PT.

DISA PRIMA MEDIKA

Banjararum Selatan No. 7 Mondoroko, Singosari – Malang
Telp. (0341) 458679, Fax. (0341) 441874

PERATURAN DIREKTUR UTAMA PERSEROAN TERBATAS DISA PRIMA MEDIKA

NOMOR 135/RSPH-S/I-KEP/DIR/VII/2018

TENTANG

PERATURAN INTERNAL (HOSPITAL BYLAWS)

DIREKTUR UTAMA PERSEROAN TERBATAS DISA PRIMA MEDIKA

Menimbang : a. bahwa dengan adanya perubahan paradigm rumah sakit dari lembaga
sosial menjadi lembaga sosio-ekonomik, berdampak pada perubahan
status rumah sakit yang dapat dijadikan subyek hukum, maka dari itu
perlu adanya antisipasi dengan kejelasan tentang peran dan fungsi
dari masing – masing pihak yang berkepentingan dalam pengelolaan
rumah sakit;
b. bahwa untuk mengatur hubungan, hak dan kewajiban, wewenang dan
tanggung jawab dari pemilik rumah sakit atau yang mewakili, pengelola
rumah sakit dan staf medis fungsional maka perlu dibuatkan Peraturan
Internal Korporasi (Corporate Bylaws) Rumah Sakit sebagai acuan
dalam melaksanakan penyelenggaraan rumah sakit;
c. bahwa Keputusan Direktur Perseroan Terbatas Disa Prima Medika
Nomor 005/DPM/I-KEP/KOM/IV/2015 tentang Pemberlakuan
Peraturan Internal Rumah Sakit (Hospital Bylaws) Rumah Sakit Prima
Husada Sukorejo sudah tidak sesuai dengan Peraturan Internal
Korporasi Rumah Sakit Prima Husada Sukorejo sehingga perlu
dilakukan penyempurnaan dan penyesuaian;
d. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam
huruf a, b dan c, perlu menetapkan Peraturan Direktur Perseroan
Terbatas Disa Prima Medika tentang Peraturan Internal Korporasi
Rumah Sakit Prima Husada Sukorejo

Mengingat : 1. Undang – Undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun 2004 tentang

Praktik Kedokteran;
2. Undang – Udang Republik Indonesia Nomor 40 Tahun 2007 Tentang
Perseroan Terbatas;
3. Undang – Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang
Kesehatan;
4. Undang – Undang Republik Indonesia Nomor 44 Tahun 2009 tentang
Rumah Sakit;
5. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 77 Tahun 2015 tentang
Pedoman Organisasi Rumah Sakit;
6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 755 Tahun
2011 tentang Penyelenggaraan Komite Medis di Rumah Sakit;
7. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 772 Tahun
2002 tentang Pedoman Peraturan Internal Rumah Sakit (Hospital
Bylaws);
8. Keputusan Direktur Utama Perseroan Terbatas Disa Prima Medika
Nomor 019/DPM/I-KEP/DIR/XII/2017 tentang Struktur Organisasi dan
Tata kerja Rumah Sakit Prima Husada;
9. Keputusan Direktur Utama Perseroan Terbatas Disa Prima Medika
Nomor 020/DPM/I-KEP/DIR/XII/2017 tentang Pengangkatan Direktur
Rumah Sakit Prima Husada;
 PT. DISA PRIMA MEDIKA
Banjararum Selatan No. 7 Mondoroko, Singosari – Malang
Telp. (0341) 458679, Fax. (0341) 441874

MEMUTUSKAN:

Menetapkan : PERATURAN DIREKTUR UTAMA PERSEROAN TERBATAS DISA

PRIMA MEDIKA TENTANG PERATURAN INTERNAL RUMAH SAKIT
(HOSPITAL BYLAWS) PRIMA HUSADA SUKOREJO

BUKU KESATU
PERATURAN INTERNAL RUMAH SAKIT (HOSPITAL BYLAWS)

BAB I
KETENTUAN UMUM

Dalam Peraturan Internal Rumah Sakit (Hospital Bylaws) ini, yang

dimaksud dengan:
(1) Peraturan Internal Rumah Sakit (Hospital By Laws) adalah aturan
dasar yang mengatur kewajiban, kewenangan, hak dan tanggung
jawab pemimlik rumah sakit, Dewan Pengawas, Direktur, dan staf
medis dalam mengelola rumah sakit sehingga dapat efektif, efisien,
dan berkualitas serta ditetapkan oleh Direktur Perseroan Terbatas
Disa Prima Medika.
(2) Rumah Sakit adalah Rumah Sakit Prima Husada Sukorejo yang
berkedudukan di Raya Sukorejo – Malang Km 54 Desa Lembang
Kecamatan Sukorejo Pasuruan
(3) Pemilik Rumah Sakit Prima Husada Sukorejo adalah Perseroan
Terbatas Disa Prima Medika.
(4) Direktur adalah pimpinan tertinggi yaitu seseorang yang diangkat
menjadi Direktur Rumah Sakit Prima Husada Sukorejo
(5) Staf Medis adalah dokter, dokter gigi, dokter spesialis, dan dokter gigi
spesialis yang telah terikat perjanjian dengan rumah sakit maupun
yang ditetapkan berdasarkan surat keputusan penempatan di rumah
sakit dari Direktur dan memiliki kewenangan untuk melakukan
tindakan medis di rumah sakit, termasuk tindakan medis diagnostik
maupun terapeutik.
(6) Komite Medik adalah perangkat rumah sakit untuk menerapkan tata
kelola klinis (clinical governance) agar staf medis di rumah sakit
terjaga profesionalismenya melalui mekanisme kredensial, penjagaan
mutu profesi medis, dan pemeliharaan etika dan disiplin profesi
medis.
(7) Sub Komite adalah kelompok kerja di bawah komite medik yang
dibentuk untuk menanggulangi masalah keprofesian medis tertentu,
(8) Kelompok staf medis (KSM) adalah sekumpulan staf medis dengan
spesialisasi dan / atau keahlian yang sejenis, atau hampir sejenis.
(9) Komite Keperawatan adalah perangkat rumah sakit yang berfungsi
sebagai wahana bagi tenaga keperawatan untuk berpartisipasi dalam
memberikan masukan tentang hal – hal yang terkait masalah profesi
dan teknis keperawatan.
(10) Satuan Pemeriksaan Internal (SPI) adalah wadah non struktural yang
bertugas melaksanakan pemeriksaan internal di Rumah Sakit Prima
Husada.
(11) Peraturan Internal Staf Medis (Medical Staff By Laws) aturan internal
yang mengatur tata kelola klinis (clinical governance) peran dan
fungsi staf medis untuk menjaga profesionalisme staf medis di Rumah
 PT. DISA PRIMA MEDIKA
Banjararum Selatan No. 7 Mondoroko, Singosari – Malang
Telp. (0341) 458679, Fax. (0341) 441874

Sakit yang ditetapkan oleh Direktur dan diketahui oleh Direktur

Perseroan Terbatas Disa Prima Medika.
(12) Kewenangan klinis (clinical privilege) adalah hak khusus seorang staf
medis untuk melakukan sekelompok pelayanan medis tertentu dalam
lingkungan rumah sakit untuk suatu periode tertentu yang
dilaksanakan berdasarkan penugasan klinis (clinical appointment).
(13) Penugasan klinis (clinical appointment) adalah penugasan direktur
rumah sakit kepada seorang staf medis untuk melakukan sekelompok
pelayanan medis tertentu berdasarkan daftar kewenangan klinis yang
telah ditetapkan.
(14) Kredensial adalah proses evaluasi terhadap staf medis untuk
menentukan kelayakan diberikan kewenangan klinis (clinical
privilege).
(15) Rekredensial adalah proses reevaluasi terhadap staf medis yang
memiliki kewenangan klinis (clinical privilege) untuk menentukan
kelayakan pemberian kewenangan klinis tersebut.
(16) Audit medis adalah upaya evaluasi secara profesionall terhadap mutu
pelayanan medis yang diberikan kepada pasien dengan
menggunakan rekam medisnya yang dilaksanakan oleh profesi
medis.

BAB II
IDENTITAS

Bagian Kesatu
Nama dan Kedudukan Rumah Sakit

(1) Nama Rumah Sakit ini adalah Rumah Sakit Prima Husada Sukorejo
(2) Rumah Sakit Prima Husada Sukorejo terletak di Jalan Raya Surabaya
– Malang Km 54 Desa Lembang Kecamatan Sukorejo Pasuruan
(3) Rumah Sakit Prima Husada Sukoreja adalah Rumah Sakit Tipe C

Bagian Kedua
Visi, Misi, Falsafah, Tujuan, Landasan, dan Motto

(1) Visi Rumah Sakit Prima Husada Sukorejo adalah "Menjadi rumah
sakit berkualitas prima pilihan seluruh lapisan masyarakat".
(2) Misi Rumah Sakit Prima Husada Sukorejo adalah:
a. Memberikan pelayanan kesehatan dengan aman, tepat, cepat, dan
akurat.
b. Mengutamakan kepuasan pasien.
c. Meningkatkan mutu pelayanan yang berkelanjutan.
(3) Falsafah Rumah Sakit Prima Husada Sukorejo adalah memberikan
pelayanan secara professional berlandaskan hati nurani dengan selalu
berorientasi pada mutu dan keselamatan pasien.
(4) Tujuan Rumah Sakit Prima Husada Sukorejo adalah Untuk
mewujudkan visi, misi Rumah Sakit Prima Husada Sukorejo
(5) Landasan : Rumah Sakit Prima Husada Sukorejo memiliki Landasan
7 Nilai Budi Utama, yaitu:
a. Jujur
b. Tanggung Jawab
c. Visioner
 PT. DISA PRIMA MEDIKA
Banjararum Selatan No. 7 Mondoroko, Singosari – Malang
Telp. (0341) 458679, Fax. (0341) 441874

d. Disiplin
e. Kerjasama
f. Adil
g. Peduli
(6) Motto Rumah Sakit Prima Husada Sukorejo adalah “ Sahabat Menuju
Sehat”

Bagian Ketiga
Bentuk dan Makna Logo

(1)Bentuk Logo

(2)Makna Logo
a. Dalam lingkaran ada beberapa makna:
1) Hati
Bahwa yang hadir di RS Prima Husada Sukorejo adalah orang
yang memerlukan pertolongan untuk menumbuhkan rasa
peduli dan kasih saying diperlukan hati yang cerdas, hati yang
banyak bicara.

