) Memberikan pelayanan medis yang bermutu kepada pasien sesuai dengan
Standar Pelayanan Medis dan Standar Prosedur Operasional yang berlaku di
Rumah Sakit Dian Husada Mojokerto;
c) Meningkatkan kemampuan profesinya, melalui program pendidikan dan
pelatihan berkelanjutan;
d) Memberikan pendidikan dan pelatihan kepada peserta didik yang ada dalam
program KSM dan Rumah Sakit;
e) Menjaga agar kualitas pelayanan sesuai dengan standar profesi, standar
pelayanan medis dan etika kedokteran yang sudah ditetapkan;
f) Menyusun, mengumpulkan, menganalisis, dan membuat laporan pemantauan
indikator mutu klinis;
(2) Fungsi Anggota Kelompok Staf Medis adalah sebagai pelaksana pelayanan medis,
pendidikan dan pelatihan serta penelitian dan pengembangan di bidang medis.
(3) Wewenang masing-masing anggota Kelompok Staf Medis disusun oleh Ketua
KSM dan kemudian disetujui oleh Wadir Pelayanan, serta ditetapkan oleh Direktur
Rumah Sakit Dian Husada Mojokerto
(4) Tangung Jawab Anggota Kelompok Staf Medis:
a) Menyelesaikan dan melengkapi rekam medis pasien rawat inap yang menjadi
tanggung jawabnya maksimal dalam tempo 2 x 24 jam.
b) Menyelesaikan dan melengkapi rekam medis pasien rawat jalan yang menjadi
tanggung jawabnya saat pelayanan.

Hospital By Lows. Rumah Sakit Dian Husada Mojokerto. 2017

 27

c) Memberikan rekomendasi melalui Ketua Komite Medis, cq Sub Komite

Kredensial kepada Direktur Rumah Sakit Dian Husada Mojokerto terhadap
permohonan penempatan dokter baru di Rumah Sakit Dian Husada Mojokerto.
d) Melakukan evaluasi penampilan kinerja praktek dokter berdasarkan data yang
komprehensif, melalui peer review, audit medis atau program quality
improvement.
e) Memberikan rekomendasi melalui Ketua Komite Medis/Sub Komite
Kredensial kepada Direktur terhadap permohonan penempatan ulang dokter
di Rumah Sakit Dian Husada Mojokerto;
f) Memberi kesempatan bagi para dokter untuk mengikuti Pendidikan
Kedokteran Berkelanjutan (PKB).
g) Memberikan masukan kepada Direktur Rumah Sakit Dian Husada
Mojokerto melalui Ketua Komite Medis, mengenai hal-hal yang terkait dengan
praktek kedokteran.
h) Memberikan laporan kegiatan secara berkala setiap 3 (tiga) bulan melalui
Ketua Komite Medis kepada Kepala Bidang atau Kepala Bagian.
i) Membuat Standar Prosedur Operasional (SPO) dan melakukan perbaikan (up-
dating) dokumen terkait lainnya secara berkala sesuai perkembangan.

Kewajiban Dan Hak Anggota Kelompok Staf Medis

Pasal 41
(1) Kewajiban Anggota Kelompok Staf Medis:
a) Mentaati seluruh peraturan dan perundang-undangan yang terkait dengan
profesi kedokteran;
b) Mentaati Peraturan Rumah Sakit dan Peraturan Internal Staf Medis;
c) Melaksanakan tugas dengan penuh tanggung jawab;
d) Mempunyai surat ijin praktek di Rumah Sakit Dian Husada Mojokerto;
e) Memberikan pelayanan medis sesuai dengan standar profesi dan Standar
Prosedur Operasional;
f) Mematuhi kebijakan Rumah Sakit Dian Husada Mojokerto tentang
penggunaan obat dan formularium rumah sakit, Informed Consent, dan
rekam medis Rumah Sakit Dian Husada Mojokerto;
g) Merujuk pasien ke staf medis yang mempunyai keahlian yang lebih baik
apabila tidak mampu melakukan pemeriksaan dan atau pengobatan;
Hospital By Lows. Rumah Sakit Dian Husada Mojokerto. 2017
 28