2) Orang yang bergandengan tangan

Kita tidak bisa melakukan pekerjaan dengan sendiri, perlu
orang atau tim lain, maka bergandenganlah.
3) Orang dewasa menggandeng anak
Manajemen harus profesional, tetapi hubungan pimpinan dan
karyawan layaknya orangtua dan anak.

b. Bintang berjumlah lima

RS terakreditasi Paripurna yang selalu menjaga mutu pelayanan
dan keselamatan pasien.

c. Lingkaran
Garis melingkar yang semua berjalan dalam satu visi satu
pimpinan yang tidak keluar dari aturan dan berjalan sendiri –
sendiri.

(3)Makna Nama
a. Prima
Memberikan pelayanan maksimal

b. Husada
Tempat / lembaga yang melakukan atau memberikan jasa
pelayanan kesehatan kepada masyarakat.

c. Prima Husada
Merupakan tempat yang memberikan jasa layanan kesehatan yang
maksimal, cepat, tepat dan bersumber dari hati.
BAB III
 PT. DISA PRIMA MEDIKA
Banjararum Selatan No. 7 Mondoroko, Singosari – Malang
Telp. (0341) 458679, Fax. (0341) 441874

DIREKTUR RUMAH SAKIT

Bagian Kesatu
Pengangkatan dan Pemberhentian Direktur

(1) Direktur diangkat dan diberhentikan oleh Direktur Perseroan Terbatas

Disa Prima Medika.
(2) Standar Kompetensi Direktur :
a. Seorang tenaga medis yang mempunyai kemampuan dan
keahlian dalam bidang perumahsakitan.
b. Pendidikan minimal S2 MMRS / MARS.

Bagian Kedua
Persyaratan Direktur

(1) Syarat untuk dapat diangkat menjadi Direktur adalah:

a. seorang Dokter yang memenuhi kriteria keahlian, integritas,
kepemimpinan dan pengalaman di bidang perumahsakitan;
b. berkelakuan baik dan memiliki dedikasi untuk mengembangkan
usaha guna kemandirian Rumah Sakit;
c. mampu melaksanakan perbuatan hukum dan tidak pernah
menjadi pemimpin perusahaan yang dinyatakan pailit

Bagian Ketiga
Uraian Tugas, Tanggung Jawab dan Wewenang Direktur

(1)Dalam melaksanakan tugas, direktur rumah sakit memiliki fungsi:

a. Koordinasi pelaksanaan tugas dan fungsi unsur organisasi.
b. Penetapan kebijakan penyelenggaraan Rumah Sakit sesuai
dengan kewenangannya.
c. Penyelenggaraan tugas dan fungsi Rumah Sakit.
d. Pembinaan, pengawasan, dan pengendalian pelaksanaan
tugas dan fungsi unsur organisasi.
e. Evaluasi, pencatatan, dan pelaporan.

(2)Uraian tugas, tanggung jawab dan wewenang :

a. Mengetahui dan memahami semua peraturan perundang –
undangan terkait dengan rumah sakit.
b. Menjalankan operasional rumah sakit dengan berpedoman pada
peraturan perundang – undangan
c. Menjamin kepatuhan rumah sakit terhadap peraturan perundang –
undangan.
d. Menetapkan regulasi rumah sakit.
e. Menjamin kepatuhan staf rumah sakit dalam implementasi semua
regulasi rumah sakit yang telah ditetapkan dan disepakati
Bersama.
f. Menindaklanjuti terhadap semua laporan hasil pemeriksaan badan
audit eksternal.
g. Menetapkan proses untuk mengelola serta mengendalikan sumber
daya manusia dan keuangan sesuai dengan peraturan perundang
 PT. DISA PRIMA MEDIKA
Banjararum Selatan No. 7 Mondoroko, Singosari – Malang
Telp. (0341) 458679, Fax. (0341) 441874

– undangan.

Bagian Keempat
Prosedur Kerja

Dalam melaksanakan tugasnya Direktur wajib menerapkan prinsip

koordinasi, integrasi dan sinkronisasi baik dalam lingkungan Rumah Sakit
Prima Husada Sukorejo

Bagian Kelima
Rapat Direktur

1) Rapat Direktur dan Kepala Bidang diselenggarakan sekurang –

kurangnya 1 (satu) bulan sekali.
2) Dalam rapat dibicarakan hal – hal yang berhubungan dengan rumah
sakit sesuai tugas, kewenangan dan kewajibannya.
3) Keputusan Rapat Direktur dan Kepala Bidang diambil berdasarkan
musyawarah mufakat, bila tidak tercapai kata mufakat maka diambil
berdasarkan suara terbanyak.
4) Untuk setiap rapat harus dibuat notulen dan daftar hadir.

BAB V
KOMITE MEDIK DAN KOMITE KEPERAWATAN

Bagian Pertama
Komite Medik

Komite Medik dibentuk dengan tujuan untuk menyelenggarakan tata

kelola klinis yang baik agar mutu pelayanan medis dan keselamatan
pasien lebih terjamin dan terlindungi.

Untuk mewujudkan pelayanan klinis yang baik, efektif, profesional, dan

aman bagi pasien, sering terdapat kegiatan pelayanan yang terkait erat
dengan masalah keprofesian. Direktur rumah sakit bekerjasama dengan
komite medik untuk menyusun pengaturan layanan medis agar pelayanan
yang profesional terjamin mulai saat pasien masuk rumah sakit hingga
keluar dari rumah sakit.

1) Komite medik merupakan organisasi non struktural yang dibentuk di

rumah sakit oleh Direktur.
2) Komite medik sebagaimana bukan merupakan wadah perwakilan dari
staf medis.
3) Susunan Organisasi dan Keanggotaannya, tugas dan fungsinya,
kewenangan, hubungan dengan Direktur dalam hal lain yang berkaitan
dengan Komite Medik diatur di Pedoman Peraturan Internal Staf Medis
(Medical Staff ByLaws).

Bagian Kedua
Komite Keperawatan
 PT. DISA PRIMA MEDIKA
Banjararum Selatan No. 7 Mondoroko, Singosari – Malang
Telp. (0341) 458679, Fax. (0341) 441874

Komite Keperawatan merupakan wadah non struktural yang berkembang

dari struktur organisasi formal rumah sakit bertujuan untuk menghimpun,
merumuskan dan mengkomunikasikan pendapat dan ide – ide perawat /
bidan sehingga memungkinkan penggunaan gabungan pengetahuan,
keterampilan, dan ide dari staf profesional keperawatan.

Komite Keperawatan merupakan perangkat rumah sakit yang berfungsi

sebagai wahana bagi tenaga keperawatan untuk berpartisipasi dalam
memberikan masukan tentang hal – hal yang terkait masalah profesi dan
teknis keperawatan.

Komite Keperawatan dibentuk dengan tujuan untuk menyelenggarakan

tata kelola klinis yang baik agar mutu pelayanan keperawatan dan
keselamatan pasien lebih terjamin dan terlindungi.

1) Komite Keperawatan merupakan organisasi non struktural yang

dibentuk di rumah sakit oleh Direktur.
2) Komite Keperawatan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) bukan
merupakan wadah perwakilan dari staf paramedic.
3) Susunan Organisasi dan keanggotaannya, tugas dan fungsinya,
kewenangan, hubungan dengan Direktur dan lain hal yang berkaitan
dengan Komite Keperawatan diatur di Pedoman Peraturan Internal
Staf Medis (Medical Staff ByLaws).

BAB VII
SATUAN PEMERIKSAAN INTERNAL (SPI)

(1) Satuan Pemeriksaan Internal (SPI) berada di bawah dan bertanggung

jawab kepada Direktur Rumah Sakit Prima Husada Sukorejo
(2) Satuan Pemeriksaan Internal (SPI) dibentuk dan ditetapkan dengan
Keputusan Direktur.
(3) Tugas dan tanggung jawab Satuan Pemeriksaan Internal (SPI) adalah:
a. melakukan kajian dan Analisa terhadap rencana investasi rumah
sakit khususnya sejauh mana uraian pengkajian dan pengelolaan
resiko telah dilaksanakan oleh unit – unit yang lain;
b. melakukan penilaian terhadap system pengendalian, pengelolaan,
pemantauan, efektifitas dan efisiensi system dan prosedur, dalam
bidang keuangan, operasi dan pelayanan, pemasaran, sumber
daya manusia dan pengembangan rumah sakit;
c. melakukan penilaian dan pemantauan mengenai system
pengendalian informasi dan komunikasi yang meliputi:
1. informasi penting rumah sakit terjamin kemanannya;
2. fungsi sekretariat rumah skait dalam pengendalian informasi
dapat berjalan dengan efektif;
3. penyajian laporan – laporan rumah sakit memenuhi peraturan
dan perundang – undangan;
d. melaksanakan tugas khusus dalam lingkup pengendalian internal
yang ditugaskan Direktur;
(4) Dalam melaksanakan tugasnya sebagaimana dimaksud dalam ayat
(3), Satuan Pemeriksaan Internal (SPI) berfungsi:
 PT. DISA PRIMA MEDIKA
Banjararum Selatan No. 7 Mondoroko, Singosari – Malang
Telp. (0341) 458679, Fax. (0341) 441874

a. Unit monitoring yang bersifat independen untuk:

1. membantu Direktur agar dapat secara efektif mengamankan
investasi dan aset Rumah Sakit;
2. melakukan penilaian desain dan implementasi pengendalian
internal; dan
3. melakukan analisa dan evaluasi efektif proses sesuai dan
prosedur pada semua bagian dan unit kegiatan rumah sakit;
b. satuan Pemeriksaan Internal (SPI) dalam melaksanakan
fungsinya bertanggung jawab langsung kepada Direktur;
(5) Tugas dan fungsi sebagaimana dimaksud dalam ayat (3) dan (4)
disampaikan dalam bentuk rekomendasi kepada Direktur;
(6) Bahan pertimbangan berupa rekomendasi sebagaimana dimaksud
pada ayat (5), adalah berdasarkan penugasan dari Direktur.

BUKU KEDUA

PERATURAN INTERNAL STAF MEDIS

(MEDICAL STAFF BYLAWS)

BAB I
PENGORGANISASIAN STAF MEDIS FUNGSIONAL

Bagian Kesatu
Kedudukan dan Keanggotaan Staf Medis Fungsional

(1) Secara administratif, SMF berada di bawah Direktur namun secara

fungsional sebagai profesi bertanggung jawab kepada Komite Medik.
1. SMF dipimpin oleh seorang Ketua yang dipilih oleh anggotanya.
2. SMF paling sedikit terdiri dari 2 orang dokter.
3. Apabila ada dokter dengan spesialisasi tertentu hanya 1 (satu)
orang maka dokter tersebut dapat bergabung dengan dokter
Spesialisasi yang fungsinya hampir sama.
4. SMF ditetapkan berdasarkan Surat Keputusan Direktur dengan
masa keja 3 (tiga) tahun.
5. Tugas Ketua SMF adalah menyusun uraian tugas, wewenang dan
tata kerja SMF yang dipimpinnya.
6. Pengaturan SMF secara rinci diatur tersendiri oleh surat
keputusan Direktur.