h) Melakukan pertolongan darurat atas dasar kemanusiaan, kecuali bila ia yakin

ada orang lain yang bertugas dan mampu melakukannya;
i) Meningkatkan pengetahuan dan kemampuannya secara terus menerus dengan
ikut serta secara aktif dalam program pendidikan, pelatihan, dan penelitian
yang berkesinambungan dan program-program pengembangan medis lainnya
yang diatur KSM dan Rumah Sakit Dian Husada Mojokerto;
j) Membangun dan membina kerjasama tim yang baik dengan sesama sejawat
anggota KSM, paramedis dan pegawai rumah sakit lain demi kelancaran
pelayanan medis di Rumah Sakit;
k) Bersedia ikut dalam Sub Komite pada Komite Medis dan Kepanitiaan di
Rumah Sakit;
l) Ikut dan aktif pada penelitian yang diprogram oleh KSM dan Rumah Sakit;
dan
m) Tidak melibatkan diri dalam kegiatan yang patut diduga dapat merugikan
pasien dan rumah sakit.
(2) Hak Anggota Kelompok Staf Medis:
a) Menggunakan kewenangan klinis sesuai keahliannya di Rumah Sakit Dian
Husada Mojokerto;
b) Dokter dan Dokter Gigi tetap, mendapatkan gaji dan tunjangan lain, hak cuti
serta hak lain sesuai dengan peraturan dan perundang-undangan yang berlaku;
c) Dokter Mitra mendapatkan imbalan jasa pelayanan sesuai dengan ”Perjanjian
Kerjasama Masing-Masing Anggota KSM” di Rumah Sakit Dian Husada
Mojokerto; dan
d) Memperoleh perlindungan hukum bagi anggota KSM yang sudah melakukan
tugasnya sesuai SPM dan SPO, dalam melaksanakan tugas profesinya sesuai
dengan peraturan dan perundangan-undangan yang berlaku.

BAB VIII
KEWENANGAN KLINIS (CLINICAL PRIVILEGES)
Pasal 42
(1) Kewenangan Klinis adalah kewenangan dari anggota KSM untuk
melaksanakan pelayanan medis sesuai dengan kompetensi profesi dan
keahliannya; (dimasukan definisi)

Hospital By Lows. Rumah Sakit Dian Husada Mojokerto. 2017

 29

(2) Tanpa kewenangan klinis, maka seorang tenaga medis tidak dapat
menjadi anggota KSM;
(3) Jenis kewenangan klinis yang berlaku di Rumah Sakit Dian Husada Mojokerto,
meliputi :
a) kewenangan klinis sementara (temporary clinical privilege);
b) kewenangan klinis dalam keadaan darurat (emergency clinical privilege);
dan c)kewenangan klinis bersyarat (provisional clinical privilege).
(4) Lingkup kewenangan klinis (clinical privilege ) untuk pelayanan medis
tertentu diberikan dengan berpedoman pada buku putih (white book) yang
disusun oleh kolegium profesi bersangkutan;
(5) Kewenangan Klinis diberikan oleh Direktur atas Rekomendasi Komite
Medis melalui SubKomite Kredensial, setelah melalui Proses Kredensial yang
dilakukan oleh SubKomite Kredensial;
(6) Pelaksanaan kewenangan klinis oleh Sub KomiteKredensial, selanjutnya
akan diatur dalam Buku Pedoman Kredensial.

BAB IX
PENUGASAN KLINIS (CLINICAL APPOINTMENT)
Pasal 43
(1) Kewenangan Klinis diberikan kepada seorang anggota KSM dengan suatu
surat Penugasan Klinis (Clinical Appointment) yang berlaku untuk jangka
waktu 3 (tiga) tahun.
(2) Kewenangan Klinis anggota KSM berstatus dokter tamu dan/atau konsultan
tamu diberikan dengan suatu surat Penugasan Klinis (Clinical Appointment)
yang berlaku untuk jangka waktu 1 (satu) tahun.
(3) Pemberian Penugasan Klinis ulang (Cilinical Re-Appointment) dapat
diberikan setelah yang bersangkutan mengikuti prosedur Re-Kredensial
dari Sub Komite Kredensial Komite Medis.
(4) Pencabutan/pembatasan Kewenangan klinis yang tertuang dalam Surat
Penugasan Klinis dilakukan oleh Direktur dengan memperhatikan
rekomendasi Komite Medis.
(5) Pelaksanaan penugasan klinik oleh Direktur, selanjutnya akan diatur dalam
Buku Pedoman Penugasan Klinis.

Hospital By Lows. Rumah Sakit Dian Husada Mojokerto. 2017

 30

BAB X
KOMITE MEDIS
Nama Dan Struktur Organisasi
Pasal 44
(1) Komite medik dibentuk dengan tujuan untuk menyelenggarakan tata kelola
klinis (clinical governance) yang baik agar mutu pelayanan medis dan
keselamatan pasien lebih terjamin dan terlindungi.
(2) Komite Medis merupakan organisasi non struktural yang dibentuk dan
bertanggung jawab kepada Direktur Rumah Sakit Dian Husada Mojokerto.
(3) Komite Medis melaksanakan tugas penapisan profesionalisme staf
medis, mempertahankan kompetensi dan profesionalisme staf medis, serta
menjaga disiplin, etika, dan perilaku profesi staf medis.
(4) Pelaksanaan tugas-tugas sebagaimana dimaksud pada ayat (3), dilakukan
oleh SubKomite-SubKomite.

Pasal 45
(1) Susunan organisasi komite medik Rumah Sakit Dian Husada Mojokerto terdiri
dari:
a. Ketua;
b. Sekretaris;
c. Subkomite.
(2) Subkomite di dalam Komite Medis, terdiri atas :
a. Subkomite Kredensial;
b. Subkomite Mutu Profesi; dan
c. Subkomite Etika dan Disiplin Profesi.
(3) Tiap-tiap Subkomite bertanggungjawab kepada Komite Medik
mengenai pelaksanaan tugas dan kewajiban yang dibebankan kepadanya.
(4) Keanggotaan komite medik ditetapkan oleh Direktur rumah sakit
dengan mempertimbangkan sikap profesional, reputasi, dan perilaku.
(5) Jumlah keanggotaan komite medik Rumah Sakit Dian Husada Mojokerto
adalah 8 orang, terdiri dari Ketua Komite Medis, Sekretaris Komite Medis,
Ketua dan Sekretaris Sub Komite Mutu, Ketua dan Sekretaris Sub Komite
Kredensial, Ketua dan Sekretaris Sub komite etik dan Profesi.

Hospital By Lows. Rumah Sakit Dian Husada Mojokerto. 2017

 31

(6) Jangka waktu keanggotaan Rumah Sakit Dian Husada Mojokerto Komite
Medis adalah 3 (tiga) tahun.

Komite Medis
Pasal 46
(1) Ketua Komite Medis ditetapkan oleh Direktur Rumah Sakit Dian Husada
Mojokerto, dengan mempertimbangkan usulan hasil pleno anggota Komite
medis.
(2) Ketua Komite Medis dipilih oleh Direktur dari 2 (dua) orang calon tertinggi
yang diajukan melalui pemilihan secara tertutup dari anggota Komite Medis.
(3) Dalam menentukan Ketua Komite Medis, Direktur dapat meminta pendapat
dari Dewan pengawas.
(4) Sekretaris komite medik dan ketua subkomite ditetapkan oleh
Direktur berdasarkan rekomendasi dari ketua komite medik terpilih dengan
memperhatikan masukan dari staf medis yang bekerja di rumah sakit.

Tugas, Fungsi dan Kewenangan

Pasal 47

(1) Komite medik mempunyai tugas meningkatkan profesionalisme staf medis

yang bekerja di rumah sakit dengan cara:
a. Melakukan kredensial bagi seluruh staf medis yang akan
melakukan pelayanan medis di rumah sakit;
b. Memelihara mutu profesi staf medis; dan
c. Menjaga disiplin, etika, dan perilaku profesi staf medis.
(2) Dalam melaksanakan tugas kredensial komite medik memiliki fungsi
sebagai berikut:
a. Penyusunan dan pengkompilasian daftar kewenangan klinis sesuai dengan
masukan dari kelompok staf medis berdasarkan norma keprofesian yang
berlaku;
b. Penyelenggaraan pemeriksaan dan pengkajian:
1. kompetensi;
2. kesehatan fisik dan mental;
3. perilaku;
Hospital By Lows. Rumah Sakit Dian Husada Mojokerto. 2017
 32