(2) Staf Medis Fungsional

Staf Medis Fungsional adalah kelompok – kelompok yang
beranggotakan para tenaga profesional medik yang memberikan
pelayanan langsung secara mandiri dalam jabatan fungsional, seperti
Dokter Umum, Dokter Spesialis,dan Dokter Gigi,
Staf Medik Fungsional terdiri dari :
1. Staf Medik Fungsional Kebidanan dan Kandungan
2. Staf Medik Fungsional Bedah Umum
3. Staf Medik Fungsional Penyakit Dalam
4. Staf Medik Fungsional Penyakit Anak
5. Staf Medik Fungsional Dokter Umum Dan Dokter Gigi
6. Staf Medik Fungsional Anaestesi
 PT. DISA PRIMA MEDIKA
Banjararum Selatan No. 7 Mondoroko, Singosari – Malang
Telp. (0341) 458679, Fax. (0341) 441874

(3) Kewajiban Kewenangan Kelompok Staf Medis Fungsional (SMF)

Semua dokter umum, dan dokter spesialis yang memiliki izin praktek
dan bekerja di RS Prima Husada Sukorejo dalam jabatan fungsional,
baik sebagai dokter tetap maupun dokter tamu, wajib menjadi
anggota Staf Medik Fungsional RS Prima Husada Sukorejo

Bagian Kedua
STAF MEDIS

(1) Penerimaan, Penerimaan Kembali dan Pemberhentian

1. Untuk dapat bergabung dengan Rumah Sakit maka dokter harus
memiliki kompetensi yang dibutuhkan, berlisensi yang asli meurut
Peraturan Perundang – Undangan yang berlaku, sehat jasmani
dan rohani serta memiliki perilaku dan penampilan baik yang
disaring melalui Komite Medik.
2. Secara administratif harus memenuhi ketentuan Peraturan
Perundang – Undangan yang berlaku,
3. Mekanisme pemberhentian Staf Medik sesuai dengan ketentuan
yang ditetapkan oleh Rumah Sakit dan Peraturan Perundangan
yang berlaku.
4. Staf Medis Dokter Tamu dan Dokter Konsultan berhenti secara
otomatis sebagai staf medik RS Prima Husada Sukorejo tanpa
hak pensiun manakala masa kontraknya berakhir atau berhenti
atas persetujuan Bersama.

(2) Tugas, Fungsi, Wewenang dan Tanggung Jawab Staf Medis

Tugas Staf Medik Fungsional RS Prima Husada Sukorejo adalah :
1. Melaksanakan diagnosis, pengobatam, pencegahan akibat
penyakit, peningkatan dan pemulihan kesehatan, penyuluhan
kesehatan, pendidikan dan pelatihan serta penelitian dan
pengembangan.
2. Menyusun SPO Pelayanan Medik bidang administrasi /
manajerial, meliputi antara lain pengaturan tugas rawat jalan,
pengaturna tugas rawat inap, pengaturan visite, presentasi kasus,
kasus kematian, prosedur konsultasi, dan lain – lain.
3. Menyusun SPO Pelayanan medik bidang keilmuan / keprofesian.

(3) Kewajiban staf medik RS Prima Husada Sukorejo adalah sebagai

berikut :
1. Mentaati semua peraturan perundang – undangan yang berlaku;
2. Mentaati semua peraturan internal rumah sakit (Hospital ByLaws)
3. Menyusun standar prosedur operasional pelayanan medik yang
terdiri dari :
a. Standar Prosedur Operasional bidang administrasi /
manajerial, meliputi antara lain pengaturan tugas rawat jalan,
pengaturna tugas rawat inap, pengaturan visite, presentasi
kasus, kasus kematian, prosedur konsultasi, dan lain – lain.
b. Standar Prosedur Operasional pelayanan medik bidang
keilmuan / keprofesian.
 PT. DISA PRIMA MEDIKA
Banjararum Selatan No. 7 Mondoroko, Singosari – Malang
Telp. (0341) 458679, Fax. (0341) 441874

4. SMF yang bekerja sebagai Dokter Mitra, bertanggung jawab

sepenuhnya atas segala bentuk kerugian yang dialami pasien
sebaga akibat dari kesalahan medik yang dilakukan.

(4) Staf Medik yang bekerja di rumah sakit dengan status sebagai dokter
RS Prima Husada Sukorejo berhak memperoleh hak sesuai peraturan
yang berlaku, meliputi :
1. Penghasilan yang layak berupa gaji, tunjangan dan penghasilan
lain yang sah serta jasa pelayanan sesuai dengan Sistem
Remunerasi yang ditetapkan oleh rumah sakit.
2. Kenaikan pangkat, pengembangan karir, cuti tahunan, cuti sakit,
cuti hamil, cuti khusus, dan cuti lainnya, lingkungan kerja yang
sehat serta perlindungan terhadap kecelakaan kerja.
3. Pemeriksaan kesehatan berkala, rutin, dan khusus sesuai
ketentuan yang ditetapkan oleh RS Prima Husada Sukorejo
4. Uang duka bagi keluarganya apabila meninggal dunia
5. Menggunakan fasilitas yang dimiliki rumah sakit u ntuk melakukan
layanan kesehatan berdasarkan standar mutu layanan yang
optimal.
6. Meminta konsultasi kepada dokter lain yang tercatat sebagai staf
medik rumah sakit.
7. Mendampingi dokter tamu yang tidak tercatat sebagai staf medik
rumah sakit, baik u ntuk kepentingan konsultasi atau untuk
membnatu melaksanakan sebagian pekerjaan yang tidak dapat
dilaksanakannya setelah memperoleh izin dari Direktur.

(5) Staf Medik yang bekerja di rumah sakit dengan status sebagai
konsultan atau dokter tamu berhak atas :
1. Penghasilan yang layak sesuai peraturan yang berlaku atau
kesepakatan yang dibuat oleh pihak rumah sakit dengan staf
medik yang bersangkutan.
2. Lingkungan kerja yang sehat mendapatkan perlindungan terhadap
kecelakaan kerja.
3. Kesempatan untuk merawat pasien di rumah sakit.
4. Penggunaan fasilitas yang dimiliki oleh rumah sakit melakukan
layanan kesehatan berdasarkan standar rmutu layanan yang
tinggi
5. Kesempatan untuk berkonsultasi dengan dokter lain yang tercatat
sebagai staf medik RS Prima Husada Sukorejo
6. Kesempatan untuk mendatangkan dokter tamu yang tidak tercatat
sebagai staf medik rumah sakit, baik untuk kepentingan konsultasi
atau untuk membantu melaksnakan sebagian pekerjaan yang
tidak dapat dilaksanakannya setelah mendapat izin dari Direktur.
7. Kesempatan tidak bekerja untuk sementara waktu karena sakit
atau karena alasan – alasan lain yang dapat
dipertanggungjawabkan.

BAB II
MAKSUD DAN TUJUAN

Pasal 1
 PT. DISA PRIMA MEDIKA
Banjararum Selatan No. 7 Mondoroko, Singosari – Malang
Telp. (0341) 458679, Fax. (0341) 441874

(1) Maksud disusunnya Peraturan Internal Staf Medis adalah agar Komite
Medik dapat menyelenggarakan tata kelola klinis yang baik (Good
Clinical Governance) melalui mekanisme kredensial, peningkatan
mutu profesi, dan penegakan disiplin profesi.
(2) Tujuan dari Peraturan Internal Staf Medik meliputi:
a. tercapainya kerjasama yang baik antara staf medik dengan
pemilik Rumah Sakit atau yang mewakili diantara staf medis
dengan Direktur Rumah Sakit;
b. tercapainya sinergisme antara manajemen dan profesi medis
untuk kepentingan pasien;
c. terciptanya tanggung jawab staf medik terhadap mutu pelayanan
medis di Rumah Sakit;
d. untuk memberikan dasar hukum bagi mitra bestari dalam
pengambilan keputusan profesi melalui Komite Medik yang
dilandasi semangat bahwa hanya staf medik yang kompeten dan
berperilaku profesional saja yang boleh melakukan pelayanan
medis di Rumah Sakit.

BAB III
KEWENANGAN KLINIS (CLINICAL PRIVILEGE)

Pasal I
Kewenangan Klinis (Clinical Privilage)

(1) Pelayanan medis di RS Prima Husada Sukorejohanya dilaksanakan

oleh staf medis yang telah diberikan kewenangan klinis yaitu izin dan
hak khusus untuk melakukan pelayanan medis tertentu atas
rekomendasi dari komite medik setelah di kredensial.
(2) Pemberian rekomendasi kewenangan klinis kepada setiap staf medis
sesuai dengan kompetensi yang nyata.
(3) Pemberian rekomendasi kewenangan klinis tersebut harus
melibatkan komite medik sebagai pihak yang paling mengetahui
masalah keprofesian yang bersangkutan.
(4) Kewenangan klinis setiap staf medis dapat saling berbeda walaupun
mereka memiliki spesialisasi yang sama dan harus dirinci lebih lanjut.
(5) Rincian kewenangan klinis setiap spesialisasi di rumah sakit
ditetapkan oleh komite medik dengan berpedoman pada norma
keprofesian yang ditetapkan oleh kolegium setiap spesialisasi.
(6) Komite medik wajib menetapkan dan mendokumentasikan syarat –
syarat yang terkait dengan kompetensi yang dibutuhkan dalam
melakukan setiap jenis pelayanan medik sesuai dengan ketetapan
kolegium setiap spesialisasi ilmu kedokteran. Dokumentasi syarat
untuk melakukan pelayanan medis tersebut disebut sebagai “Buku
Putih”.
(7) Dalam keadaan tertentu, suatu pelayanan medis tertentu ternyata
dilakukan oleh para staf medis dari jenis spesialisasi yang berbeda
maka komite medik wajib menyusun”Buku Putih” untuk pelayanan
medis tertentu tersebut dengan melibatkan mitra bestari dari
beberapa spesifikasi terkait.
(8) Pemberian rekomendasi kewenangan klinis seorang stfa medis tidak
hanya didasarkan pada kredensial terhadap kompetensi keilmuan
 PT. DISA PRIMA MEDIKA
Banjararum Selatan No. 7 Mondoroko, Singosari – Malang
Telp. (0341) 458679, Fax. (0341) 441874

dan ketrampilan saja, tetapi juga didasarkan pada kesehatan fisik,

kesehatan mental, dan perilaku staf medis tersebut.