4. etika profesi.
c. Wawancara terhadap pemohon kewenangan klinis;
d. Penilaian dan pemutusan kewenangan klinis yang adekuat.
e. Pelaporan hasil penilaian kredensial dan menyampaikan
rekomendasi kewenangan klinis kepada komite medik;
f. Melakukan proses rekredensial pada saat berakhirnya masa berlaku
surat penugasan klinis dan adanya permintaan dari komite medik; dan
g. Rekomendasi kewenangan klinis dan penerbitan surat penugasan klinis.
(3) Dalam melaksanakan tugas memelihara mutu profesi staf medis komite
medik memiliki fungsi sebagai berikut:
a. Pelaksanaan audit medis;
b. Rekomendasi pertemuan ilmiah internal dalam rangka
pendidikan berkelanjutan bagi staf medis;
c. rekomendasi kegiatan eksternal dalam rangka pendidikan
berkelanjutan bagi staf medis rumah sakit tersebut; dan
d. rekomendasi proses pendampingan (proctoring) bagi staf medis
yang membutuhkan.
(4) Dalam melaksanakan tugas menjaga disiplin, etika, dan perilaku
profesi staf medis komite medik memiliki fungsi sebagai berikut:
a. pembinaan etika dan disiplin profesi kedokteran;
b. pemeriksaan staf medis yang diduga melakukan pelanggaran
disiplin;
c. rekomendasi pendisiplinan pelaku profesional di rumah sakit; dan
d. pemberian nasehat/pertimbangan dalam pengambilan keputusan etis
pada asuhan medis pasien.

Pasal 48
Dalam melaksanakan tugas dan fungsinya komite medik berwenang:
a. memberikan rekomendasi rincian kewenangan klinis (delineation of
clinical privilege);
b. memberikan rekomendasi surat penugasan klinis (clinical appointment);
c. memberikan rekomendasi penolakan kewenangan klinis (clinical
privilege) tertentu; dan

Hospital By Lows. Rumah Sakit Dian Husada Mojokerto. 2017

 33

d. memberikan rekomendasi perubahan/modifikasi rincian kewenangan

klinis (delineation of clinical privilege);
e. memberikan rekomendasi tindak lanjut audit medis;
f. memberikan rekomendasi pendidikan kedokteran berkelanjutan;
g. memberikan rekomendasi pendampingan
(proctoring); dan
h. memberikan rekomendasi pemberian tindakan
disiplin;

Bagian Keempat
Panitia Adhoc
Pasal 49
(1) Dalam melaksanakan tugas dan fungsinya komite medik dapat dibantu
oleh panitia adhoc.
(2) Panitia adhoc sebagaimana dimaksud pada ayat (1) ditetapkan oleh
Direktur Rumah Sakit Dian Husada Mojokerto berdasarkan usulan ketua
komite medik.
(3) Panitia adhoc sebagaimana dimaksud pada ayat (1) berasal dari staf
medis yang tergolong sebagai mitra bestari.
(4) Staf medis yang tergolong sebagai mitra bestari sebagaimana dimaksud
pada ayat (3) dapat berasal dari rumah sakit lain, perhimpunan dokter
spesialis/dokter gigi spesialis, kolegium dokter/dokter gigi, kolegium
dokter spesialis/dokter gigi spesialis, dan/atau institusi pendidikan
kedokteran/kedokteran gigi.

BAB XI
SUBKOMITE KREDENSIAL
Pasal 50
(1) Subkomite kredensial di rumah sakit terdiri atas 5 orang staf medis,
terdiri dari Ketua dan Sekretaris Sub Komite Kredensial ditambah
dengan Ketua Kelompok Staf Medis.
(2) Pengorganisasian subkomite kredensial terdiri dari ketua, sekretaris, dan
anggota, yang ditetapkan oleh dan bertanggung jawab kepada ketua komite
medis.
Hospital By Lows. Rumah Sakit Dian Husada Mojokerto. 2017
 34

Pasal 51
Tugas dan wewenang subkomite kredensial adalah:
a. Menyusun dan mengkompilasi daftar kewenangan klinis sesuai dengan
masukan dari kelompok Staf Medis;
b. Melakukan pemeriksaan dan pengkajian :
1) Kompetensi;
2) Kesehatan fisik dan mental;
3) Perilaku; dan
4) Etika profesi.
c. Mengevaluasi data pendidikan profesional kedokteran berkelanjutan
(P2KB/ P3KGB) tenaga medis;
d. Mewawancarai pemohon kewenangan klinis;
e. Melaporkan hasil penilaian kredensial dan menyampaikan rekomendasi
kewenangan klinis kepada Komite Medik;
f. Melakukan proses re-kredensial pada saat berakhirnya masa
berlaku surat penugasan klinis dan adanya permintaan dari Komite Medik.

Pasal 52
Proses kredensial yang dilakukan oleh Subkomite Kredensial meliputi elemen:
a. Kompetensi:
1) berbagai area kompetensi sesuai standar kompetensi yang
ditetapkan oleh Konsil Kedokteran Indonesia bersama dengan
Kolegium Kedokteran, Asosiasi Institusi Pendidikan Kedokteran,
asosiasi Pendidikan Kedokteran Gigi, dan Asosiasi Rumah Sakit
Pendidikan;
2) kognitif;
3) afektif;
4) psikomotor.
b. Kompetensi fisik;
c. kompetensi mental/perilaku; dan
d. perilaku etis (ethical standing).

Pasal 53

Hospital By Lows. Rumah Sakit Dian Husada Mojokerto. 2017

 35

(1) Proses kredensial dilaksanakan dengan semangat keterbukaan, adil, obyektif,

sesuai dengan prosedur, dan terdokumentasi.
(2) Proses kredensial dilakukan oleh Tim Mitra Bestari yang merupakan
bentukan dari Subkomite Kredensial dengan persetujuan Direktur.
(3) Setelah dilakukannya proses kredensial maka komite medik akan
menerbitkan rekomendasi kepada Direktur tentang lingkup kewenangan
klinis seorang staf medis.
(4) Kewenangan klinis sesuai ayat (3) diatas diberikan dengan memperhatikan
derajat kompetensi dan cakupan praktik.

Pasal 54
(1) Subkomite kredensial melakukan rekredensial bagi setiap staf medis dalam
hal:
a. masa berlaku surat penugasan klinis (clinical appointment) yang
dimiliki oleh staf medis telah habis masa berlakunya;
b. staf medis yang bersangkutan diduga melakukan kelalain terkait
tugas dan kewenangannya;
c. staf medis yang bersangkutan diduga terganggu kesehatannya,
baik fisik maupun mental.
(2) Dalam proses rekredensial subkomite kredensial dapat memberikan
rekomendasi:
a. kewenangan klinis yang bersangkutan dilanjutkan;
b. kewenangan klinis yang bersangkutan ditambah;
c. kewenangan klinis yang bersangkutan dikurangi;
d. kewenangan klinis yang bersangkutan dibekukan untuk waktu tertentu;
e. kewenangan klinis yang bersangkutan diubah/dimodifikasi;
f. kewenangan klinis yang bersangkutan diakhiri.
(3) Subkomite kredensial wajib melakukan pembinaan profesi melalui
mekanisme pendampingan (proctoring) bagi staf medis yang kewenangan
klinisnya ditambah atau dikurangi.

BAB XII
SUBKOMITE MUTU PROFESI
Pasal 55
Hospital By Lows. Rumah Sakit Dian Husada Mojokerto. 2017
 36

(1) Subkomite mutu profesi di rumah sakit terdiri atas 3 orang staf medis,
terdiri dari Ketua, Sekretaris dan Anggota Sub Komite Mutu Profesi.
(2) Pengorganisasian subkomite mutu profesi terdiri dari ketua, sekretaris, dan
anggota, yang ditetapkan oleh dan bertanggung jawab kepada ketua komite
medik.