BAB IV
DOKTER PENANGGUNG JAWAB PELAYANAN (DPJP)

Bagian Kesatu
Umum

Dokter Penanggung Jawab Pelayanan (DPJP) adalah seorang dokter

yang bertanggung jawab terhadap pelayanan dan pengelolaan asuhan
medis seorang pasien.
(1) DPJP melakukan pelayanan sesuai dengan keahliannya, dalam era
saat ini, pelayanan medis harus sesuai dengan kompetensinya.
(2) Berkaitan dengan hal tersebut diatas, maka masing – masing SMF
menetapkan dan mengatur DPJP nya.
(3) Bila melakukan rawat Bersama maka ditetapkan salah seorang dokter
sebagai Ketua Tim yang mengkoordinasikan kegiatan, sekaligus
menjamin komunikasi dan kesepakatan antar profesional yang
menjamin keselamatan pasien.
(4) Dokter spesialis wajib bertanggung jawab pada pelayanan dan
pengelolaan asuhan medis seorang pasien yang dirawatnya.
(5) DPJP wajib memberikan penjelasan secara jelas dan benar kepada
pasien dan keluarga tentang rencana dan hasil pelayanan,
pengobatan atau prosedur untuk pasien termasuk terjadinya kejadian
yang diharapkan dan tidak diharapkan.
(6) Diterapkan metoda dan tata laksana agar rumah sakit mampu
melakukan evaluasi, analisis, dan tindak lanjut dari Kejafian Tidak
Diharapkan (KTD) pada pasien.

Bagian Kedua
TUJUAN

Asuhan medis / pelayanan pasien dilakukan oleh dokter yang

berkompeten sesuai dengan kasusnya / penyakitnya.

Bagian Ketiga
KEBIJAKAN

(1)Ketua kelompok staf medik diberi wewenang untuk menetapkan dan

mengatur Jadwal dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP).
(2)Bila rawat bersama maka ketua tim adalah dokter yang pertama
menerima pasien.
(3)Dokter umum bias sebagai DPJP bila mendapat izin dari dokter yang
terkait.
(4)Ketentuan kebijakan ditetapkan lebih rinci lagi dengan Surat Keputusan
Direktur.
 PT. DISA PRIMA MEDIKA
Banjararum Selatan No. 7 Mondoroko, Singosari – Malang
Telp. (0341) 458679, Fax. (0341) 441874

BAB V
PENUGASAN KLINIS

(1)Direktur menerbitkan Penugasan Klinis yaitu suatu surat keputusan

untuk menugaskan staf medis yang bersangkutan untuk melakukan
pelayanan medis tertentu di rumah sakit setelah mendapat
rekomendasi rincian kewenangan kilnis dari komite medik.
(2)Dalam keadaan tertentu Direktur dapat menerbitkan surat penugasan
klinis sementara, misalnya untuk konsultan tamu yang diperlukan
sementara oleh rumah sakit.
(3)Direktur rumah sakit dapat mengubah,membekukan untuk waktu
tertentu, atau mengakhiri penugasan klinis seorang staf medis
berdasarkan pertimbangan komite medis atau alasan tertentu.

BAB VI
KOMITE MEDIK

Bagian Kesatu
Pengorganisasian Komite Medik

(1) Komite Medik dibentuk oleh Direktur Rumah Sakit Prima Husada
Sukorejo
(2) Susunan organisasi Komite Medik terdiri atas:
a. Ketua;
b. Sekretaris; dan
c. Subkomite.
(3) Ketua Komite ditetapkan oleh Direktur dengan memperhatikan
masukan dari staf medik yang bekerja di rumah sakit;
(4) Sekretaris Komite Medik dan Ketua – Ketua Subkomite ditetapkan
oleh Direktur berdasarkan rekomendasi dari Ketua Komite dengan
memperhatikan masukan dari staf yang bekerja di rumah sakit.
(5) Keanggotaan Komite Medik ditetapkan oleh Direktur Rumah Sakit
Prima Husada Sukorejo dengan mempertimbangkan sikap
professional, reputasi, dan perilaku;
(6) Jumlah keanggotaan Komite Medik sebagaimana dimaksud pada
ayat (3) disesuaikan dengan jumlah staf medik di rumah sakit;
(7) Anggota Komite edik terbagi kedalam Subkomite.
(8) Subkomite sebagaimana dimaksud pada ayat (2) huruf c terdiri dari:
a. Subkomite kredensial yang bertugas menapis profesionalisme
staf medis
b. Subkomite mutu profesi yang bertugas mempertahankan
kompetensi dan profesionalisme staf medis, dan
c. Subkomite etika dan disiplin profesi yang bertugas menjaga
disiplin, etika, dan perilaku profesi staf medis.
Bagian Kedua
Tugas dan Fungsi Komite Medik

(1) Komite Medik mempunyai tugas meningkatan profesionalisme staf

medik yang bekerja di rumah sakit dengan cara:
a. melakukan kredensial bagi seluruh staf medis yang akan
melakukan pelayanan medis di Rumah Sakit Prima Husada;
 PT. DISA PRIMA MEDIKA
Banjararum Selatan No. 7 Mondoroko, Singosari – Malang
Telp. (0341) 458679, Fax. (0341) 441874

b. memelihara mutu profesi staf medis; dan

c. menjaga disiplin, etika dan perilaku profesi staf medik.
(2) Dalam melaksanakan tugas kredensial Komite Medik memiliki fungsi
sebagai berikut:
a. penyusunan dan pengkompilasian daftar Kewenangan Klinis
sesuai dengan masukan dari kelompok staf medis berdasarkan
norma keprofesian yang berlaku;
b. penyelenggaraan pemeriksaan dan pengkajian:
1. Kompetensi;
2. Kesehatan fisik dan mental;
3. Perilaku;
4. Etika profesi.
c. evaluasi data Pendidikan profesional kedokteran berkelanjutan;
d. wawancara terhadap permohonan Kewenangan Klinis;
e. penilaian dan pemutusan Kewenangan Klinis yang adekuat;
f. pelaporan hasil penilaian kredensial dan menyampaikan
rekomendasi Kewenangan Klinis kepada Komite Medik;
g. melakukan proses rekredensial pada saat berakhirnya masa
berlaku Surat Penugasan Klinis dan adanya permintaan dari
Komite Medik;
h. rekomendasi Kewenangan Klinis dan penerbitan Surat
Penugasan Klinis.

(3) Dalam melaksanakan tugas memelihara mutu profesi staf medis

Komite Medik memiliki fungsi sebagai berikut:
a. pelaksanaan audit medis;
b. rekomendasi pertemuan ilmiah internal dalam rangka Pendidikan
berkelanjutan bagi staf medik;
c. rekomendasi kegiatan eksternal dalam rangka Pendidikan
berkelanjutan bagi staf medik rumah sakit;
d. rekomendasi proses pendampingan bagi staf medis yang
membutuhkan.

(4) Dalam melaksanakan tugas menjaga disiplin, etika, dan perilaku

profesi staf medik Komite Medik memiliki fungsi sebagai berikut:
a. pembinaan etika dan disiplin profesi kedokteran.
b. pemeriksaan staf medis yang diduga melakukan pelanggaran
disiplin.
c. Rekomendasi pendisiplinan perilaku professional di rumah sakit.
d. Pemberian nasehat / pertimbangan dalam pengambilan
keputusan etis pada asuhan medis pasien.

(5) Dalam menjalankan tugas dan fungsinya, komite medik senantiasa

melibatkan mitra bestari untuk mengambil keputusan profesional.

Bagian Ketiga
Wewenang Komite Medik

Dalam melaksanakan tugas dan fungsinya komite medik berwenang :

(1) Memberikan rekomendasi rincian kewenangan klinis.
(2) Memberikan rekomendasi surat penugasan klinis.
(3) Memberikan rekomendasi penolakan kewenangan klinis.
 PT. DISA PRIMA MEDIKA
Banjararum Selatan No. 7 Mondoroko, Singosari – Malang
Telp. (0341) 458679, Fax. (0341) 441874

(4) Memberikan rekomendasi perubahan / modifikasi rincian kewenangan

klinis.
(5) Memberikan rekomendasi tindak lanjut audit medis.
(6) Memberikan rekomendasi Pendidikan kedokteran berkelanjutan.
(7) Memberikan rekomendasi pendampingan
(8) Memberikan rekomendasi pemberian tindakan disiplin.

Bagian Keempat
Pola Hubungan Komite Medik dengan Direktur

(1) Direktur rumah sakit menetapkan kebijakan, prosedur dan sumber

daya yang diperlukan untuk menjalankan tugas dan fungsi komite
medik.
(2) Ketua komite medik bertanggung jawab kepada Direktur rumah sakit.
(3) Komite medik wajib memberikan laporan tahunan dan laporan berkala
tentang kegiatan keprofesian yang dilakukan kepada Direktur.
(4) Direktur bersama komite medik untuk menyusun pengaturan layanan
medis agar pelayanan yang profesional terjamin mulai saat pasien
masuk hingga keluar dari rumah sakit.

Bagian Kelima
Panitia Adhoc

(1)Dalam melaksanakan tugas dan fungsinya komite medik dapat dibantu

oleh panitia adhoc.
(2)Panitia adhoc sebagaimana dimaksud pada ayat (1) ditetapkan oleh
Direktur berdasarkan usulan ketua Komite Medik.
(3)Panitia Adhoc sebagaimana dimaksud pada ayat (1) berasal dari staf
medis yang tergolong sebagai mitra bestari.
(4)Staf medis yang tergolong sebagai mitra bestari sebagaimana
dimaksud pada ayat (30 dapat berasal dari rumah sakit lain,
perhimpunan dokter spesialis / dokter gigi spesialis, kolegium dokter /
dokter gigi, kolegium dokter spesialis / dokter gigi spesialis, dan / atau
institusi pendidikan kedokteran / kedokteran gigi.

Bagian Keenam
Rapat Komite Medik
(1) Jenis Rapat
a. Rapat komite medik terdiri atas rapat rutin, rapat khusus, dan
rapat pleno.
b. Setiap rapat komite medik dinyatakan sah apabila undangan telah
disampaikan secara pantas kecuali seluruh anggota komite medik
yang berhak memberikan suara menolak undangan tersebut.

(2) Rapat Rutin Komite Medik

a. Komite menyelenggarakan rapat rutin satu bulan sekali pada
waktu dan tempat yang ditetapkan oleh komite medik.
b. Sekretaris komite medik menyampaikan pemberitahuan rapat
rutin beserta agenda rapat kepada para anggota yang berhak
hadir paling lambat lima hari kerja sebelum rapat tersebut
dilaksanakan.
 PT. DISA PRIMA MEDIKA
Banjararum Selatan No. 7 Mondoroko, Singosari – Malang
Telp. (0341) 458679, Fax. (0341) 441874

c. Rapat rutin dihadiri oleh pengurus komite medik.

d. Ketua dapat mengundang pihak lain apabila dianggap perlu.
e. Setiap undangan rapat yang disampaikan oleh sekretaris komite
medik harus melampirkan :
1. Satu Salinan agenda rapat.
2. Satu Salinan risalah rapat rutin yang lalu.
3. Satu Salinan risalah rapat khusus yang lalu.

(3) Rapat Khusus Komite Medik

a. Rapat khusus komite medik diselenggarakan dalam hal :
a. Diperintahkan oleh ketua
b. Permintaan yang diajukan secara tertulis oleh paling sedikit
tiga pengurus komite medik dalam waktu empat puluh delapan
jam sebelumnya
c. Permintaan ketua komite medik untuk hal – hal yang
memerlukan penetapan kebijakan komite medik dengan
segera.
b. Sekretaris komite medik menyelenggarakan rapat khusus dalam
waktu empat puluh delapan jam setelah diterimanya permintaan
tertulis rapat yang ditandatangani oleh seperempat dari jumlah
anggota komite medis yang berhak untuk hadir dan memberikan
suara dalam rapat tersebut.
c. Sekretaris Komite Medik menyampaikan pemberitahuan rapat
khusus beserta agenda rapat kepada para pengurus yang berhak
hadir paling lambat dua puluh empat jam sebelum rapat tersebut
dilaksanakan.
d. Pemberitahuan rapat khusus akan menyebutkan secara spesifik
hal – hal yang akan dibicarakan dalam rapat tersebut, danrapat
hanya membicarakan hal – hal yang tercantum dalam
pemberitahuan tersebut.

(4) Rapat Pleno Komite Medik

a. Rapat pleno komite medik diselenggarakan satu kali satu tahun
b. Rapat pleno dihadiri oleh seluruh staf medis RS Prima Husada
Sukorejo
c. Agenda rapat pleno paling tidak memuat laporan kegiatan yang
telah dilaksanakan komite medik, rencana kegiatan yang akan
dilaksanakan komite medik, dan agenda lainnya yang ditetapkan
oleh komite medik.
d. Sekretaris komite medik menyampaikan pemberitahuan rapat
tahunan secara tertulis beserta agenda rapat kepada para
anggota yang berhak hadir paling lambat empat belas hai
sebelum rapat tersebut dilaksanakan.

Bagian Kedua
Kuorum

(1) Sekretaris Komite Medik menyampaikan pemberitahuan rapat

tahunan kepada seluruh anggota komite medik. Kuorum rapat
tercapai apabila rapat dihadiri oleh paling sedikit setegah dari jumlah
pengurus komite medik ditambah satu yang berhak untuk hadir dan
memberikan suara.
 PT. DISA PRIMA MEDIKA
Banjararum Selatan No. 7 Mondoroko, Singosari – Malang
Telp. (0341) 458679, Fax. (0341) 441874

(2) Keputusan hanya dapat ditetapkan bila kuorum telah tercapai.

Bagian Ketiga
Pengambilan Putusan Rapat

Kecuali telah diatur dalam Peraturan Internal Staf Medis ini, maka :
(1) Pengambilan keputusan rapat diupayakan melalui musyawarah
mufakat
(2) Dalam hal tidak tercapai mufakat, maka putusan diambil melalui
pemungutan suara berdasarkan suara terbanyak dari anggota yang
hadir, dan
(3) Dalam hal jumlah suara yang diperoleh adalah sama maka ketua
berwenang membuat keputusan hasil rapat.

Bagian Keempat
Tata Tertib Rapat

(1) Setiap rapat komite medik berhak dihadiri oleh sluruh pengurus
komiite medik.
(2) Rapat dipimpin oleh ketua komite medik atau yang ditunjuk oleh ketua
komite medik.
(3) Sebelum rapat dimulai agenda rapat dan notulen dibacakan atas
perintah ketua.
(4) Setiap peserta rapat waijb mengikuti rapat sampai selesai.
(5) Setiap peserta rapat hanya dapat meninggalkan rapat dengan seijin
pemimpin rapat.
(6) Setiap peserta wajib menjaga ketertiban selama rapat berlangsung.
(7) Hal – hal lain yang menyangkut teknis tata tertib rapat akan
ditetapkan oleh ketua sebelum rapat dimulai.

Bagian Kelima
Notulen Rapat

(1) Setiap rapat harus dibuat notulennya.

(2) Semua notulen rapat komite medik dicatat oleh sekretaris komite
medik atau penggantinya yang ditunjuk.
(3) Notulen akan diedarkan kepada semua peserta rapat yang berhak
hadir sebelum rapat berikutnya.
(4) Notulen rapat tidak boleh dirubah kecuali untuk hal – hal yang
berkaitan dengan keakuratan notulen tersebut.
(5) Notulen rapat ditandatangani oleh ketua komite medik dan sekretaris
komite medik pada rapat berikutnya, dan notulen tersebut
diberlakukan sebagai dokumen yang sah.
(6) Sekretaris memberikan Salinan notulen direktur paling lambat satu
minggu setelah ditandatangani oleh ketua dan sekretaris komite
medik.

BAB VII
SUB KOMITE KREDENSIAL

Bagian Kesatu
Tujuan
 PT. DISA PRIMA MEDIKA
Banjararum Selatan No. 7 Mondoroko, Singosari – Malang
Telp. (0341) 458679, Fax. (0341) 441874

(1) Tujuan umum penetapan SubKomite Kredensial adalah untuk

melindungi keselamatan pasien dengan memastikan bahwa staf
medis yang akan melakukan pelayanan medis di rumah sakit.
(2) Tujuan khusus penetapan SubKomite Kredensial adalah :
a. Mendapatkan dan memastikan staf medis yang profesional dan
akuntabel bagi pelayanan di rumah sakit.
b. Tersusunnya jenis – jenis kewenangan klinis bagi setiap staf medis
yang melakukan pelayanan medis di rumah sakit sesuai dengan
cabang ilmu kedokteran / kedokteran gigi yang ditetapkan oleh
kolegium kedokteran / kedokteran gigi Indonesia.
c. Dasar bagi Direktur rumah sakit untuk menerbitkan penugasan
klinis bagi setiap staf medis untuk melakukan pelayanan medis di
rumah sakit.
d. Terjaganya reputasi dan kredibilitas para staf medis dan institusi
rumah sakit dihadapan pasien, penyandang dana, dan pemangku
kepentingan rumah sakit lainnya.

Bagian Kedua
Konsep Kredensial dan Rekredensial

(1) Setiap pelayanan medis yang dilakukan terhadap pasien hanya

dilakukan oleh staf medis yang benar – benar kompeten, yang
meliputi dua aspek, kompetensi profesi medis yang terdiri dari
pengetahuan, keterampilan dan perilaku profesional serta kompetensi
fisik dan mental.
(2) Komite medik wajib melakukan verifikasi kembali keabsahan bukti
kompetensi seseorang dan nenetapkan kewenangan klinis untuk
melakukan pelayanan medis dalam lingkup spesialisasi tersebut.
(3) Setelah dilakukan kredensial medis dinyatakan kompeten maka
komite medik akan menerbitkan rekomendasi kewenangan klinis.
(4) Dalam hal pelayanan medis seorang staf medis membahayakan
pasien maka kewenangan klinis seorang staf medis dapat saja
dicabut sehingga tidak diperkenankan untuk melakukan pelayanan
medis tertentu dilingkungan rumah sakit tersebut.
(5) Pencabutan kewenangan klinis tersebut dilakukan melalui prosedur
tertentu yang melibatkan komite medik.
(6) Rekredensial merupakan proses kredensial ulang setiap 3 tahun atau
ada perubahan kompetensi.

Bagian Ketiga
Dokumen Kredensial dan Rekredensial

(1) STR, izin praktik yang masih berlaku.

(2) File pelanggaran etik atau disiplin termasuk infomasi dari sumber luar
seperti dari MKEK dan MKDKI;
(3) Rekomendasi mampu secara fisik maupun mental memberikan
asuhan kepada pasien tanpa supervisi dari profesi dokter yang
 PT. DISA PRIMA MEDIKA
Banjararum Selatan No. 7 Mondoroko, Singosari – Malang
Telp. (0341) 458679, Fax. (0341) 441874

ditentukan;
(4) Bila staf medis mengalami gangguan kesehatan, kecacatan tertentu,
atau proses penuaan yang menghambat pelaksanaan kerja maka
kepada yang bersangkutan dilakukan penugasan klinis ulang.
(5) Jika seorang anggota staf medis mengajukan kewenangan baru
terkait pelatihan spesialisasi canggih atau subspesialisasi maka
dokumen kredensial harus segera diverifikasi dari sumber yang
mengeluarkan sertifikat tersebut. Keanggotaan staf medis mungkin
tidak dapat diberikan jika rumah sakit tidak mempunyai teknologi
medis khusus untuk mendukung kewenangan klinis tertentu. Sebagai
contoh, seorang nefrolog melamar untuk memberikan layanan dialisis
di rumah sakit bila rumah sakit tidak memiliki pelayanan ini maka
kewenangan klinis untuk melakukan haemodialisis tidak dapat
diberikan.

Bagian Keempat
Keanggotaan

(1) Subkomite kredensial di rumah sakit terdiri atas sekurang –

kurangnya 3 (tiga) orang staf medis yang memiliki penugasan klinis di
rumah sakit tersebut dan berasal dari disiplin ilmu yang berbeda.
(2) Pengorganisasian subkomite kredensial sekurang – kurangnya terdiri
dari ketua, sekretaris, dan anggota, yang ditetapkan oleh dan
bertanggung jawab kepada ketua komite medik.