Pasal 56
Tugas dan wewenang subkomite mutu profesi adalah :
a. Menjaga mutu profesi medis dengan memastikan kualitas pelayanan
medis yang diberikan oleh staf medis melalui upaya pemberdayaan,
evaluasi kinerja profesi yang berkesinambungan (on-going professional
practice evaluation), maupun evaluasi kinerja profesi yang terfokus (focused
professional practice evaluation), yang dilakukan dengan mengusulkan
penetapan Dokter Penanggung Jawab Pasien (DPJP).
b. Melakukan audit medis;
c. Mengadakan pertemuan ilmiah internal Program Pendidikan
Kedokteran Berkelanjutan/ Program Pendidikan Kedokteran Gigi
Berkelanjutan (P2KB/ P2KGB) bagi tenaga medis;
d. Mengadakan kegiatan eksternal Program Pendidikan Kedokteran
Berkelanjutan/ Program Pendidikan Kedokteran Gigi Berkelanjutan (P2KB/
P2KGB) bagi tenaga medis rumah sakit;
e. Memfasilitasi proses pendampingan (proctoring) bagi tenaga medis
yang membutuhkan;
f. Memberikan usulan untuk melengkapi kebutuhan perbekalan
kesehatan yang dibutuhkan dalam rangka mempertahankan dan
meningkatkan mutu pelayanan medis.

Pasal 57
SUB KOMITE

(1) Subkomite mutu profesi dalam menjaga mutu profesi medis dilakukan
dengan pemantauan dan pengendalian mutu profesi melalui :

Hospital By Lows. Rumah Sakit Dian Husada Mojokerto. 2017

 37

a. memantau kualitas, melalui morning report, kasus sulit, kasus kematian

(death case), audit medis, audit kasus, journal reading, serta visite
besar.
b. tindak lanjut terhadap temuan kualitas, melalui pelatihan singkat
(short course), aktivitas pendidikan berkelanjutan, pendidikan
kewenangan tambahan.
(2) Ketentuan lebih lanjut mengenai pelaksanaan pemantauan dan pengendalian
mutu profesi diatur dalam petunjuk teknis yang ditetapkan oleh Direktur.

BAB XIII
SUBKOMITE ETIKA DAN DISIPLIN PROFESI
Pasal 58
(1) Subkomite etika dan disiplin profesi di rumah sakit terdiri atas 3 orang staf
medis, terdiri dari Ketua,Sekretaris dan Anggota Sub Komite Etika dan
Disiplin Profesi.
(2) Pengorganisasian subkomite etika dan disiplin profesi terdiri dari ketua,
sekretaris, dan anggota, yang ditetapkan oleh dan bertanggung jawab kepada
ketua komite medik

Pasal 59
Tugas subkomite etika dan disiplin profesi :
a. Melakukan pembinaan etika dan disiplin profesi kedokteran;
b. Melakukan upaya pendisiplinan pelaku profesional di rumah sakit;
c. Memberikan nasehat dan pertimbangan dalam pengambilan keputusan
etis pada pelayanan medis pasien.
Tolok ukur yang menjadi dasar dalam upaya pendisiplinan perilaku
profesional staf medis, antara lain:
a. pedoman white book masing-masing kolegium;
b. pedoman pelayanan kedokteran di rumah sakit yang tertuang dalam
Standar Prosedur Operasi (SPO);
c. prosedur kerja pelayanan di rumah sakit;
d. daftar kewenangan klinis di rumah sakit;
e. standar kompetensi kedokteran;

Hospital By Lows. Rumah Sakit Dian Husada Mojokerto. 2017

 38

f. kode etik kedokteran Indonesia;

g. pedoman perilaku profesional kedokteran (buku penyelenggaraan
praktik kedokteran yang baik);
h. pedoman pelanggaran disiplin kedokteran yang berlaku di Indonesia;
i. pedoman pelayanan medik/klinik; dan
j. standar prosedur operasional pelayanan medis.