Bagian Kelima
Tata Kerja Sub Komite Kredensial

(1) Direktur rumah sakit menetapkan berbagai kebijakan dan prosedur

bagi staf medis untuk memperoleh kewenangan klinis.
(2) Tahapan pemberian kewenangan klinis meliputi:
a. Staf medis mengajukan permohonan Kewenangan Klinis kepada
Direktur Rumah Sakit dengan mengisi formulir daftar rincian
Kewenangan Klinis yang telah disediakan rumah sakit dengan
dilengkapi bahan – bahan pendukung;
b. Berkas permohonan staf medis yang telah lengkap disampaikan
oleh Direktur Rumah Sakit kepada Komite Medik;
c. Kajian terhadap formulir daftar rincian Kewenangan Klinis yang
telah diisi oleh pemohon;
d. Dalam melakukan kajian subkomite kredensial dapat membentuk
panel atau panitia adhoc dengan melibatkan mitra bestari dari
disiplin yang sesuai dengan kewenangan klinis yang diminta
berdasarkan buku putih.
e. Subkomite kredensial melakukan seleksi terhadap anggota panel
atau panitia adhoc dengan mempertimbangkan reputasi adanya
konflik kepentingan, bidang disiplin, dan kompetensi yang
bersangkutan.
f. Pengkajian oleh Subkomite Kredensial meliputi elemen:
1. Kompetensi:
a. berbagai area kompetensi sesuai standar kompetensi
yang disahkan oleh lembaga pemerintah yang
berwenang untuk itu;
 PT. DISA PRIMA MEDIKA
Banjararum Selatan No. 7 Mondoroko, Singosari – Malang
Telp. (0341) 458679, Fax. (0341) 441874

b. kognitif;
c. efektif;
d. psikomotor;
2. kompetensi fisik;
3. kompetensi mental / perilaku; dan
4. perilaku etis;
g. Kewenangan Klinis yang diberikan mencakup derajat kompetensi
dan cakupan praktik;
h. Daftar rincian Kewenangan Klinis diperoleh dengan cara:
1. menyusun daftar Kewenangan Klinis dilakukan dengan
meminta masukan dari setiap Kelompok Staf Medis;
2. mengkaji Kewenangan Klinis bagi pemohon dengan
menggunakan daftar rincian Kewenangan Klinis; dan
3. mengkaji ulang daftar rincian Kewenangan Klinis bagi staf
medis dilakukan secara periodik;
i. Rekomendasi pemberian Kewenangan Klinis dilakukan oleh
Komite Medik berdasarkan masukan dari Sub Komite Kredensial;
j. Sub Komite Kredensial melakukan rekredensial bagi setiap staf
klinis yang mengajukan permohonan pada saat berakhirnya
masa berlaku Surat Penugasan Klinis (SPK) dengan
rekomendasi berupa:
1. kewenangan klinis yang bersangkutan dilanjutkan;
2. kewenangan klinis yang bersangkutan ditambah;
3. kewenangan klinis yang bersangkutan dikurangi;
4. kewenangan klinis yang bersangkutan dibekukan untuk
waktu tertentu;
5. kewenangan klinis yang bersangkutan diubah / dimodisikasi;
dan
6. kewenangan klinis yang bersangkutan diakhiri;
k. Bagi staf medis yang ingin memulihkan Kewenangan Klinis yang
dikurangi atau menambah Kewenangan Klinis yang dimiliki dapat
mengajukan permohonan kepada Komite Medik melalui Direktur
Rumah Sakit. Selanjutnya, Komite Medik menyelenggarakan
pembinaan profesi antara lain melalui mekanisme
pendampingan.
l. Kriteria yang harus dipertimbangkan dalam memberikan
rekomendasi kewenangan klinis :
1. Pendidikan
a. Lulus dari sekolah kedokteran yang terakreditasi atau dari
sekolah kedokteran luar negeri dan sudah diregistrasi.
b. Menyelesaikan program pendidikan konsultan.

2. Perizinan
a. Memiliki surat tanda registrasi yang sesuai dengan bidang
profesi
b. Memiliki izin praktek dari dinask kesehatan setempat yang
masih berlaku.

3. Kegiatan mutu profesi

a. Menjadi anggota organisasi yang melakukan penilaian
kompetensi bagi anggotanya.
b. Berpartisipasi aktif dalam proses evaluasi mutu klinis.
 PT. DISA PRIMA MEDIKA
Banjararum Selatan No. 7 Mondoroko, Singosari – Malang
Telp. (0341) 458679, Fax. (0341) 441874

4. Kualifikasi Personal
a. Riwayat disiplin dan etik profesi
b. Keanggotaan dalam perhimpunan profesi yang diakui
c. Keadaan sehat jasmani dan mental, termasuk tidak
terlibat penggunaan obat terlarang dan alkohol, yang
dapat mempengaruhi kualitas pelayanan terhadap pasien.
d. Riwayat keterlibatan dalam tindakan kekerasan
e. Memiliki asuransi proteksi profesi

5. Pengalaman bidang keprofesian

a. Riwayat tempat pelaksanaan praktik profesi.
b. Riwayat tuntunan medis atau klaim oleh pasien selama
menjalankan profesi

m. Berakhirnya kewenangan klinis

1. Kewenangan klinis akan berakhir apabila surat penugasan
klinis habis masa berlakunya atau dicabut oleh direktur rumah
sakit.
2. Surat penugasan klinis untuk setiap staf medis memiliki masa
berlaku untuk periode tertentu.
3. Pada akhir masa berlakunya surat penugasan tersebut rumah
sakit harus melakukan rekredensial terhadap staf medis yang
bersangkutan.
4. Proses rekredensial ini lebih sederhana dibandingkan dengan
proses kredensial awal sebagaimana diuraikan di atas karena
sudah memiliki informasi setiap staf medis yang melakukan
pelayanan medis di rumah sakit tersebut.

n. Pencabutan perubahan / modifikasi, dan pemberian kembali

kewenangan klinis
1. Pertimbangan pencabutan kewenangan klinis tertentu oleh
direktur rumah sakit didasarkan pada kinerja profesi di
lapangan, misalnya staf medis yang bersangkutan terganggu
kesehatannya, baik fisik maupun mental.
2. Pencabutan kewenangan klinis juga dapat dilakukan bila
terjadi kecelakaan medis yang diduga karena inkompetensi
atau karena tindakan disiplin dari komite medik.
3. Kewenangan klinis yang dicabut sebagaimana dimaksud
dalam diktum 1 dan 2 diatas dapat diberikan kembali apabila
staf medis tersebut dianggap telah pulih kompetensinya.
4. Dalam hal kewenangan klinis tertentu seorang staf medis
diakhiri, komite medik akan meminta subkomite mutu profesi
untuk melakuan berbagai upaya pembinaan agar kompetensi
yang bersangkutan pulih kembali.
5. Komite medik dapat merekomendasikan kepada direktur
rumah sakit pemberian kembali kewenangan klinis tertentu
setelah melalui proses pembinaan
 PT. DISA PRIMA MEDIKA
Banjararum Selatan No. 7 Mondoroko, Singosari – Malang
Telp. (0341) 458679, Fax. (0341) 441874

BAB VIII
SUB KOMITE MUTU PROFESI

Bagian Kesatu
Tujuan

Subkomite mutu profesi berperan dalam menjaga mutu profesi medis

dengan tujuan :
(1) Memberikan perlindungan terhadap pasien agar senantiasa ditangani
oleh staf medis yang bermutu, kompeten, etis, dan profesional.
(2) Memberikan asa keadilan bagi staf medis untuk memperoleh
kesempatan memelihara kompetensi dan kewenangan klinis.
(3) Mencegah terjadinya kejadian yang tidak diharapkan.
(4) Memastikan kualitas asuhan medis yang diberikan oleh staf medis
melalui upaya pemberdayaan, evaluasi kinerja profesi yang
berkesinambungan, maupun evaluasi kinerja profesi yang terfokus.

Bagian Kedua
Konsep Mutu Profesi

(1) Kualitas pelayanan medis yang diberikan oleh staf medis sangat
ditentukan oleh semua aspek kompetensi staf medis dalam
melakukan penatalaksanaan asuhan medis.
(2) Untuk mempertahankan mutu dilakukan upaya pemantauan dan
pengendalian mutu profesi melalui :
a. Memantau kualitas, misalnya mornig report, kasus sulit, kasus
kematian, audit medis.
b. Tindak lanjut terhadap temuan kualitas, misalnya pelatihan
singkat, aktivitas pendidikan berkelanjutan, pendidikan
kewenangan tambahan

Bagian Ketiga
Keanggotaan

(1) Subkomite mutu profesi di rumah sakit terdiri atas sekurang –

kurangnya 3 (tiga) orang staf medis yang memiliki surat penugasa
klinis di rumah sakit tersebut dan berasal dari disiplin ilmu yang
berbeda.
(2) Pengorganisasian subkomite mutu profesi sekurang – kurangnya
terdiri atas ketua, sekretrais, dan anggota yang ditetapkan oleh dan
bertanggung jawab kepada ketua komite medik.

Bagian Keempat
Mekanisme Kerja

(1) Direktur rumah sakit menetapkan kebijakan dan prosedur seluruh

mekanisme kerja subkomite mutu profesi berdasarkan masukan
komite medis.
(2) Direktur rumah sakit wajib memfasilitasi agar seluruh kegiatan dalam
mekanisme menjaga mutu profesi medis yang meliputi :
a. Audit medis
1. Dilaksanakan sebagai implementasi fungsi manajemen klinis
 PT. DISA PRIMA MEDIKA
Banjararum Selatan No. 7 Mondoroko, Singosari – Malang
Telp. (0341) 458679, Fax. (0341) 441874

dalam rangka penerapan tata kelola klinis yang baik di rumah

sakit dan tidak digunakan untuk mencari ada atau tidaknya
kesalahan seorang staf medis dalam satu kasus.
2. Audit medis dilakkan dengan mengedepankan respek
terhadap semua staf medis dengan cara tidak menyebutkan
nama, tidak mempersalahkan, dan tidak mempermalukan.
3. Audit medis yang dilakukan dengan melibatkan mitra bestari
yang terdiri dari kegiatan peer-review, surveillance dan
asesmen terhadap pelayanan medis di rumah sakit.
4. Evaluasi kinerka profesi yang terfokus dapat dilaksanakan di
tingkat rumah sakit, komite medik, atau masing – masing
kelompok staf medis.
5. Pelaksanaan audit medis harus dapat memenuhi 4 (empat)
peran penting, yaitu:
a. sebagai sarana untuk melakukan penilaian terhadap
kompetensi masing – masing staf medis pemberi
pelayanan di rumah sakit;
b. sebagai dasar untuk pemberian Kewenangan Klinis
sesuai kompetensi yang dimiliki;
c. sebagai dasar bagi Komite Medik dalam
merekomendasikan pencabutan atau penangguhan
Kewenangan Klinis;
d. sebagai dasar bagi Komite Medik dalam
merekomendasikan perubahan / modifikasi rincian
Kewenangan Klinis seorang staf medis.
6. Langkah – langkah pelaksanaan audit medis:
a. pemilihan topik yang akan dilakukan audit memperhatikan
jumlah kasus atau epidemiologi penyakit yang ada di
rumah sakit dan adanya keinginan untuk melakukan
perbaikan;
b. Pemilihan dan penetapan topik atau masalah yang ingin
dilakukan audit dipilih berdasarkan kesepakatan komite
medik dan kelompok staf medis
c. penetapan kriteria dan standar profesi yang jelas, obyektif
dan rinci terkait dengan topik tersebut;
d. penetapan jumlah kasus / sampel yang akan diaudit;
e. membandingkan standar / kriteria dengan pelaksanaan
pelayanan;
f. melakukan analisis kasus yang tidak sesuai standar dan
kriteria;
g. kasus – kasus tersebut di analisis dan didiskusikan apa
kemungkinan penyebabnya dan mengapa terjadi
ketidaksesuaian dengan standar
h. tim pelaksana audit dan mitra bestari melakukan tindakan
korektif terhadap ketidaksesuaian secar kolegial, dan
menghindari “blaming culture”. Hal ini dilakukan dengan
membuat rekomendasi upaya perbaikannya, cara – cara
pencegahan dan penanggulangan, mengadakan program
pendidikan dan latihan, penyusunan dan perbaikan
prosedur yang ada dan lain sebagainya.
i. Rencana audit untuk topik yang sama untuk mengetahui
apakah sudah ada upaya perbaikan.
 PT. DISA PRIMA MEDIKA
Banjararum Selatan No. 7 Mondoroko, Singosari – Malang
Telp. (0341) 458679, Fax. (0341) 441874

j. Memilih topik yang lainnya.