Pasal 60

(1) Penegakan disiplin profesi dilakukan oleh sebuah panel yang dibentuk oleh
ketua subkomite etika dan disiplin profesi. Panel terdiri 3 (tiga) orang
staf medis atau lebih dalam jumlah ganjil dengan susunan sebagai berikut:
a. 1 (satu) orang dari subkomite etik dan disiplin profesi yang memiliki
disiplin ilmu yang berbeda dari yang diperiksa;
b. 2 (dua) orang atau lebih staf medis dari disiplin ilmu yang sama
dengan yang diperiksa dapat berasal dari dalam rumah sakit atau luar
rumah sakit, baik atas permintaan komite medik dengan persetujuan
kepala/direktur rumah sakit atau kepala/direktur rumah sakit terlapor.
(2) Panel tersebut dapat juga melibatkan mitra bestari yang berasal dari luar
rumah sakit.
(3) Pengikutsertaan mitra bestari yang berasal dari luar rumah sakit
mengikuti ketentuan yang ditetapkan oleh rumah sakit berdasarkan
rekomendasi komite medik.

BAB XIV
PEMBINAAN PROFESIONALISME DAN ETIKA
Pasal 61
Pelaksanaan pembinaan profesionalisme kedokteran dapat diselenggarakan
dalam bentuk ceramah, diskusi, simposium, lokakarya, dan kegiatan lain yang
dilakukan oleh unit kerja rumah sakit terkait seperti unit pendidikan dan latihan,
komite medik, dan sebagainya.

Hospital By Lows. Rumah Sakit Dian Husada Mojokerto. 2017

 39

Pasal 62
(1) Staf medis dapat meminta pertimbangan pengambilan keputusan etis
pada suatu kasus pengobatan di rumah sakit melalui kelompok
profesinya kepada komite medik.
(2) Subkomite etika dan disiplin profesi mengadakan pertemuan
pembahasan kasus dengan mengikutsertakan pihak-pihak terkait yang
kompeten untuk memberikan pertimbangan pengambilan keputusan etis.

BAB XV
AMANDEMEN/PERUBAHAN
Pasal 63
(1) Perubahan terhadap Peraturan Internal Rumah Sakit dapat dilakukan
sesuai dengan kebutuhan.
(2) Perubahan dapat dipertimbangkan apabila ada permohonan secara
tertulis dari Direktur kepada Pengurus YLPKM, atau jika Pengurus
YLPKM memandang perlu merubah untuk menyesuaikan dengan
perubahan peraturan yang berlaku.
(3) Usulan untuk melakukan perubahan peraturan internal
diajukan secara tertulis dengan disertai alasan yang secara
spesifik menyatakan perlunya dilakukan perubahan tersebut
(4) Perubahan dilakukan dengan melakukan addendum Peraturan Internal
Rumah Sakit ini.
(5) Addendum sebagaimana dimaksud pada ayat (4), merupakan
satu kesatuan yang tidak terpisahkan dari Peraturan Internal
Rumah Sakit.

BAB XVI
KETENTUAN PENUTUP
Pasal 64
1. Dengan ditetapkannya Peraturan Internal Rumah Sakit Dian
Husada Mojokerto ini maka Statuta Rumah Sakit Sian Husada
Mojokerto sebelumnya dinyatakan tidak berlaku.

Hospital By Lows. Rumah Sakit Dian Husada Mojokerto. 2017

 40

2. Semua peraturan Rumah Sakit yang ditetapkan sebelum

berlakunya peraturan internal ini dinyatakan tetap berlaku
sepanjang tidak bertentangan dengan peraturan internal ini.
3. Hal-hal yang belum cukup diatur dalam Peraturan Internal
ini akan diatur lebih lanjut didalam kebijakan dan peraturan
rumah sakit serta peraturan teknis operasional lainnya di
rumah sakit.
4. Apabila terjadi perbedaan penafsiran terhadap isi
peraturan internal ini maka pendapat Pengurus YLPKM
yang di anggap benar.
5. Peraturan Internal ini akan ditinjau secara berkala setiap
tiga tahun sekali, jika diperlukan.
6. Peraturan Internal ini mulai berlaku setelah ditetapkan oleh Pengurus
YLPKM.

Mojokerto, 30 September 2021

Ditetepkan Direktur
Ketua YLPKM

Drs. H. Sugeng Wijono, Apt. Dr.H. Benny Nugroho S

Hospital By Lows. Rumah Sakit Dian Husada Mojokerto. 2017