b. Merekomendasikan pendidikan berkelanjutan bagi staf medis

dengan rincian sebagai berikut:
1. Subkomite mutu profesi menentukan pertemuan ilmiah yang
harus dilaksanakan oleh masing – masing kelompok staf
medis dengan pengaturan waktu yang disesuaikan;
2. pertemuan tersebut dapat pula berupa pembahasan kasus
antara lain meliputi kasus kematian, kasus sulit maupun
kasus langka;
3. setiap kali pertemuan ilimiah harus disertai notulensi,
kesimpulan dan daftar hadir peserta yang akan dijadikan
pertimbangan dalam penilaian disipilin profesi;
4. notulensi beserta daftar hadir menjadi dokumen / arsip Sub
Komite Mutu Profesi;
5. sub komite mutu profesi bersama – sama dengan kelompok
staf medis menentukan kegiatan ilmiah yang akan dibuat
oleh Sub Komite Mutu Profesi yang melibatkan staf medis
rumah sakit sebagai narasumber dan peserta aktif;
6. setiap kelompok staf medis wajib menentukan minimal satu
kegiatan ilmiah yang akan dilaksanakan dengan sub komite
mutu profesi pertahun;
7. sub komite mutu profesi bersama dengan bagian pendidikan
dan penelitian rumah sakit memfasilitasi kegiatan tersebut
dan dengan mengusahakan satuan angka kredit dari ikatan
profesi;
8. subkomite mutu profesi menentukan kegiatan ilmiah yang
dapat diikuti oleh masing – masing staf medis setiap tahun
dan tidak mengurangi hari cuti tahunannnya;
9. subkomite mutu profesi memberikan persetujuan terhadap
permintaan staf medis sebagai asupan kepada Manajemen.

c. Memfasilitasi proses pendampingan bagi staf medis yang

membutuhkan dengan rincian sebagai berikut:
1. Subkomite mutu profesi menentukan nama staf medis yang
akan mendampingi staf medis yang sedang mengalami
sanksi disiplin / mendapatkan pengurangan Kewenangan
Klinis;
2. komite medik berkoordinasi dengan Direktur Rumah Sakit
untuk memfasilitasi semua sumber daya yang dibutuhkan
untuk proses pendampingan tersebut.
BAB IX
SUB KOMITE ETIKA DAN DISIPLIN PROFESI

Bagian Kesatu
Tujuan

Subkomite etika dan disiplin profesi pada komite medik di rumah sakit
dibentuk dengan tujuan:
(1) Melindungi pasien dari pelayanan staf medis yang tidak memenuhi
syarat dan tidak layak untuk melakukan asuhan klinis
(2) Memelihara dan meningkatkan mutu profesionalisme staf medis di
 PT. DISA PRIMA MEDIKA
Banjararum Selatan No. 7 Mondoroko, Singosari – Malang
Telp. (0341) 458679, Fax. (0341) 441874

rumah sakit.

Bagian Kedua
Konsep Etika dan Disiplin Profesi

(1) Setiap staf medis dalam melaksanakan asuhan medis di rumah sakit
harus menerapkan prinsip – prinsip profesionalismen kedokteran
sehingga dapat memperlihatkan kinerja profesi yang baik sehingga
pasien akan memperoleh asuhan medis yang aman dan efektif.
(2) Upaya peningkatan profesionalismen staf medis dilakukan dengan
melaksanakan program pembinaan profesionalisme kedokteran dan
upaya pendisiplinan berperilaku profesional staf medis di lingkungan
rumah sakit.
(3) Dalam penanganan asuhan medis tidak jarang dijumpai kesulitan
dalam pengambilan keputusan etis sehingga diperlukan adanya suatu
unit kerja yang dapat membantu memberikan pertimbangan dalam
pengambilan keputusan tersebut.
(4) Pelaksanaan keputusan subkomite etika dan disiplin profesi di rumah
sakit merupakan upaya pendisiplinan oleh komite medik terhadap staf
medis di rumah sakit yang bersangkutan.
(5) Landasan kerja Subkomite ini antara lain:
a. peraturan internal rumah sakit;
b. peraturan interna staf medis;
c. etika rumah sakit;
d. norma etika medis dan norma – norma bioetika;
(6) Tolak ukur dalam upaya pendisiplinan perilaku professional staf
medis yaitu:
a. pedoman pelayanan kedokteran di rumah sakit;
b. prosedur kinerja pelayanan di rumah sakit;
c. daftar Kewenangan Klinis di rumah sakit;
d. pedoman syarat – syarat kualifikasi untuk melakukan pelayanan
medis di rumah sakit;
e. kode etik kedokteran Indonesia;
f. pedoman perilaku profesional kedokteran / buku penyelenggaraan
praktik kedokteran yang baik;
g. pedoman pelanggaran disiplin kedokteran yang berlaku di
Indonesia;
h. pedoman pelayanan medik / klinik;
i. standar prosedur operasional asuhan medis.

Bagian Ketiga
Mekanisme Kerja

(1) Direktur rumah sakit menetapkan kebijakan dan prosedur seluruh

mekanisme kerja subkomite disiplin dan etika profesi berdasarkan
masukan komite medis.
(2) Direktur rumah sakit menyediakan berbagai sumber daya yang
dibutuhkan agar kegiatan ini dapat terselenggara.
(3) Penegakan disiplin profesi dilakukan oleh sebuah panel yang
dibentuk oleh ketua sibkomite etika dan disiplin profesi.
(4) Panel terdiri dari 3 orang staf medis atau lebih dalam jumlah ganjil
 PT. DISA PRIMA MEDIKA
Banjararum Selatan No. 7 Mondoroko, Singosari – Malang
Telp. (0341) 458679, Fax. (0341) 441874

dengan susunan sebagai berikut:

a. 1 (satu) orang dari Sub Komite Etika dan Disiplin Profesi yang
memiliki disiplin ilmu yang berbeda dari yang diperiksa;
b. 2 (dua) orang atau lebih staf medis dari disiplin ilmu yang sama
dengan yang diperiksa dapat berasal dari dalam rumah sakit atau
luar rumah sakit, baik atas permintaan Komite Medik dengan
persetujuan Direktur Rumah Sakit Prima Husada Sukorejo
c. Panel tersebut dapat juga melibatkan mitra bestari yang berasal
dari luar rumah sakit. Pengikutsertaan mitra bestari yang berasal
dari luar rumah sakit mengikuti ketentuan yang ditetapkan oleh
rumah sakit berdasarkan rekomendasi komite medik.
(5) Program atau kegiatan yang harus dilakukan Subkomite Etika dan
Disiplin Profesi meliputi:
a. Upaya pendisipinan perilaku profesional, dengan mekanisme
pemeriksaan sebagai berikut:
1) Sumber laporan:
a) Notifikasi (laporan) yang berasal dari perorangan, antara
lain:
(1) manajemen rumah sakit;
(2) staf medis lain;
(3) tenaga kesehatan lain atau tenaga non kesehatan;
(4) pasien atau keluarga pasien;
b) Notifikasi (laporan) yang berasal dari non perorangan
berasal dari:
(1) hasil konferensi kematian;
(2) hasil konferensi klinis;
2) Dasar dugaan pelanggaran disiplin profesi, dengan keadaan
dan situasi yang dapat digunakan sebagai dasar dugaan
pelanggaran disiplin profesi oleh seorang staf medis adalah
hal – hal yang menyangkut antara lain:
a) kompetensi klinis;
b) penatalaksanaan kasus medis;
c) pelanggaran disiplin profesi;
d) penggunaan obat dan alat kesehatan yang tidak sesuai
dengan standar pelayanan kedokteran di rumah sakit;
e) ketidakmampuan bekerja sama dengan staf rumah sakit
yang dapat membahayakan pasien;

3) Pemeriksaan:
a) dilakukan oleh panel pendisiplinan profesi;
b) melalui proses pembuktian;
c) dicatat oleh petugas sekretais Komite Medik;
d) terlapor dapat didampingi oleh personil dari rumah sakit
tersebut;
e) panel dapat menggunakan keterangan ahli sesuai
kebutuhan;
f) seluruh pemeriksaan yang dilakukan oleh panel disiplin
profesi bersifat tertutup dan pengambilan keputusannya
bersifat rahasia;

4) Keputusan:
a) keputusan panel yang dibentuk oleh Sub Komite Etika
 PT. DISA PRIMA MEDIKA
Banjararum Selatan No. 7 Mondoroko, Singosari – Malang
Telp. (0341) 458679, Fax. (0341) 441874

dan Disiplin Profesi diambil berdasarkan suara terbanyak,

untuk menentukan ada atau tidak pelanggaran disiplin
profesi kedokteran di rumah sakit.
b) Bilamana terlapor merasa keberatan dengan keputusan
panel, maka yang bersangkutan dapat mengajukan
keberatanyya dengan memberikan bukti baru kepada Sub
Komite Etika dan Disiplin Profesi yang kemudian akan
membentuk panel baru.
c) Keputusan ini bersifat final dan dilaporkan kepada
Direktur Rumah Sakit Prima Husada melalui Komite
Medik.

5) Tindakan pendisiplinan perilaku profesionalpemberian

rekomendasi tindakan pendisiplinan profesi pada staf medis
oleh subkomite etika dan disiplin di rumah sakit berupa:
a) peringatan tertulis;
b) limitasi (redukasi) Kewenangan Klinis;
c) bekerja dibawah supervise dalam waktu tertentu oleh
orang yang mempunyai kewenangan untuk pelayanan
medis tersebut;
d) pencabutan Kewenangan Klinis sementara atau
selamanya.

6) Pelaksanaan Keputusan, Ketua komite medik memberikan

rekomendasi hasil keputusan Sub Komite Etika dan Disiplin
Profesi tentang pemberian tindakan disiplin profesi diserahkan
kepada Direktur Rumah Sakit Prima Husada oleh Ketua Komite
Medik sebagai rekomendasi, selanjutnya Direktur Rumah Sakit
Prima Husada melakukan eksekusi.

BAB X
KOMITE KEPERAWATAN

Bagian Kesatu
Nama dan Susunan Organisasi

(1) Komite Keperawatan dibentuk oleh Direktur Rumah Sakit Prima

Husada;
(2) Susunan organisasi Komite Keperawatan terdiri dari:
a. Ketua;
b. Sekretaris; dan
c. Sub Komite
(3) Keanggotaan Komite Keperawatan ditetapkan oleh Direktur rumah
sakit dengan mempertimbangkan sikap profesional, reputasi, dan
perilaku.
(4) Ketua Komite Keperawatan ditetapkan oleh direktur rumah sakit
dengan memperhatikan masukan dari staf perawat yang bekerja di
rumah sakit.
(5) Sekretaris komite keperawatan dan ketua subkomite ditetapkan oleh
direktur rumah sakit berdasarkan rekomendasi dari ketua komite
keperawatan dengan memperhatikan masukan dari staf keperawatan
 PT. DISA PRIMA MEDIKA
Banjararum Selatan No. 7 Mondoroko, Singosari – Malang
Telp. (0341) 458679, Fax. (0341) 441874

yang bekerja di rumah sakit.

(6) Anggota dipilih dari perwakilan bidang keahlian dan kelompok tenaga
keperawatan.

Bagian Kedua
Prinsip Kegiatan, Tujuan dan Peran

(1) Prinsip kegiatan Komite Keperawatan

Prinsip sinergisme yang memperlihatkan thingking power kelompok
terpilih untuk bersama – sama berupaya memperoleh keluaran
yanglebih efektif.
Tenaga keperawatan profesional diberdayakan untuk berkontribusi
secara kolektif terhadap proses pengambilan keputusan yang
berhubungan dengan pelayanan keperawatan.
(2) Tujuan Pembentukan Komite Keperawatan
Mewujudkan profesionalisme dalam pelayanan keperawatan :
a. Mengorganisasi kegiatan pelayanan keperawatan melalui
penggabungan pengetahuan, keterampilan dan ide – ide.
b. Menggabungkan sekelomopok orang yang menyadari pentingnya
sinergi dan kekuatan berpikir agar dapat memperoleh output yang
paling efektif.
c. Meningkatkan otonomi tenaga keperawatan dalam pengelolaan
pelayanan keperawatan di Rumah Sakit.

(3) Peran Komite Keperawatan

a. Fasilitator pertumbuhan dan perkembangan profesi melalui
kegiatan yang terkoordinasi.
b. Tim kendali mutu untuk mempertahankan pelayanan kesehatan
yang berkualitas dan aman.
c. Problem solver dalam mengatasi masalah keperawatan yang
terkait dengan etik dan sikap moral perawat.
d. Investigator, kelompok peneliti yang mengkaji berbagai aspek
keperawatan untuk meningkatkan pelayanan.
e. Implementator, menjamin diterapkannya standar praktek, asuhan,
dan prosedur.
f. Human relation team, menjamin hubungan kerja dengan staf.
g. Designer / implementator / pemantau dan evaluator ide baru.
h. Komunikator, educator, negosiator, dan pemberian rekomendasi
terhadap hasil kerja staf.

Bagian Ketiga
Fungsi Komite Keperawatan

(1) Dalam kaitan dengan pelayanan keperawtan di rumah sakit

a. Menjamin tersedianya norma – norma : standar praktek / asuhan /
prosedur keperawatan sesuai lingkup asuhan dan pelayanan
serta aspek penting asuhan di seluruh area keperawatan.
b. Menjaga kualitas asuhan melalui perumusan rencana
peningkatan mutu keperawatan tingkat rumah sakit : menetapkan
alat – alat pemantauan, besar sampel, nilai batas, metodologi
pengumpulan data, tabulasi, serta analisis data.
 PT. DISA PRIMA MEDIKA
Banjararum Selatan No. 7 Mondoroko, Singosari – Malang
Telp. (0341) 458679, Fax. (0341) 441874

c. Mengkoordinasi semua kegiatan pemantauan mutu dan evaluasi

keperawatan : jenis kegiatan, jadwal pemantauan dan evaluasi,
penanggung jawab pelaksana.
d. Mengintegrasikan proses peningkatan mutu keperawatan dengan
rencana rumah sakit untuk menemukan kecenderungan dan pola
kinerja yang berdampak pada lebih dari satu unit pelayanan.
e. Mengkomunikasikan informasi hasil telaah mutu keperawatan
kepada semua yang terkait.
f. Mengusulkan solusi kepada manajemen atas masalah yang
terkait dengan keprofesionalan tenaga dan asuhan dalam sistem
pemberian asuhan.
g. Memprakarsai perubahan dalam meningkatkan mutu asuhan
keperawatan.
h. Berpartisipasi dalam komite mutu tingkat rumah sakit.
i. Mempertahankan keterkaitan antara teori,riset, dan praktek.
(2) Dalam kaitannya dengan anggota
a. Menetapkan lingkup praktek, kompetensi, dan kewenangan
fungsional tenaga keperawatan.
b. Merumuskan norma – norma : harapan dan pedoman perilaku.
c. Menyediakan alat ukur pantau kinerja tenaga keperawatan.
d. Memelihara dan meningkatkan kompetensi untuk meningkatkan
kinerja anggota.
e. Membina dan menangani hal – hal yang berkaitan dengan etika
profesi keperawatan.
f. Mewujudkan komunitas profesi keperawatan.
g. Merumuskan sistem rekrutmen dan retensi staf.

Bagian Keempat
Tugas dan Peran Komite Keperawatan

(1) Garis besar tugas Komite Keperawatan

a. Menyusun dan menetapkan Standar Asuhan Keperawatan di
Rumah Sakit.
b. Memantau pelaksanaan asuhan keperawatan.
c. Menyusun model Praktek Keperawatan Profesional.
d. Memantau dan membina perilaku dan profesional tenaga
keperawatan.
e. Meningkatkan profesionalisme keperawatan melalui peningkatan
pengetahuan dan keterampilan seiring kemajuan IPTEK yang
terintegrasi dengan perilaku yang baik.
f. Bekerja sama dengan Direktur / bidang keperawatan dalam
merencanakan program untuk mengatur kewenangan profesi
tenaga keperawatan dalam melakukan asuhan keperawatan
sejalan dengan rencana strategi RS.
g. Memberi rekomendasi dalam rangka pemberian kewenangan
profesi bagi tenaga keperawatan yang akan melakukan tindakan
asuhan keperawatan.
h. Mengkoordinir kegiatan – kegiatan tenaga keperawatan,
menyampaikan laporan kegiatan komite keperawatan secara
berkala (setahun sekali) kepada seluruh tenaga keperawatan
Rumah Sakit.
 PT. DISA PRIMA MEDIKA
Banjararum Selatan No. 7 Mondoroko, Singosari – Malang
Telp. (0341) 458679, Fax. (0341) 441874

(2) Pengorganisasian Komite Keperawatan

a. Ketua Komite
Tujuan : memneri kepeminpinan dana rah kepada subkomite.
Lingkup tugas :
1. Mereview berbagai isu yang disajikan dan merujuk ke
subkomite yang sesuai.
2. Menjaga dan merekomendasi perbaikan - perbaikan yang
diperlukan.
3. Memberi bimbingan dan dukungan kepada subkomite.
4. Memfasilitasi proses penetapan tujuan tahunan subkomite.
5. Mereview jadwal operasional tahunan

b. Sub Komite Kredensial

Tujuan : Menetapkan, mengimplementasikan dan menjaga
standar praktek klinik keperawatan tertinggi, konsisten dengan
standar profesional yang ditetapkan dan atau yang berkembang
dan yang dipersyaratkan lembaga pengatur.
Lingkup tugas :
1. menyusun daftar rincian kewenangan klinis;
2. menyusun buku putih;
3. menerima hasil verikasi persyaratan kredensial;
4. merekemendasikan tahapan proses kredensial;
5. merekomendasikan pemulihan kewenangan klinis bagi
setiap tenaga keperawatan;
6. melakukan kredensial ulang secara berkala setiap 5 (lima)
tahun;
7. membuat laporan seluruh proses Kredensial kepada Ketua
Komite Keperawatan untuk diteruskan kepada Direktur
Rumah Sakit.

c. Sub Komite Mutu Profesi

Tujuan : Menetapkan, mengimplementasikan, dan menjaga
standar kependidikan yang meningkatkan pertumbuhan
keprofesian dan kompetensi klinik tanpa henti/
Lingkup tugas :
1. Menetapkan dan mengevaluasi kebutuhan pendidikan
keperawatan dan menetapkan proses – proses untuk
memenuhi kebutuhan kependidikan staf bersamaan dengan
pengembangan staf.
2. Meningkatkan akuntabilias individual para perawat untuk
pendidikan yang diwajibkan dan memfasilitasi proses
kredensial / sertifikasi ulang.
3. Memelihara lingkungan yang kondusif untuk peningkatan dan
pemanfaatan riset keperawatan.
4. Berpartisipasi dalam program rekrutmen, pengakuan, dan
retensi melalui kolaborasi dengan bagian SDM.

d. Sub Komite Mutu Keperawatan

Tujuan : Memantau ketepatan dan efektifitas asuhan yang
diberikan oleh staf keperawatan sekaligus mengkaji dan
memastikan kepatuhan dengan standard an praktek yang
ditetapkan.
 PT. DISA PRIMA MEDIKA
Banjararum Selatan No. 7 Mondoroko, Singosari – Malang
Telp. (0341) 458679, Fax. (0341) 441874

Lingkup tugas :
1. Menyusun, merevisi dan menyetujui rencana peningkatan
mutu keperawatan.
2. Mengintegrasikan peningkatan mutu keperawatan dengan
rencana RS.
3. Memantau dan memastikan kepatuhan terhadap standar
yang telah ditetapkan.
4. Memastikan kepatuhan terhadap jadwal pelaporan untuk
perbaikan kinerja komite.
5. Memantau rencana peningkatan mutu unit.

Bagian Kelima
Hubungan dengan Direktur

(1) Hubungan Komite dengan Direktur

Komite mempunyai peran yang sangat besar dalam membantu
direktur dalam mencapai tujuan yang ditetapkan. Hubungan Komite
dengan Direktur bukan hubungan atasan – bawahan, melainkan
hubungan kerjasama, koordinasi, kemitraan, dan saling menguatkan.

Komite Keperawatan dapat menjadi :

a. Media utama untuk mengakomodasi dan memfasilitasi
berkembangnya profesional keperawatan yang dapat
mempertahankan mutu pelayanan keperawatan yang diberikan.
b. Menjadi mitra Direktur dalam mencapai visi dan misi serta tujuan
bidang keperawatan.
c. Membantu fungsi – fungsi manajemen dan menyelesaikan
persoalan operasional.
d. Memberi penasehat terkait aspek profesi keperawatan.

Ditetapkan di Malang
Pata tanggal 2 Juli 2018
Direktur Utama PT Disa Prima Medika,

Endang Susilowati